5. Mengapa pasien lebih nyaman tidur dengan posisi yang tinggi ?Brostom, (2001) menyatakan bahwa gangguan tidur sangat sering pada pasien gagal jantung kongestif. Polisomnografik menunjukan bahwa total durasi tidur pasien gagal jantung kongestif sangat pendek dan adanya gangguan struktur tidur dengan menimbulkan perubahan tahapan tidur.Dalam penelitian ini tidak sedikit memang pasien yang mengalami kualitas tidur yang buruk akibat dari faktor lingkungan selain akibat dari faktor fisiologis, seperti pencahayaan yang terlalu terang, suara berisik, posisi tempat tidur yang terlalu dekat dengan pintu, tindakan perawatan yang dilakukan pada malam hari, dan terlalu banyak orang dalam ruangan. Sejumlah faktor mempengaruhi kuantitas dan kualitas tidur dan seringkali faktor tunggal tidak hanya menjadi penyebab masalah tidur. Faktor fisiologis, psikologis, dan lingkungan dapat mengubah kualitas dan kuantitas tidur. Lingkungan fisik tempat seseorang tidur berpengaruh penting pada kemampuan untuk tertidur dan tetap tertidur seperti ventilasi yang baik, ukuran, kekerasan dan posisi tidur, suara yang tenang dan nyaman, perubahan suara gaduh akan menghambat tidurMenurut penelitian Julie (2004) bahwa posisi tidur pasien mempengaruhi keadaan curah jantung pasien gagal jantung. Hasil penelitian ini menyebutkan bahwa posisi kepala dielevasikan dengan tempat tidur kurang lebih 45 derajat akan mempertahankan curah jantung sehingga sesak nafas berkurang yang pada akhirnya akan mengoptimalkan kualitas tidur pasien.Sedangkan menurut Doengoes (1999) bahwa mengatur pasien dalam posisi tidur semifowler akan membantu menurunkan konsumsi oksigen dan meningkatkan ekspansi paru-paru maksimal serta mengatasi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perubahan membran alveolus. Dengan posisi semi-fowler, sesak napas berkurang dan sekaligus akan meningkatkan durasi tidur klien.Menurut peneliti kelas fungsional gagal jantung yang lebih berat (NYHA f.c III dan NYHA f.c IV) akan mempengaruhi rata-rata kualitas tidurnya, karena pada kelas fungsional tersebut diatas pasien biasanya sudah mengalami sesak nafas saat berbaring di tempat tidur karena aliran balik ke jantung yang cepat. Disamping itu pada gagal jantung kongestif, paroxysmal nocturnal dyspnea pada umumnya terjadi setelah beberapa jam pasien tidur berbaring (fallen a sleep) dan akan berkurang bila pasien duduk atau posisi tidur semi-fowler.Demikian juga gejala orthopnea, terjadi pada saat berbaring (lying flat) yang menyebabkan pasien terganggu tidurnya dan pasien langsung bangun atau duduk di kursi untuk mengatasi sesaknya. Pada umumnya jumlah bantal yang dibutuhkan untuk mengatasi sesak napasnya sekitar 3 bantal (3 pillows orthopnea) (Allen, 2008). Dengan kondisi ini, mengatur posisi tidur menjadi komponen yang harus diperhatikan untuk membantu pasien mengurangi sesak napas sehingga kebutuhan istirahat dan tidur pasien terpenuhi.Pemberian posisi semi-fowler akan mengakibatkan peningkatan aliran balik ke jantung tidak terjadi secara cepat (Sudoyo, et al, 2006; Smeltzer, 2005; Tjokronegoro,1998). Aliran balik yang lambat maka peningkatan jumlah cairan yang masuk ke paru berkurang, sehingga udara di alveoli mampu mengabsorbsi oksigen atmosfer. Disamping itu menurut peneliti klien gagal jantung dengan curah jantung yang sudah menurun akan merangsang mekanisme kompensasi (seperti peningkatan vasopresin, renin, angiotensin, aldosteron) serta peningkatan aktivitas simpatik. Hal-hal tersebut diatas akan mengakibatkan peningkatan systemic vascular resistance dan retensi Na dan H2O. Dengan retensi tersebut maka akan terjadi peningkatan preload (beban awal) dan afterload (beban akhir) yang akhirnya menambah sesak napas yang diderita pasien.Penelitian Julie, (2008) yang berjudul The Effect of positioning cardiac output measurement, penelitian ini menyebutkan bahwa posisi kepala dielevasikan dengan tempat tidur kurang lebih 45 derajat akan mempertahankan curah jantung sehingga sesak napas berkurang yang pada akhirnya akan mengoptimalkan kualitas tidur pasien. Pengaturan posisi tidur dengan meninggikan punggung bahu dan kepala memungkinkan rongga dada dapat berkembang secara luas dan pengembangan paru meningkat. Kondisi ini akan menyebabkan asupan oksigen membaik sehingga proses respirasi kembali normal.Sumber :Melanie, Ritha. 2013. Analisis Pengaruh Sudut Posisi Tidur terhadap Kualitas Tidur dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.Stikes Jenderal A. Yani Cimahi

