JAWABAN SOAL UKOM PK 0

NO Pembahasan1 Peran Perawat

Merupakan tingkah laku yang diharapkan oleh orang lain terhadap seseorang sesuai dengan kedudukan dalam system, di mana dapat dipengaruhi oleh keadaan sosial baik dari profesi perawat maupun dariluar profesi keperawatan yang bersipat konstan. Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari :

a. Pemberi Asuhan Keperawatan

Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya. Pemberian asuhan keperawatan ini dilakukan dari yang sederhana sampai dengan kompleks.

b. Advokat Klien

Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi lain khusunya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hak atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menntukan nasibnya sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.

c. Edukator

Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bhkan tindakan yang diberikankan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan.

d. Koordinator

peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta

1

mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuan klien.

e. Kolaborator

Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.

f. Konsultan

Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan yang diberikan.

g. Peneliti / Pembaharu

Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.

2. Penjelasan dari masing – masing prinsip tersebut : A. Respect :perilaku perawat yang menghormati / menghargai pasien /klien, hak –

hak pasien, dan penerapan inforned consent,Perilaku perawat menghormati sejawatTindakan eksplisit maupun implisit ,simpatik, empati kepada orang lain.

2.      B. Otonomi : hak untuk mengatur dan membuat keputusannya sendiri. Tetapi tidak sebebas – bebasnya ada keterbatasan dalam hukum,kompetensi dan kewenangan serta perlu pemahaman tindakan kolaborasi.

3.      C. Beneficence ( kemurahan hati) : berkaitan dengan kewajiban untuk melakukan hal yang baik dan tidak membahayakan orang lain. Pada dasarnya seseorang diharapkan dapat membuat keputusan untuk dirinya sendiri , kecuali bagi mereka yang tidak dapat melakukannya.seperti:bayi dan anak pasien koma,keterbelakangan mental / kelainan kejiwaan.

4.      D. Non-maleficence:Prinsip berkaitan dengan kewajiban perawat untuk tidak dengan sengaja menimbulkankerugian / cidera pasien. jangan membunuh,  jangan menyebabkan nyeri/penderitaan lain.jangan membuat orang lain tidakberdaya.

d.      Jangan melukai perasaan

2

5.      E. Veracity ( kejujuran ) : Kewajiban perawat untuk mengatakan suatu kebenaran. Tidak bohong tidak menipu. Terutama dalam proses informed consent.Perawat membatu pasien untuk memahami informasi dokter tentang rencana tindakan medik / pengobatan dengan jujur.

6.      F. Kridensialitas ( kerahasiaan ) :Prinsip ini berkaitan dengan kepercayaan pasien terhadap perawat. Perawat tidak akan menyampaikan informasi tentang kesehatan pasien kepada orang yang tidak berhak. Prinsip Info diagnose medik diberikan oleh dokter. Perawat memberi onfo kondisi kesehatan umum

7.      G. Fidelity ( kesetiaan ) : Ini berkaitan dengan kewajiban perawat untuk selalu setia pada kesepakatan dan tanggung jawab yang telah dibuat.

8.      H. Justice ( keadilan ) :Berkenaan dengan kewajiban perawat untuk adil kepada semua orang . Adil tidak memihak salah satu orang. Semua pasien harus mendapatkan pelayanan yang sama sesuai dengan kebutuhannya. Kebutuhan pasien klas Utama berbeda dengan kebutuhan pasien klas III.

3.1. Hak Pasien

a. Hak pasien menurut undang- undang Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009 pada pasal 32 adalah :

1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan aturan yang berlaku di Rumah Sakit.

2) Pasien berhak atas informas tentang hak dan kewajiban pasien.3) Pasien berhak memperolah layanan yang manusiawi, adil, dan tanpa

diskriminasi.4) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan

standar profesi dan standar prosedur operasional.5) Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien

terhindar dari kerugian fisik dan materi.6) Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.7) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya

dan peraturan yang Berlaku di Rumah Sakit8) Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada

dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) bail di dalam maupun diluar RumahSakit.

9) Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data-data medisnya.

10) Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin akan terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakuakan serta perkiraan biaya pengobatan.

11) Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.

12) Pasien berhak di dampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

3

13) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.

14) Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RumahSakit.

15) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.

16) Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang di anutnya.

17) Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila diduga Rumah Sakit memberikan pelayaan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.

18) Pasien berhak mengeluhkan pelayanan RumahSakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Kewajiban Pasiena. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati peraturan dan segala tata

tertib yang ada di RumahSakit.b. Pasien berkewajiban untuk menandatangani inform consent.c. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya

tentang penyakit yang di derita kepada dokter yang merawat.d. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk memenuhi persyaratan

administrasi yang dikriteriakan oleh pihak penjamin serta melunasi semua biaya atas jasa pelayanan Rumah Sakit.

e. Pasien atau penanggung-jawabnya berkewajiban memenuhi hal hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah di buatnya.

4 Daftar Kelompok Pasien berisiko adalah sebagai berikut:1. Pasien dengan cacat fisik dan mental.2. Pasien usia lanjut3. Pasien bayi dan anak-anak.4. Pasien korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)5. Pasien narapidana, korban dan tersangka tindak pidana6. Pasien dengan penyakit kronis seperti pasien stroke

5 1. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata .

2. Tanggal Lahir

3. Nomor Rekam Medis pasien.

4. Alamat Pasien

6 FAKTOR RISIKO

SKALA POIN SKOR

4

Riwayat jatuh ya 25tidak 0

Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis

medis)

ya 15tidak 0

Alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/ alat penopang 15

Tidak ada/ kursi roda/perawat/tirah baring

0

Terpasang infus Ya 20tidak 0

Gaya berjalanTerganggu 20Lemah 10Normal/tirah baring/mobilisasi

0

Status mental

Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

Sadar akan kemampuan diri sendiri

0

totalKategori: Risiko tinggi : ≥ 45 Risiko sedang : 25-44 Risiko rendah : 0-24Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga

7 1. Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien,2. sebelum tindakan aseptic ,3. sesudah kontak dengan cairan tubuh , 4. sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

8 Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum Bikarbont, NACl 0,3%2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu

Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.Pengelolaan hight alert medication:1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas

berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan

Intensif ( ICU )3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa

elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert

5

“ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan “ Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan ”

9 1. Pin pengaman dicabut2. Arahkan Spray nozzle3. Semprotkan dengan menkan handle4. Sapukan kesisi sisi api

10 Yang di maksud Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis

11     Intervensi NIC

1. Manajemen jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan udara

2. Pengisapan jalan napas: mengeluarkan sekret dari jalan napas dengan memasukkan

sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan/ atau trakea

3. Kewaspadaan aspirasi: mencegah atau meminimalkan faktor risiko pada pasien

yang berisiko mengalami aspirasi

4. Manajemen asma: mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/

konstriksi di dalam jalan napas

5. Peningkatan batuk: meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki

riwayat keturunan mengalami tekanan intratoraksik dan kompresi parenkim paru

yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara.

6. Pengaturan posisi: mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara

sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis

7. Pemantauan pernapasan: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat

8. Bantuan ventilasi: meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang

memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru.

9. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau

ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan

12. intervensi:

Kaji tingkat kecemasan pasien baik ringan sampai berat

R: Untuk mengetahui sampai sejauh mana tingkat kecemasan klien sehingga memu-dahkan penanganan/pemberian askep se-lanjutnya.

Berikan kenyaman dan ketentraman hati

R: Agar klien tidak terlalu memikirkan kondisinya Beri Informasi Faktual mengenai

6

diagnosis dan pronogsis

Kaji intervensi yang dapat menurunkan ansietas.

R: Untuk mengetahui cara mana yang paling efektif untuk menurunkan/ mengurangi tingkkat kecemasan

Berikan aktivitas yang dapat mengurangi kecemasan/ ketegangan.

R/ Bertujuan agar pasien dengan senang hati melakukan aktivitas karena sesuai dengan keinginannya dan tidak bertentangan dengan program perawatan.

Dorong percakapan untuk mengetahui perasaan dan tingkat kecemasan pasien terhadap kondisinya

R/ mempermudah mengetahui tingkat cemas pasien dan menentukan intervensi selanjutnya

Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan. 

R/ memberikan kesempatan kepada pasien untuk menerima situasi nyata.

Identifikasi sumber / Libatkan kelauarga orang yang dekat dengan klien

R/ memberikan keyakinan pada diri pasien bahwa pasien tidak sendiri dalam menghadapi masalah yang dialaminya.

13 Nyeri kronis adalah suatu situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap /

kontinyu selama beberapa bulan / tahun setelah fase penyembuhan dari suatu penyakit

akut / injuri. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi,

intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang

jelas dan kemungkinan kecil untuk sembuh / hilangg

Nyeri kronis dapat dikatagorikan menjadi dua yaitu nyeri kronis maligna dan non

maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan

dengan kanker atau penyakit progresif lainnya. Nyeri kronis non maligna biasanya

dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan non progresif atau telah mengalami

penyembuhan.

kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah

nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang

dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang

-Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri

7

Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien

-Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat

-kolaborasi pemberian obat analgesik

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

14 A. Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh

perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi

karena adanya stressor (penyait), misalnya :

1. Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari

2. Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus

3. Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

secara wajar

4. Menciptakan lingungan terapeutik

b.   B. Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan keperawatan

atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti

dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal :

1. Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter

2. Pemberian infus

c.    C. Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar

rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi, fisioterapi,

dan sebagainya, misalnya :

1)  Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi

2)  Latihan fisik – ahli fisioterapi

15 1. Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi

adalah :

1. Pasien sendiri yaitu apabila telah berumur 21tahun atau telah menikah

2. Bagi pasien yang dibawah umur 21 tahun, persetujuan ( informed consent

) atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan

hak sebagai berikut :

1) Ayah / Ibu kandung.

8

2) Saudara-saudara kandung.

a. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun tidak mempunyai orang tua atau

orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan ( informed consent ) atau

penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai

berikut :

1) Ayah / Ibu adopsi

2) Saudara-saudara kandung

3) Induk Semang

16 Gangguan volume cairan dan elektrolite dan nyeri akut

17 Tensi,nadi, RR,Temperatur,NyeriAdapun Komponen hemodinamik secara umum terfokus pada tiga komponen utama yang meliputi:1. Volume (darah dan cairan) sebagai diibaratkan sebagai isi / air2. Pembuluh darah (arteri, vena dan kapiler) diibaratkan sebagai pipa3. Dan Jantung sebagai pomp

18 A. Cuci Tangan, , palpasi pada daerah kulit ,Cubitlah lengan atas atau abdomen pasien ,Lepaskan dengan cepat tanpa meninggalkan tandaobeservasi Cuci tangan.

1. Teraba Permukaan rmukaan kulit, rasakan kelembapannya. Normalnya kulit teraba lembap, tetapi tidak basah

2. Rasakan suhu pada permukaan kulit, normalnya tubuh akan teraba hangat3. Cubit sedikit pada bagian dada, atau lengan bagian dalam. Turgor kulit akan

kembali dalam waktu < 2 detik.4. Untuk adanya pitting edema, tekan perlahan pada daerah pretibialis, dorsum pedis

atau sakrum jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2

detikCRT memanjang (> 2 detik) pada :• Dehidrasi (hipovolumia)• Syok• Peripheral vascular disease• hipotermia

mengalami ekstravasasi cairan dan penurunan cardiac output dan jatuh pada keadaan syok.

