ELFIN FACIES SYNDROME

Elfin facies adalah bentuk wajah di mana pasien tampak dengan karakter wajah yang

secara tradisional menyerupai peri (elves, elf). Karena ketidaktepatan penggambaran

definisi, maka lebih baik digunakan terminologi yang lebih spesifik, seperti telinga

letak rendah (low-set ears). Elfin facies sering dikaitkan dengan Williams syndrome

atau leprechaunism.[1] Dari beberapa sumber juga lebih sering digunakan istilah

Williams syndrome daripada Elfin Facies syndrome1. Sumber lain mengatakan

Williams syndrome atau dengan nama lain elfin facies syndrome adalah kelainan

genetik langka dan yang bertanggung jawab untuk kelainan perkembangan saraf dan

fitur wajah yang berbeda seperti elf. Elastin adalah protein yang memungkinkan

pembuluh darah dalam tubuh serta jaringan lain untuk meregangkan. Beberapa gen

yang bertanggung jawab untuk produksi elastin yang hilang pada individu dengan

sindrom Williams. Hal ini dapat mengakibatkan penyempitan pembuluh darah,

seperti yang terlihat pada orang dengan gangguan tersebut3.

Williams syndrome adalah gangguan perkembangan yang mempengaruhi banyak

bagian tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan ringan sampai sedang misalnya

cacat intelektual atau masalah belajar, karakteristik kepribadian yang unik, fitur

wajah khas, dan kelainan jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular). Williams

syndrome terjadi pada perbandingan sekitar 1 orang dalam 7,500 sampai 20,000

populasi2.

Orang-orang dengan Williams syndrome mempunyai kesulitan visual-spatial seperti

menggambar dan menyusun puzzle, tetapi mereka dapet melakukan dengan baik

kegiatan yang melibatkan kemampuan berbahasa, music dan latihan pengulangan.

Attention deficit disorder (ADD), kecemasan dan fobia sering dijumpai pada pasien

dengan sindrom ini. 2

Anak-anak dengan sindrom Williams memiliki fitur wajah khas termasuk dahi yang

lebar, hidung pendek dengan ujung yang luas, pipi penuh, dan mulut lebar dengan

bibir yang penuh. Banyak orang yang terkena masalah gigi seperti gigi kecil banyak

spasi dan gigi yang bengkok atau hilang. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa,

wajah tampak lebih panjang dan lebih tirus. 2

Suatu bentuk penyakit kardiovaskular yang disebut stenosis aorta supravalvular

(SVAS) sering terjadi pada orang dengan sindrom Williams. Stenosis aorta

supravalvular adalah penyempitan pembuluh darah besar yang membawa darah dari

jantung ke seluruh tubuh (aorta). Jika kondisi ini tidak diobati, penyempitan aorta

dapat menyebabkan sesak napas, nyeri dada, dan gagal jantung. Masalah lain dengan

jantung dan pembuluh darah, termasuk tekanan darah tinggi (hipertensi), juga telah

dilaporkan pada orang dengan sindrom Williams. 2

Tanda-tanda lainnya dan gejala sindrom Williams termasuk kelainan jaringan ikat ,

termasuk masalah sendi. Orang yang terkena mungkin juga memiliki tingkat

peningkatan kalsium dalam darah (hiperkalsemia) pada masa bayi, keterlambatan

perkembangan, gangguan koordinasi, dan perawakan pendek. Masalah medis yang

melibatkan mata dan visi, saluran pencernaan, dan sistem kemih juga mungkin. 2

SEJARAH

Pada awal 1960-an, Williams dan rekan menggambarkan keempat kelompok anak

yang memiliki aorta supravalvular stenosis (SVAS), penampilan wajah yang khas,

dan retardasi mental. Tak lama kemudian, Beuren dan rekan menjelaskan 10 anak-

anak dengan ciri-ciri yang sama. Selain itu, Beuren menggambarkan anak-anak yang

sangat ramah dan aktif dan memiliki gigi hipoplasia. Sekitar waktu ini, ia juga

mencatat bahwa anak-anak berbagi banyak ciri yang sama seperti anak-anak dengan

hiperkalsemia selama masa bayi awal mereka. Karena pengamatan dilakukan,

sindrom telah disebut dengan banyak nama termasuk (1) idiopatik hiperkalsemia-

Sindrom SVAS, (2) peri wajah sindrom, atau (3) hiperkalsemia infantil idiopatik.

Saat ini, sindrom ini biasanya disebut sebagai sindrom Williams atau sindrom

Williams-Beuren. Pada tahun 1993, etiologi genetik WS, 1,5 megabase mikrodelesi

pada lengan panjang kromosom 7 telah diidentified. Penemuan ini telah

menyebabkan minat yang kuat dalam mengidentifikasi gen dalam menentukan

hubungan antara gen dan fenotip WS.

PEMERIKSAAN DAN DISMORFOLOGI

Meskipun tidak ada studi formal telah diterbitkan, ada kemungkinan bahwa fraksi

terbesar dari bayi didiagnosis dengan WS awalnya dilihat oleh ahli jantung untuk

evaluasi murmur. Bila murmur disebabkan oleh SVAS, diagnosis WS sangat

mungkin. Selain itu, semua bayi dengan hiperkalsemia harus dievaluasi untuk WS. Di

antara anak-anak, yang paling umum menampilkan keluhan dapat mencakup

keterlambatan perkembangan, gagal tumbuh, dan dismorphologi. 4, 5 . Wajah khas

sindrom ini digambarkan sebagai peri atau pixielike dan mungkin berasal dari

pertumbuhan rambut alis medial, iris yang memiliki stellata berenda (bintang

meledak) pola, jembatan hidung datar dengan ujung bulat dan nares anteverted,

penuh bibir bawah dengan senyum lebar, dan dagu yang kecil (Gambar 18-1). Ciri

khas lain termasuk bengkak periorbital, jarak lipatan epikantus yang lebar seperti

Gambar 18-1. Ciri ini dapat sulit dikenali ketika bayi. Pada usia dewasa, wajah sering

muncul memanjang, dan ciri wajah dapat mengasarkan. Khas tubuh habitus juga

lebih mudah dikenali pada pasien yang lebih tua dan termasuk bahu miring,

perawakan pendek, dan lumbar lordosis dan kifosis toraks yang dihasilkan dari

kontraktur di ekstremitas bawah sendi (Gambar 18-2). Dewasa dengan WS sering

memiliki rambut beruban sebelum waktunya dan prematur kerutan pada kulit dan

suara mereka biasanya memiliki serak atau kualitas kasar, baik anak-anak dan dewasa

.4-6

Gambar 18-1 Fasies sindrom Williams (WS). Penampilan wajah khas WS

ditampilkan dalam satu individu pada usia yang berbeda.

Gambar 18-2 Postur pada sindrom Williams (WS). kontraktur di pinggul dan di

bawah kaki menyebabkan postur khas dalam banyak orang tua dengan WS.

Direproduksi dengan izin dari Kaplan P, M Kirschner, Watters G, Casta MT.

kontraktur di pasien dengan sindrom Williams. Pediatrics 1989; 84:895-9.

WS mempengaruhi banyak sistem organ, tetapi sebagian besar gejala tidak spesifik.

Meskipun demikian, gejala-gejala mungkin hadir pada bayi dan dapat membantu

dalam penegakan sindrom. Berat lahir dan postnatal dan tingkat pertumbuhan

biasanya sedikit di bawah normal. Peripheral pulmonal stenosis terjadi pada sekitar

50% kasus. Inguinal dan hernia umbilikalis masing terjadi pada 40 sampai 50% dari

bayi dengan WS, kulit cenderung lembut di tekstur (90%), rambut biasanya keriting.

Hipotonia dan kelemahan sendi juga dicatat pada awal 80 sampai 90% pasien. Gejala

muskuloskeletal lainnya termasuk radioulnar synostosis dan lipatan sacrum ganda.

Kesulitan makan, perilaku kolik untuk beberapa bulan pertama kehidupan, dan

sembelit sering terjadi. 4-6 Diagnosis OFW dapat dibuat paling mudah dengan neon

hibridisasi in situ menggunakan probe untuk gen elastin. Dengan demikian, diagnosis

prenatal adalah mungkin untuk keluarga yang diketahui beresiko. Pola biasa postnatal

rujukan dan diagnosis yang jelas dalam baru-baru ini penelitian yang diterbitkan dari

negara bagian Australia New South Wales (populasi sekitar 4.000.000) .7 Antara

tahun 1994 dan 1999, total 18 kasus baru WS dikonfirmasi oleh pengujian molekuler

di laboratorium pusat di sana. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 4,5 tahun (kisaran 3

bulan sampai 28 tahun), dan ke-6 kasus didiagnosis sebelum usia 1 tahun memiliki

SVAS. Termasuk lebih tua pasien, 60% dari mereka dengan WS memiliki SVAS, dan

82% dari semua pasien yang dirujuk untuk SVAS memiliki penghapusan WS.

