REFERAT

Atritis tuberculosis

Di Susun Oleh :

Sofiuddin bin nordin 03008305

Pembimbing :

dr. Moch Nagieb. SpOT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Pengertian sendi adalah semua persambungan tulang, baik yang

memungkinkan tulang-tulang tersebut dapat bergerak satu sama lain, maupun tidak dapat

satu sama lain. Secara anatomik, sendi dibagi 3, yaitu sinartrosis, diartrosis dan

amfiartrosis.

Sinartrosis adalah sendi yang tidak memungkinkan tulang – tulang yang

berhubungan dapat bergerak satu sama lain. Diantara tulang yang saling bersambungan

tersebut terdapat jaringan yang dapat berupa jaringan ikat (sindesmosis), seperti pada

tulang tengkorak, antara gigi dan rahang, antara radius dengan ulna dsb, atau jaringan

tulang rawan (sinkondrosis), misalnya antara kedua os pubika pada orang dewasa, atau

jaringan tulang (sinostosis) misalnya persambungan antara os ilium, os iskium, os

pubikum.

Diartrosis adalah sambungan antara 2 tulang atau lebih yang

memungkinkan tulana – tulang tersebut bergerak satu sama lain. Diantara tulang – tulang

yang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare. Diartosis disebut

juga sendi sinovial. Sendi ini tersusun atas bonggol sendi (kapsul artikulare), bursa sendi

dan ikat sendi (ligamentum). Berdasarkan bentuknya diartrosis dibagi dalam beberapa

sendi, yaitu sendi engsel (interfalang, humereoulnaris, talokruralis), sendi kisar

(radioulnaris), sendi telur (radiokarpea), sendi pelana (karpometakarpal), sendi peluru

(glenohumeral) dan sendi buah pala (coxae).

2

Amfiartrosis merupakan sendi yang memungkinkan tulang – tulang yang

saling berhubungan dapat bergerak secara terbatas, misalnya sendi sakroiliakadan sendi –

sendi antara korpus vertebtra. (1)

Artritis merupakan suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya

sendi tangan atau kaki) secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi

pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam

sendi.

3

BAB II

DEFINISI

Artritis adalah suatu bentuk penyakit yang menyerang sendi dan struktur

atau jaringan penunjang di sekitar sendi. Infeksi arthritis merupakan peradangan yang

disebabkan oleh bakteri, virus. Artritis merupakan suatu penyakit autoimun dimana

persendian (biasanya sendi tangan atau kaki) secara simetris mengalami peradangan,

sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan

bagian dalam sendi.

Pasien menunjukan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang

apabila tidak diobati akan menimbulkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas

sendi yang progresif dan menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini.

Penyakit ini biasanya muncul pada orang yang berusia 25-50 tahun, tetapi

tidak menutup kemungkinan penderitannya pada usia berapapun. Wanita lebih sering

terserang penyakit ini. Bagian tubuh yang biasa diserang oleh penyakit ini adalah pada

persendian jari, lutut, pinggul, dan tulang punggung.(2)

Tuberkulosis adalah suatu infeksi menular dan bisa berakibat fatal, yang paling

sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, tetapi kadang disebabkan oleh

M.bovis atau M.africanum. Tuberkulosis ditularkan melalui udara yang

terkontaminasioleh bakteri M. tuberculosis. Udara terkontaminasi oleh bakteri karena

penderita tuberkulosis aktif melepaskan bakteri melalui batuk dan bakteri bisa bertahan

dalam udara selama beberapa jam.

Sistem kekebalan seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis biasanya

menghancurkan bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteri

tidak dimusnahkan tetapi tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam

makrofag (sejenis sel darah putih) selama bertahun-tahun. Sehingga terjadilah

Tuberkulosis yang menyerang bagian tubuh lainnya (tuberkulosis ekstrapulmoner)

biasanya berasal dari tuberkulosis pulmoner yang telah menyebar melalui darah.

