4 bab ii pengelolaan kasus 2.1 konsep dasar asuhan

4

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Rasa

Nyaman( Nyeri)

2.1.1 Pengertian Nyeri

Nyeri akut disebabkan oleh aktivitasi nosiseptor, biasanya berlangsung dalam

waktu singkat (kurang dari 6 bulan), dan memiliki onset yang tiba-tiba, seperti nyeri

insisi setelah operasi.Nyeri jenis ini juga dianggap memiliki durasi yang terbatas dan

bisa diduga, seperti nyeri pascaoperasi, yang biasanya menghilang ketika luka

sembuh. Klien menggunakan kata-kata seperi “tajam”, “tertusuk”, dan tertembak

untuk mendeskripsikan nyeri akut (Black & Hawks, 2014).

Nyeri akut bersifat melindungi, memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi,

berdurasi pendek, dan memiliki sendikit kerusakan jaringan serta respons emosional.

Pada akhirnya, nyeri akut akan ditangani dengan atau tanpa pengobatan setelah

jaringan yang rusak sembuh. Itu disebabkan karena nyeri akut dapat diprediksi waktu

penyembuhannya dan penyebabnya dapat diidentifikasi (Potter & Perry, 2010).

2.1.2 Jenis nyeri

a. Nyeri perifer :Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa nyeri

yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri viseral, rasa

nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen,

kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang

jauh dari jaringan penyebab nyeri.

b. Nyeri sentral :Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis, batang

otak, dan talamus.

c. Nyeri psikogenik :Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya.Dengan kata

lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Sering kali, nyeri ini

muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis.

Universitas Sumatera Utara

5

2.1.3 Nyeri Akibat Tumor

Tidak semua klien dengan tumor dan kanker mengalami nyeri. Tetapi bagi

mereka merasakan nyeri, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) yang

sebelumnya dikenal sebagai Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)

melaporkan bahwa hampir 90% klien dapat mengontrol nyeri dalam arti sederhana.

Beberapa klien dengan penyakit tumor mengalami nyeri akut atau kronis. Nyeri

tersebut terkadang berisfat nosiseptif atau neuropatik. Nyeri tumor biasanya

disebabkan oleh berkembangnya tumor dan berhubungan dengan patologis, prosedur

invasive, toksin-toksin dari pengobatan, infeksi, dan keterbatasan secara fisik. Klien

merasakan nyeri di lokasi tempat dimana tumor, yang mengindikasikan adanya nyeri.

Kaji adanya laporan nyeri baru yang timbul pada klien saat nyeri terjadi. Hampir 70-

90% klien dengan tumor stadium lanjut mengalami nyeri. Enam puluh persen dari

mereka melaporkan adanya nyeri tingkat sedang hingga berat (Black & Hawks,

2014).

2.1.4 Nyeri yang bersifat Nosiseptif

Proses normal dari stimulus yang merusak jaringan-jaringan normal. Nyeri

nosiseptif dibagi 2 yaitu:

a. Nyeri somatik: berasal dari tulang, sendi, otot, kulit atau jaringan

penghubung. Biasanya kualitas nyeri ini ditunjukkan dari nyeri yang

dirasakan atau denyutan dan terlokalisasi dengan baik.

b. Nyeri viseral: timbul dari organ dalam, seperti sistem pencernaan dan

pancreas. Kategorinya mencakup dibawah ini:

1. Adanya tumor didalam organ yang menyebabkan nyeri dan cukup

terlokalisasi dengan baik.

2. Adanya penyumbatan pada rongga abdomen yang kosong yang

menyebabkan kram yang timbul sebentar tetapi sering dan kurang

terlokalisasi dengan jelas.


6

2.2 PENGKAJIAN

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan

perawat di dalam menetapkan data dasar, menegakkan diagnose keperawatan yang

tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam

mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang di berikan.

Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri

akut adalah:

a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).

b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.

c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien

dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha

untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji

kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.

2.2.1 Mengkaji Persepsi Nyeri

Menurut Donovan dan Girton (1984) dalam prasetyo (2010),

mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut, diantaranya:

2.2.2.1 Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika

pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak

menemukan adanya cedera atau luka.

2.2.2.2 Intensitas Nyeri

Individu dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal (mis:

tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat).


7

Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)

Keterangan: 0 : Tidak ada nyeri

1-2-3 : Nyeri Ringan 8-9 : Nyeri Sangat

4-5 : Nyeri Sedang 10 : Nyeri paling hebat

Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti

alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini pasien menilai nyeri dngan skala 0 sampai 10.

Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan

nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji

intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik (Smeltzer & Bare, 2001).

2.2.3 Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T).

a. Faktor Pencetus (P:Provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,

dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang

mengalami cedera.

b. Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh

klien. Misal kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti

tertindih, perih, dan tertusuk.

c. Lokasi (R: Region)


8

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk

menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.

d. Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling

subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia

rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.

e. Durasi (T : Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan

rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai dirasakan?, Sudah

berapa lama nyeri yang dirasakan?, Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu

yang sama setiap hari?, Seberapasering nyeri kambuh?, atau dengan kata-kata lain

yang semakna.

2.2.4 Respon-respon nyeri

a. Respon Fisiologis.

Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan

thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres.

Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon

fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam dan melibatkan

organ-organ visceral (misal: infark, miokard, kolik akibat kandung empedu, atau batu

ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.

Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri yaitu:

1) Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial).

- Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate.

- Peningkatan heart rate.

- Peningkatan nilai gula darah.

- Diaphoresis.


9

- Peningkatan kekuatan otot.

- Dilatasi pupil.

- Penurunan motilitas GI.

2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

- Muka pucat.

- Otot mengeras.

- Penurunan HR dan BP.

- Nafas cepat dan irregular.

- Nausea dan vomitus.

- Kelelahan dan keletihan.

b. Respon Perilaku.

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara

lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri

yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis,

mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit,

meraung.

c. Respon Afektif.

Respon ini diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian

terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri.

d. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien.

Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui sejauh

mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari,

sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program

aktivitas pasien.Perubahan-perubahan yang dikaji: perubaha pola tidur, pengaruh

nyeri pada aktivitas, serta perubahan pola interaksi pada orang lain.

e. Persepsi Klien Tentang Nyeri.


10

Perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang ia alami dengan proses

penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan.

f. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri.

Perawat mengkaji cara-cara apa saja yang bisa klien gunakan untuk

menurunkan nyeri yang klien alami.

2.3 Analisa Data

2.3.1 Data Subjektif adalah klien mengungkapkan secara verbal atau melaporkan

nyeri dengan isyarat. Misalnya: wajah meringis.

2.3.2 Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.

Misalnya: posisi untuk menghindari nyeri, perubahan selera makan, perilaku menjaga

atau sikap melindungi nyeri, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan tekanan

darah, perilaku ekspresif (misalnya: gelisah, merintih, menangis, peka terhadap

rangsangan dan menghela nafas panjang).

2.4 Rumusan Masalah

Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan

klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar

keperawatan dari klien. Untuk mengidentifikasi kebutuhuan klien, perawat harus

lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut

potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012),

nyeri akut didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau

digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( International Association for the

Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intesitas dari ringan hingga


11

berat dengan akhir yang dapat mengantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6

bulan (NANDA, 2012).

Menurut NANDA (Heather, 2012), menyatakan bahwa batasan karakteristik untuk

diagnosa keperawatan nyeri akut adalah :

a. Perubahan selera makan

b. Perubahan tekanan darah

c. Perubahan frekuensi jantung

d. Perubahan frekuensi pernafasan

e. Laporan isyarat

f. Perilaku distraksi ( misalnya : berjalan mondar-mandir, mencari orang lain

atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

g. Mengekspresikan perilaku ( misalnya : gelisah, merengek, menangis,

waspada, iritabiilitas, mendesah)

h. Masker wajah ( misalnya : mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan

mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

i. Sikap melindungi area nyeri

j. Fokus menyempit ( misalnya : gangguan persepsi nyeri, hambatan proses

berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan)

k. Indikasi nyeri yang dapat diamati

l. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

m. Sikap tubuh melindungi

n. Dilatasi pupil

o. Melaporkan nyeri secara verbal

p. Fokus pada diri sendiri

q. Gangguan tidur.


12

2.5 Diagnosa Keperawatan

Perawat dapat membuat diagnosis secara akurat ketika sudah menyelesaikan

pengkajian secara menyeluruh. Perkembangan terhadap diagnosis keperawatan secara

akurat pada klien dengan nyeri dihasilkan dari kumpulan dan analisis data secara

cermat. Pengkajian yang dilakukan dengan teliti akann mengungkapkan adanya nyeri

yang timbul atau potensial nyeri yang mungkin terjadi. Diagnosis keperawatan

berfokus kepada sifat nyeri yang spesifik untuk membantu perawat dalam

mengidentifikasi jenis intervensi yang paling efektif untuk meredakan nyeri dan

meningkatkan fungsi/peran klien. Diagnosis nyeri akut berhubungan dengan trauma

fisik dan nyeri akut.

2.6 Rencana Asuhan Keperawatan

Intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri menurut Smeltzer & Bare (2010)

adalah:

Tujuan :

Klien secara aktif akan berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri.

Kriteria Hasil :

Klien akan :

- Melaporkan peredaan nyeri yang diterima secara nyata bahwa pasien akan

mendapat bantuan dalam meredakan nyeri.

- Melaporkan intensitas nyeri dan ketidak nyamanan nyeri menurun setelah

intervensi digunakan.

- Melaporkan lebih sedikit gangguan dalam ketidak nyamanan akibat nyeri

setelah penggunaan intervensi.

- Menerima medikasi nyeri sesuai yang diresepkan.


13

- Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri akut (tidak

merengut, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa

dan aktivitas).

- Mengidentifikasi keefektifan strategi peredaan nyeri.

- Memperagakan penggunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan

melaporkan keefektifannya.

- Mengalami efek samping minimal dari analgesik tanpa gangguan untuk

mengatasi efek samping.

Intervensi Rasional

1. Yakinkan pasien bahwa anda

mengetahui nyeri yang dialami pasien

nyata dan akan membantunya dalam

menghadapi nyeri tersebut.

2. Gunakan skala pengkajian nyeri untuk

mengidentifikasi intesitas nyeri dan

ketidaknyamanan.

3. Kaji dan catat nyeri, karakteristiknya :

lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi.

4. Berikan analgesik sesuai yang

diresepkan untuk meningkatkan peredaan

nyeri yang optimal.

5. Berikan kembali skala pengkajian

nyeri.

6. Catat keparahan nyeri pasien.

7. Identifikasi dan dorong pasien untuk

menggunakan strategi yang menunjukkan

keberhasilan pada nyeri sebelumnya.

8. Ajarkan pasien tambahan meredakan

nyeri dan ketidaknyamanan : teknik

1. Ketakutan bahwa nyeri akan tidak

dapat diterima seperti peningkatan

ketegangan dan ansietas yang nyata dan

menurunkan toleransi nyeri.

2. Berikan nilai dasar untuk mengkaji

perubahan dalam tingkat nyeri dan

mengevaluasi intervensi.

3. Data mebantu mengevaluasi nyeri dan

peredaan nyeri serta mengidentifikasi

sumber-sumber multiple dan jenis nyeri.

4. Analgesik lebih efektif bila diberikan

pada awal siklus nyeri.

5. Memungkinkan pengkajian terhadap

keefektifan analgesik dan

mengidentifikasi kebutuhan terhadap

tindak lanjut bila tidak efektif.

6. Membantu dalam menunjukkan

kebutuhan analgesik tambahan atau

pendekatan alternatif terhadap

penatalaksanaan nyeri.


14

relaksasi (tarik nafas dalam).

9. Instruksikan pasien dan keluarga

tentang potensial efek samping analgesik

dan pencegahan serta penatalaksananya.

7. Mendorong penggunaan strategi

peredaan nyeri yang familiar dan dapat

diterima oleh pasien.

8. Menggunakan strategi ini sejalan

dengan analgesik dapat menghasilkan

peredaan yang lebih efekif.

9. Mengantisipasi dan mencegah efek

samping memampukan pasien untuk

melanjutkan penggunaan analgesik tanpa

gangguan karena efek samping.

2.7 Implementasi

Dalam bebarapa kasus nyeri yang sifatnya ringan, tindakan non-farmakologis

adalah intervensi yang paling utama. Sedangkan, tindakan farmakologis disiapkan

untuk mengantisipasi perkembangan nyeri. Terdapat tiga tindakan yang digunakan

untuk mengontrol nyeri, yaitu: tindakan farmakologis, non-invasif, dan tindakan

invasif. Ketiganya sering digunakan bersamaan didalam upaya mengontrol nyeri

(Prasetyo, 2010).

2.8 Evaluasi

Evaluasi perawat terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan

menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya: klien

melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan

psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk

mengurangi rasa nyeri (Prasetyo, 2010).


15

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Pengkajian

I. Identitas Klien

Nama : Ny.T.H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 58 Thn

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Dolok sanggul

Tanggal Masuk RS : 26-05-2016

Ruang/Kamar : Tanjung 1

Golongan Darah : O+

Tanggal Pengkajian : 30-05-2016

Tanggal Operasi : 27-05-2016

Diagnosa Medis : Post operasi ooforektomi dengan tumor ovarium di hari ke 2.

II. Keluhan Utama : Klien mengatakan adanya nyeri pada bagian luka insisi post

operasi.


16

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Provacative/Paliative (P)

a. Apa penyebabnya : Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen inguinal kanan

disebabkan luka post operasi.

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien mengatakan nyeri berkurang

ketika mengkonsumsi obat analgesik

(ketorolak(IV)).

2. Quantity/Quality (Q)

a. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan nyeri yang sangat

sakit dan panas pada bagian punggung

bawah.

b. Bagaimana dilihat : Wajah klien meringis menahan sakit.

3. Region/Wilayah (R)

a. Dimana lokasinya : Area vertikal abdomen di inguinal

kanan.

b. Apa menyebar : Klien mengatakan tidak menyebar.

4.Severity (S) : Klien mengatakan terganggu

melakukan aktivitas seperti miring

kanan dan kiri.

5. Time (T) : Klien mengatakan nyeri timbul ketika

pasien bergerak.


17

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan mengalami

penyakit tumor ovarium sehingga harus

segera dioperasi.

2.Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan : Pengobatan tradisional.

3. Pernah dirawat/operasi : Klien mengatakan tidak pernah di

operasi.

4. Lama dirawat : Klien mengatakan tidak pernah

dirawat.

5. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat

alergi.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Orang tua : Klien mengatakan tidak ada penyakit

serius yang dialami orang tua pasien.

2. Saudara kandung : Klien mengatakan tidak ada penyakit

serius yang dialami.

3. Penyakit keturunan yang ada : Klien mengatakan tidak ada penyakit

keturunan yang dialami.

VI. Riwayat Keadaan Psikososial

1. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan cemas dan takut

mengenai penyakitnya sebelum di

operasi.


18

2. Konsep Diri

a. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh

dari penyakitnya.

b. Harga diri : Klien tidak menunjukkan harga diri

rendah terhadap penyakitnya.

c. Peran diri : Klien mengalami gangguan peran diri

selama sakit karena tidak bisa

menjalankan perannya sebagai ibu

rumah tangga.

d. Identitas : Klien mengatakan dirinya sebagai

seorang ibu dan istri.