GENETIKA

Williams syndrome disebabkan oleh penghapusan materi genetik dari wilayah

tertentu kromosom 7. Wilayah dihapus mencakup lebih dari 25 gen, dan peneliti

percaya bahwa hilangnya beberapa gen mungkin berkontribusi terhadap ciri-ciri

gangguan ini. Clip2, ELN, GTF2I, GTF2IRD1, dan LIMK1 antara gen yang biasanya

dihapus pada orang dengan sindrom Williams. Para peneliti telah menemukan bahwa

hilangnya gen ELN dikaitkan dengan kelainan jaringan ikat dan penyakit

kardiovaskular (stenosis aorta khusus supravalvular) ditemukan pada banyak orang

dengan penyakit ini. Studi menunjukkan bahwa penghapusan Clip2, GTF2I,

GTF2IRD1, LIMK1, dan mungkin gen lain dapat membantu menjelaskan kesulitan

karakteristik dengan tugas visual-spasial, karakteristik perilaku yang unik, dan

kesulitan kognitif lainnya terlihat pada orang dengan sindrom Williams. Hilangnya

gen GTF2IRD1 juga dapat berkontribusi pada fitur wajah khas sering dikaitkan

dengan kondisi ini. Para peneliti percaya bahwa ada atau tidak adanya gen pada

kromosom 7 NCF1 berkaitan dengan risiko hipertensi pada orang dengan sindrom

Williams. Ketika gen NCF1 termasuk dalam bagian dari kromosom yang dihapus,

individu yang terkena cenderung untuk mengembangkan hipertensi. Oleh karena itu,

hilangnya gen ini tampaknya menjadi faktor protektif. Orang dengan sindrom

Williams yang NCF1 gen tidak dihapus memiliki risiko lebih tinggi terkena

hipertensi. Hubungan antara gen lain di wilayah dihapus kromosom 7 dan tanda-tanda

dan gejala sindrom Williams tidak diketahui.

PENILAIAN DAN MANAJEMEN

WS adalah gangguan multisistem yang membutuhkan dokter untuk menyadari

sejarah alam dan potensi komplikasi dari waktu ke waktu. Dalam rangka untuk

membantu dengan pemantauan ini, American Academy of Pediatrics (AAP) telah

mengembangkan pengawasan pedoman perawatan kesehatan bagi individu dengan

WS .8 Meskipun ada kemungkinan bahwa beberapa rekomendasi ini dapat berubah

karena pemahaman kita WS berkembang, pedoman harus membantu memastikan

bahwa masalah medis yang penting tidak diabaikan. Pembahasan berikutnya harus

membantu pembaca untuk memahami alasan untuk rekomendasi dalam pedoman ini.

Sebagian besar kasus sindrom Williams tidak diwariskan, namun terjadi sebagai

kejadian acak selama pembentukan sel-sel reproduksi (telur atau sperma) dalam

induk dari seorang individu yang terkena. Kasus-kasus ini terjadi pada orang yang

tidak memiliki riwayat gangguan dalam keluarga mereka.

Sindrom Williams dianggap sebagai kondisi dominan autosomal karena satu salinan

kromosom diubah 7 dalam setiap sel cukup untuk menyebabkan gangguan. Dalam

persentase kecil kasus, orang dengan sindrom Williams mewarisi penghapusan

kromosom dari orang tua dengan kondisi tersebut.

PENGARUHNYA DALAM SISTEM KARDIOVASKULAR

Pada saat ini, genotypephenotype yang terbaik dipahami bahwa korelasi WS

melibatkan penghapusan gen elastin dan manifestasi kardiovaskular dari WS. Klinis

penyakit kardiovaskular terjadi pada sekitar 50 sampai 80% dari individu dengan WS. 5, 6 Temuan yang paling umum adalah SVAS, tapi penyempitan arteri besar lainnya

dapat terjadi. Pembuluh paru adalah berikutnya yang paling sering terlibat, 9 tetapi

penyempitan arteri serebral terkemuka stroke, 10,11 dari arteri koroner yang

menyebabkan infark miokard, 12 dan arteri ginjal menyebabkan hipertensi juga dapat

terjadi. Hubungan antara vasculopathy ini dan penghapusan gen elastin didukung

oleh temuan bahwa individu dengan penghapusan terisolasi pada gen elastin

mengembangkan penyakit pembuluh darah serupa tanpa sebagian besar manifestasi

lain dari WS. Selain itu, model hemizigot untuk gen elastin menunjukkan histologis

perubahan dalam dinding arteri yang mirip dengan yang ditemukan pada individu

dengan WS.13

Individu dengan WS telah dilaporkan berada di peningkatan risiko kematian jantung

mendadak. Dua faktor anatomi tampaknya mempengaruhi mereka untuk iskemia

miokard dan kematian mendadak. Dalam beberapa kasus, stenosis arteri koroner

sering dikaitkan dengan lokasi abnormal arteri koroner. 12 Dalam kasus lain, jantung

hipertrofi akibat hipertensi dan bilateral obstruksi saluran keluar yang dianggap

sebagai faktor predisposisi.12 Lebih dari setengah dari kasus yang dilaporkan

kematian mendadak telah dikaitkan dengan anestesi untuk kateterisasi jantung.