19 PERUT/ABDOMEN

Tujuan 

1. Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut

2. Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus

9

3. Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen 

Tindakkan:  

1. Inspeksi 

Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya

ketidak simetrisan, adanya asites.

2.    2.   Auskultasi

Auskultasi dilakukan pada keempat kuadran abdomen. Dengarkan peristaltik ususnya

selama satu menit penuh. Bising usus normalnya 5-30 kali/menit. Jika kurang dari itu

atau tidak ada sama sekali kemungkinan ada peristaltik ileus, konstipasi, peritonitis,

atau obstruksi. Jika peristaltik usus terdengar lebih dari normal kemungkinan klien

sedang mengalami diare.

3.      3. Perkusi

Lakukan perkusi pada kesembilan regio abdomen. Jika perkusi terdengar timpani

berarti perkusi dilakukan di atas organ yang berisi udara. Jika terdengar pekak, berarti

perkusi mengenai organ padat.

4.      4. Palpasi

Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan

telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai

kuadran. Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal,

limpa dengan metode bimanual/2 tangan

Cara kerja palpasi pada HEPAR

Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria

kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12. Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam

4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.

Cara kerja palpasi pada LIMPA:

Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar. Anjurkan pasien miring

kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil

nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa. Pada orang

dewasa normal tidak teraba

Cara kerja palpasi pada RENALIS:

Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi

Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan. Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi

Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri. Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika

10

teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri

20Pengembangan Dinding Dada

(PD) Kesan

Statis

PD kanan = kiri T.a.k.

PD kanan < kiri Trauma di kanan Massa di kanan

PD kiri < kanan Trauma di kiri Massa di kiri

Dinamis

PD kanan = kiri T.a.k.

PD kanan < kiri, atauDada kanan tertinggal

Trauma di kanan Massa di kanan

PD kiri < kanan, atauDada kiri tertinggal

Trauma di kiri Massa di kiri

Palpasi

Fremitus Raba (FR) Kesan Isi Dominan

FR meningkat Cairan Massa

FR normal Jaringan paru

FR menurun Udara

Perkusi

11

Perkusi Kesan Isi Dominan Diagnosis Banding

Hipersonor

Udara Pneumothoraks PPOK

Sonor Jaringan paru Paru fisiologis

Redup Cairan Hidrothoraks Pyothoraks atau Empyema Kilothoraks

Pekak Darah Padat

Hematothoraks Bronkopneumonia Pneumonia Massa mediastinum Massa paru

Auskultasi

Suara Diagnosis Banding

Suara dasar

Vesikuler

Vesikuler menguat/meningkat

Cairan o Hidrothorakso Pyothoraks atau Empyemao Kilothoraks

Massa o Tumor

Vesikuler normal Jaringan paru

o T.a.k.

Vesikuler melemah/menurun

Udara o Pneumothorakso PPOK

Vesikuler hilang Udara

12

o Pneumothoraks Darah

o Hematothoraks

Bronkhial

Bronkhovesikuler

Suara tambahan

Mengi (wheezing)

Asma Udem pulmo Dekompensasi kordis sinistra Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Ronkhi basah kasar (RBK)

Udem pulmo Dekompensasi kordis sinistra Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Ronkhi basah halus (RBH)

Infeksi saluran napas akut (ISPA) PPOK Udem pulmo Dekompensasi kordis sinistra Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

Gallop Gagal jantung kongestif (CHF)[1]

21 Sianosis adalah gejala dari penyakit yang mendasari daripada kondisi atau penyakit sendiri. Sianosis mengacu pada warna kebiru-biruan kulit, bibir, jari-jari dan jari-jari kaki dan membran mukosa.

Ada dua jenis Sianosis-tengah dan peripheral. Dalam kasus perifer Sianosis biasanya ada masalah dengan sirkulasi darah di jari tangan dan kaki yang berubah biru. Beberapa kondisi seperti paparan dingin saja dapat mengakibatkan perifer Sianosis.

Di sisi lain tengah Sianosis biasanya berarti lebih dalam dan lebih serius penyakit jantung atau paru-paru. Ini perlu dievaluasi.

Anak-anak dan bayi dengan pusat Sianosis yang mewujudkan sebagai warna kebiru-biruan di sekitar bibir, mulut, lidah dan membran mukosa oral biasanya membutuhkan pengakuan dan evaluasi.

Tes dilakukan untuk menilai situasi. Ini meliputi:

Test paling umum adalah analisis gas darah arteri dan saturasi oksigen darah oleh pulsa oximetry. Tes ini dilakukan untuk menilai jumlah oksigen dalam darah arteri.

Jumlah darah lengkap diresepkan. Ini membantu mendeteksi fitur seperti

13

jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), rendah hemoglobin (anemia) atau RBC tinggi menghitung (polisitemia) dll. Tinggi menghitung sel darah putih indikasi dari infeksi.

Dada X ray akan menyarankan untuk mendeteksi patologi paru-paru seperti efusi pleura dll.

ECG atau elektrokardiogram dianjurkan untuk mendeteksi kelainan irama jantung dan tingkat.