3. Keadaan emosi : Klien merasakan cemas dan sedih.

4. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : Semua anggota keluarganya.

b. Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga baik dan

harmonis.

c. Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan tetangga dan orang

lain juga baik.

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan

berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain.

5. Spritual

a. Nilai dan keyakinan : Kristen dan ibadah ke gereja.

b. Kegiatan ibadah : Ibadah.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Compos mentis, GCS15.


19

TB : 148 cm.

BB : 38 kg.

2. Tanda-tanda vital

a. Suhu tubuh : 37ºC.

b. Tekanan darah : 120/80 mmHg.

c. Nadi : 90 x/mnt.

d. Pernafasan : 24x/mnt.

e. Skala nyeri : 8 dari skala NRS 0-10.

VIII. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk : Bentuk kepala simetris dan tidak ada

benjolan.

b. Ubun-ubun : Tidak ada lesi.

c. Kulit kepala : Bersih.

2. Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut menyebar rata diseluruh

kepala.

b. Bau : Tidak ada bau.

c. Warna rambut : Hitam dan sudah beruban.

3. Wajah

a. Warna kulit : Sawo matang.

b. Struktur wajah : Oval.


20

4. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua bola mata simetris dan lengkap.

b. Konjungtiva dan sklera : Normal.

c. Pupil : Isokor.

d. Cornea dan iris : Normal.

e. Visus : Normal.

5. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Bentuk simetris tidak ada sekret yang

keluar dari hidung dan posisi septum

nasi berada ditengah ( tidak ada

kelainan).

b. Lubang hidung : Lengkap dan ada dua lobang hidung.

c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping

hidung/normal.

6. Telinga

a. Bentuk telinga : Kedua telinga berbentuk simetris.

b. Ukuran telinga : Kedua telinga berukuran sama.

c. Lubang telinga : Lengkap dan tidak ada sumbatan.

d. Ketajaman pendengaran : Pasien masih mendengar dengan baik,

bisa diajak bicara dengan baik.

7. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Tidak dilakukan pemeriksaan.


21

b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

c. Keadaan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan.

8. Leher

a. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid.

b. Suara : Cukup jelas.

c. Denyut nadi karotis : Nadi karotis berdenyut.

9. Pemeriksaan integument

a. Kebersihan : Cukup bersih.

b. Warna : Sawo matang.

c. Turgor : Normal.

d. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit.

10. Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks : Normal ditunjukkan dengan dada

mengembang dengan normal.

b. Pernafasan : 24 x/menit.

c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda-tanda kesulitan

bernafas.

11. Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka post

operasi ditutupi dengan kassa sepanjang

±12cm.

b. Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan.


22

c. Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

dikarenakan klien masih mengalami

nyeri.

d. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

dikarenakan klien masih mengalami

nyeri.

12. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

a. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.

b. Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan.

13. Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas ( kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

a. Pemeriksaan ekstremitas atas : Tangan terpasang infus dengan cairan

ringer laktat (RL) 20 tetes/menit.

b. Pemeriksaan ekstremitas bawah : Normal.

c. Pemeriksaan neorologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

d. Fungsi motorik : Klien dapat merubah posisi miring

kanan dan miring kiri.

e. Fungsi sensorik

a. Tes tajam tumpul : Klien dapat membedakan benda tajam

dan tumpul.


23

IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari.

b. Nafsu/selera makan : Selera makan.

c. Alergi : Tidak ada riwayat alergi.

d. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.

e. Waktu pemberian makan : Pagi, siang, malam (teratur).

f. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi setiap makan dengan jenis

makanan yaitu nasi, sayur, buah-buahan,

ikan, telur.

g. Waktu pemberian cairan/minum : Klien mengatakan minum pada saat

setelah makan dan ketika haus. Klien

minum sekitar 1,5-2 L/hari.

i. Masalah makan dan minum : Klien tidak ada masalah kesulitan

dalam menelan.

2. Perawatan diri/personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Klien mandi 2 kali/hari dibantu oleh

anggota keluarganya.

b. Kebersihan gigi dan mulut : Selama di RS klien kurang

memerhatikan kebersihan gigi.

3. Pola kegiatan/aktivitas

a. Uraikan aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan

secara mandiri : Segala aktivitas/kegiatan klien dibantu


24

oleh keluarganya pasca operasi tetapi sebelum klien sakit klien melakukan segala

aktivitas sehari-hari secara mandiri.

b. Aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Klien melakukan berdoa selama

dirumah sakit dan tidak pergi ke gereja dikarenakan masih sakit.

X. Pola eliminasi

a.BAB

1.Pola BAB : 1 kali/hari setelah operasi.

2.Karakter feses : Kuning.

b.BAK

1.Pola BAK : Klien tepasang selang kateter.

2.Karakter urine : Kuning kemerahan.

3.Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri.

4. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal.

XI. Terapi Obat

a.Keterolac 1 amp/8jam analgesik : Guna untuk mengurangi nyeri sedang

hingga berat.

b.Ceftriaxone 1000 mg/12 jam : Guna antibiotik untuk mencegah

infeksi yang disebabkan oleh bakteri.


25

2.6 ANALISA DATA

No

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1 Ds :

-Klien mengatakan

sakit pada area post

operasi ooforektomi.

-Nyeri terasa ketika

bergerak.

-Wajah

meringis/tampak

gelisah.

-Aktivitas klien

sangat menganggu.

-Skala nyeri 8.

Do :

-Tangan memegang

bagian area yang di

post operasi

ooforektomi.

-Terdapat luka post

operasi ooforektomi

di bagian abdomen

inguinal kanan

ditutupi dengan

perban ±12 cm.

-RR :24 x/mnt.

-HR :90 x/mnt.

-TD : 120/80 mmhg.

Insisi bedahpost operasi ooforektomi

↓

Trauma Mekanik/ Jaringan rusak

↓

Sensasi yang tidak menyenangkan

↓

Persepsi nyeri

(dihitung dengan NRS : skala 8 dari

0-10)

Subyektif : Obyektif :

-Intensitas skala -respon perilaku

nyeri -respon fisiologis

-Karakteristik nyeri -respon afektif

-Persepsi klien

tentang nyeri

-Koping klien

Faktor yang mempengaruhi :

- Usia

- Pengalaman Nyeri

- Kognitif tentang nyeri

- Ansietas

- Tingkat keparahan nyeri

- Lokasi nyeri

Nyeri Akut


26

-Suhu : 37 ºC.

2.7 Rumusan Masalah

a. Masalah Keperawatan

- Nyeri Akut

b. Diagnosa Keperawatan (prioritas)

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post

operasi ooforektomi pada tumor ovarium ditandai dengan pasien mengeluh

nyeri pada luka, nyeri seperti tertusuk-tusuk, punggung bawah terasa panas,

gelisah, wajah meringis kesakitan, nyeri bertambah saat merubah posisi dan

skala nyeri 8 dari 0-10.

2.8 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri:

Tujuan :

Klien secara aktif akan berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri.

Kriteria Hasil :

Klien akan :

- Melaporkan peredaan nyeri yang diterima secara nyata bahwa pasien akan

mendapat bantuan dalam meredakan nyeri.

- Melaporkan intensitas nyeri dan ketidak nyamanan nyeri menurun setelah

intervensi digunakan.


27

- Melaporkan lebih sedikit gangguan dalam ketidak nyamanan akibat nyeri

setelah penggunaan intervensi.

- Menerima medikasi nyeri sesuai yang diresepkan.

- Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri akut (tidak

merengut, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa

dan aktivitas).

- Mengidentifikasi keefektifan strategi peredaan nyeri.

- Memperagakan penggunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan

melaporkan keefektifannya.

- Mengalami efek samping minimal dari analgesik tanpa gangguan untuk

mengatasi efek samping.

Rencana Tindakan Rasional

1.Yakinkan pasien bahwa anda

mengetahui nyeri yang dialami pasien

nyata dan akan membantunya dalam

menghadapi nyeri tersebut.

2.Gunakan skala pengkajian nyeri untuk

mengidentifikasi intesitas nyeri dan

ketidaknyamanan.

3.Kaji dan catat nyeri, karakteristiknya :

lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi.

4.Berikan analgesik sesuai yang

diresepkan untuk meningkatkan peredaan

nyeri yang optimal.

5.Berikan kembali skala pengkajian

nyeri.

6.Catat keparahan nyeri pasien.

7.Identifikasi dan dorong pasien untuk

menggunakan strategi yang menunjukkan

1.Ketakutan bahwa nyeri akan tidak

dapat diterima seperti peningkatan

ketegangan dan ansietas yang nyata dan

menurunkan toleransi nyeri.

2.Berikan nilai dasar untuk mengkaji

perubahan dalam tingkat nyeri dan

mengevaluasi intervensi.

3.Data mebantu mengevaluasi nyeri dan

peredaan nyeri serta mengidentifikasi

sumber-sumber multiple dan jenis nyeri.

4.Analgesik lebih efektif bila diberikan

pada awal siklus nyeri.

5.Memungkinkan pengkajian terhadap

keefektifan analgesik dan

mengidentifikasi kebutuhan terhadap

tindak lanjut bila tidak efektif.

6.Membantu dalam menunjukkan


28

keberhasilan pada nyeri sebelumnya.

8.Ajarkan pasien tambahan meredakan

nyeri dan ketidaknyamanan : teknik

relaksasi (tarik nafas dalam).

9.Instruksikan pasien dan keluarga

tentang potensial efek samping analgesik

dan pencegahan serta penatalaksananya.

kebutuhan analgesik tambahan atau

pendekatan alternatif terhadap

penatalaksanaan nyeri.

7.Mendorong penggunaan strategi

peredaan nyeri yang familiar dan dapat

diterima oleh pasien.

8.Menggunakan strategi ini sejalan

dengan analgesik dapat menghasilkan

peredaan yang lebih efekif.

9.Mengantisipasi dan mencegah efek

samping memampukan pasien untuk

melanjutkan penggunaan analgesik tanpa

gangguan karena efek samping.


29

2.9 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Evaluasi

Senin 30-05-2016

1

1.Yakinkan klien bahwa

anda mengetahui nyeri

yang dialami klien nyata

dan akan membantunya

dalam menghadapi nyeri

tersebut.

2.Menggunakan skala

pengkajian nyeri untuk

mengidentifikasi intesitas

nyeri dan

ketidaknyamanan yang

dialami klien.

3.Melakukan pengkajian

dan catat nyeri,

karakteristiknya : lokasi,

kualitas, frekuensi, dan

durasi.

4.Mengukur TTV klien.

5.Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

analgesik sesuai yang

diresepkan untuk

meningkatkan peredaan

nyeri yang optimal.

6.Melakukan kembali

skala pengkajian nyeri

pada klien.

S :Klien mengatakan

nyeri pada bagian

abdomen di inguinal

kanan, terasa panas di

bagian punggung

bawah.

O :

-Skala nyeri 8 dari 0-

10.

TTV Klien:

TD: 120/80 mmHg.

HR: 90 x/mnt.

RR: 24 x/mnt.

T : 37 ºC.

-Klien merasa nyaman

diruang rawat inapnya.

-Klien terpasang

infuse RL 20

tetes/menit.

-Klien mampu

melakukan teknik

relaksasi (tarik nafas

dalam).

A : Masalah belum

teratasi.

P : Intervensi tetap

dilanjutkan.


30

7.Mencatat keparahan

nyeri yang dialami klien.

8.Mengidentifikasi dan

dorong klien untuk

menggunakan strategi

yang menunjukkan

keberhasilan pada nyeri

sebelumnya.

9.Mengajarkan pasien

tambahan meredakan

nyeri dan

ketidaknyamanan : teknik


dalam).

10.Memberitahukan pada

klien dan keluarga

tentang potensial efek

samping analgesik dan

pencegahan serta

penatalaksananya.

Selasa 31-05-2016

1. Melakukan pengkajian

dan catat nyeri,



durasi.


3.Mendengarkan keluhan

yang dirasakan klien.

4. Menggunakan skala

S : Klien mengatakan

masih merasakan

nyeri.

-Klien mengatakan

nyeri pada bagian

abdomen di inguinal

kanan, terasa panas di

bagian punggung

bawah.


31


mengidentifikasi intesitas

nyeri dan

ketidaknyamanan yang

dialami klien.

5.Mengajarkan pasien

tambahan meredakan

nyeri dan

ketidaknyamanan : teknik


dalam.

6.Menciptakan

lingkungan yang baik

agar klien merasakan

nyaman. Contoh :

cahaya, kegaduhan, suhu

ruangan.

7.Kolaborasi dengan

tenaga kesehatan tentang

pemberian analgesik.

O:


10.

TTV Klien:

TD: 120/70 mmHg.

HR : 86 x/mnt.

RR : 22 x/mnt.

T : 37 ºC.

-Klien terpasang

infuse RL 20

tetes/menit.

-klien merasa nyaman

diruang rawat inapnya

-Klien mampu

melakukan teknik

relaksasi(tarik nafas

dalam).

A : Masalah sebagian

teratasi.

P : Intervensi

dilanjutkan.

Rabu 01-06-2016

1.Ajarkan penggunaan

teknik non farmakologis,

contoh : mendengarkan

musik, nonton tv atau

berbicara dengan orang

lain untuk mengalihkan

rasa nyeri yang dialami

klien.

S :Klien mengatakan

nyerinya sudah mulai

berkurang.

Sudah bisa

menggerakkan

tubuhnya sendiri.

O :



32

2.Melakukan pengkajian

dan catat nyeri,



durasi.

3.Menggunakan skala


mengidentifikasi

intensitas nyeri dan

ketidaknyamanan.


5.Menciptakan

lingkungan yang baik

agar klien merasakan

nyaman. Contoh :

cahaya, kegaduhan, suhu

ruangan.

6.Kolaborasi dengan

tenaga kesehatan tentang

pemberian analgesik.

10

TTV Klien:

TD : 120/70 mmhg.

HR : 82 x/mnt.

RR : 20 x/mnt.

T : 37 ºC.

- Klien terpasang

infuse RL 20

tetes/menit.

-Klien tampak rileks.

- klien merasa nyaman


-Klien mampu

mengalihkan nyeri

dengan berbicara

dengan orang lain,

mendengarkan musik,

menonton tv.

A : Masalah teratasi.

P: Intervensi

dilanjutkan.

Kamis 02-06-2016

1.Latihan pasien untuk

teknik relaksasi kembali

dan belajar secara

mandiri.

2. Melakukan pengkajian

nyeri yang meliputi

lokasi, frekuensi,

karakteristik nyeri, dan

S :Klien mengatakan

nyeri berkurang pada

bagian abdomen di

inguinal kanan, pada

bagian punggung

bawah tidak terasa

panas.

O :


33

keparahan nyeri yang

dialami klien.


4.Memberikan posisi

nyaman pada klien.


10.

TTV Klien:

TD : 120/80 mmhg.

HR : 80 x/mnt.

RR : 20 x/mnt.

T : 37ºC.

-Klien mampu

melakukan teknik


dalam) secara mandiri.

-Klien mampu

mengalihkan nyeri

dengan cara

mendengarkan musik,

menonton tv, berbicara

dengan orang lain.

-klien merasa nyaman


-Klien tampak rileks.

A : Masalah gangguan

rasa nyaman : nyeri

akut teratasi sebagian.

P : Intervensi

dilanjutkan.


4 bab ii pengelolaan kasus 2.1 konsep dasar asuhan

Documents