Meskipun hal ini jelas menunjukkan kebutuhan untuk kewaspadaan selama prosedur

ini, pengalaman di satu pusat dengan 69 bedah dan intervensi kateterisasi pada anak

dengan WS melaporkan tidak ada kematian dan hanya satu anak yang membutuhkan

resusitasi selama prosedur. Dalam kira-kira sepertiga dari anak-anak dengan WS,

SVAS memburuk dari waktu ke waktu. Dengan demikian, pedoman AAP

merekomendasikan konsultasi tahunan dengan kardiolog melalui periode prasekolah

,Ketika SVAS yang progresif, bedah koreksi lesi dibutuhkan. 9 Sebuah studi yang

diikuti beberapa individu selama lebih dari 20 tahun menemukan bahwa ketika katup

aorta adalah normal, yang merupakan kasus biasa di WS, kelangsungan hidup jangka

panjang individu menjalani bedah perbaikan adalah sebanding dengan usia . Berbeda

dengan SVAS, hal tersebut tampaknya biasa bagi stenosis arteri pulmonalis ke

kemajuan pada individu dengan WS. Lesi jantung lain yang dilaporkan pada anak

dengan WS termasuk prolaps katup mitral dalam 6 sampai 13%, 6,12 koroner kelainan

arteri, coarctation dari aorta, 24 dan kelainan jarang intracardiac, seperti ventricular

septum defect.5 Hipertensi terjadi pada 17% anak-anak dan dari 35 sampai lebih dari

50% orang dewasa dengan WS. Sebuah kombinasi faktor termasuk aorta dan

penyakit pembuluh darah ginjal dan mungkin menurun kepatuhan dari dinding arteri

memberikan kontribusi untuk hipertensi ini. Seringkali tekanan darah tinggi di lengan

kanan daripada di kiri karena streaming darah ke arteri brakiosefa. Seperti diuraikan

dalam pedoman AAP, pemantauan tekanan darah awal harus termasuk empat tekanan

darah ekstremitas dan selanjutnya pemantauan harus mencakup penentuan di

setidaknya kedua lengan.

Referensi

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Elfin_facies2. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/williams-syndrome A service of the U.S.

National Library of Medicine®3. Williams Syndrome Foundation — www.wsf.org Williams Syndrome

Association — www.williams-syndrome.org4. Jones KL, Smith DW. The Williams elfin facies syndrome: a new perspective.

J Pediatr 1975;86:718–23.7.Morris CA, Demsey SA, Leonard CO, et al. Natural history of Williams syndrome: physical characteristics. J Pediatr 1988;113:318–26.

5. 8. Kaplan P, Wang PP, Francke U. Williams (Williams Beuren) syndrome: a distinct neurobehavioral disorder. J Child Neurol 2001;16:177–90.

6. St.Heaps L, Robson L, Smith A. Review of referrals for the FISH detection of Williams syndrome highlights the importance of testing in supravalvular aortic stenosis/pulmonary stenosis. Am J Med Genet 2001;98:109–11.Williams Syndrome 295

7. Morris CA, Loker J, Ensing G, Stock AD. Supravalvular aortic stenosis cosegregates with a familial 6;7 translocation which disrupts the elastin gene. Am J Med Genet 1993;46:737–44.

8. Committee on Genetics, American Academy of Pediatrics.Health care supervision for children with Williams syndrome. Pediatrics 2001;107:1192–204.

9. Zalzstein E, Moes CAF, Musewe NN, Freedom RM. Spectrum of cardiovascular anomalies in Williams-Beuren syndrome.Pediatr Cardiol 1991;12:219–23.

10. Wollack JB, Kaifer M, LaMonte MP, Rothman M. Stroke in Williams syndrome. Stroke 1996;27:143–6.

11. Kaplan P, Levinson M, Kaplan BS. Cerebral artery stenoses in Williams syndrome cause strokes in childhood. J Pediatr1995;126:943–5.

12. Bird LM, Billman GF, Lacro RV, et al. Sudden death in Williams syndrome: report of ten cases. J Pediatr 1996;129:926–31.

13. Li DY, Faury G, Taylor DG, et al. Novel arterial pathology in mice and humans hemizygous for elastin. J Clin Invest 1998;102:1783–7.

Gambar 1 :  Williams Syndrome Facial featuresImage source: © labanca.net 

 Gambar  2 : Williams Syndrome PhotoImage source: © adinnerguest.com 

Picture  3 : Williams Syndrome picture  below showing low nasal bridge 

Picture  4: Williams Syndrome PictureImage source: © bmj.com