22 ujuan pemasangan infus

1. Mempertahankan atau menganti cairan tubuh yang hilang2. Memperbaiki keseimbangan asam basa3. Memperbaiki komponen darah4. Tempat memasukkan obat atau terapi intra vena5. Rehidrasi cairan pada pasien shock

23 Jenis dan tehnik pembidaian1. Bidai kaku (rigit splint) : cardboard, plastik kaku, metal, kayu, atau vacum splint.2. Bidai lunak (soft splint) : air splint, bantal sling.3. Sling dan bebat (sling and swathe) : anggota tubuh diikat dan digantung ke

anggota tubuh.4. Bidai tarik (traction splint) : alat khusu untuk fr femur, dipakai untauk membidai

sekaligus menarik (traksi) pada kaki.

24 Nadi dibagi menjadi 4 (Empat), yaitu:-          Nadi Karotis, tempatnya pada leher manusia-          Nadi Bratialis, tempatnya pada lengan atas-          Nadi Radialis, tempatnya pada pergelangan tangan manusia-          Nadi vermoralis, bertempat di lipat paha manusiaDENYUT NADI NORMAL-          Bayi = 120 sampai dengan 150 kali/ menit-          Anak = 80 sampai dengan 150 kali/ menit-          Dewasa = 60 sampai dengan 90 kali/ menitFREKUENSI PERNAFASAN NORMAL-          Bayi = 25 sampai dengan 50 kali/ menit-          Anak = 15 sampai dengan 30 kali/ menit-          Dewasa = 12 sampai dengan 20 kali/ menit

25 Posisi Fowler

Pengertian

Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepalatempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan

14

kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernapasan pasien.

Tujuan

1. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi.2. Meningkatkan rasa nyaman3. Meningkatkan dorongan pada diafragma sehingga  meningkatnya ekspansi

dada dan ventilasi paru4. Mengurangi kemungkinan tekanan pada tubuh akibat posisi yang menetap

 Indikasi

1) Pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan

2) Pada pasien yang mengalami imobilisasi

 Alat dan bahan :

1). Tempat tidur khusus2). Selimut

Cara kerja :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.2. Dudukkan pasien3. Berikan sandaran atau bantal pada tempat tidur pasien atau aturr tempat

tidur.4. Untuk posisi semifowler (30-45˚) dan untuk fowler (90˚).5. Anjurkan pasien untuk tetam berbaring setengah duduk.

2.     Posisi semi fowler

Pengertian

Semi fowler adalah sikap dalam posisi setengah duduk 15-60 derajat

15

Tujuan

1.      Mobilisasi

2.      Memerikan perasaan lega pada klien sesak nafas

3.      Memudahkan perawatan misalnya memberikan makan

Cara / prosedur

1.      Mengangkat kepala dari tempat tidur ke permukaan yang tepat ( 45-90 derajat)

2.      Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan kepala klien jika tubuh bagian atas klien lumpuh

3.      Letakan bantal di bawah kepala klien sesuai dengan keinginan klien, menaikan lutut dari tempat tidur yang rendah menghindari adanya teknan di bawah jarak poplital ( di bawah lutut )

26 Oksigen (O2) merupakan komponen gas yang sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh secara normal. Oksigen diperoleh dengan cara menghirup udara bebas dalam setiap kali bernafas. Dengan bernafas setiap sel tubuh menerima oksigen, dan pada saat yang sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen dari jaringan memungkinkan setiap sel melangsungkan proses metabolismenya, oksigen hasil buangannya dalam bentuk karbondioksida (CO2) dan air (H2O).

Terapi oksigen adalah memberikan aliran gas lebih dari 20 % pada tekanan 1 atmosphir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam darah. Terapi oksigen adalah memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan (Standar Pelayanan Keperawatan di ICU, Dep.Kes. RI, 2005).

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dari yang ditemukan dalam atmosfir lingkungan. Pada ketinggian air laut konsentrasi

16

oksigen dalam ruangan adalah 21 %, (Brunner & Suddarth,2001).

27 1. Pemberian O2 10- 12 Liter 2. Konsentari O2 100 %

28

29 Mempertahankan jalan nafas dengan pipa orofaring Untuk mempertahankan jalan nafas agar tetap terbuka, digunakan pipa

orofaring yang juga akan menahan agar pangkal lidah tidak jatuh kebelakang, terutama pada pasien-pasien yang tidak sadar.

Cara : masukkan pipa orofaring dengan lengkungan menghadap langit-langit dalam rongga mulut kira-kira ½ bagian atau sampai menyentuh langit-langit kemudian diputar 180o sehingga lengkungan menghadap kedepan dan dorong kebelakang sampai seluruh alat tersebut masuk dalam rongga mulut atau ujung pipa sampai orofaring.

Catatan : pasien dengan masih adanya reflex glosofarigeal atau reflex laring, penggunaan pipa ini akan merangsang terjadinya muntah yang dapat menyebabkan aspirasi dan kejang laring segera cabut pipa

30 Tetapi pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya di lakukan Jaw-thrust dengan hati-hati, dan mencegah gerakan leher.

Penolong menggunakan head tilt, chin lift, manuver head tilt - chin lift dan Jaw thrust manuover.

a. Head tilt (extensi kepala )Di lakukan bila jalan napas tertutup oleh lidah pasien

Untuk melakukan : letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah, sehingga kepala menjadi tengadah dan penyangga lidah tegang akhirnya lidah terangkat ke depan.

b. Chin lift ( angkat dagu )

Di lakukan dengan maksut mengangkat otot pangkal lidah ke depan

Untuk melakukannya : gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang dagu pasien, kemudian angkat dan dorong tulangnya ke depan.

2 – 3 Jari tangan menahan tulang mandibula

c. Manuver Head -Tilt / Chin Lift (Extensi Kepala / Angkat Dagu).

Untuk melakukannya :

17

1.) Letakkan telapak tangan pada dahi korban, tekan ke belakang untuk mengekstensikan kepala.

2.) Letakkan jari tangan lain di bawah tulang dagu.

3.) Angkat dagu ke depan dan sangga rahang, membantu untuk mengekstensikan.

Perhatikan :

Jari tidak boleh menekan terlalu dalam pada jaringan lunak di bawah dagu, karena dapat menutupi jalan nafas.

Ibu jari tidak digunakan untuk mengangkat dagu.

Mulut jangan ditutup

Jika pernafasan mulut ke hidung diperlukan, tangan diatas dagu dapat digunakan untuk menutup mulut supaya pernafasan mulut ke hidung lebih efektif.

d. Jaw Thrust Maneuver (Manuver Mendorong Mandi bula kedepan).

Teknik ini direkomendasikan sebagai alternatif untuk membuka jalan nafas.

1.) Pegang sudut rahang bawah korban dan angkat dengan kedua tangan, satu tangan tiap sisi, mendorong mandibula ke depan sambil ekstensikan kepala ke belakang

2.) Bila bibir tertutup, buka bibir bawah dengan ibu jari.

3.) Bila pernafasan mulut ke mulut diperlukan, tutup lubang hidung dengan meletakkan pipi menutup hidung.

Teknik ini efektif dalam membuka jalan nafas, tetapi melelahkan dan teknik ini sulit.

Teknik jaw thrust tanpa ekstensi kepala lebih aman untuk membuka jalan nafas pada penderita dengan kecurigaan cedera leher sebab biasanya dapat berhasil tanpa mengekstensikan kepala. Kepala harus dengan hati – hati disangga tanpa mengekstensikan ke belakang atau memutarnya dari sisi yang satu ke sisi yang lain. Jika jaw thrust tidak berhasil, kepala harus diekstensikan ke belakang sedikit

31 Mempertahankan jalan nafas dengan pipa orofaring Catatan : pasien dengan masih adanya reflex glosofarigeal atau reflex laring, penggunaan pipa ini akan merangsang terjadinya muntah yang dapat menyebabkan aspirasi dan kejang laring segera cabut pipa Ada reflek muntah, GCS>8

18

32 1. Cairan Kristaloid Merupakan larutan dengan air (aqueous) yang terdiri dari molekul-molekul

kecil yang dapat menembus membran kapiler dengan mudah. Biasanya volume pemberian lebih besar, onset lebih cepat, durasinya singkat, efek samping lebih sedikit dan harga lebih murah.

Yang termasuk cairan kristaloid antara lain salin (salin 0,9%, ringer laktat, ringer asetat), glukosa (D5%, D10%, D20%), serta sodium bikarbonat. Masing-masing jenis memiliki kegunaan tersendiri, dimana salin biasa digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh sehari-hari dan saat kegawat daruratan, sedangkan glukosa biasa digunakan pada penanganan kasus hipoglikemia, serta sodium bikarbonat yang merupakan terapi pilihan pada kasus asidosis metabolik dan alkalinisasi urin.

Mekanisme secara umum larutan kristaloid menembus membran kapiler dari kompartemen intravaskuler ke kompartemen interstisial, kemudian didistribusikan ke semua kompartemen ekstra vaskuler. Hanya 25% dari jumlah pemberian awal yang tetap berada intravaskuler, sehingga penggunaannya membutuhkan volume 3-4 kali dari volume plasma yang hilang. Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah cairan kedalam pembuluh darah dengan segera dan efektif untuk pasien yang membutuhkan cairan segera.

Cairan kristaloid bersifat mudah keluar dari intravaskuler, terutama pada kasus dimana terjadi peningkatan resistensi kapiler seperti pada sepsis. Pada kondisi tersebut, penting untuk dipikirkan penggantian cairan yang memiliki molekul lebih besar, yaitu jenis koloid.

2. Cairan Koloid Merupakan larutan yang terdiri dari molekul-molekul besar yang sulit

menembus membran kapiler, digunakan untuk mengganti cairan intravaskuler. Umumnya pemberian lebih kecil, onsetnya lambat, durasinya lebih panjang, efek samping lebih banyak, dan lebih mahal.

Mekanisme secara umum memiliki sifat seperti protein plasma sehingga cenderung tidak keluar dari membran kapiler dan tetap berada dalam pembuluh darah, bersifat hipertonik dan dapat menarik cairan dari pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaannya membutuhkan volume yang sama dengan jumlah volume plasma yang hilang. Digunakan untuk menjaga dan meningkatkan tekanan osmose plasma.

33 no Langkah - langkah Rasional

1 Siapkan peralatan di samping tempat

tidur

Memungkinkan kelancaran dalam

pelaksanaan prosedur tanpa gangguan.

2 Cuci tangan dan pakai sarung tangan. Mengurangi transmisi mikroorganisme

3 Jelaskan pada klien bagaimana

prosedur akan membantu

19

membersihkan jalan nafas dan

mnghilangkan beberapa masalah

pernapasannya. Jelaskan bahwa batuk,

bersin, atau menelan adalah normal.

4 Posisikan klien dengan tepat:

- bila sadar dengan refleks gag

berfungsi baringkan klien pada posisi

semi Fowler’s dengan kepala miring

ke satu sisi untuk penghisapan oral.

Baringkan klien pada posisi Fowler’s

dengan leher ekstensi untuk

penghisapan nasal

-Bila sadar-baringkan klien pada

posisi lateral menghadap pada anda

untuk penghisapan oral atau nasal.

Refleks gag mencegah aspirasi isi

gastrointestinal. Posisi ke satu sisi atau

hiperektensi lehermeningkatkan

insersi perlahan kateter kedalam

orofaring atau nasofaring secara

berurutan.

