Diskusi Kasus

Pembimbing

Penyaji :

Rendi ER Pratama, S. KedPathmarooban Damoderam, S.Ked

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSMH / FK UNSRI

PALEMBANG

2011

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus :

Telah diterima sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 9 Mei 2011 s/d 4 Juni

2011

Palembang, Mei 2011

Mengetahui

Pembimbing,

Prof. dr. Theresia L.T. SpKK(K)

Identifikasi Pasien

Nama : Tn. XJenis Kelamin : Laki – lakiPendidikan : SMAPekerjaan : PetaniAlamat : Tanggal : 10 Mei 2011Umur : 60 tahunStatus : Duda

Anamnesis (autoanamnesis tanggal 10 Mei 2011, pkl. 11.30 WIB)

Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan bolong di punggung kaki kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Kisaran 2 bulan yang lalu pasien merasa gatal – gatal di bekas tempat luka lama. Gatal

dirasakan oleh pasien selama 2 pekan dan digaruk. Kemudian pasien merasa nyeri(minimal),

kulit berubah menjadi merah dan bentol (-) di punggung kaki kanan. Lama kelamaan terjadi

luka lecet yang diperberat akibat pemakaian sepatu boot oleh pasien. Luka tersebut semakin

lama semakin membesar.

Kisaran 1 bulan yang lalu pasien berobat ke RS Pangkal Balai. Kemudian diberi suntikan, pil

(3 macam : putih panjang 3 x sehari, bulat hijau 3 x sehari, kuning besar 3 x sehari), dan obat

kompres yang di dapat dari bidan. Luka tersebut di kompres dengan cairan kuning oleh bidan

setempat. Luka dirasakan oleh pasien ada perubahan seperti hilangnya nyeri. Tetapi pasien

masih merasa cemas dan belum merasa puas sehingga pergi ke Rumah Sakit Moh Husein.

Riwayat Penyakit dahulu:

Kisaran 10 tahun yang lalu pasien berobat ke rumah sakit Siti Khodijah dengan keluhan

terdapat koreng, gatal dan bintil bening di punggung kaki kanan. Bintil bening tersebut lalu

membesar dan pecah hingga menjadi luka yang besar. Di rumah sakit Siti khodijah pasien

disuruh melakukan foto rontgen dengan dugaan kanker tulang. Setelah hasil tersebut keluar

ternyata bukan merupakan kanker tulang. Kemudian pasien diberi obat di rumah sakit Siti

Khodijah. Setelah itu luka sembuh dan menutup kembali seperti semula.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak didapatkan keluhan dengan bolong di punggung kaki kanan pada anggota keluarga lain

atau teman dekat pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang duda dan bekerja sebagai petani. Pasien mempunyai 2 orang anak dan tinggal

bersama anaknya. Kesan ekonomi menengah ke bawah

Anamnesis Tambahan

Luka lamanya sudah berapa lama?

Luka lamanya luka apa?

Gatalnya di tempat luka lama atau pada tempat lain juga?

Gatalnya dirawat atau tidak?

Digaruk pakai apa?

Berapa lama pakai sepatu boot?

Lukanya di tutup atau tidak? Ditutup pakai apa?

Kompress lukanya berapa kali sehari?

Obat apa yang diberikan di RS Siti Khodijah? Berapa lama dipakai sehingga luka sembuh?

Ada riwayat hipertensi di keluarga?

Ada riwayat diabetes di keluarga?

Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalikus

Keadaan Umum :Tampak Sakit RinganKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 83x/menitPernafasan : 21x/menitSuhu : 36,7 Tinggi Badan : 164 cmBerat Badan : 58 KgIMT : 21,4

B. Keadaan Spesifik

KepalaMata : Konjingtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-Hidung : Tidak ada kelainanTelinga : Sekret -/-Mulut : Erosi (–)Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang

Leher : Tidak ada kelainanThorax

Jantung : Murmur (-), Gallop (-)Paru-paru : Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing (-)Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal

Ekstremitas Superior : Edema -/-, deformitas -/-Ekstremitas Inferior : Edema -/-, deformitas-/- , ulkus pedis dextra

C. Status Dermatologikus

Regio dorsum pedis dextra : Ulkus, soliter, ukuran ulkus 3 x 4 x 0,3 cm, tepi irregular, bentuk lonjong, bagian dasar terdapat jaringan granulasi, menggaung, bau (-), nyeri (-), indurasi (-), warna daerah sekitar lesi tamak hipopigmentasi, di sekitar daerah lesi terdapat reepitelisasi.