4

Klasifikasi

Ada beberapa bentuk arthritis, masing – masing memiliki penyebab yang

berbeda. Penyakit arthritis yang sering dijumpai antara lain osteoarthritis, penyakit ini

merupakan penyakit artritis kronik yang angka kejadiannya meningkat seiring dengan

bertambahnya umur oleh karna itu disebut penyakit degeneratif sendi sinovial.(3)

Terdapat kerusakan kartilago hialin disertai sklerosis, pembentukan kista dan osteofit

pada tulang subkondral yang mendasari, dan penyempitan rongga sendi. Ada dua jenis

osteoarthritis, yaitu osteoarthritis primer (tidak diketahui penyebabnya), dan osteoarthritis

sekunder (pencetusnya adalah penyakit lain).(2)

Bentuk lain arthritis adalah rheumatoid arthritis, penyakit ini

menyebabkan sinovitis, nyeri, kerusakan sendi, dan gangguan fungsional. Septic arthritis

disebakan oleh infeksi sendi. Gouty arthritis disebabkan oleh deposit kristal asam urat di

sendi, menyebabkan peradangan.

Tipe-tipe arthritis

Bentuk utama dari arthritis:

Osteoarthritis

Rheumatoid arthritis

Septik arthritis

Gout dan pseudogout

Juvenile idiopathic arthritis

Still's disease

Ankylosing spondylitis

5

Patofisiologi

Kuman tuberkulosis dapat menyebar dari kompleks primer ke tulang atau sendi

manapun. Resiko kejadian tersebut semakin besar pada anak dengan usia semakin muda.

Kebanyakan dari tuberculosis tulang atau sendi terjadi dalam waktu 3 tahun sesudah

terjadinya infeksi pertama, tetapi dapat saja timbul lebih lama sesudahnya. Sekalipun

tulang atau sendi manapun dapat terkena, tetapi yang menahan berat badan cenderung

lebih sering terkena daripada yang lainnya. Yang paling sering terkena adalah tulang

belakang, kemudian pinggul, lutut, serta tulang-tulang kaki.

Kartilago artikular sangat rentan terinfeksi oleh tuberculosis. Yang paling sering

terkena adalah yang menahan berat badan. Karena reaksinya membahayakan, ini

berlangsung tahunan kartilago dihancurkan sehingga sendi sempit. Kadang, kerusakan

kartilago terbatas dan tidak berkembang. Area nekrotic kecil kemudian baik kembali,

dengan mengganti fibrokartilago. Jika kondisi berkembang atau tetap tidak terobati,

kesembuhan mungkin terjadi spontan atau proses berlangsung tahunan. Walaupun, area

terkecil dari infeksi tuberculosis menimbulkan granulasi (pannus) sehingga melibatkan

tepi kartilago dimana berlanjut untuk menyebar dan mengalahkan dasar kartilago dan

bergabung dengan tulang. Pannus mencegah difusi cairan sinovial ke dalam kartilago,

menutrisi dan menuju kehancuran kartilago.

Walaupun kartilago dirusakkan secara luas, sendi tidak akan sempit karena

kartilago di tahan di dalam penahan berat badan dan tetap tinggal sementara proses

berlangsung tahunan. Setelah seluruh kartilago artikular nekrosis, ruang sendi biasanya

akan dipelihara karena elemen nekrotic yang bebas tetap tinggal.

Awalnya, terjadi penurunan pembentukan tulang, efek langsung dari toksin

tuberculosis berupa atrofi atau hyperemia. Hanya setelah sendi kartilago hancur, infeksi

menyerang seluruh dasar tulang biasanya sepanjang titik tumpu berat badan, dengan

kontras pada awal destruksi sepanjang permukaan kartilago. Akhirnya, ketika kartilago

cukup hancur tulang menjadi kontak dengan tulang, dimana akhirnya menyebabkan

sklerosis tulang berakhir secara simetris meliputi permukaan sendi, mungkin keliru untuk

6

“kissing sequestra”. Dalam perjalanan penyakit, debris kalsifikasi terkumpul di sendi,

terutama sekali di pinggul.

Meskipun area nekrotik kecil berangsur membaik dengan formasi tulang baru,

lesi besar biasanya digantikan oleh jaringan ikat. Ankylosis tulang lebih sering di tulang

belakang tapi jarang sekali terjadi di sendi perifer, karena debris biasanya di tahan dan

hanya jaringan ikat yang akan menutup celah.(4)

Etiologi

Arthritis tuberculosis adalah peringkat kedua setelah spondylitis dan biasanya

menyerang sendi – sendi besar terutama pinggul dan lutut tetapi bisa juga menyerang

tulang pergelangan tangan, dan siku. Infeksi multifokal jarang.(5)Bakteri yang

menyebabkan arthritis tuberculosis adalah M. tuberculosis dan M. bovi. Bakteri ini

masuk ke dalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak (terutama

pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah)

Tuberkulosis yang menyerang bagian tubuh lainnya (tuberkulosis ekstrapulmoner)

biasanya berasal dari tuberkulosis pulmoner yang telah menyebar melalui darah. Infeksi

bisa tidak menyebabkan penyakit, tetapi bakteri tetap hidup dorman di dalam jaringan

parut yang kecil.

Sistem kekebalan seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis biasanya

menghancurkan bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteri

tidak dimusnahkan tetapi tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam

makrofag (sejenis sel darah putih) selama bertahun-tahun.

Sekitar 80% infeksi tuberkulosis terjadi akibat pengaktivan kembali bakteri yang dorman.

Bakteri yang tinggal di dalam jaringan parut akibat infeksi sebelumnya mulai

berkembangbiak. Pengaktivan bakteri dorman ini bisa terjadi jika sistem kekebalan

penderita menurun (misalnya karena AIDS, pemakaian kortikosteroid atau lanjut usia).

Biasanya seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis memiliki peluang sebesar 5% untuk

mengalami suatu infeksi aktif dalam waktu 1-2 tahun

7

Mikro organisme dapat mencapai membrane sinovial sendi. Ini terjadi dalam

beberapa cara :

penyebaran patogen melalui darah, dari abses atau kontaminasi udara

penyebaran dari fokus osteomyelitis akut

penyebaran dari infeksi jaringan ikat

masuk melalui penetrating trauma

masuk melalui iatrogenic(3)

Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi antara lain :

trauma

alcoholism

drug abuse

intraarticular injection of steroids

prolonged systemic ilness

Gejala klinis

Arthritis tuberkulosis terjadi pada umur : dekade 1, 2, 3 (50% umur 3-5 tahun.

Monoartikuler.(7)

Pasien dikatakan menderita artritis jika memenuhi sekurang-kurangnya kriteria 1-4 yang

diderita sekurang-kurangnya selama 6 minggu(3)

8

No Kriteria Definisi

1. Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan

sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum

perbaikan maksimal.

2. Artritis pada 3 daerah

persendian atau lebih

Pembengkakan jaringan lunak atu persendian atau

lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang)pada

sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan

yang diobservasi oleh seorang dokter.

3. Arthritis pada

persendian tangan

Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu

persendian tangan.

4. Arthritis simetris Keterlibatan sendi yang sama

5. Nodul reumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau

permukaan ekstensor.

6. Faktor reumathoid

serum positif

Terdapat titer abnormal faktor reumatoid yang

diperiksa dengan cara yang memberikan hasil

positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang

diperiksa.

7. Perubahan gambaran

radiologis

Adanya perubahan erosi atau deklasifikasi tulang

yang berlokasi pada sendi atau daerah yang

berdekatan dengan sendi.

Pemeriksaan Penunjang

I. Tes kulit tuberkulin, disuntikkan sejumlah kecil protein yang berasal dari bakteri

tuberkulosis ke dalam lapisan kulit (biasanya di lengan). 2 hari kemudian dilakukan

pengamatan pada daerah suntikan, jika terjadi pembengkakan dan kemerahan, maka

hasilnya adalah positif.

II. Pemeriksaan dahak, cairan tubuh atau jaringan yang terinfeksi. Dengan sebuah jarum

diambil contoh cairan dari dada, perut, sendi atau sekitar jantung.

III. Pemeriksaan darah

9

IV. Sebagian besar pasien mengalami anemia. Laju endap eritrosit yang meningkat.

Jumlah sel darah putih terkadang juga berkurang

V. Biopsy nodul

VI. Roentgen (2).

VII. Gambaran radiografi : (7)

Phemister’s triad : 1. periarticular osteoporosis

2. peripherally osseous erosions

3. narrowing of the joint space (5)

Stage I : 1. soft-tissue swelling

2. osteoporosis hebat

3. celah sendi normal

stage II 1. osteoporosis lebih hebat lagi

2. destruksi kartilago

3. marginal, subchondral bone resorption (non weight bearing)

4. pannus / granulasi synovia leih banyak

Stage III 1. ankylosis

2. kartilago hancur

3. kedua ujung tulang bertemu (kissing)

4. celah sendi hilang

10

Gambar 1. Seorang pria 30 tahun yang menggunakan obat steroid menunjukkan adanya efusi

sendi dan nyeri lutut. pandangan anteroposterior lutut menunjukkan demineralisasi dengan

gambar kesuraman dari tibia dan tulang paha dan penyempitan celah sendi. Hal ini

disebabkan oleh infeksi tuberkuloid dari sendi.

11

Gambar 2:  Arthritis septik. Pandangan anteroposterior bahu terdapat erosi subchondral dan

sclerosis di kaput humerus. Ini adalah fase terakhir dari arthritis septik. Reaksi periosteal

terjadi karena adanya osteomyelitis berdekatan dengan kolum leher humerus setelah operasi.

Gambar 3. Gambar 3-5 menunjukkan perkembangan dari infeksi radang sendi pinggul.

Gambar 3 diperoleh pada fase awal penyakit dan hanya menunjukkan kehilangan dari joint

space.

12

gambar.4. Empat bulan setelah Gambar 3 diperoleh, erosi subchondral dan sclerosis kepala

femoralis muncul.

Gambar 5:  Delapan bulan setelah pemeriksaan awal, di temukan osteonekrosis dn destruksi

total dari kaput femoris.

MRI

13

Dilakukan dalam waktu 24 jam dan ditemukan ; synovial enhancement, perisynovial

edema dan joint effusion.

Gambar 1: Inversi koronal pemulihan pada MRI simfisis pubis menunjukkan suatu efusi

sendi yang hiperintens dan meningkatnya intensitas sinyal dalam sumsum tulang pubis.

Intensitas sinyal tinggi yang abnormal juga tampak dalam otot-otot panggul adduktor

bilateral. Diagnosis yang didapatkan adalah artritis septik yang berhubungan dengan

osteomielitis dan perubahan inflamasi pada jaringan lunak.

Gambar 2. Koronal T2-weihted fat-saturated MRI bahu menunjukkan suatu efusi sendi,

edema sumsum tulang, dan peradangan jaringan lunak yang melekat dengan kumpulan

cairan di dalam otot infraspinatus. Ini adalah contoh arthritis septic yang berhubungan

dengan abses jaringan lunak.

Differential Diagnosis

1. Pyogenic arthritis

Gambaran radiografi :

14

Stage I 1. soft tissue swelling

2. osteoporosis (-)

Stage II celah sendi lebar

Stage III 1. destruksi kartilago , celah sendi sempit, permukaan sendi irreguler

2.bone reaction : sclerosis, eburnation

3. juxta artikular rusak : sequester

4. bone ankylosis

2. Rheumatoid arthritis

Gambaran radiografi :

mula-mula periarticular soft tissue swellng

osteoporosis

pannus erosi kartilago, celah sendi sempit

subartikular kortex kabur / hilang. Trabekula irregular dan distorsi.

osteoporosis meningkat, subluxatio, contracture, ankylosis

gambar 1:  Pembengkakan jaringan lunak dan erosi awal pada sendi proksimal

interphalangeal pada pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan.

15

Gambar 2: . juxta-artikular osteopenia yang menetap pada semua sendi interfalangealis pada

pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan

16

Gambar 4: Tanda ankilosis pada sebagian besar tulang karpal pada pasien dengan

rheumatoid artritis pada tangan

Gambar 5. Destruksi parsial pada penyatuan tulang karpal dengan subluksasi pada sendi

radiokarpal pada pasien dengan rheumatoid artritis pad tangan.

3. Gouty arthritis

Gambaran radiografi :

Asymetrical periarticular swelling

Punched-out areas di ujung tulang atau subarticular cyst

Deposit kalsium di kristal asam urat di soft tissue berupa amorph

radiopaque tophi

Ujung tulang erosi dan lisis

Celah sendi sempit

17

Gambar 1: Radiografi kaki pada pasien dengan gout kronis. Podagra, atau nyeri sendi pada

metatarsophalangeal pertama, dapat dengan mudah dipahami ketika radiograf ini dievaluasi.

Sclerosis dan penyempitan joint space terlihat pada sendi metatarsophalangeal pertama, serta

pada sendi interphalangeal keempat. Image courtesy of Larry Brent, MD.

Media type:  X-RAY

Media file 2. Radiografi tangan. Pada gambar gout artritis tophi kronis ini, erosi tulang yang

luas ditemukan sepanjang tulang karpal. Deposisi keton mungkin bias ditemukan di daerah

periarticular.

18

Penatalaksanaan

Prinsip utama pengobatan penyakit artritis adalah dengan mengistirahatkan sendi yang

terserang, karena jika sendi yang terserang terus digunakan akan memperparah

peradangan.

Obat-obatan yang dipakai untuk mengobati arthritis adalah

1. obat anti peradangan non steroid

Aspirin dan ibuprofen, Obat ini mengurangi pembengkakan sendi dan

mengurangi nyeri

2.obat slow acting

Jika terbukti obat anti peradangan non steroid tidak efektif setelah diberikan

selama 2-3 bulan atau diberikan segera apabila penyakitnya berkembang cepat. Yang

sekarang digunakan adalah (a) senyawa emas, dan (b) penisilamin.

3.kortikosteroid

Contohnya prednison merupakan obat paling efektif untuk mengurangi

peradangan dibagian tubuh manapun. Kortikosteroid efektif digunakan pada pemakaian

jangka pendek, dan kurang efektif bila dipakai dalam jangka panjang. Obat ini tidak

memperlambat perjalanan penyakit ini dan pemakaian jangka panjang mengakibatkan

berbagai efek samping, yang melibatkan hampir setiap organ. Untuk mengurangi resiko

terjadinya efek samping, maka hampir selalu digunakan dosis efektif terendah.

4.obat imunosupresif

Contohnya metotreksat, azatioprin, dan cyclophosphamide. Efektif untuk

mengatasi artritis yang berat. Obat ini menekan peradangan sehingga pemakaian

kortikosteroid bisa dihindari atau diberikan dengan dosis rendah.(2)

19

Sedangkan untuk TBC nya :

Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup

lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC

dapat disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan

yang diberikan dokter dan memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup

baik.

Adapun obat-obtan yang umumnya diberikan adalah Isoniazid dan rifampin sebagai

pengobatan dasar bagi penderita TBC, namun karena adanya kemungkinan resistensi

dengan kedua obat tersebut maka dokter akan memutuskan memberikan tambahan obat

seperti pyrazinamide dan streptomycin sulfate atau ethambutol HCL sebagai satu

kesatuan yang dikenal 'Triple Drug'.

20

BAB III

KESIMPULAN

Kuman tuberkulosis dapat menyebar dari kompleks primer ke tulang atau

sendi manapun. Sehingga terjadilah arthritis tuberkulosis (TB ekstra pulmonal).

Kebanyakan dari arthritis tuberculosis tulang atau sendi terjadi dalam waktu 3 tahun

sesudah terjadinya infeksi pertama, tetapi dapat saja timbul lebih lama sesudahnya.

Infeksi lebih sering ditemukan pada anak–anak dan usia semakin muda. Umumnya,

penyebaran bakteri secara hematogen. Sekalipun tulang atau sendi manapun dapat

terkena, tetapi yang menahan berat badan cenderung lebih sering terkena daripada yang

lainnya. Yang paling sering terkena adalah tulang belakang, kemudian pinggul, lutut,

serta tulang-tulang kaki. Biasanya monoartikuler.

Bakteri yang tinggal di dalam jaringan parut akibat infeksi sebelumnya

mulai berkembangbiak dan menimbulkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas

sendi yang progresif. Pembengkakan pada sendi muncul secara perlahan tanpa adanya

rasa panas atau nyeri akut seperti pada infeksi septik. Pada foto rontgen ditemukan

Phemister’s triad : periarticular osteoporosis, peripherally osseous erosions dan

narrowing of the joint space.

Untuk pengobatan, dengan mengistirahatkan sendi yang terserang, obat

anti peradangan non steroid, kortikosteroid, immunosupresif, dan obat anti Tuberkulosis

(OAT). Untuk mengurangi peradangan sendi, bersamaan dengan pemberian obat bisa

dilakukan latihan-latihan, terapi fisik, pemanasan pada sendi yang meradang.

Mengkonsumsi suplement dapat pula membantu meningkatkan daya tahan tubuh.

Olahraga teratur dan latihan beban perlu untuk meningkatkan kesegaran jasmani.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Juni 2006.

2. www.fkuii.org.com

3. www.wikipedia.com

4. Edeikens Jark, Dalinka Murray, Karasick David.Radiology Diagnosis of

Diseases of Bone volume 1.

5. Sutton, David.Textbook of radiology and imaging 7th edition 2003

6. www.google.com

7. Widodo Sigit, Kristanto L. Diktat Kuliah Radiologi. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Trisakti, 2005.

8. Crofton John, Horne Norman, Miller fred. Tuberkulosis Klinis. Jakarta :

Widya Medika, 2002.

9. www.emedicine.com/radio/TOPIC629.HTM

22