44557321 makalah osteomyelitis final
TRANSCRIPT
REFERAT
OSTEOMYELITIS
DISUSUN OLEH :
Endang Lufita Sari
09700280
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010
BAB I
PENDAHULUAN
Osteomyelitis merupakan suatu keradangan difus yang mengenai periosteum,
tulang kortikal, dan komponen-komponen tulang kanselus. Osteomyelitis dikelompokkan
menjadi akut atau kronis, supuratif atau non-supuratif, sklerotik, dan berdasarkan etiologi
spesifiknya (tuberculosis, aktinomikosis, atau radiasi). Invasi bacterial pada tulang
berasal dari organism yang terdapat pada abses atau selulitis yang terjadi di dekatnya,
inokulasi melalui tindakan bedah atau trauma atau penyebaran hematogen. Organism
penyebab adalah staphylococcus, dan osteomyelitis dahulu diduga merupakan furunkel
pada tulang. Pemeriksaan kultur yang lebih lengkap sering mengungkapkan adanya
infeksi polibakterial dan kemungkinan terlibatnya kuman anaerob.
Pada kasus tertentu perlu dilakukan kultur beberapa kali khususnya pada infeksi
yang telah berlangsung sangat lama. Di antara kondisi-kondisi sistemik yang merupakan
predisposisi osteomyelitis kronis adalah penyakit paget pada tulang, atau anemia sel
sabit. Pada kedua penyakit tersebut, perubahan patologis pada tulang akan mengurangi
ketabahan lokalnya, seperti berkurangnya vaskularisasi yang mengakibatkan gangguan
mekanisme pertahanan local
BAB II
PEMBAHASAN
Defenisi
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada
infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap
inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan
tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi masalah
kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan
ekstremitas. Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai
berkut :Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang
disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae
(Depkes RI, 1995).
Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).
Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh
staphylococcus (Henderson, 1997)
Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang
disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus
influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi
juga Haemophylus influenzae, streplococcus dan organisme lain dapat juga
menyebabkannya osteomyelitis adalah infeksi lain.
Osteomyelitis keadaan inflamasi pada tulang yang diawali dengan infeksi pada
rongga medulla dan sistem haver’s kemudian meluas kebagian periosteum ke bagian
yang mengalami kerusakan.
Osteomyelitis jarang terjadi pada bagian endosteum dan biasanya mengenai tulang
kortikal dan periosteum.
Osteomyelitis biasanya dianggap sebagai kondisi inflamasi pada tulang yang bermula
sebagai sebuah infeksi kavitas medulla yang secara sangat cepat melibatkan sistem
haversian dan secara cepat mengalami perluasan ke periosteum.
Jika terjadi infeksi pada tulang, akan terdapat pus pada kavitas medulla dan dibawah
periosteum sehingga menyumbat suplai darah yang akan menyebabkan ischemia dan
tulang yang terinfeksi menjadi NEKROSIS
EtiologiPenyebab utama : infeksi pada jaringan pulpa atau periapikal.
Penyebab sekunder: Trauma,terutama pada compound fraktur yang tidak dirawat.
Penyebab lain : infeksi dari periostitis setelah ulcer gingiva, lymphnodes, furunkel
yang terinfeksi atau laserasi.
Kondisi sistemik yang dapat mengubah resistensi host dan mempengaruhi
penyebaran penyakit :
- Diabetes Mellitus, gangguan autoimun, agranulositosis, anemia terutama
sickle cell,,leukimia, AIDS, syphilis, malnutrisi, kemoterapi untuk
penderita kanker,pengguna obat steroid.
- Pecandu alkohol dan pengguna tobacco biasanya mudah berhubungan
dengan osteomyelitis.
Kondisi yang mengubah vaskularisasi tulang. Kondisi yang dimaksud adalah:
radiasi, osteoporosis, osteopetrosis, keganasan pada tulang, dan nekrosis tulang
yang disebabkan oleh merkuri, bismuth, dan arsenik.
MikrobiologiStaphylococcus sp
Bakteri anaerobik (umumnya bakteriodes dan peptostreptococcus) dan
Streprococcous sp
Lebih sering infeksi ini disebabkan oleh lebih dari dua jenis bakteri.
Kaitan fraktur dengan OsteomyelitisOpen/ compound Fraktur = Luka yg
terbuka Kontak dgn lingkungan luar Mikroba masuk ke aliran darah
Menyebar sampai ke tulang OSTEOMYELITIS
Close/simple fraktur= Bisa terjadi infeksi jika melakukan perawatan open
reduksi dimana terjadi kontak dengan lingkungan luar Masuk ke aliran
darah Infeksi sampai ke tulang OSTEOMYELITIS
Sebaliknya osteomyelitis kronis bisa menyebabkan fraktur. Karena Dalam
keadaan kronis dapat menyebabkan resorbsi tulang alveolar yang melibatkan
jaringan tulang cukup besar sehinggamenyebabkan fraktur.
Patogenesis1
1
2
1
1,3
Maxilla memiliki suplai darah yang besar, sehingga menyhebabkan maxilla lebih rentan
mengalamai osteomyelitis, jika dibandingkan dengan mandibula. Cortical plate yang tipis
dan porositas bagian medulla menghalangi infeksi terjadi pada tulang dan memfasilitasi
penyebaran oedema dan material purulen ke dalam jaringan sekitar. Pada aspek ini,
mandibula menyerupai tulang panjang dengan sebuah cavitas medulla, cortical plate yang
tebal, dan periosteum yang cukup jelas. Sumsum tulang – bone marrow tersusun oleh
sinusoid yang kaya akan sel reticuloendothelial, erythrocytes, granulocyte, platelet,
precursor osteoblastic sama halnya dengan tulang cancellous, jaringan lemak dan
pembuluh darah. Sumsum tulang disusun oleh endosteum, sebuah membrane sel yang
mengandung osteoblast dalam jumlah besar.
Spicula tulang terdapat secara sentral dari tulang cortical untuk menghasilkan
sebuah tingkatan-tingkatan trabeculae interkoneksi – interconnecting trabeculae. Tulang
cortical memiliki sebuah arsitektur berbeda termasuk system haversian yang terorientasi
secara longitudinal (osteon). Tiap osteon memiliki sebuah canal utama dan pembuluh
darah yang memberikan nutrient melalui canaliculi pada osteocyt yang terdapat di dalam
lacunae. Canal Volkman – Volkman’s canal menghasilkan sebuah vaskularitas
interkoneksi komplek dan jariangan neural yang memberikan suplai nutrisi pada tulang,
sehingga tulang dapat mengalami perbaikan, regenerasi, dan fungsi yang dibutuhkan.
Canal tersebut menghubungkan canal utama satu sama lain dan dengan periosteum dan
ruang sumsum – marrow space.
Sebuah lapisan fibrous terluar dan sebuah lapisan osteogenic bagian dalam yang
terdiri dari periosteum, menyelimuti tulang cortical. Penyumbatan suplai darah
merupakan sebuah factor yang sangat penting pada terjadinya osteomyelitis. Suplai darah
utama pada mandibula berasal dari arteri alveolar inferior, sedangkan suplai periosteal
berasal dari sebuah sumber sekunder. Drainase venous dari mandibula diarahkan ke
plexus pharyngeal dan ke arah vena jugular external.
Inflamasi akut yang menyebabkan hyperemia, meningkatkan permeabilitas
kapilar dan infiltrasi granulosit merupakan proses yang menyebabkan osteomyelitis.
Enzim proteolitik dilepaskan dan terjadi beriringan dengan destruksi oleh bakteri dan
thrombosis vascular yang terjadi, menyebabkan necrosis jaringan. Jika pus ini tidak
dirawat oleh host dan sebuah abses tidak terbentuk, atau pus tidak keluar ke jaringan
lunak sekitar dari tulang medulla, maka proses osteomyelitis dimulai.
Jaringan necrotic, bakteri yang mati di dalam WBC (pus) mengalami akumulasi,
meningkatkan tekanan intramedulla yang berakibat pada kolaps vascular, stasis venous,
dan ischaemia. Pus mengalami perluasan sampai pada system haversian dan canal
nutrient dan mengalami akumulasi di bawah periosteum yang mengalami elevasi dari
cortex, sehingga menurunkan suplai darah. Bundle neurovascular alveolar inferior
mengalami penekanan akibat perkembangan thrombosis pada osteomyelitis yang
menginduksi disfungsi nervus alveolar inferior.
Jika pus mengalami kelanjutan akumulasi, maka periosteum akan mengalami
penetrasi oleh pus, sehsingga akan terbentuk abses mucosal dan cutaneous, dan terbentuk
fistula. Periosteum pada anak-anak cukup melekat pada tulang cortical, sehingga
menyebabkan elevasi yang lebih ekstensif. Ketika pertahanan host lebih efektif dan terapi
menjadi lebih efektif, maka proses osteomyelitis mungkin menjadi kronis.
Inflamasi mengalami regresi dan trerbentuk jaringan granulasi, tulang dengan
pembuluh darah yang baru dan tulang necrotic menjadi terpisah dari tulang yang masih
hidup (sequestra). Bagian tulang yang kecil menjadi terpisah secara utuh, sedangkan
bagian yang besar menjadi terisolasi oleh sebuah lapisan jaringan granulasi yang
diselimuti oleh lapisan tulang yang baru (involucrum). Sequestra mungkin mengalami
kondisi seperti ini: mungkin mengalami re-vaskularisasi, tidak mengalami progresi,
resorbsi, atau menjadi terinfeksi secara kronis yang membutuhkan pembedahan untuk
resolusi infeksi secara sempurna. Ketika involucrum dipenetrasi oleh saluran – channel,
disebut sebagai cloacae, pus keluar ke permukaan epithelial yang menyebabkan
terbentuknya fistulae.
Klasifikasi
Walaupun pendekatan yang berbeda terhadap klasifikasi osteomyelitis telah
menyebabkan suatu kondisi terminology yang membingungkan, secara umum
osteomyelitis dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi, adanya suppurasi, dan penyebab.
Osteomyelitis suppuratif
Suppuratif akut
Suppuratif kronis, primer (tidak terjadi fase akut), sekunder (mengalami fase akut)
Infantile
Osteomyelitis non-suppuratif
Sclerosing diffuse
Sclerosing focal (periostitis proliferative, Garre’s, periostitis oscificans)
Osteoradiocranosis
Bentuk khusus dan kurang umum adalah: syphilitic, tuberculous, brucellar,m fungal,
viral, kimia, Escherichia coli, dan Salmonella osteomyelitis
Acute supurative osteomyelitis. Sebuah sequel infeksi periapical yang berakibat
pada penyebaran infeksi secara diffuse sepanjang space medulla tanpa necrosis
pada tulang secara bervariasi.
Riwayat mungkin menunjukkan salah satu dari berikut ini: rasa sakit, carious atau
keterlibatan ligamentum periodontal, ekstrasi yang baru dilakukan, infeksi.
Gambaran klinis
Rasa sakit yang sangat mendalam
Abses
Demam tinggi secara intermittent
Paraesthesia atau anaesthesia bibir
Tidak terdapat fistulae
Pembengkakan secara diffuse
Gigi yang menjadi goyang
Pengeluaran pus
Trismus
Gambaran radiologi
Pemeriksaan awal, kadang tidak ditemukan penampakan radiografi atau adanya
radiolusensi dari periapikal.
Akan terjadi perubahan radiografi diantara 10- 20 hari. Trabekulasi tulang
medulla yang terbentuk cukup bagus sudah hilang, sehingga memberikan sebuah
penampilan seperti ‘dimakan ngengat’ yang irregular.