Mencegah lidah klien menghadap

jalan nafas, meningkatkan drainase

sekret pulmonal, dan mencegah

aspirasiisi gastrointestinal.

5 Tempatkan handuk pada bantal atau

dibawah dagu klien

Mencegah linen tempat tidur atau baju

tidur basah akibat dari sekret. Handuk

dapat di buang, mengurangi

penyebaran bakteri.

6 Pilih tekanan dan tipe unit penghisap

yang tepat. Untuk semua unit

penghisap adalah 120-150mm Hg

pada orang dewasa, 100-120mm Hg.

Pada anak-anak, atau 60-100mm Hg

pada bayi.

Menjamin tekanan negatif yang aman

sesuai dengan usia klien. Tekanan

negatif yang berlebihan dapat

mencetuskan cedera muklosa

7 Tuangkan air steril atau normal salin

kedalam wadah yang steril.

Diperlukan untuk melumasi kateter

guna mengurangi friksi dan

meningkatkan pasase lembut.

8 Kenakan sarung tangan steril pada

tangan dominan anda.

Mempertahankan asepsis saat kateter

dimasukan kedalam mulut atau hidung

klien.

9 Gunakan tangan yang telah Mempertahankan sterilisasi

20

menggunakan sarung tangan,

sambungkan katerter ke mesin

penghisap

10 Perkirakan jarak antara daun telinga

klien dan ujung hidung dan letakan ibu

jari dan jari telunjuk dari tangan yang

telah menggunakan sarung tangan.

-Jarak ini menjamin bahwa kateter

penghisap akan tetap pada region

faringeal. Insersi kateter pada titik ini

menempatkan katetert di trakea.

11 Basahi ujung kateter dengan larutan

steril. Pasang penghisap dengan

ujungnya terletak dalam larutan.

-Pembasahan ujung kateter

mengurangi friksi dan memudahkan

pemasangan. Pemasangan.Penghisap

pada kateter berada dalam larutan

seteril menjamin bahwa peralatan

penghisap berfungsi sebelum kateter

di masukan.

12 Penghisap.

-Orofaringeal dengan perlahan

masukan kateter ke dalam satu sisi

mulut klaen dan arahkan ke

orofaring.Jangan lakukan penghisapan

selama pemasangan.

-nasofaringeal-dengan perlahan

masukan kateter kesalah satu lubang

hidung. Arahkan kearah medial

sepanjang dasar rongga hidung.

Jangan dorong paksa kateter. Bila

lubang hidung yang satu tidak paten,

coba hidung yang lain. Jangan lakukan

penghisapan selama pemasangan.

Mengindari turbinasi nasal oleh

kateter dan masuk lebih mudah

kedalam nasofaring.

Resiko trauma pada mukosa oral dan

nasal selama pemasangan kateter

dikurangi.

13 Sumbat port penghisap dengan ibujari

anda. Dengan perlahan rotasi kateter

saat anda menariknya. Keseluruhan

proses prosedur tidak boleh dari 15

detik.

Sumbatan pada port pnghisap

mengaktifkan tekanan penghisap.

Penghisap dilakukan secara intermiten

saat kateter di tarik. Rotasi mngangkat

sekret dari permukaan jalan nafas dan

21

mncegah trauma dari tekanan

penghisap pada satu area. CATATAN:

penghisapan juga mumbuang udara.

Suplay oksigen klien dapat sangat

berkurang bila prosedur berlangsung

lebih dari 15 detik.

14 bilas kateter dengan larutan steril

dengan meletakannya dalam larutan

dan lakukan penghisapan.

Membuang sekret dari kateter

melumasinya untukpenghisapan

brikutnya.

15 Bila klien tidak mengalami distres

pernapasan, biarkan ia istirahat selama

20 – 30 detik sebelum memasukan

ulang kateter.

Memunkinkan kesempatan klien untuk

meningkatkan masukan oksigennya.

16 Bil klien mampu, minta ia untuk

bernapas dalam dan batuk diantara

penghisapan.

Meningkatkan mobillitas sekret ke

jalan napas atas, tempat sekret dapat

diangkat dengan kateter. Bila klien

mampu untuk batuk secara produktif,

penghisapan selanjutnya tidak

diperlukan sepanjang jalan nafas

bersih pada auskultasi.

17 bila diperlukan penghisapan ulang,

ulangi langkah 11 – 13.

Apabila nadi dan pernapasan sudah

normal. Dewasa normal nadi: 80-

120/menit dan pernapasan:18-25

/menit

18 Hisap sekret pada mulut atau di

bawah  lidah setelah pnghisapan

orofaring atau nasofaring.

Mempertahankan aseptis steril. Mulut

harus dihisap setelah area steril telah

di  hisap secara keseluruhan.

19 Buang kateter dengan

membungkusnya dalam tangan anda

yang menggunakan sarung dan

lepaskan sarung untuk membungkus

kateter.

Mengurangi penyebaran bakteri dari

kateter penghisap.

20 Siapkan peralatan untuk penghisapan Memberikan kesiapan akses untuk

22

berikutnya. peralatan penghisap, khusunya bila

klien mengalami distres pernapasan.

21 Cuci tangan Agar tidak kena infeksi

22 Catat pada catatan perawat jumlah,

konsistensi, warna dan bau sekret,

serta respon klien terhadap prosedur.

Mendokumentasikan bahwa prosedur

telah dilaksanakan.