9. Bagaimana mekanisme terjadinya hepatomegali pada pasien yang mengalami gagal jantung ?Pada keadaan gagal jantung akut karena ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal, terjadi bendungan di atrium kanan dan vena kava superior dan inferior. Dalam keadaan ini gejala edema perifer, hepatomegali, splenomegali belum sempat terjadi, tetapi yang mencolok adalah tekanan darah akan menurun dengan cepat sebab darah balik berkurang. Pada gagal jantung kanan yang kronis, ventrikel kanan pada saat sistol tidak mampu memompakan darah keluar, sehingga seperti pada gagal jantung kiri pada saat berikutnya tekanan akhir diastol ventrikel kanan akan meninggi. Dengan demikian maka tekanan di atrium kanan juga akan meninggi dan hal ini akan diikuti bendungan darah di vena kava superior, vena kava inferior serta seluruh sistem vena.Hal ini secara klinis dapat dilihat dengan adanya bendungan di vena hepatica, sehingga menimbulkan hepatomegali. Bila kongesti pasif ini keras, maka sering menimbulkan pecahnya sinusoid centrolobulus dan nekrosis sel hati sekitarnya, yang dinamai nekrosis hemoragik sentral (CHN). Nekrosis hati mungkin disebabkan dan sebagian oleh tekanan sinusoid yang meninggi. CHN sering ditemukan pada payah jantung yang cepat menjadi progresif, insufisiensi katup jantung kanan, pericarditis constrictiva. CHN yang berlangsung lama dapat menimbulkan fibrosis di sekitar vena centralis yang kadang-kadang menjalar ke lobulus sekelilingnya membentuk trabekel jaringan ikat. Makroskopik hati menjadi lisut dengan tonjolan-tonjolan kecil dikenal sebagai sklerosis/sirosis kardiak.Jadi hepatomegali merupakan salah satu gejala yang timbul pada gagal jantung kanan dan gagal jantung kongestif.

Sumber:Buku Ajar Kardiologi. Balai Penerbit FK UI. Jakarta:2004. Hal 120.Patologi. Balai Penerbit FK UI. Jakarta:2006. Hal 243.

11. Mengapa sesak dirasakan pada saat terjadi pergantian posisi ?Secara teori sebenarnya posisi tubuh sangat berpengaruh terhadap perubahan denyut nadi dantekanan darah, hal ini karena efek gravitasi bumi.. Pada saat duduk maupun berdiri kerja jantung dalammemompa darah akan lebih keras karena melawan gaya gravitasi sehingga kecepatan denyut jantungmeningkat. Apabila terjadi perubahan posisi dari supine ke posisi berdiri maka nadi akan sedikitmeningkat untuk mengkompensasi tekanan darah. Tubuh akan mendeteksi tekanan darah tidakmencukupi maka akan terjadi mekanisme kompensasi dari jantung untuk meningkatkan tekanan darahdengan meningkatkan nadi dan seterusnya meningkatkan aliran curah jantung.Pada saat berbaring gaya gravitasi pada peredaran darah lebih rendah karena arah peredarantersebut horizontal sehingga tidak terlalu melawan gravitasi dan tidak terlalu memompa, sehinggaperubahan posisi berbaring dengan berbagai ukuran sudut tidak berpengaruh besar terhadapperubahan tanda vital (tekanan darah, nadi dan respirasi).Sumber :Melanie, Ritha. 2013. Analisis Pengaruh Sudut Posisi Tidur terhadap Kualitas Tidur dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.Stikes Jenderal A. Yani Cimahi

12. medikamentosa pada kasus iniManajemen gejala gagal jantung: a. Mengatasi kongesti vaskuler pulmoner dan sistemik. Hal ini dapat mudah tercapai dengan pembatasan asupan garam dan pengobatan diuretik. b. Tindakan untuk meningkatkan cardiac output dan perfusi organ vital melalui pemberian vasodilator dan obat-obat inotrop positif.Modulasi respon hormon untuk mencegah remodeling ventrikel yang tidak diinginkan untuk memperlambat progresi disfungsi LV. Memperpanjang survival jangka panjang. Beberapa bukti menunjukkan bahwa usia panjang dapat ditingkatkan dengan terapi-terapi khusus berikut.a) DiuretikDengan memacu eliminasi sodium dan air melalui ginjal, diuretik menurunkan volume intravaskuler sehingga venous return ke jantung juga turun. Dengan demikina, preload ventrikel kiri menurun, dan tekanan diastole turun dan tidak lagi pada rentang yang dapat memicu kongesti pulmonerTujuannya adalah untuk menurunkan tekanan diastol akhir (dan kekuatan hidrostatik yang mengakibatkan kongesti paru) tanpa menurunkan volume stroke secara bermakna. Penggunaan diuretik yang baik tidak akan menurunkan volume stroke san cardiac output pada kondisi ini, karena ventrikel yang gagal bekerja pada daerah datar (flat) kurva Frank-Starling yang terdepresi.Oleh karena itu, diuretik harus digunakan hanya jika terbukti terdapat kongesti paru (rales) atau akumulasi cairan interstisial paru (edema). Obat yang biasa digunakan adalah diuretik loop of Henle (mis., furosemide, torsemide, and bumetanide) yang merupakan diuretik paling poten untuk terapi gagal jantung. Diuretik tiazid (mis., hidroklorotiazid, klorotiazid dan metolazon) juga bermanfaat tetapi kurang efektif pada kondisi perfusi ginjal yang menurun, yang seringkali dijumpai pada gagal jantung.

b) VasodilatorSalah satu kemajuan di bidang jantung pada akhir abad ke duapuluh adalah dikenalnya terapi vasodilator untuk pengobatan gagal jantung, terutama obat-obat golongan penghambat enzim pengonversi angiotensin (ACE inhibitor). Seperti telah dikemukakan sebelumnya, mekanisme konpensasineurohormonal pada gagal jantung sering mengarah ke vasokonstriksi yang berlebihan, retensi volum, dan remodeling ventrikel, dengan progresi memburuknya fungsi jantung. Obat-obat vasodilator membantu membalik kembali konsekuensi yang tidak diinginkan tersebut.Sumber :Neal Anjan Chatterjee and Michael A. Fifer, terj. D Lyrawati, 2012. Terapi Gagal Jantung Dengan Fraksi Ejeksi Yang Berkurang (Reduced Ejection Fraction)

Diuretic oral maupun parental tetap merupakan ujung ombak pengobatan gagal jantung sampai edema atau asites hilang (tercapai euvolemik). ACE- inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB) dosis kecil dapat dimulai secara euvolemik sampai dosis optimal. Penyekat beta dosis kecil sampai optimal dapat dimulai setelah diuretic dan ACE-inhibitor tersebut diberikan.Digitalis diberikan bila ada aritmia supraventrikular atau ketiga obat diatas belum memberikan hasil yang memuaskan. Intoksikasi digitalis sangat mudah terjadi bila fungsi ginjal menurun atau kadar kalium rendah.Aldosteron antagonis dipakai untuk memperkuat efek diuretic atau pada pasien dengan hipokalemia dan ada beberapa studi yang menunjukkan penurunan mortalitas dengan pemberian jenis obat ini.Pemakaian alat bantu seperti cardiac resychronization therapy (CRT) maupun pembedahan, pemasangan ICD (intra-cardiac defibrillator) sebagai alat mencegah mati mendadak pada gagal jantung akibat iskemia atau non-iskemia dapat memperbaiki status fungsional dan kualitas hidup, namun mahal.SUMBER:Marulam M. Panggabean. Gagal Jantung. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing. 2009.