Pemeriksaan Dermatologi : -

Pemeriksaan Laboratorium : Swab Ulkus

Kultur mikrobiologi + resistance

Preparat Gram

Ulkus, soliter, ukuran ulkus 3 x 4 x 0,3 cm, tepi irregular, bentuk lonjong, bagian dasar

terdapat jaringan granulasi, menggaung, bau (-), nyeri (-), indurasi (-), warna daerah sekitar

lesi tamak hipopigmentasi, di sekitar daerah lesi terdapat reepitelisasi.

Resume

Pasien Laki-laki usia 60 tahun bekerja sebagai petani datang ke poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dengan keluhan utama bolong di punggung kaki kanan yang tidak sembuh sejak 2 bulan yang lalu. Saat 2 bulan yang lalu pasien merasa gatal – gatal di bekas tempat luka lama. Gatal dirasakan oleh pasien selama 2 minggu dan digaruk. Kemudian pasien merasa nyeri, kulit berubah menjadi merah dan bentol (-) di punggung kaki kanan. Lama kelamaan terjadi luka lecet yang diperberat akibat pemakaian sepatu boot oleh pasien. Luka tersebut semakin lama semakin besar dan menggaung. 1 bulan yang lalu pasien berobat ke RS Pangkal Balai. Kemudian diberi suntikan, pil (3 macam : putih panjang 3 x sehari, bulat hijau 3 x sehari, kuning besar 3 x sehari), dan obat kompres yang di dapat dari bidan. Luka tersebut di kompres dengan cairan kuning oleh bidan setempat. Luka dirasakan oleh pasien ada perubahan seperti hilangnya nyeri. Tetapi pasien masih merasa cemas dan belum merasa puas sehingga pergi ke Rumah Sakit Moh Husein. Pada 10 tahun yang lalu pasien berobat ke rumah sakit Siti Khodijah dengan keluhan terdapat koreng, gatal dan bintil bening di punggung kaki kanan. Bintil bening tersebut lalu membesar dan pecah hingga menjadi luka yang besar. Di rumah sakit Siti khodijah pasien disuruh melakukan foto rontgen dengan dugaan kanker tulang. Setelah hasil tersebut keluar ternyata bukan merupakan kanker tulang. Kemudian pasien diberi obat di rumah sakit Siti Khodijah. Setelah itu luka sembuh dan menutup kembali seperti semula. Status Generalikus: dalam batas normal. Status Dermatologikus regio dorsum pedis dextra : ulkus, soliter, ukuran ulkus 3 x 4 x 0,3 cm, tepi irregular, bentuk lonjong, bagian dasar terdapat jaringan granulasi, menggaung, bau (-), nyeri (-), indurasi (-), warna daerah sekitar lesi tamak hipopigmentasi, disekitar lesi terdapat reepitelisasi. Pemeriksaan Laboratorium: swab ulkus, kultur mikrobiologi + resistance dan Preparat Gram.

Diagnosis Banding : Ulkus Neurotropik

Ulkus Tropikum

Ulkus Varikosum

Ulkus Arteriosum

Diagnosis : Ulkus Neurotropik

PenatalaksanaanUmum : Mengurangi tekanan pada dorsum pedis

Mengatasi infeksi dan memperbaiki sensibilitas Menjaga gula darah

Khusus

Topikal : bila terdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau larutan perak nitrat 0,5% dan 0,25%

Sistemik : seng sulfat 2x200 mg/hari

Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanationam : dubia