laporan kasus gangren pedis

12
LAPORAN KASUS Diabetes Gas Gangrene Regio 1/3 Distal Cruris et Pedis Dextra, Ulkus Dekubitus, Sepsis, Anemia Neuropati Perifer dan Obesitas. Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, M.Si Med, Sp.B Disusun oleh : Vivi Anggelia 406138108 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH DAN ANESTESI PERIODE 27 JULI- 29 AGUSTUS 2015

Upload: tiff-toff

Post on 10-Apr-2016

676 views

Category:

Documents


72 download

DESCRIPTION

gangren

TRANSCRIPT

Page 1: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

LAPORAN KASUS

Diabetes Gas Gangrene Regio 1/3 Distal Cruris et Pedis Dextra, Ulkus Dekubitus, Sepsis, Anemia

Neuropati Perifer dan Obesitas.

Pembimbing :

dr. Wahyu Wijanarko, M.Si Med, Sp.B

Disusun oleh :

Vivi Anggelia

406138108

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH DAN ANESTESI

PERIODE 27 JULI- 29 AGUSTUS 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

Page 2: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

IDENTITAS

Nama : Ny. I

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Mayong Kidul- Kudus

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan : Menikah

No RM : 714 599

Dirawat di : Bougenville 3

MRS : 1 Agustus 2015

Anamnesis : 5 Agustus 2015

ANAMNESIS (alloanamnesis tanggal 5 Agustus 2014)

Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien ke IGD RSUD Kota Kudus diantar oleh suaminya dengan penurunan

kesadaran. Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Keluarga pasien menyadari

keadaan pasien karena pasien tidak dapat dibangunkan dan tidak dapat berkomunikasi.

Riwayat jatuh, muntah nyemprot, dan bicara pelo sebelumnya disangkal. Keluhan ini

disertai dengan luka pada telapak kaki kanan, bengkak pada tungkai bawah, dan

tampak kulit kehitaman pada punggung kaki kanan dan telapak kaki kanan disertai

dengan bau yang menyengat, nyeri dan terdapat luka lecet pada bokong.

Luka pada telapak kaki kanan telah ada sejak 3 bulan SMRS, luka tidak diketahui

penyebabnya dan luka membaik setelah di obat oleh Mantri. 1 bulan SMRS daerah

luka tersebut tampak bengkak, memerah sehingga pasien tidak dapat berjalan dan

Page 3: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

hanya terbaring atau duduk di tempat tidur, keluhan nyeri makin memberat jika

dipakai untuk aktivitas,nyeri berkurang dengan istirahat. Luka semakin meluas ke

punggung kaki kanan dan sampai pergelangan kaki kanan. Kulit pada bagian kaki

yang bengkak terlihat mengkilat dan terasa hangat. Bagian kulit yang merah berbatas

tidak tegas.

Luka lecet pada tepi bokong kanan muncul ± 1 minggu SMRS, awalnya berupa

perubahan warna kulit menjadi kehitaman dan kasar. luka awalnya kecil dan makin

lama semakin melebar dan nyeri.

Pasien terdiagnosis kencing manis sejak 6 bulan yang lalu, dimana pasien merasa

nafsu makan bertambah namun berat badan menurun, sering minum, dan sering

terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Pasien tidak teratur minum obat

kencing manis, disertai pasien tidak menjaga pola makannya. Pandangan kabur, nyeri

dada kiri, kelemahan ssalah satu sisi anggota tubuh disangkal. BAB normal.

Riwayat Pengobatan

Pasien menderita penyakit kencing manis sudah 6 bulan, Pasien tidak rutin

mengkomsumsi obat diabetes.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit mata : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit lambung : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit kulit : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Page 4: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

Riwayat alergi dan asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan mengkomsumsi makanan yang tinggi akan karbohidrat

dan gula, dan jarang berolah raga.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga yang cukup. Suami pasien masih bekerja sebagai

buruh. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS non PBI.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit berat,

Kesadaran : E3 V4 M4 ( GCS: 11 —> stupor)

Tanda vital :

TD : 110/80 mmHg

N : 90 x/ menit, isi cukup, reguler

S : 37,2 ºC

RR : 34 x/menit, reguler

BB : 67 kg

PB : 148 cm

IMT : 30,59 → Status gizi lebih (Overweight )

Kepala : Normosefal

Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, Reflek cahaya

+/+, Kekeruhan lensa -/-

Telinga : Bentuk normal, sekret-/-,

Hidung : Simetris, sekret -/-

Mulut : Sianosis-, mukosa tidak kering

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas simetris antara kanan dan kiri. Stem fremitus paru kanan dan kiri

Page 5: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

sama kuat.

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Tidak tampak deviasi trakea

Pernapasan terlihat reguler

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-), tak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Gerakan nafas simetris

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

COR

Inspeksi : pulsasi ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tak teraba

Perkusi : Batas kiri pada ICS V 2 jari lateral garis mid klavikula sinistra

Batas atas pada ICS III garis parasternal sinistra

Batas kanan pada ICS V garis sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler,

murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeksi :Perut tampak mendatar, warna kulit coklat,

Auskultasi :Bising usus (+) normal

Perkusi :Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi :Supel pada kuadran kanan dan kiri atas, teraba masa keras

pada abdomen bagian bawah, nyeri tekan (-), defans

musculair (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Page 6: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

Ekstremitas:

- atas : Akral hangat, edem -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-,

CRT> 3 detik

- bawah : tungkai kanan akral dingin, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-

CRT pedis dextra -, CRT pedis sinistra > 3 detik

Saraf:

- Fungsi nervus cranialis dalam batas normal

- Reflek fisiologis: dalam batas normal

- Reflek patologis : --

- Fungsi motorik :

- Ekstremitas atas: normotrofi, normotoni, kekuatan menurun

- Ekstremitas bawah: normotrofi ?, normotoni ?, kekuatan -/+menurun

- Fungsi sensorik:

- Ekstremitas atas: pin prick test dan cotton wool test normoestesi

- Ekstremitas bawah: pin prick test dan cotton wool test hipoestesi

regio cruris dan pedis sinistra, anestesia regio cruris dan pedis

dextra.

Kesan: edema kaki kanan + neuropati perifer tungkai bawah

Status Lokalis

- Ekstremitas bawah dextra : Regio: 1/3 cruris dextra dan pedis dextra

P : Pulsasi a. dorsalis pedis dextra -

Pulsasi a. tibialis posterior dextra -

E : Hampir seluruh telapak kaki dan pergelangan kaki

D : 0,5cm, otot merah kecoklatan

I : Pus +, krepitasi +, jaringan nekrotik +, merah kehitaman di

sekitarnya

S : Lebih dingin dibanding dengan pedis sinistra

Kesan : P3 E D2 I4 S2

Page 7: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

- ABI dextra = 40/110 : <0.40

- ABI sinistra = 100/110 : 0,90 —> Normal

Kesan : grade 3 Critical Limb Ischemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Tanggal 01 agustus 2015

Hemogloblin 5,3 g/ dL

Eritrosit 2,0 jt/ul

Hematokrit 16,1 %

Trombosit 520 x 103 /ul

Leukosit 29,4 103 /ul

Netrofil 80,6 %

Limfosit 9,3 %

Monosit 6,1 %

Eosinofil 0,1 %

Basofil 0,1 %

Ureum 36,8 mg/dL

Creatinin 0,9 mg/dL

Kolesterol 152 mg/dLLDL 13 mg/dLHDL 117 mg/dLTrigliserida 110 mg/dLSGOT/ SGPT 62 UL / 63 U/LNatrium 1,93 mmol/LKalsium 4,1 mmol/LKalium 115 mmol/LKlorida 79 mmol/LMagnesium 0,8 mmol/LHbA1c 9,5 %

Page 8: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

1 agustus 2015 2 agustus 2015 4 agustus 2015

GDS 128 mg/dL 410 mg/dL 09.00 359 mg/dL

421 mg/dL 10.00

213 mg/dL13.00

Hasil Pemeriksaan Radiologis

DIAGNOSIS KERJA

Diabetes gas gangrene region 1/3 distal cruris et pedis dextra

Ulkus dekubitus regio tuberositas ischial dextra stage 3

Ulkus dekubitus regio sacral stage 1

Sepsis

Anemia

Neuropati perifer

Obesitas

Page 9: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

DIAGNOSIS BANDING

Gas gangrene susp e.c neuroiskemik diabetes mellitus tipe 2, DD:

o DVT

o Buerger disease

o Synerhistic gangrene

Ulkus Dekubitus DD: pyoderma gangrenosum

PENATALAKSANAAN

A) Medikamentosa

Antibiotik spektrum luas : o inj. Penisilin G 24 million Unit divided doses, every 4 hours

o inj. clindamicyn 900 mg/ 8 hours

Inj.Metrodinazol 500 mg / 6 hours

Inj.Ketorolac 2 x 30 mg

Inj. Ranitidine 2 x 50mg

Untuk ulkus dekubitus regio tuberositas ischial dextra stage 3 moist saline

gauze 3x/ hari

Ulkus dekubitus regio sacrum stage 1 skin sealant 1-4 x/hari

Konsul Sp.PD terapi hiperglikemia

B) Operatif

Diabetic gangrene area Amputation ( primary dressing ) Hydrogel Honey ( secondary dressing) Polyurethane film dressing

Ulkus dekubitus stage 3: Debridement (supurative exudate) Absorbent dressing (alginate/CMC/foam)

Ulkus dekibitus debridement dengan povidone iodine

Page 10: LAPORAN KASUS Gangren Pedis

C) Edukasi :

Kurangi makanan yang tinggi indeks glikemik

Mengikuti anjuran makaan pasien Diabetes Mellitus ( Jadwal, Jumlah, Jenis)

Kontrol kadar gula darah dan minum obat gula teratur

Menjaga kebersihan diri dan rajin untuk merawat luka

Menghindari aktivitas yang banyak duduk atau tiduran

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam