laporan kasus gangren pedis
DESCRIPTION
gangrenTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
Diabetes Gas Gangrene Regio 1/3 Distal Cruris et Pedis Dextra, Ulkus Dekubitus, Sepsis, Anemia
Neuropati Perifer dan Obesitas.
Pembimbing :
dr. Wahyu Wijanarko, M.Si Med, Sp.B
Disusun oleh :
Vivi Anggelia
406138108
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH DAN ANESTESI
PERIODE 27 JULI- 29 AGUSTUS 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
IDENTITAS
Nama : Ny. I
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mayong Kidul- Kudus
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
No RM : 714 599
Dirawat di : Bougenville 3
MRS : 1 Agustus 2015
Anamnesis : 5 Agustus 2015
ANAMNESIS (alloanamnesis tanggal 5 Agustus 2014)
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien ke IGD RSUD Kota Kudus diantar oleh suaminya dengan penurunan
kesadaran. Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Keluarga pasien menyadari
keadaan pasien karena pasien tidak dapat dibangunkan dan tidak dapat berkomunikasi.
Riwayat jatuh, muntah nyemprot, dan bicara pelo sebelumnya disangkal. Keluhan ini
disertai dengan luka pada telapak kaki kanan, bengkak pada tungkai bawah, dan
tampak kulit kehitaman pada punggung kaki kanan dan telapak kaki kanan disertai
dengan bau yang menyengat, nyeri dan terdapat luka lecet pada bokong.
Luka pada telapak kaki kanan telah ada sejak 3 bulan SMRS, luka tidak diketahui
penyebabnya dan luka membaik setelah di obat oleh Mantri. 1 bulan SMRS daerah
luka tersebut tampak bengkak, memerah sehingga pasien tidak dapat berjalan dan
hanya terbaring atau duduk di tempat tidur, keluhan nyeri makin memberat jika
dipakai untuk aktivitas,nyeri berkurang dengan istirahat. Luka semakin meluas ke
punggung kaki kanan dan sampai pergelangan kaki kanan. Kulit pada bagian kaki
yang bengkak terlihat mengkilat dan terasa hangat. Bagian kulit yang merah berbatas
tidak tegas.
Luka lecet pada tepi bokong kanan muncul ± 1 minggu SMRS, awalnya berupa
perubahan warna kulit menjadi kehitaman dan kasar. luka awalnya kecil dan makin
lama semakin melebar dan nyeri.
Pasien terdiagnosis kencing manis sejak 6 bulan yang lalu, dimana pasien merasa
nafsu makan bertambah namun berat badan menurun, sering minum, dan sering
terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Pasien tidak teratur minum obat
kencing manis, disertai pasien tidak menjaga pola makannya. Pandangan kabur, nyeri
dada kiri, kelemahan ssalah satu sisi anggota tubuh disangkal. BAB normal.
Riwayat Pengobatan
Pasien menderita penyakit kencing manis sudah 6 bulan, Pasien tidak rutin
mengkomsumsi obat diabetes.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat penyakit mata : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit lambung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit kulit : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat alergi dan asma : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan mengkomsumsi makanan yang tinggi akan karbohidrat
dan gula, dan jarang berolah raga.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang cukup. Suami pasien masih bekerja sebagai
buruh. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS non PBI.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat,
Kesadaran : E3 V4 M4 ( GCS: 11 —> stupor)
Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/ menit, isi cukup, reguler
S : 37,2 ºC
RR : 34 x/menit, reguler
BB : 67 kg
PB : 148 cm
IMT : 30,59 → Status gizi lebih (Overweight )
Kepala : Normosefal
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, Reflek cahaya
+/+, Kekeruhan lensa -/-
Telinga : Bentuk normal, sekret-/-,
Hidung : Simetris, sekret -/-
Mulut : Sianosis-, mukosa tidak kering
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax Dada Bagian Belakang
Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan
Palpasi : Perbandingan gerakan nafas simetris antara kanan dan kiri. Stem fremitus paru kanan dan kiri
sama kuat.
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Dada Bagian Depan
Inspeksi : Tidak tampak deviasi trakea
Pernapasan terlihat reguler
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-), tak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat
Gerakan nafas simetris
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
COR
Inspeksi : pulsasi ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas kiri pada ICS V 2 jari lateral garis mid klavikula sinistra
Batas atas pada ICS III garis parasternal sinistra
Batas kanan pada ICS V garis sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler,
murmur -, gallop -
Abdomen
Inspeksi :Perut tampak mendatar, warna kulit coklat,
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Perkusi :Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi :Supel pada kuadran kanan dan kiri atas, teraba masa keras
pada abdomen bagian bawah, nyeri tekan (-), defans
musculair (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas:
- atas : Akral hangat, edem -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-,
CRT> 3 detik
- bawah : tungkai kanan akral dingin, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-
CRT pedis dextra -, CRT pedis sinistra > 3 detik
Saraf:
- Fungsi nervus cranialis dalam batas normal
- Reflek fisiologis: dalam batas normal
- Reflek patologis : --
- Fungsi motorik :
- Ekstremitas atas: normotrofi, normotoni, kekuatan menurun
- Ekstremitas bawah: normotrofi ?, normotoni ?, kekuatan -/+menurun
- Fungsi sensorik:
- Ekstremitas atas: pin prick test dan cotton wool test normoestesi
- Ekstremitas bawah: pin prick test dan cotton wool test hipoestesi
regio cruris dan pedis sinistra, anestesia regio cruris dan pedis
dextra.
Kesan: edema kaki kanan + neuropati perifer tungkai bawah
Status Lokalis
- Ekstremitas bawah dextra : Regio: 1/3 cruris dextra dan pedis dextra
P : Pulsasi a. dorsalis pedis dextra -
Pulsasi a. tibialis posterior dextra -
E : Hampir seluruh telapak kaki dan pergelangan kaki
D : 0,5cm, otot merah kecoklatan
I : Pus +, krepitasi +, jaringan nekrotik +, merah kehitaman di
sekitarnya
S : Lebih dingin dibanding dengan pedis sinistra
Kesan : P3 E D2 I4 S2
- ABI dextra = 40/110 : <0.40
- ABI sinistra = 100/110 : 0,90 —> Normal
Kesan : grade 3 Critical Limb Ischemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Tanggal 01 agustus 2015
Hemogloblin 5,3 g/ dL
Eritrosit 2,0 jt/ul
Hematokrit 16,1 %
Trombosit 520 x 103 /ul
Leukosit 29,4 103 /ul
Netrofil 80,6 %
Limfosit 9,3 %
Monosit 6,1 %
Eosinofil 0,1 %
Basofil 0,1 %
Ureum 36,8 mg/dL
Creatinin 0,9 mg/dL
Kolesterol 152 mg/dLLDL 13 mg/dLHDL 117 mg/dLTrigliserida 110 mg/dLSGOT/ SGPT 62 UL / 63 U/LNatrium 1,93 mmol/LKalsium 4,1 mmol/LKalium 115 mmol/LKlorida 79 mmol/LMagnesium 0,8 mmol/LHbA1c 9,5 %
1 agustus 2015 2 agustus 2015 4 agustus 2015
GDS 128 mg/dL 410 mg/dL 09.00 359 mg/dL
421 mg/dL 10.00
213 mg/dL13.00
Hasil Pemeriksaan Radiologis
DIAGNOSIS KERJA
Diabetes gas gangrene region 1/3 distal cruris et pedis dextra
Ulkus dekubitus regio tuberositas ischial dextra stage 3
Ulkus dekubitus regio sacral stage 1
Sepsis
Anemia
Neuropati perifer
Obesitas
DIAGNOSIS BANDING
Gas gangrene susp e.c neuroiskemik diabetes mellitus tipe 2, DD:
o DVT
o Buerger disease
o Synerhistic gangrene
Ulkus Dekubitus DD: pyoderma gangrenosum
PENATALAKSANAAN
A) Medikamentosa
Antibiotik spektrum luas : o inj. Penisilin G 24 million Unit divided doses, every 4 hours
o inj. clindamicyn 900 mg/ 8 hours
Inj.Metrodinazol 500 mg / 6 hours
Inj.Ketorolac 2 x 30 mg
Inj. Ranitidine 2 x 50mg
Untuk ulkus dekubitus regio tuberositas ischial dextra stage 3 moist saline
gauze 3x/ hari
Ulkus dekubitus regio sacrum stage 1 skin sealant 1-4 x/hari
Konsul Sp.PD terapi hiperglikemia
B) Operatif
Diabetic gangrene area Amputation ( primary dressing ) Hydrogel Honey ( secondary dressing) Polyurethane film dressing
Ulkus dekubitus stage 3: Debridement (supurative exudate) Absorbent dressing (alginate/CMC/foam)
Ulkus dekibitus debridement dengan povidone iodine
C) Edukasi :
Kurangi makanan yang tinggi indeks glikemik
Mengikuti anjuran makaan pasien Diabetes Mellitus ( Jadwal, Jumlah, Jenis)
Kontrol kadar gula darah dan minum obat gula teratur
Menjaga kebersihan diri dan rajin untuk merawat luka
Menghindari aktivitas yang banyak duduk atau tiduran
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam