Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN ULKUS DM PEDIS DEXTRA PADA

DIABETES MELLITUS TIPE 2 DAN OMI ANTERIOR

Oleh:

Annisa Setiawati (G 99121007)

Ria Rahma Agustia (G 99121038)

Residen Pembimbing:

dr. Tri Supriyanto dr. Arief Nurudhin, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

DAFTAR MASALAH

No Tanggal Masalah Selesai Terkontrol Tetap

1. 27 Januari 2013 Ulkus DM pedis dextra

2. 12 Februari 2013 Diabetes Mellitus Tipe

2

3. 12 Februari 2013 OMI Anterior

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan tanggal 12 Februari 2013 di bangsal Melati 1 kamar 6 bed i.

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. N

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Krajegan 01/01 Bawak Cawas Klaten

No. CM : 01177478

Tanggal masuk : 09 Februari 2013

Tanggal pemeriksaan : 12 Februari 2013

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

Luka di kaki kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh luka pada

kaki kanan. Luka dirasakan awalnya kecil, semakin lama semakin bertambah lebar.

Pasien juga mengeluh nyeri pada luka, bernanah tetapi tidak keluar darah. Pasien

juga mengeluh demam sumer-sumer. Pasien juga kadang merasa sesak nafas. Sesak

nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas terutama pada saat beraktivitas berat

seperti naik tangga satu lantai, dan berkurang dengan istirahat. Pasien tidak pernah

terbangun tengah malam karena sesak. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dada.

Buang air kecil sehari 3 – 4 kali, masing – masing sebanyak ¼ - ½ gelas

belimbing, tidak disertai darah, batu, tidak nyeri, dan tidak anyang anyangen.

Buang air besar 1 – 2 kali sehari berwarna kuning kecoklatan, tidak disertai darah

dan lendir. Pasien merupakan penderita diabetes mellitus yang rutin minum

glimepiride.

Sejak dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh badan

lemas, sering merasa haus, banyak kencing, dan banyak makan. Pasien juga merasa

sering kesemutan. Selanjutnya pasien juga mempunyai luka karena menginjak lidi.

Luka awalnya kecil, karena tidak dihiraukan, semakin lama semakin membesar.

Pasien selanjutnya berobat ke dokter dan diberitahu menderita sakit gula. Pasien

kemudian mendapatkan pengobatan Glimepirid 1 x 2 mg setiap hari untuk diabetes

mellitusnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

A. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

B. Riwayat penyakit gula : (+) sejak 2 tahun yang lalu, terkontrol

C. Riwayat sakit ginjal : disangkal

D. Riwayat sakit jantung : disangkal

E. Riwayat mondok : (+) 2 tahun yang lalu karena penyakit

serupa di Rumah Sakit Bedah Diponegoro

Klaten

4. Riwayat Kebiasaan

A. Riwayat konsumsi obat – obatan : disangkal

B. Riwayat merokok : disangkal

C. Riwayat olah raga teratur : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

A. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

B. Riwayat penyakit gula : disangkal

C. Riwayat sakit ginjal : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi

Pasien biasa makan 3 x/hari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe),

namun semenjak sakit nafsu makan turun sehingga berat badan turun.

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah seorang perempuan, 46 tahun, bekerja sebagai pedagang. Pasien

berobat dengan biaya sendiri.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : luka di kaki kanan

A. Kepala : pusing berdenyut (-), nggliyer (-)

B. Sistem Indera

Mata : pandangan dobel (-/-), penglihatan kabur (-/-)

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-)

C. Mulut : sariawan (-), gigigoyang (-)

D. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)

E. Sistem respirasi : sesak nafas (+), tidur mendengkur (-)

F. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas berat (+), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)

G. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-),tinja lembek(+)

H. Sistem muskulo skeletal : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-), kram (-)

I. Sistem genitourinaria : nyeri BAK (-), gatal (-)

J. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di

keduatangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-)

K. Ekstremitas bawah : luka (+) kaki kanan, ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), bengkak (+) kaki

kanan, sakit sendi (-), sakit otot (-)

L. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

M. Sistem integumentum : rasa gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 februari 2013

A. KeadaanUmum : tampak sakit sedang, compos mentis E4 V5 M6

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,80C per axillar

Status gizi

Berat badan : 66 kg

Tinggi badan : 155 cm

BMI : 27.47 (overweight)

C. Kulit : Warna sawo matang, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-)

D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam

E. Mata : Sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+), lensa keruh (-/-)

F. Telinga : Nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

H. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-)

I. Leher : JVP tidak meningkat (R + 2 cm), trakhea di tengah, simetris,

pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena

leher (-)

J. Limfonodi : Pembesaran kelenjar limfe (-)

K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi

intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI linea axillaris anterior sinistra

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II Linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea axillaris anterior sinistra

Kesan: batas jantung kesan melebar ke caudolateral

Auskultasi : Heart Rate 80 kali/menit, reguler. Bunyijantung I-II intensitas normal,

reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi

Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakankanan = kiri

Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : Sonor

Kiri : Sonor

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-),

wheezing (-).

Kiri : Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus (-),

wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-), venektasi (-),

sikatriks (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, 10 x/menit.

Perkusi : tympani, pekak alih (-), liver span 13 cm .

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

M. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + -

Akral dingin - - - -

Luka - - + -

Fungsi motoric 5 5 5 5

Fungsi sensorik N N N N

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 09/02 11/02 12/02 SATUAN

HEMATOLOGI RUJUKAN

RUTIN

Hb 10.3 10.3 g/dl 12.3 - 15.3

HCT 33 33 % 35-47

AL 17.6 12.9 103/l 4.0 – 11.3

AT 412 445 103/l 150 – 450

AE 3.75 3.91 106/l 4.1 -5.1

Gol. Darah A A

INDEX ERITROSIT

MCV 85.2 /um 80.0 – 96.0

MCH 26.4 Pg 28.0 – 33.0

MCHC 31.0 Gr/dl 33.0 – 36.0

RDW 15.5 % 11.6 – 14.6

HDW 2.6 Gr/dl 2.2. – 3.2

MPV 6.9 Fl 7.2 – 11.1

PDW 52 % 25 – 65

HITUNG JENIS

Eosinofil 1.80 % 0.00 – 4.00

Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00

Netrofil 81.60 % 55.00 – 80.00

Limfosit 10.00 % 22.00 – 44.00

Monosit 4.80 % 0.00 – 7.00

LUC/AMC 1.70 % -

Retikulosit 1.79 % 0.50 – 1.50

KIMIA KLINIK

HbA1c 10.0 % 4.8-5.9

GDS 313 mg/dl 60-140

GDP 353 mg/dl 70-110

G2JPP 310 mg/dl 80-140

Albumin 3.0 g/dl 3.5-5.2

Asam urat 3.6 mg/dl 2.4-6.1

Kolesterol Total 111 mg/dl 50-200

LDL Kolesterol 84 mg/dl 79-186

HDL Kolesterol 16 mg/dl 34-87

Trigliserida 76 mg/dl <150

SGOT 26 u/l 0-35

SGPT 45 u/l 0-45

Besi (SI) 21 ug/dl 33-102

TIBC 418 ug/dl 228-428

Saturasi transferin 5.0 % 15.0-45.0

Ureum 16 mg/dl <50

Kreatinin 0.9 mg/dl 0.6-1.3

ELEKTROLIT

Natrium 131 133 131 mmol/L 136-145

Kalium 2.8 3.3 3.2 mmol/L 3.3-5.1

Kalsium ion 1.03 1.05 mmol/L 1.17-1.29

Klorida 97 mmol/L 98-106

HbsAg Non reaktif

Non-reaktif

EKSKRESI

MAKROSKOPIS

Warna Yellow

Kejernihan Sl.cloudly

KIMIA URIN

Berat jenis 1.005 1.105-1.025

pH 7.5 4.5-8.0

Leukosit 500 /ul Negative

Nitrit Negative Negative

Protein Negative mg/dl Negative

Glukosa Negative mg/dl Normal

Keton Negative mg/dl Negative

Bilirubin Negative mg/dl Negative

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Eritrosit 25 /ul Negative

MIKROSKOPIS

Eritrosit /ul 0-6.4

Eritrosit /LPB 0-5

Leukosit 34.1 /ul 0-7.4

Leukosit 6 /LPB 0-12

EPITEL

Epitel squamous 1-2 /LPB Negative

Epitel transisional - /LPB Negative

Epitel bulat - /LPB Negative

SILINDER

Hyaline 0 /LPK 0-3

Granulated - /LPK Negative

Lekosit - LPK Negative

Bakteri 321.9 /ul 0.0-2150.0

Kristal 1.7 /ul 0

Mucus 0 /ul 0

Sperma 0 /ul 0

konductivitas 7.2 Ms/cm 3.0-32.0

Lain-lain Eritrosit 0-1/LPB, Kristal Amorf (+)

B. Pemeriksaan EKG

- Sinus ritmis, 86x/menit

- Normoaxis

- LVH

-Q patologis di Lead V2-V4

C. PemeriksaanFoto Thorax

Cor : uuran besar, CTR > 50 %

Pulmo : tak tampak infiltrate, corak bronkovaskuler dalam batas normal

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Diafragma kanan kiri normal

Trakheadi tengah

Kesan: cardiomegali

IV. RESUME

Pasien, Ny. N, 46 tahun, datang ke RSDM dengan keluhan utama luka di kaki

kanan. Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh luka pada kaki

kanan. Luka dirasakan awalnya kecil, semakin lama semakin bertambah lebar. Pasien juga

mengeluh nyeri pada luka, nanah (+), darah (-). Pasien juga mengeluh demam sumer-

sumer. Pasien juga kadang mengeluh sesak nafas yang dirasakan hilang timbul, terutama

saat beraktivitas berat seperti naik tangga satu lantai, dan berkurang dengan istirahat.

Pasien tidak pernah terbangun tengah malam karena sesak, nyeri dada (-).

Buang air kecil sehari 3 – 4 kali, masing – masing sebanyak ¼ - ½ gelas belimbing,

darah (-), batu (-), nyeri (-), anyang anyangen (-). Buang air besar 1 – 2 kali sehari

berwarna kuning kecoklatan, darah (-), lender (-). Pasien merupakan penderita diabetes

mellitus yang rutin minum Glimepiride.

Sejak dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh badan lemas,

sering merasa haus, banyak kencing, dan banyak makan. Pasien juga mengeluhkan sering

kesemutan. Selanjutnya pasien juga mempunyai luka karena menginjak lidi. Luka awalnya

kecil, karena tidak dihiraukan, semakin lama semakin membesar. Pasien selanjutnya

berobat ke dokter dan diberitahu menderita sakit gula. Pasien kemudian mendapatkan

pengobatan glimerid 1 x 2 mg setiap hari untuk diabetes mellitusnya.Dari hasil

pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kompos mentis.

Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80x/menit, regular, pernafasan 20x/menit, suhu 36,80C

per aksiler, status gizi kesan gizi lebih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BMI 27,47

(overweight). Pada pemeriksaan jantung didapatkan cardiomegaly.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Antal Leukosit 17.9 x 103/L,

HbA1c 10.0 %, GDP 353 mg/dl, G2JPP 310 mg/dl, albumin 3.0 g/dl, Na 131 mmol/L,

Kalium 2.8 mmol/L, kalsium 1.05 mmol/L.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Luka di kaki kanan

2. Demam sumer-sumer

3. Sesak saat aktivitas berat

4. R. sakit gula sejak 2 tahun

5. Bengkak di kaki kanan

6. BMI 27,47

7. Batas jantung melebar ke kaudolateral

8. Cardiomegaly

9. Antal Leukosit 17.9 x 103/L

10. HbA1c 10.0 %

11. GDP 353 mg/dl

12. G2JPP 310 mg/dl

13. Albumin 3.0 g/dl

14. Na 131 mmol/L

15. Kalium 2.8 mmol/L

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Problem 1, 2, 5, 9 Ulkus DM pedis dextra

2. Problem 4, 6, 10, 11, 12 Diabetes Mellitus

3. Problem 3, 7, 8 Decomp cordis

4. Problem 13 Hipoalbumin

5. Problem 15 Hipokalemi

6. Problem 14 Hiponatremi

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

A. Problem 1 : Ulkus DM pedis dextra Wagner II

Ass : Luka di kaki kanan, demam sumer-sumer, bengkak di kaki kanan,

AL 17.9 x 103/L

IpDx : Ro. Pedis dextra, USG Doppler

IpTx : - bedrest tidak total

- diet DM 1700 kkal

- infuse KAEN 3D 20 tpm

- inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 j

- inj. Metronidazole 500 gr / 8 j

- Sohobion tab 1 x 1

- Clindamycin 2 x 15 mg

- Aspilet 1 x 80 mg

IpMx : KUVS

Ip Ex : edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada pasien dan keluarga

serta menjaga kebersihan luka

B. Problem 2 : DM tipe 2 overweight

Ass : BMI 27,47, R. sakit gula sejak 2 tahun, HbA1c 10.0 %, GDP 353 mg/dl,

G2JPP 310 mg/dl

IpDx : GDP, GD2JPP, HbA1C, profil lipid, funduskopi

IpTx : inj. Novorapid 8 – 8 – 6 iv

IpMx : Cek GDS

Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien, serta edukasi pasien agar

menurunkan berat badan

C. Problem 3 : OMI Anterior

F(x) : OMI Anterior

A (x) : LVH

E (x) : Cardiomiopati DM

Ass : Sesak saat aktivitas berat, batas jantung melebar ke kaudolateral,

cardiomegaly

IpDx : Echocardiografi

IpTx : - O2 3 lpm

- Inj. Furosemide 20 mg / 8 j

- ISDN 3 x 5 mg

- Aspilet 1 x 8 mg

IpMx : EKG

Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien

D. Problem 4 : Hipoalbumin

Ass : Albumin 3.0 g/dl

DD : ekskresi berlebih

Intake kurang

IpDx : urin rutin Esbach

IpTx : Diet ekstra putih telur

IpMx : cek albumin

Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien

E. Problem 5 : Hipokalemi

Ass : Kalium 2.8 mmol/L

DD : ekskresi berlebih

Intake kurang

IpDx : kalium urin

IpTx : Aspar K 3 x 1

IpMx : cek K post koreksi

Ip Ex : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien

F. Problem 6 : Hiponatremi

Ass : Natrium 131 mmol/L

IpDx :

IpTx : kapsul garam 3 x 1

IpMx : cek Na post koreksi

Ip Ex : Menjelaskan

G. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam