REFLEKSI KASUSKETUBAN PECAH DINI

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Sebagai Dokter Muda Stase Obstetri dan Ginekologidi RSUD Ambarawa Semarang

Pembimbing :dr. Adi Rachmanadi Sp. OG

Disusun Oleh :Febrina Dwi Haryani

H2A008020

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. EY

• Umur : 32 tahun

• Alamat : Jl. Kampung Cokohan 1/7 Ngombak Kedungjati

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Agama : Kristen

• Masuk RS : 06 - 1 – 2014

• Jam : 20.00

• Jaminan : Jamsostek

• No.CM : 050737-2014

II. DATA DASAR

a. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, tanggal 6 Januari 2014

jam 20.30 WIB

Keluhan utama :

Keluar air dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien G2P1A0 UK ± 26 minggu rujukan dari dokter Sp.OG dengan keluhan air

ketuban mengalir. Awalnya air ketuban merembes sejak jam 01.00 WIB (± 19

jam), bening, dan tidak berbau. Semakin lama air ketuban semakin banyak.

Lendir (+) darah (+) sejak jam 17.00 WIB, kenceng-kenceng (+) namun jarang,

gerak janin masih dirasakan oleh pasien. Sebelum ke RS pasien berobat ke dokter

Sp. OG dan dinyatakan ketuban pecah dini dan letak sungsang. Pasien

sebelumnya tidak mengetahui jika sedang hamil karena masih menggunakan

IUD.

Riwayat Haid :

Menarche usia 13 tahun, siklus tidak teratur, lama ± 7 hari

HPHT : ibu tidak tahu jika hamil dan merasa haid terakhir Oktober 2013

HPL : Juli 2014

1

Riwayat Pernikahan :

1x, 2 tahun dengan suami sekarang

Riwayat Obstetri :

G2P1A0

1. Laki-laki, 3100 gr, spontan, dokter, usia saat ini 11 bulan, sehat

2. Hamil ini

Riwayat ANC :

Disangkal

Riwayat KB :

IUD sejak anak pertama usia 40 hari

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit asma : disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit DM : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat operasi diabdomen : disangkal

- Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : disangkal

- Riwayat memelihara hewan peliharaan : disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal bersama suami. Biaya pengobatan

ditanggung Jamsostek.

Kesan ekonomi : cukup

Riwayat Pribadi

- Merokok : disangkal

- Minum Alkohol : disangkal

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan di VK Bougenville tanggal 1 januari 2014 jam 20.30

• Keadaan umum : Baik, composmentis

• Vital sign :

-Tekanan darah : 110/70 mmHg

-Nadi : 84 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

2

-RR : 18 x / menit

-Suhu : 37 0C

-BB : 55 kg

-TB : 156 cm

• Status internus :

-Kepala : kesan mesocephal

-Mata : konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya

(+/+), pupil bulat isokor (2 mm / 2 mm).

-Telinga : normotia, discharge (-/-), massa (-/-)

-Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di

tengah, concha hiperemis (-/-).

-Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), faring

hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

-Leher : pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-)

-Thoraks :

Cor :

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis

sinistra, nyeri tekan (-)

- Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

- Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan

Pulmo :

- Inspeksi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-/-)

- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : sonor seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

-Abdomen : sesuai status obstetrikus

-Ekstremitas :

Superior Inferior

Edema -/- -/-

3

Akral dingin -/- -/-

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis -/- -/-

• Pemeriksaan obstetrikus :

- Pemeriksaan luar :

• Inspeksi :

– Perut membuncit, striae gravidarum (-)

– Genitalia Eksterna : Lendir darah (+), keluar air dari jalan lahir

(+)

• Palpasi (Leopold) :

– Leopold I : Teraba bulat, lunakkeras, ballotement (+)

– Leopold II : Teraba besar memanjang sebelah kiri kesan

punggung janin disebelah kiri

– Leopold III : Teraba bagian janin bulat bisa digoyang (kesan

bokong)

– Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul

• HIS (+) jarang

• TFU 17 cm

• DJJ = 136 x/menit

• TBJ = 775 gram

- Pemeriksaan Dalam

Vaginal Toucher =

Vulva dan vagina tidak ada kelainan

Teraba IUD di jalan lahir

Portio permukaan licin, letak posterior, tebal, lunak, eff 10%

Ø : 1 cm

Kulit ketuban (-)

Lendir (+) darah (+)

Air ketuban (+) mengalir

c. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium :

4

Darah Rutin (WB EDTA)

Nilai Nilai normal

5

Hb 11,2 L 11.5 – 14.5Ht 30,2 L 37 - 45Leukosit 10 4,0 – 10,0Trombosit 212 150 – 440Eritrosit 3,38 L 3,8 – 5,4MCV 93,9 82 – 98 MCHC 33,9 32 – 36MCH 31,8 ≥ 27RDW 13,8 10 – 16MPV 10 7 – 11Limfosit 3,4 1,0 – 4,5Monosit 1,4 0,2 – 10Eosinofil 0,1 0,04 – 0,8Basofil 0,0 0 – 0,2Limfosit % 26,1 25 – 40Monosit % 6 2 – 8Eosinofil % 2 2 – 4Basofil % 0,2 0 – 1Neutrofil % 62,0 50 – 70PCT 0,3 0,2 – 0,5Clothing time 3,00 3 – 5Bleeding time 2,00 1 – 3Golongan darah OHbsAg Non reaktif Non reaktifKimia klinik Nilai Nilai normalUreum 11,0 10 – 50Creatinin 0,66 0,45 – 0,75SGOT 14 0 – 35SGPT 6 0 – 35

d. Diagnosis :

G2P1A0, 32 tahun, hamil 26 minggu

Janin tunggal hidup intra uterine

Presentasi sungsang

PUKI

Inpartu

Ketuban pecah dini ± 19 jam

III. RENCANA TERAPI

- Informed Concent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan

rencana tindakan

- Pengawasan 10

6

- Infus RL 20 tpm

- Antibiotik

- Rencana partus pervaginam

- Rencana pengambilan IUD dengan cara digital

- Rencana USG

IV. FOLLOW UP

1. Tanggal 6 Januari 2014 (20.30)

Keluhan : air ketuban rembes sejak jam 01.00, air ketuban bening, tidak berbau.

Lendir darah (+), kenceng-kenceng (+) jarang.

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

• TD : 110/70 mmHg

• Nadi : 84x/menit

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

HIS : (+) jarang

TFU : 17 cm

DJJ : 136 x/menit

Vaginal Toucher =

• Vulva dan vagina tidak ada kelainan

• Teraba IUD di jalan lahir (dilakukan bimanual)

• Portio permukaan licin, letak posterior, tebal, lunak, eff 10%

• Ø : 1 cm

• Kulit ketuban (-)

• Lendir (+) darah (+)

• Air ketuban (+) mengalir

TERAPI

– Infus RL 20 tpm

– Tirah baring total

7

– Nifedipine 3 x 10 mg tablet (tokolitik pada preterm)

– Pengawasan 10

– Pengambilan IUD secara digital è berhasil

– Rencana USG

2. Tanggal 7 Januari 2014 (08.00)

Keluhan : air ketuban mengalir (+) Lendir darah (+), kenceng-kenceng (-).

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

• TD : 120/70 mmHg

• Nadi : 86x/menit

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

HIS : (-)

TFU : 17 cm

DJJ : 140 x/menit

Vaginal Touvher :

• Vulva dan vagina tidak ada kelainan

• Tidak teraba IUD di jalan lahir

• Portio permukaan licin, letak posterior, tebal, lunak, eff 20%

• Ø : 1 cm

• Kulit ketuban (-)

• Lendir (+) darah (+)

• Air ketuban (+) mengalir

TERAPI

– Tirah baring total

– Nifedipine 3 x 10 mg tablet

– Pengawasan 10

– Induksi persalinan, antara lain :

• Drip oxytosin 10 IU 30 tpm

• Misoprostol ¼ tablet /vaginam/6 jam

• Balon cateter 50 cc di masukkan dalam portio dan ditraksi

8

Pukul 12.00

– drip oxytosin 10 IU 30 tpm

– Pasang balon cateter 50 cc

Pukul 12.35

– Balon cateter lepas

– VT =

• Portio tebal, lunak, letak posterior, eff. 30 %

• Ø : 2 cm

• Lendir darah (+)

3. Tanggal 7 Januari 2014 (jam 14.15)

Keluhan : air ketuban mengalir (+) Lendir darah (+), kenceng-kenceng (+).

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

• TD : 110/80 mmHg

• Nadi : 84x/menit

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

HIS (-)

TFU 17 cm

DJJ = 140 x/menit

TERAPI

Infus drip oxytosin 10 IU 30 tpm

Misoprostol ¼ tablet/vaginam

4. Tanggal 7 Januari 2014 (jam 18.00)

Keluhan : air ketuban mengalir (+) Lendir darah (+), kenceng-kenceng (+).

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

• TD : 110/80 mmHg

• Nadi : 80x/menit

9

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

HIS (-)

TFU 17 cm

DJJ = 140 x/menit

VT =

• Vulva dan vagina tidak ada kelainan

• Portio permukaan licin, letak posterior, tebal, lunak, eff 30%

• Ø : 3 cm

• Kulit ketuban (-)

• Lendir (+) darah (+)

• Air ketuban (+) mengalir

TERAPI

• Rencana SC atas permintaan keluarga

• Persiapan SC =

– Puasa

– Pasang DC

– EKG

Pukul 21.20

– Bayi lahir laki-laki, BBL 900 gr, LD 24 cm, LK 23 cm, LL 7 cm, dengan

APGAR score 3 – 4 – 5

Pukul 22.00 (post op hari ke - 0)

– Puasa 24 jam

– Infus RL 30 tpm

– Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr

– Profagin rectal tube 2 x 1

– Suprafenid (ketoprofen) rectal tube 4 x 1

5. Tanggal 8 Januari 2014 (jam 07.00)

Keluhan : nyeri disekitar jahitan, perdarahan pervaginam (+), pusing (+), buang

angin (-).

KU : baik

10

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

• TD : 110/80 mmHg

• Nadi : 80x/menit

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

Terapi è dilanjutkan

6. Tanggal 9 Januari 2014 (jam 07.00)

Keluhan : nyeri disekitar jahitan, perdarahan pervaginam (-), pusing (-), buang angin

(+).

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

• TD : 120/80 mmHg

• Nadi : 80x/menit

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

Terapi è tetap, pasien diperbolehkan makan minum.

7. Tanggal 10 Januari 2014 (jam 07.00)

Keluhan : nyeri disekitar jahitan, perdarahan pervaginam (-), pusing (-).

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

• TD : 110/70 mmHg

• Nadi : 84x/menit

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

Terapi è tetap

8. Tanggal 11 Januari 2014 (jam 07.00)

Keluhan : nyeri disekitar jahitan <<

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

11

Vital Sign :

• TD : 110/80 mmHg

• Nadi : 80x/menit

• RR : 18 x/menit

• T : 370C

Terapi è pasien boleh pulang, kontrol tiap minggu sekali selama 1 bulan

• Asam mefenamat 3 x 500 mg tab

• Amoxicillin 3 x 500 mg tab

12