Cronic Supurative OsteomyelitisTerbentuk setelah fase akut (sekunder)
Dapat juga dari infeksi dental tanpa melalui fase akut (primer)
Dlm keadaan ringan mirip dengan ASO (Akut Supurative Osteomyelitis
Eksaserbasi akut dari tahap kronik dapat timbul secara periodik dengan gejala
yang sama dengan ASO
Parastesia/ anastesia pada daerah bibir
Gambaran radiologi
Terlihat area radiolusen yang tidak beraturan dan mengalami superimpossed
posisi pada daerah sklerotik dan tidak bertrabekular
Infantile OsteomyelitisDipercaya disebabkan oleh jalur hematogenous/ dari
trauma saat perinatal, terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir dan biasanya
melibatkan RA
Gambaran Klinis
Sentral selulitis fasial sekitar daerah orbita
Bengkak pada daerah luar dan dalam chantal
Oedema pada kelopak mata (palpabral)
Pengeluaran nanah dari hidung dan chantus medial
Gejala umumnya meliputi demam, malaise, anoreksia, dehidrasi, iritabilitas, dan
bahkan konvulsi dan muntah
Diffuse sclerozing osteomyelitisMerupakan kondisi kronik dan ditandai dengan
reaksi proliferasi tulang hingga infeksi ringan.
Jalur masuk Infeksi adalah adanya penyakit periodontal
Gambaran klinis
Pada beberapa kasus ditandai dengan formasi spontan dari fistula yang terbuka ke
permukaan mukosa yang membentuk drainase dimana pasien merasakan sakit
yang samar- samar
Terutama mengenai mandibula
Gambaran radiologi
Nampak lesi radiopak, kadang-kadang bilateral
Focal sclerozing osteomyelitisMerupakan kondisi kronik, dimana terjadi pada
kasus resistensi jaringan yang sangat tinggi atau pada kasus infeksi medular
tingkat rendah dimana mengakibatkan reaksi endosteal/ periosteal.
Gambaran klinis
Umumnya terjadi pada regio M1 mandibulardengan rasa sakit ringan dan pulpa
terinfeksi
Penurunan sensasi pada gigi berhubngan dengan radioopacity
Tidak ditemukan tampak klinis yang spesifik
Gambaran radiografi
Intraoral posterior anterior radiopak dengan batas yang jelas yang menunjukkan
adanya tulang yang sklerotik disekitarnya
Batasan dari lesi ini terlihat halus dan jelas, tegas, atau tampak menyatu dengan
tulang sekitarnya
Garre’s chronic non-suppurative sclerosing osteoitisDijelaskan bahwa adanya
tipe kronik khusus pada osteomyelitis sebagai penebalan yang parah dari
periosteum secara fokal.
Pada tulang panjang dengan reaksi formasi tulang peripheral hasil dari iritasi
ringan atau infeksi ini merupakan osteosklerosis periosteal
Gambaran klinis
Sering terjadi pada anak- anak dan remaja. Mandibula lebih banyak terinfeksi
secara umum dibandingkan maksila.
Pasien biasanya ditandai adanya keluhan pada sakit gigi/ sakit pada rahang dan
bengkak yang keras yang berasal dari tulang yang keluar ke permukaan.
Gambaran radiografi
IOPA sering memperlihatkan gigi karies berlawanan dengan massa tulang yang
keras.massa dari tulang ini halus, terklasifikasi, dan menunjukkan ketipisan
namun terdapat lapisan kortikal
Turbeculous osteomyelitisMerupakan infeksi kronis yang disebabkan
Mycobakterium tubercolosis
Tuberkolosis terutama terjadi pada orang yang sebelumnya belum pernah terpapar
dan sering melibatkan paru-paru
Reaktivasinya secara khusus dihubungkan dengan pertahanan tubuh yang dikenal
sebagai secondary tuberkolosis
Gambaran klinik dan radiografi
Primary tuberkolosis biasanya asimtomatik
Ada kalanya demam dan efusi pleural dapat muncul.
Primary lesi RM biasanya diasosiasikan dengan adanya pembesaran pada
limfanode
Sebagai area yang dicurigai radiolusen
Mereka bisa muncul disertai bengkak tanpa adanya sinus.
Diagnosa
Aspirasi dan kultur
Mantoux tes
Scintigrafi
Computed tomografi
Flourescent microscopy
Incisional biopsi
Perawatan dan prognosa
M. tuberkolosis dapat bermutasi dan membentuk resistensi terhadap agen
medikasi tunggal. Terapi multiagen adalah perawatan paling baik.
Penggunaan Dua multiagen terapi direkomendasikan sebagai terapi awal.
Pemilihannya antara isoniazid (INH) ditambah rifampin selama 9 bulan atau
INH, rifampin dan pyrazinamide selama 2 bulan diikuti INH dan rifampin selama
4 bulan.medikasi awal juga bisa digunakan ethambutol dan streptomycin.
PencegahanSasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi
lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan
lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian
terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden
osteomielitis pascaoperasi.
Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat
pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu.
Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial
dan potensial terjadinya osteomielitis.
Actinomycosis osteomyelitis1
1
1
1
1
1
1
1
1
Actinomycosis osteomyelitis merupakan sebuah infeksi bakteri anaerobic gram-
positif, bercabang, filamentous yang bermanifestasi dalam gambaran granulomatous dan
suppuratif, melibatkan kedua jaringan lunak dan tulang.
Kondisi ini dikarakteristikkan oleh permulaan yang insidious dan persisten.
Kondisinya dapat berupa zona cutaneous adheren yang merah pada lesi. Selain itu,
terdapat juga penebalan periosteal yang dekat pada area tulang yang mengalami necrotic.
Beberapa node lymph mungkin mengalami pembesaran secara parah.
Pathogenesis
Actinomycetes merupakan komponen flora oral saprofitik normal pada crypt
tonsillar, plaque gigi dan calculus, karies, dentin, sulci gingival, dan pocket periodontal.
Pada kasus actinomycosis yang terdokumentasi, Actinomycosis israelii merupakan
organism kausatif utama. A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. meyeri, dan A.
bovis juga telah dihubungkan dengan actinomycosis. Trauma, infeksi periodontal, gigi
non-vital dan ekstraksi merupakan sumber infeksi yang mencapai tulang. Pada
actinomycosis cervicofacial, infeksi tidak menyebar sepanjang bidang fascial tipikal dan
Nampak secara tipikal pada kulit. III-area radiolusensi yang ditunjukkan kadang
dikelilingi oleh radiopopasitas yang mungkin ditemukan dengan atau tanpa keterlibatan
jaringan lunak.
Gambaran klinis
Terdapat tiga gambaran klinis, seperti cervicofacial, thoracic, dan abdominal.
Actinomycosis melibatkan mandibula, jaringan sekitar, lidah, glandula saliva
terutama pada glandula parotid, dan sinus maxilla.
Actinomycosis mungkin bersifat akut, infeksi yang menyebar dengan sangat cepat
atau sebuah lesi yang mengalami penyebaran secara lambat yang dihubungkan dengan
fibrosis. Reaksi suppuratif mengeluarkan flek besar, berwarna kuning, yang menunjukkan
koloni bakteri yang disebut sebagai granula sulphur. Deskripsi klasik adalah area fibrosis
kaku yang mengalami indurasi, sehingga bias menyebabkan abses sentral. Infeksi
mungkin mengalami perluasan pada permukaan yang membentuk tractus sinus. Area
sekitar angulus mandibula merupakan area yang paling sering terkena actinomycosis,
diikuti oleh area submandibular, dan submental.
Diagnosis
Fine-needle aspirate, kultur bisa digunakan.
Fluorescein conjugated antiserum bias digunakan pada granula untuk secara
spesifik mengidentifikasi spesies Actinomyces.
Material biopsy lesional dari infeksi aktif menunjukkan ikatan perifer fibrosis
yang menyelimuti koloni bakteri filament berbentuk-batang yang tersusun pada
pola rosette yang meluas menyerupai sinar matahari pada kondisi infiltrasi
leukosit PMN yang padat.
Perawatan dan prognosis
Selkuruh abses, tanpa bergantung pada ukuran mereka, harus dikeluarkan secara
pembedahan dengan menggunakan haemostat, lalu dipenetrasi.
Penicillin masih merupakan drug of choice standar dengan dosis yang bergantung
pada keparahan penyakit. Pada pasien alergi terhadap penicillin, tetracycline atau
erythromycin mungkin digunakan. Actinomycosis cervicofacial awal secara tipikal
memberikan respon pada penggunaan penicillin selama 5 sampai dengan 6 minggu,
sementara infeksi yang sangat dalam mungkin membutuhkan waktu sampai dengan 12
bulan. Infeksi akut terlokalisasi yang hanya berhubungan dengan gigi mungkin dirawat
secara konservatif daripada kasus actinomycosis kronis yang parah. Kasus-kasus tertentu
mungkin membutuhkan sequestrectomy dan saucerisation sepanjang follow-up jangka
panjang dengan radiografi untuk memeriksa perubahan pada tulang.
Perawatan klasik adalah sequesterctomy dan saucerization. Tujuan perawatan ini adalah
untuk melakukan debridisasi sekuestra tulang nekrotik atau sekuestra tulang dengan
vaskularisasi yang buruk. Pada area infeksi dan meningkatkan aliran darah.
Sekuestrektomy melibatkan pengambilan bagian tulang yang terinfeksi dan bagian
avaskular- secara umum plat kortikal pada area yang mengalami infeksi. Saucarezation
melibatkan pengambilan kortikal tulang sekitar dan open packing untuk membiarkan
terjadinya penyembuhan setelah tulang yang mengalami infeksi telah diambil.
Evaluasi
Hasil yang diharapkan
Mengalami peredaan nyeri
Melaporkan berkurangnya nyeri
Tidak mengalami nyeri tekan di tempat terjadinya Infeksi
Tidak mengalarni ketidaknyamanan bila bergerak
Peningkatan mobilitas isik
Berpartisipasidalam aktivitas perawatan~diri
Mempertahankan fungsi penuh ekstremitas Yang sehat
Memperlihatkan penggunaan alat imobilisasi dan alat bantu dengan aman
Tiadanya infeksi
Memakai antibiotika sesuai resep
Suhu badan normal
Tiadanya pembengkakan
Tiadanya pus
Angka leukosit dan laju endap darah kembali nonnal
Biakan darah negatif
Mematuhi rencana terapeutik
Memakai antibiotika sesuai resep
Melindungi tulang yang lemah
Memperlihatkan perawatan luka yang benar
Melaporkan bila ada masalah segera
Makan diet seimbang dengan tinggi protein dan vitamin C dan D
Mematuhi perjanjian untuk tindak lanjut
Melaporkan peningkatan kekuatan
Tidak melaporkan peningkatan suhu badan atau kambuhan nyeri, pembengkakan,
atau gejala lain di tempat terrsebut.
KESIMPULAN
Osteomyelitis keadaan inflamasi pada tulang yang diawali dengan infeksi pada
rongga medulla dan sistem haver’s kemudian meluas kebagian periosteum ke bagian
yang mengalami kerusakan.
Osteomyelitis jarang terjadi pada bagian endosteum dan biasanya mengenai tulang
kortikal dan periosteum.
Osteomyelitis biasanya dianggap sebagai kondisi inflamasi pada tulang yang bermula
sebagai sebuah infeksi kavitas medulla yang secara sangat cepat melibatkan sistem
haversian dan secara cepat mengalami perluasan ke periosteum.
Jika terjadi infeksi pada tulang, akan terdapat pus pada kavitas medulla dan dibawah
periosteum sehingga menyumbat suplai darah yang akan menyebabkan ischemia dan
tulang yang terinfeksi menjadi NEKROSIS
DAFTAR PUSTAKA
Balaji, SM. Textbook of oral and maxillofacial surgery. New Delhi :
Elsevier, 2007. p. 137-141.
Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery. Second Edition.
Ontario : BC Decker Inc; 2004. p. 313-8.
Fragiskos, FD. Oral surgery. Berlin : Springer-Verlag Berlin Heidelberg,
2007. p. 360-1.