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Manejo del dengue no grave y el dengue grave

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CIE-10: A90 Fiebre por dengue. A91 Fiebre por dengue hemorrgico GPC: Manejo del dengue no grave y el dengue graveDefinicin El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sistmica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmitida por mosquitos hembras del gnero Aedes sp, de presentacin clnica variable, evolucin poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante. Se reconocen cuatro fases de la enfermedad: la fase de incubacin, de tres a diez das; la fase febril, de dos a siete das; la fase crtica (fuga plasmtica) entre el tercer y sptimo da de inicio de la fiebre; y la fase de recuperacin (reabsorcin de lquidos) entre el sptimo y dcimo da. La variabilidad clnica est relacionada con la respuesta inmunolgica del husped a la infeccin, la comorbilidad y los factores de riesgo presentes, la exposicin previa a la enfermedad, y la virulencia de la cepa viral. Factores de riesgo El principal factor de riesgo para el dengue es habitar o visitar una regin geogrfica con presencia del vector y circulacin de uno o ms de los serotipos del virus dengue (zona endmica). En estas regiones, un factor de riesgo adicional es la presencia de problemas de suministro de agua potable en forma permanente. Para el control de criaderos de vectores se recomiendan: Educacin y participacin activa de las comunidades. Mejoramiento de la cobertura de agua potable en cantidades suficientes. Sistemas de drenaje adecuados. 2 Se recomiendan la educacin y la informacin dirigidas a adoptar conductas de autocuidado, como: Uso de pabellones y repelentes de insectos. Instalacin de mosquiteros en puertas y ventanas. Los factores de riesgo para presentar dengue grave son: Antecedente de infeccin previa de dengue. Presencia de algn padecimiento (comorbilidad). Co-circulacin de serotipos. Serotipo(s) con alto nivel de virulencia. Clasificacin De acuerdo con la gua establecida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1997, las entidades asociadas con infeccin por virus del dengue se clasificaban en fiebre por dengue (FD); fiebre hemorrgica por dengue (FHS) clasificada a su vez en cuatro grados de severidad, correspondiendo los dos ltimos al sndrome de choque por dengue (SSD): Grado I: prueba del torniquete positiva. Grado II: hemorragia espontnea (por la piel, epistaxis, en rganos internos). Grado III: Hipotensin, presin diferencial de 20 mm Hg o menos, pulso rpido y dbil. Grado IV: Choque profundo con presin arterial o pulso indetectables. Durante un simposio realizado en 2003 por la American Society of Tropical Medicine and Hygiene, se sealaron las siguientes


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limitaciones a las definiciones de caso de la OMS de 1997: Existe una sobreposicin importante entre la fiebre por dengue (FD) y la fiebre hemorrgica por dengue (FHD) Los cuatro criterios en la definicin de la OMS de FHD (fiebre, trombocitopenia, hemorragia y manifestaciones de fuga plasmtica) son difciles de cumplir o no siempre se cumplen; un nico recuento plaquetario puede no siempre revelar trombocitopenia; se requieren pruebas de laboratorio no siempre disponibles en unidades de atencin primaria; las manifestaciones hemorrgicas no siempre estn presentes en los casos graves de dengue, particularmente en la fase temprana. El trmino FHD pone un nfasis excesivo en la hemorragia, que no es la manifestacin a vigilar (puede estar ausente en casos graves y presente en casos no complicados), sino la permeabilidad vascular anormal que lleva a la fuga plasmtica. Cuando se presenta la hemorragia potencialmente fatal, representa una manifestacin tarda de choque profundo o prolongado. En la clasificacin de la OMS de 1997, el principal componente es la distincin entre la fiebre por dengue (FD), una enfermedad febril inespecfica con sntomas y signos constitucionales clsicos, acompaados de manifestaciones hemorrgicas ocasionales, y la fiebre hemorrgica por dengue (FHD). Sin embargo, el componente fisiopatolgico de la fiebre hemorrgica por dengue, que la distingue de la fiebre por dengue, no es la hemorragia, sino la permeabilidad vascular aumentada que conduce al sndrome de fuga plasmtica, que puede progresar insidiosa o rpidamente al sndrome de choque por dengue (SCD). La descripcin original del dengue corresponda en gran parte a la enfermedad 3

observada en nios en el sureste asitico. Una vez que la enfermedad aparece en nuevas regiones geogrficas y afectando a poblacin de mayor edad, las manifestaciones clnicas y su valor pronstico parecen cambiar: Ms pacientes con FHD grados I y II se hospitalizan, en comparacin con los grados III y IV (SCD). Ms pacientes presentan fiebre coexistente con choque, en comparacin con los pacientes afebriles durante la fase de choque. Cuatro de cada cinco clnicos tienen problemas para aplicar el esquema de clasificacin del dengue de 1997, debido a la rigidez de las definiciones, la baja sensibilidad y la suposicin por algunos clnicos de que la presencia de fiebre por dengue FD implica una enfermedad leve. Ante esta situacin, un grupo de expertos (Ginebra, Suiza) ha propuesto una nueva clasificacin del dengue, que est siendo probada en 18 pases, comparando su desempeo, en escenarios prcticos, con la clasificacin de casos de la Organizacin Mundial de la Salud vigente. Este proceso estar terminado en el ao 2010. Esta nueva clasificacin seala cuatro categoras, destacando el dengue grave y el dengue no grave, atribuyndoles un valor pronstico y por tanto una utilidad en la toma de decisiones de manejo: 1. Dengue asintomtico. 2. Fiebre indiferenciada. 3. Dengue no grave. a. Sin signos de alarma (Grupo A). b. Con signos de alarma (Grupo B). 4. Dengue grave (Grupo C). Se caracteriza por uno o ms de los siguientes: a. Manifestaciones de fuga plasmtica. Sndrome de choque por dengue (presin diferencial 20 mm Hg o bien, taquicardia y manifestaciones cutneas de vasoconstriccin perifrica).


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Acumulacin de lquidos con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), derrame pleural o ascitis. Hemoconcentracin: hematocrito elevado o en aumento progresivo. b. Hemorragia grave. c. Afeccin orgnica grave. Afeccin heptica (ictericia, insuficiencia heptica aguda, encefalopata) o gastrointestinal (vmito persistente, dolor abdominal en aumento progresivo o intenso). Alteracin del estado de alerta y manifestaciones neurolgicas (letargia, inquietud, coma, crisis convulsivas; encefalitis). Afeccin cardiaca (cardiomiopata), renal (insuficiencia renal aguda) o de otros rganos. Manifestaciones clnicas Despus del periodo de incubacin, el dengue inicia de manera sbita cursando por tres fases: febril, crtica y de recuperacin. La fase febril Dura generalmente dos a siete das y a menudo se acompaa de rubor facial, eritema de la piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea (Rigau-Prez JG, 1998). Algunos pacientes pueden presentar dolor o eritema farngeo o conjuntival. Tambin es comn la presencia de anorexia, nusea y vmito. El diagnstico diferencial con otras enfermedades febriles es difcil en la fase febril temprana. Una prueba del torniquete positiva hace ms probable el diagnstico de dengue, aunque no es til para distinguir la fiebre por dengue de la fiebre hemorrgica por dengue. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la fase crtica alrededor de los das tercero a sptimo de evolucin, cuando suele ocurrir la defervescencia de la fiebre con descenso de la 4

temperatura corporal a 37.5 38C o menos. Los pacientes que mejoran en ste punto se consideran casos de dengue no grave. Se consideran casos graves aquellos que presentan un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del hematocrito y avanzan a la fase crtica. Algunos casos graves no presentan defervescencia en la transicin de la fase febril a la fase crtica, y sta slo se puede sospechar mediante signos de alarma de laboratorio, derivados de la biometra hemtica. La fase crtica Generalmente dura 24 a 48 horas. En los casos graves, al inicio de la fase crtica generalmente ocurre leucopenia y luego un descenso rpido del recuento plaquetario, antes de la fuga plasmtica. El grado de sta vara; dependiendo de dicho grado y del volumen de lquidos administrados, pueden detectarse derrame pleural y ascitis, clnicamente o mediante estudios radiolgicos o ultrasonogrficos. La elevacin del hematocrito generalmente refleja la gravedad de la fuga plasmtica. El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crtico de plasma, a travs de la fuga; generalmente, esta situacin va precedida de signos de alarma. Durante el choque, la temperatura puede ser subnormal. Si el periodo de choque se prolonga, la hipoperfusin consecuente de rganos vitales resulta en falla orgnica progresiva, acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a hemorragia grave que hace disminuir el hematocrito y puede observarse entonces un aumento en la cuenta de leucocitos. La falla orgnica grave, como la hepatitis, la encefalitis o la miocarditis, y/o la hemorragia grave, pueden desarrollarse tambin sin manifestaciones evidentes de fuga plasmtica o de choque.


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La fase de recuperacin Si el paciente sobrevive a las 24 a 48 horas de la fase crtica, durante la fase de recuperacin o convalescencia tiene lugar una reabsorcin gradual de lquido del compartimiento extravascular, que se traduce en: Mejora del bienestar general. Retorno del apetito. Desaparicin de los sntomas gastrointestinales. Estabilizacin hemodinmica. Recuperacin de la diuresis. Bradicardia. Cambios electrocardiogrficos. Estabilizacin o disminucin del hematocrito. Elevacin del recuento de leucocitos (temprana) Recuperacin del recuento plaquetario (tarda). Dificultad respiratoria por derrame pleural masivo, ascitis masiva, si se administraron demasiados lquidos, en cualquier fase. Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva, si se administraron lquidos excesivos en las fases crtica o de recuperacin. En algunos casos, adems: E . Prurito generalizado. Historia clnica En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, la historia clnica debe incluir: Fecha de inicio de la fiebre o del padecimiento. Cantidad de ingesta de alimentos / lquidos. Presencia / ausencia de sntomas de alarma. Diarrea. Cambios en el estado de alerta, mareos o convulsiones. 5

Gasto urinario; frecuencia, volumen y tiempo desde la ltima miccin. Diagnstico de dengue en familiares o vecinos. Viajes a zonas endmicas de dengue. Condiciones coexistentes (infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial. Sexo sin proteccin (preservativo) o adicciones a psicotrpicos.

Exploracin fsica En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, la exploracin fsica debe incluir: Estado mental. Estado de hidratacin. Aparato circulatorio: estado hemodinmico. Aparato respiratorio: taquipnea, respiracin acidtica, derrame pleural. Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis. Piel, coagulacin: exantema, manifestaciones de hemorragia. Prueba del torniquete, que debe repetirse al menos cada 24 horas, a partir del tercer da de inicio de la fiebre, si en las ocasiones previas ha resultado negativa y mientras no existan manifestaciones de hemorragia. La exploracin fsica, en nios y adultos, est encaminada a la bsqueda de las manifestaciones clnicas que caracterizan a la enfermedad de fiebre por dengue y dentro de estas figuran: Fiebre elevada de inicio agudo, continua durante tres das o ms. Cefalea (con dolor de espalda y dolor retro-orbital). Dolor abdominal, vmito. Exantema petequial, epistaxis, gingivorragias o prueba de torniquete positiva. Exantema generalizado.


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Hepatomegalia. Alerta alterado. Manifestaciones de choque en un paciente afebril que tuvo fiebre en los tres a cinco das previos. Crisis convulsivas.

Estudios de laboratorio y gabinete En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir: Biometra hemtica completa inicial. El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en la cuenta de leucocitos hace muy probable el diagnstico de dengue. Una disminucin rpida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal es sugestiva de progresin a la fase crtica de fuga plasmtica. En casos con manifestaciones inusuales de dengue, alguna prueba confirmatoria (no se considera indispensable para el manejo agudo de la generalidad de los pacientes).

Pruebas confirmatorias El diagnstico confirmatorio de dengue requiere la deteccin del antgeno NS1 en suero (primero al quinto da) o la determinacin positiva de anticuerpos IgM (del sexto da al da 35) e IgG (slo si la IgM resulta negativa). El aislamiento viral puede hacerse en el suero, lquido cefalorraqudeo, biopsia heptica o reaccin de polimerasa (PCR) positiva. La muestra de suero deber tomarse en el primer contacto del paciente con los servicios de salud y el laboratorio, de acuerdo con los lineamientos vigentes del InDRE; ser de dos a tres mililitros, sin hemolisis ni lipemia; se mantendr en red de frio hasta su envo a laboratorio. Diagnstico diferencial Al comienzo de la fase febril, el diagnstico diferencial comprende varias infecciones vricas, bacterianas y protozoarias, incluyendo: Paludismo (realizar estudio en gota gruesa). Fiebre tifoidea. Leptospirosis. Rickettsiosis. Sepsis bacteriana. Shigelosis. Faringoamigdalitis. Enfermedades exantemticas febriles (sarampin, rubola, escarlatina, por enterovirus, otras). Influenza. Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda). Brucelosis. Enfermedad meningocccica; meningoencefalitis. Hepatitis infecciosa. Leucemia aguda. Discrasias sanguneas. Fiebre amarilla.

Pueden considerarse estudios adicionales, si estn indicados y se encuentran disponibles: Pruebas de funcionamiento heptico Glucemia Electrolitos sricos Urea y creatinina sricos Bicarbonato o lactato sricos Enzimas cardiacas Electrocardiograma Densidad urinaria Ante la deteccin de un caso sospechoso o confirmado, la unidad tratante deber notificar en forma inmediata ante las autoridades sanitarias competentes. 6


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Tratamiento. Dengue no grave. En el paciente con dengue no grave se recomienda: Educar al paciente para que no se automedique. Iniciar la hidratacin oral con vida suero oral. Iniciar el control trmico con medios fsicos. En caso necesario, administrar paracetamol. No emplear cido acetil saliclico, metamizol ni antiinflamatorios no esteroideos. Evitar la administracin intramuscular de medicamentos. Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales, que pueden complicar el cuadro clnico. Signos de alarma Dolor abdominal intenso. Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco). Evidencia clnica de acumulacin de lquidos. Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo; hematuria). Alteraciones neurolgicas o del estado de conciencia (letargia, inquietud). Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica). Aumento del hematocrito concurrente con una disminucin rpida del recuento plaquetario. Criterios de referencia Para decidir el nivel de atencin de la unidad donde se proporcionar el manejo inmediato del paciente con dengue, se recomienda clasificar a los pacientes en tres grupos (WHO/TDR, 2009): Grupo A: pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente, una vez que se 7

proporcione orientacin respecto a la vigilancia domiciliaria. Toleran la ingestin oral de lquidos, mantienen una uresis adecuada verificada cada seis horas, y no tienen signos de alarma, en especial cuando la fiebre cede, y adems pueden ser seguidos mediante valoracin diaria para detectar estabilidad del hematocrito, leucopenia, defervescencia y signos de alarma. Grupo B: pacientes que deben referirse a un hospital, para su manejo en urgencias intrahospitalario. Presentan signos de alarma, condiciones comrbidas (embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas) que pueden complicar el cuadro clnico o el manejo. Se aproximan a la fase crtica. Requieren observacin continua y estrecha, o bien circunstancias sociales como vida solitaria o alejada de una unidad mdica con medios confiables de transporte. Grupo C: pacientes que requieren un manejo urgente en la unidad de primer contacto, y debe procederse a una referencia urgente inmediata a un hospital, preferiblemente que cuente con el recurso de unidad de cuidados intensivos. Se encuentran en fase crtica: presentan fuga plasmtica con choque o insuficiencia respiratoria, hemorragia grave o dao orgnico grave. Se deben considerar las siguientes situaciones coexistentes, que indican la referencia a un hospital de segundo o tercer nivel de atencin debido a que pueden complicar el dengue: Embarazo. Edad en los extremos de la vida. Aislamiento social. Trastornos hemorrgicos. Enfermedades crnico-degenerativas: hipertensin, insuficiencia cardiaca,


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EPOC, diabetes, insuficiencia crnica, sobrepeso u obesidad. Enfermedad ulcero pptica. Inmunosupresin. Cirrosis heptica.

renal

Dengue grave Con el antecedente de fiebre, la fase crtica del dengue, en el dengue grave, aparece con: Descenso sbito de la temperatura, Baja de la cuenta de plaquetas (100,000/mm3 o menos), La fuga plasmtica, caracterizada por la presencia de hemoconcentracin (elevacin del hematocrito), con o sin evidencia de derrame pleural, ascitis o hipoalbuminemia. Diferentes grados de alteracin hemodinmica, en el inicio del choque por dengue. Tendencia a la hemorragia, como: Petequias, equimosis, prpura; Hemorragias visibles en mucosas, en el tracto respiratorio o en sitios de inyecciones. Prueba de torniquete positiva. Dao orgnico en alguno de los diversos sistemas y aparatos, destacando: heptico, renal, cardiaco y neurolgico. Condiciones coexistentes que aumentan el riesgo de complicaciones: embarazo, edad, comorbilidades. Los signos de alarma, y ciertas condiciones sociales que pueden obstaculizar o impedir una atencin ambulatoria oportuna y adecuada, que pueden estar presentes en el dengue no grave, modifican la asignacin de nivel de atencin. Estudios de laboratorio Se deben realizar diariamente, hasta dos das despus de terminar la fase febril: Biometra hemtica completa. Recuento de plaquetas. 8

Dependiendo de la evolucin clnica: Pruebas de funcin heptica (p. ej. aminotransferasas) si hay hepatomegalia y otro signo de dao heptico. Examen general de orina y pruebas de funcin renal (urea y creatinina). Pruebas de coagulacin (TP y TTP), si se sospecha coagulacin intravascular diseminada o insuficiencia heptica. Electrolitos sricos y gases arteriales (si se sospecha choque por dengue). Radiografa de trax, preferiblemente en decbito lateral derecho, o ultrasonografa de bases pulmonares (si se sospecha derrame pleural). Exmenes serolgicos (despus del sexto da de evolucin) y virolgicos (en la fase febril) para el diagnstico especfico de infeccin por virus del dengue. Otros exmenes, cuando se tengan dudas sobre el diagnstico, para realizar diagnstico diferencial. En todos los pacientes con dengue grave, se recomienda la monitorizacin de los siguientes factores pronsticos, desde el inicio de la atencin hasta al menos las primeras 24 horas despus de la defervescencia de la fiebre: Hematocrito y relacin hemoglobina/ hematocrito: vigilar la presencia de elevacin al 20% por arriba del valor basal. Recuento de plaquetas: vigilar la disminucin a 100,000 plaquetas/mm3 o menos. Se recomienda la realizacin de los exmenes de gabinete cuando se sospeche la presencia de fuga plasmtica: Radiografa de trax: buscar evidencia de infiltrados pulmonares o derrame pleural. Ultrasonografa abdominal: buscar datos de ascitis, edema de pared vesicular o derrames peri-viscerales, o alteraciones del hgado, del bazo o del rin.


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Ecocardiograma: buscar datos miocarditis o derrame pericardico.

de

Criterios de hospitalizacin Para la referencia a una unidad hospitalaria para manejo intrahospitalario (segundo o tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad, urgencia y gravedad de cada caso): Presencia de signos de alarma: a. Dolor abdominal intenso. b. Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco). c. Evidencia clnica de acumulacin de lquidos. d. Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo, hematuria). e. Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia, inquietud). f. Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica). g. Elevacin del hematocrito coexistente con disminucin en la cuenta de plaquetas. Signos y sntomas relacionados con la hipotensin o choque (posible fuga plasmtica): a. Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales. b. Mareo o hipotensin postural. c. Diaforesis, sncope, postracin, durante la defervescencia. d. Hipotensin arterial, frialdad de extremidades. e. Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento vesicular asintomtico. Hemorragia espontnea, independientemente de la cuenta de plaquetas (anemia, cambios en el hematocrito). Signos, sntomas y datos de laboratorio relacionados con dao orgnico: a. Hepatomegalia, dolor en rea heptica (an sin choque), hepatitis, insuficiencia heptica. b. Dolor torcico o insuficiencia respiratoria, cianosis.

c. Manifestaciones renales (oliguria, hematuria), cardiacas (miocarditis), neurolgicas (letargia, delirio, agresividad; encefalitis). Condiciones coexistentes a. Embarazo; infancia o edad avanzada. b. Comorbilidades: i. Sobrepeso u obesidad (dificultad para un acceso venoso oportuno en urgencias). ii. Diabetes mellitus, hipertensin arterial, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. Presencia de riesgo social: vivir solo, lugar de residencia alejado del hospital y sin medios confiables de transporte, etc. El paciente debe ser estudiado en busca de todos los criterios sealados, y no solamente por la presencia o ausencia de uno de ellos aisladamente. Manejo de lquidos Guas de Malasia El primer paso en el manejo del paciente con choque por dengue es colocar dos lneas de acceso para administracin parenteral de lquidos: una lnea para el reemplazo de lquidos perdidos por fuga plasmtica, y otra para administrar lquidos de sostn. La va de reemplazo de lquidos perdidos se utilizar para administrar soluciones cristaloides (cloruro de sodio al 0.9% o Ringer-Hartmann), 10 a 20 ml/kg de peso en 30 a 60 minutos. Recomendaciones para el manejo de lquidos, en pacientes con choque o cuando el hematocrito aumente a ms de 20% del valor basal o para la edad del paciente. Administrar soluciones cristaloides (solucin con cloruro de sodio al 0.9% o solucin de Ringer-Hartmann) a dosis de 10 a 20 ml por kg/peso corporal (adultos), en infusin para 30 a 60 minutos. Si no hay mejora, considerar una segunda carga con solucin salina normal. 9


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Despus de una segunda carga, adems de soluciones cristaloides se recomienda valorar soluciones coloides o hemoderivados, dependiendo de los cambios que se observen en el hematocrito (aumento o disminucin). Debe valorarse cuidadosamente la condicin hemodinmica en cada etapa de manejo, con el fin de evitar una hidratacin insuficiente o una sobrecarga de lquidos, considerando en el monitoreo, al menos: frecuencia cardiaca, caractersticas del pulso, presin arterial, color de la piel, temperatura y tiempo de llenado capilar. En el manejo de la lnea de aporte de lquidos de sostn, considerar el uso de soluciones mixtas (glucosa al 5% y salina medio normal) y potasio suplementario, de acuerdo con la evolucin clnica y el monitoreo de laboratorio. Gua de la Organizacin Mundial de la Salud 2009. En pacientes con choque el manejo de lquidos debe ser enrgico. Iniciar con soluciones cristaloides o coloides (si se dispone de ellas) a dosis de 20 ml por kg/peso, en infusin para 15 minutos. Si el paciente mejora, administrar infusin de cristaloides o coloides, 10 ml/kg/hora durante una hora, y luego continue con cristaloides, reduciendo gradualmente la dosis: 5 a 7 ml/kg/hora durante una a dos horas, luego 3 a 5 ml/kg/hora durante dos a cuatro horas, y despus 2 a 3 ml/kg/hora o menos, pudiendo mantenerse as hasta 24 a 48 horas. Deben ser objetivos de la reanimacin, en los pacientes con choque sptico, cuando la primera carga de lquidos no produce mejora en el estado de choque, y que no deben diferirse por el ingreso a UCI, los siguientes: 10

Presin venosa central de 8 a 12 mm Hg (12 a 15 mm Hg si se administra ventilacin mecnica o preexiste una complianza ventricular disminuda). Presin arterial media 65 mm Hg. Gasto urinario 0.5 ml/kg/hora. SaO2 venosa central (vena cava superior) 70%, o venosa mezclada 65%.

Si en estos pacientes la meta de SaO2 venosa no se alcanza con las medidas anteriores: Considerar la administracin de nuevas cargas de lquidos. Transfundir paquetes globulares si as lo indica el hematocrito. Considerar infusin de dobutamina, /minuto. Es importante aislar con pabelln o utilizar repelentes a todos los casos sospechosos y confirmados de dengue hemorrgico hospitallizados, durante los primeros cinco das del cuadro febril, para prevenir la transmisin intrahospitalaria, en lugares donde circule el vector. Manejo de hemoderivados Pacientes con riesgo de sangrado mayor: Choque prolongado o refractario. Choque con hipotensin y dao renal o heptico y/o acidosis metablica grave persistente. Pacientes que reciben medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos. Pacientes con lcera pptica. Pacientes en tratamiento con medicamentos anticoagulantes. Pacientes con cualquier forma de trauma, incluyendo inyecciones intramusculares. Adems, los pacientes con condiciones hemolticas presentan riesgo de hemlisis aguda y hemoglobinuria, y requerirn transfusin sangunea. Recomendaciones para el empleo de paquete globular en pacientes con choque sptico:


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Hemoglobina que disminuye a < 7.0 g/dl (o disminucin de ms de 30% en el hematocrito), con meta de llevarla a 7.0 a 9.0 g/dl (en adultos). La meta puede ser mayor en casos especiales como isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopata ciangena o acidosis lctica. No se recomienda utilizar eritropoyetina para tratar la anemia asociada con sepsis. Se recomienda el manejo con transfusin de sangre (paquete globular) tan pronto sea posible cuando se tengan evidencias de hemorragia grave o masiva. No se recomienda esperar un descenso de ms de 30% en el hematocrito, como ocurre para el choque sptico, porque los pacientes con dengue presentan hemoconcentracin por fuga plasmtica que reduce el valor de este parmetro. Los siguientes son criterios para considerar la presencia de hemorragia grave: Hemorragia evidente, que persiste o es severa, en presencia de estado hemodinmico inestable. Disminucin del hematocrito despus de reanimacin con lquidos, en presencia de estado hemodinmico inestable. Hipotensin arterial con un hematocrito normal o bajo, antes de la reanimacin con lquidos. Acidosis metablica persistente o empeorando, incluso a pesar de una presin sistlica bien mantenida, especialmente cuando existe adems dolor intenso y distensin abdominales. La dosis recomendada es de 5 a 10 ml/kg administrada en el tiempo que indique la condicin y evolucin clnica del paciente, valorndose la repeticin segn el estado hemodinmico, el equilibrio acidobsico y las variaciones observadas en el hematocrito. En pacientes con choque sptico, se recomienda administrar plaquetas en las siguientes situaciones: 11

Recuento plaquetario menor de 5,000 plaquetas/mm3, independientemente de que exista hemorragia. Recuento plaquetario de 5,000 a 30,000 plaquetas/mm3, si existe un riesgo significativo de hemorragia. Necesidad de realizar procedimientos quirrgicos, obsttricos o invasivos, an cuando el recuento plaquetario sea 50,000. Hemorragia activa no controlada. La transfusin de plaquetas es muy controvertida, especialmente en pacientes con coagulacin intravascular diseminada. Es ms importante la condicin clnica que el recuento de plaquetas. No hay evidencia clara sobre el uso de plaquetas. No se recomienda el uso de concentrados plaquetarios ni plasma fresco congelado en los pacientes con dengue grave sin hemorragia o que responden al manejo de lquidos, ya que se encuentra asociado con sobrecarga de lquidos y edema pulmonar como causa frecuente de muerte. En pacientes con choque sptico, no se recomienda utilizar plasma fresco congelado para corregir alteraciones de laboratorio, a menos que exista hemorragia o se planee la realizacin de procedimientos invasivos. Indicaciones para el manejo con plasma fresco congelado: (slo) si existe evidencia de hemorragia masiva o coagulacin intravascular diseminada, transfundir 10 ml/kg de peso, observando no llevar al paciente a sobrecarga de lquidos y edema pulmonar. Referencia a una unidad de cuidados intensivos Presentacin temprana de choque. Choque establecido o inestabilidad hemodinmica, con acidosis metablica severa. Manejo temprano de disfuncin orgnica.


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Evidencia de cualquier insuficiencia orgnica. Soporte integral orgnico funcional. Indicacin y manejo de ventilacin mecnica asistida. Acidosis metablica severa con pH < 7.2 o HCO3 < 10 mEq/l. Fuga plasmtica grave. Hemorragia grave.

Pabellones: 30% ms de los mximos histricos requeridos.

Las unidades especializadas en el manejo del choque grave, particularmente las unidades de cuidados intensivos de adultos y peditricas, deben contar con los siguientes recursos: Personal especializado, con experiencia en el manejo de dengue grave. Laboratorio: biometra hemtica, recuento plaquetario y hematocrito disponibles en al menos dos horas. Consumibles: soluciones cristaloides, coloides y equipos para administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencias adecuadas de antipirticos, soluciones para rehidratacin oral; gluconato de calcio, NaHCO3, glucosa, furosemide, soluciones de KCl, vasopresores e inotrpicos y en general los que se requieran en un carro de paro completo. Comunicacin: inmediatamente accesible entre el segundo y el tercer niveles de atencin. Banco de sangre: hemoderivados fcilmente disponibles.

Criterios de egreso hospitalario Se recomienda el egreso hospitalario de los pacientes slo cuando se cumplan todos los siguientes criterios: Mejora clnica evidente en las condiciones generales del paciente. Hematocrito estable, sin lquidos intravenosos. Ausencia de disnea y otros datos de insuficiencia respiratoria. Recuento de plaquetas mayor a 50,000/mm3 y en ascenso. Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/Kg de peso corporal/hora) en las ltimas 24 horas. Ausencia de derrames serosos. Recuperacin del choque, sostenida al menos durante tres das: pulso, presin arterial y frecuencia respiratoria normales. Ausencia de fiebre durante al menos 48 horas, sin el uso de medicamentos antipirticos. Retorno del apetito y tolerancia de la va oral para los alimentos. Ausencia de evidencia de hemorragia externa o interna. Estado de comorbilidad compensada. Posibilidad de seguimiento diario y de apego a las instrucciones por un familiar, para la deteccin oportuna de la posible aparicin de signos de alarma y en su caso conduccin a la unidad mdica para revaloracin.

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Cuadro 1. Esquemas de clasificacin y caractersticas clnicas del dengueFiebre Indiferenciada. GRUPO A Dengue no grave. sin signos de alarma (~FD, OMS, 1997)Manejo en nivel primario

GRUPO B Dengue no grave con signos de alarma (OMS, 2009)Manejo hospitalario (urgencias/ hospitalizacin)

GRUPO C Dengue grave (OMS, 2009)Manejo de alta especialidad (hospitalizacin/ UCI)

OMS, 2009. Criterios de hospitalizacin. Cualquiera de los siguientes:

FHD, OMS, 1997. (con fines de comparacin)

Caso probable: Enfermedad febril aguda con dos o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias, exantema, manifestaciones hemorrgicas, leucopenia; serologa de apoyo positiva, o bien ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan otros casos confirmados de fiebre por dengue. Caso confirmado por laboratorio: Demostracin de evidencia de infeccin viral aguda mediante aislamiento de virus de dengue en suero o muestra de autopsia, elevacin cuatro veces o ms de ttulos de IgG o IgM contra algn antgeno de virus de dengue en muestras pareadas de suero, presencia de antgeno circulante en sangre del virus de dengue determinada mediante ELISA, o de antgeno en hgado por inmunoqumica (inmunoperoxidasa) o inmunofluorescencia. deteccin de secuencias genmicas de virus de dengue mediante prueba de PCR. Caso confirmado epidemiolgicamente: Un caso probable que ocurre en la misma ubicacin y tiempo que un caso confirmado por laboratorio.

Definicin de caso de dengue + Signos de alarma. Dolor abdominal intenso. Vmito persistente o incoercible (mayor de 5). Evidencia clnica de acumulacin de lquidos. Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo, hematuria). Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia, inquietud). Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica). Elevacin del hematocrito coexistente con disminucin en la cuenta de plaquetas.

Definicin de caso de dengue + Hemorragia grave.

Hemorragia espontnea, independientemente de la cuenta de plaquetas. Hemorragia evidente; anemia, cambios en el hematocrito, choque.

Definicin de caso de dengue + Fuga plasmtica grave. Choque. Acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria.

Definicin de caso de dengue + Dao orgnico grave.

Definicin de caso de dengue + condiciones coexistentes o riesgo social.

Signos y sntomas relacionados con la hipotensin o choque (posible fuga plasmtica): Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales. Mareo o hipotensin postural. Diaforesis, sncope, postracin, durante la defervescencia. Hipotensin arterial, frialdad de extremidades. Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento vesicular asintomtico. Insuficiencia respiratoria. Signos, sntomas y datos de laboratorio relacionados con dao orgnico: Hepatomegalia, dolor en rea heptica (an sin choque), hepatitis, insuficiencia heptica. Dolor torcico o insuficiencia respiratoria, cianosis. Manifestaciones renales (oliguria, hematuria), cardiacas (miocarditis), neurolgicas (letargia, delirio, agresividad; encefalitis). Condiciones coexistentes Embarazo; infancia o edad avanzada. Comorbilidades: Sobrepeso u obesidad (dificultad para un acceso venoso oportuno en urgencias). Diabetes mellitus, hipertensin arterial, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. Presencia de riesgo social: vivir solo, hospital inaccesible desde el lugar de residencia, etc.

Fiebre hemorrgica por dengue. 1. Fiebre o historia de fiebre aguda de dos a siete das de duracin. 2. Tendencia hemorrgica evidenciadas por al menos uno de los siguientes: Una prueba del torniquete positiva. Petequias, prpura, equimosis. Hemorragia de mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de puncin u otras localizaciones. 3. Trombocitopenia (100,000 plaquetas/mm3 o menos). 4. Evidencia de fuga plasmtica debida a una permeabilidad vascular aumentada, manifestada por al menos uno de los siguientes: Elevacin del valor hematocrito mayor de 20% del promedio basal para la misma edad, sexo y poblacin (hemoconcentracin) Evidencia de fuga plasmtica (como derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia). Clasificacin por gravedad: Grado I: prueba del torniquete positiva. Grado II: hemorragia espontnea (por la piel, epistaxis, en rganos internos). Grado III: Hipotensin, presin diferencial de 20 mm Hg o menos, pulso rpido y dbil. Grado IV: Choque profundo con presin arterial o pulso indetectables. Sndrome de choque por dengue (SSD). Incluye los grados III y IV de la FHD. Adems de los signos de FHD, evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada por: Pulso rpido y dbil y presin del pulso o diferencial de 20 mm Hg o menos, Hipotensin arterial con piel fra plida e inquietud.

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Diagrama 1. Manejo del caso de dengue (WHO/TDR, 2009)Caso sospechoso o confirmado de dengue Evaluar la presencia de signos de alarma. Evaluar la presencia de situaciones coexistentes o condiciones sociales que impliquen un mayor riesgo de complicaciones. Evaluar la presencia de criterios de gravedad: hemorragia, fuga plasmtica o dao orgnico. Notificar el caso a las autoridades.

No

Existen signos de alarma?

SExisten criterios de gravedad?

NoExisten situaciones coexistentes o condiciones sociales de riesgo?

SClasificar en el grupo C. Referir urgentemente a un hospital, preferiblemente con UCI.Biometra hemtica, hematocrito. Pruebas de function de rganos vitals. Choque compensado: Iniciar reanimacin con soluciones isotnicas cristaloides a 510 ml/kg/hora en una hora. Revalorar al paciente.. Si mejora: Reducir lquidos intravenosos a 57 ml/kg/hora por 12 horas, luego 35 ml/kg/hora por 24 horas, despus 2-3 ml/kg/hora por 24 horas y seguir reduciendo la dosis si el estado hemodinmico sigue mejorando. Se puede continuar administrando lquidos intravenosos 2448 horas. Si sigue inestable: Verificar el hematocrito antes de la primera carga. Si el hematocrito aumenta o sigue arriba de 50%, administrar segunda carga de soluciones cristaloides a 1020 ml/kg/hora durante una hora; si hay mejora despus de la segunda carga, reducir a 710 ml/kg/hora por 12 horas y seguir despus en reduccin; si el hematocrito aumenta, sospechar que existe hemorragia y valorar transfusin sangunea tan pronto como sea posible. Choque refractario: Iniciar reanimacin con solucin cristaloide o coloide a 20 ml/kg en carga para 15 minutos. Si mejora: Administrar 10 ml/kg/hora de cristaloide/ coloide por una hora y luego reducir gradualmente. Si el paciente sigue inestable: Checar el hematocrito posterior a la carga inicial: si estaba bajo (

5.ssa 151 08 grr dengue

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