34 30:2

3536 PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA

Input cairan:             Air (makan+Minum)  = ……ccCairan Infus               = ……ccTherapi injeksi           = ……ccAir Metabolisme        = ……cc    (Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)

Output cairan:         Urine                          = ……ccFeses                          = …..cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)Muntah/perdarahancairan drainage luka/cairan NGT terbuka   = …..ccIWL                           = …..cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)(Insensible Water Loss)

Untuk IWL (Insensible Water Loss) pada anak = (30 – usia anak dalam tahun) x cc/kgBB/hari

 Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc – 1 cc/kgBB/hari

37

Dewasa Faktor tetesan tergantung merk infus set38. Kebutuhan cairan luka bakar.

* 24 jam pertama (rumus baxter) = %(rule 9) x BB x 4 ml* 24 jam berikutnya = rumus baxter : 2

23

39 B1 Breathing , B2 Blood , B3 Brain, B4 Bladder,B5 Bowel,B6 Bone

40 LLokasi injeksi intramuscular dan rotasi lokasi injeksiKarena luasnnya pemakaian injeksi intramuscular,kiranya tidak terlalu

mengejutkan berbagai komplikasi pernah terjadi,komplikasi yang banyak terjadi

antaralain; abseb,necrosis,dan kulit mengelupas,kerusakan syaraf ,nyeri

berkepanjangan,dan periositis.salah satu yang harus diperhatikan adalah pemilihan

area suntik yang jauh dari syaraf besar dan pembuluh darah besar.

4. Dorso glutealMerupakan area injeksi intramusculler yang sering digunakkan. Menurut metode

klasik,injeksi dilakukan sekira 5,0-7,5 cmdibawah puncak ileum diperempat atas

bagian dari pinggul. Hanya diidentifikasi dengan pandangan mata bukanpalpasi

puncak ileum. Salah satu perhitungan yang terjadi merupakan akibat persamakan

pinggul dengan otot gluteus. Sehingga lokasi injeksi ditetapkan terlalu kebawah.

Sehinnga menimbulkan kerusakan syarraf di pinggang. Suatu faktor lain yang

menyebabkan kekeliruan penetapan lokasi injeksi adalah pemetaan area yang tidak

tepat.disarankan agar pasien dalam posisi berbaring pada suatu sisi.

Pasien yang benar.Sebelum obat diberikan, identitas pasien harus diperiksa (papan identitas dan gelang

identitas) atau ditanyakan. Jika pasien tidak sanggup berespon secra verbal, respon non verbal

dapat dipakai misalnnya pasien mengangguk. Jika pasien tidak sanggup mengidentifikasi diri

akibat gangguan mental atau kesadarn harus dicari cara identifikasi lain sesuai ketentuan

rumah sakit. Bayi selalu diidentifikasi dari gelang identitasnya.

Selalu dipastikan dengan memeriksa identitas pasien atau meminta pasien menyebutkan

namanya sendiri.

24

1.      Pasien berhak untuk mengetahui alasan obat.

2.      Pasien berhak untuk menolak penggunaan sebuah obat.

3.      Membedakan pasien dengan dua nama yang sama.

2.     Obat yang benar.

Obat mempunyai nama dagang atau nama generik. Setiap obat dengan nama dagang yang

asing harus diperiksa namageneriknya, dan jika masih ragu hubungi apotekernya.

Sebelum memberi obat label pada botolnya harus diperksa tiga kali,pertama saat membaca

permintaan obatnya dan botolnya diambil dari rak; kedua, label botol dibandingkan dengan

obat yang diminta dan ketiga, saat dikembalikkan ke rak. Jika labelnya tidak terbaca, isinya

tidak boleh dipakai dan harus dikembalikan kebagian farmasi. Bila isinya tidak uniform,sekali

lagi harus dikembalikan ke farmasi. Jika pasien meragukan obatnya, harus diperksa lagi. Saat

memberi obat, perawat harus ingat untuk apa diberikan obat itu, hal ini membantu mengingat

nama obat dan kerjanya.

1.      Periksa dengan teliti obat yang tertulis dalam resep atau MR ( lakukan sesuai tanggungjawab

perawat terhadap obat).

2.      Obat yang tertulis dalam resep/ MR harus ditandatangani dokter dan merupakan program

terapi terbaru.

3.      Jika prawat diminta untuk menulis ulang obat yang tertulis dalam MR kedalam draft

permintaan obat,tulislah nama obat dengan jelas dan benar.

4.      Jika dokter menginstruksikan pengobatan melalui telpon dokumentasikan hal-hal sbb;

a.       Tanggal dan jam instruksi pengobatan.

b.      Nama/identitas dokter.

c.       Nama identitas pasien.

d.      Nama obat.

e.       Kekuatan obat.

f.       Jumlah obat yang diberikan.

g.      Dosis obat.

h.      Rute pemberian.

       Frekunsi dan waktu pemberian.

       Lama pemberian.

k.      Diusahakan < 24 jam instruksi pengobatan harus sudah ditandatangani dokter

Contoh; Yogakarta ,17-11-2011, dr. Cantika SpD. Untuk Ny.sartika (44 th), ruang

mawar,kamar 1/bed No 2 R/ insulin no X, melalui injeksi subcutan. 1 X 24 jam, setiap jam 10

25

pagi.

3.     Dosis yang benar.

Sebelum memberi obat, perawat harus memeriksa dosisnya. Jika ragu perawat harus

konsultasikan ke apoteker atau penulis resep sebelum dilanjutkan. Jika pasien meragukan

dosisnya harus diperiksa lagi. Jika setelah menanyakan kepaa apoteker atau penulis resepnya

perwat masih tetap ragu ia tidak boleh melanjutkan pemberian obat itu dan memberi tahu

penanggung jawab unit atau ruangan dan penulis resepnya. Secara khusus perhatikan titik

desimalnya dalam dosis dan beda antara singkatan mg dan mcg bila ditulis tangan. Ketentuan

umum bentuk dosis asli angan diubah. Perawat harus teliti mengitung secra akurat jumlah

dosis yang akan diberikan,degan mempertimbangkan; tersedianya obat, dan dosis obat yang

diresepkan/ diminta,pertimbangan BB pasien (mg/kgBB/hari),jika ragu-ragu dosis obat harus

dihitung kembali dan diperiksa oleh perawat lain.

4.     Benar waktu pemberian.

Sangat penting, khususnya bagi obat yang evektivitasnya tergantung untuk mencapai atau

mempertahankan kadar darah yang memadai, bahwa obat itu diberi pada waktu yang tepat.

Setelah obat diberikan dicatat dosis, rute, waktu, dan oleh siapa obat itu diberikan. Bila pasien

menolak

minum obatnya, atau obat itu tidak sampai terminum,harus dicatat alasannya dan dilaporkan.

5.     Cara/rute pemberian yang benar.

Obat dapat diberikan melalui sejumlah rute yang berbeda . faktor yang menentukan rute

pemberian terbaik ditentukan oleh keadaan umum pasien,kecepatan Respons yang diinginkan,

sifat kimiawi dan fisik obat dan tempat kerja yang diinginkan,obat dapat diberi peroral,

parenteral, topikal, rektal, atau melalui inhalasi.

a.      Peroral.

Ini merupakan rute paling umum dipaki, karena ekonomis, paling nyaman dan aman. Obat

dapat juga diabsorbsi melalui rongga mulut (sub lingual atau bukal). Misalnya tablet gliserin

trinitrat.

26

b.      Parenteral.

Parenteral adalah pemberian obat tanpa melalui saluran cerna.

c.       Topikal .

Termasuk disini adalah cream, salep, losion, liniment, sprei, dan dapat dipakai untuk

melumasi , melindungi, atau menyampaikan obat kedaerah tertentu, pada kulit atau membran

mukosa.

d.      Rektal.

Obat dapat diberi melalui rute rektal berupa enema atau supositoria. Pemberian rektal

mungkin dilakukan untuk memperoleh efek lokal, seperti pada konstipasi, atau hemoroid

untuk memberi obat secara sistematik terhadap mual lambung tidak dapat menahan obat itu .

umunya suposittoria lebih unggul dibandingkan enema.

e.       Inhalasi

Saluran napas memiliki luas epitel untuk absorbsi yang sangat luas dan dengan demikian

berguna untuk memberi obat secara lokal pada saluranya, misalnya salbutamol (ventolin) atau

sprei beklometason. (Becotide, Aldecin) untuk asma atau dalam keadaan darurat, misalnya

terapi oksigen.

6.     Benar dokumentasikanPemberian obat sesuai dengan standar prosedur yang berlaku dirumah sakit. Dan selalu

mencatat informasi yang sesuai mengenai obat yang telah diberikan serta respon klien

terhadap pengobatan.

7.     Benar pendidikan kesehatan perihal medikasi klien

Perawat mempunyai tanggungjawab dalam melakukan pendidikan kesehatan pada

pasien,keluarga dan masyrakat luas terutama yang berkaitan dengan obat seperti manfaat obat

secara menyeluruh, hasil yang diharapkan setelah pemberian obat, efek samping dan reaksi

yang merugikan dari obat, interaksi obat dengan obat, dan obat dengan makanan,perubahan-

perubahan yang diperlukan dalam menjalankan aktivitas sehari- hari selama sakit.

8.     Hak klien untuk menolak.

27

Klien berhak untuk menolak dalam pemberian obat. Perawat harus memberikan inform

conset dalam pemberian obat.

9.     Benar pengkajiannya, TTV (tanda- tanda vital) sebelum pemberian

obat.

   Benar evaluasi.Perawat selalu melihat atau memantau efek kerja dari obat setelah pemberiannya.

Benar reaksi terhadap makananObat memeliki efektifitas jika diberikan pada waktu yang tepat. Jika obat diminum

sebelum makan untuk memperoleh kadar yang diperlukan harus diberikan satu jam sebelum

makan misalnya tetrasiklin, dan sebaliknya ada obat yang harus diminum setelah makan

misalnya indometasin.

    Benar reaksi dengan obat lain.Pada pengguna obat clhoramphenicol dengan omeprazol pengguna pada penyakit kronis.

41 Nadi carotis dapat diraba dengan menggunakan 2 atau 3 jari menempel pada daerah

kira-kira 2 cm dari garis tengah leher atau jakun pada sisi yang paling dekat dengan

pemeriksa. Waktu yang tersedia untuk mengukur nadi carotis sekitar 5 – 10 detik.

Tanda-tanda sirkulasi normal :

Perfusi perifer : teraba hangat, kering

Warna akral : pink/merah muda

Capillary refill time : < 2 detik

Denyut nadi < 100

Tekanan darah sistole >90-100

28

Produksi urine 1 ml/kgBB/jam

Tanda klinis syok :

Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah

Capillary refill time > 2 detik

Nafas cepat

Nadi cepat > 100

Tekanan darah sistole < 90-100

Kesadaran : gelisah s/d koma

Pulse pressure menyempit

JVP rendah

Produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam

Bandingkan dengan tangan pemeriksa !

Gambar 2.Perbandingan telapak tangan pasien syok dengan pemeriksa

Perkiraan besarnya tekanan darah sistolik jika nadi teraba di :

- radialis : > 80 mmHg

- femoralis : > 70 mmHg

- Carotis : > 60 mmHg

Jenis-jenis syok :

29

1.Syok hipovolemik

Penyebab : muntah/diare yang sering; dehidrasi karena berbagai sebab seperti heat

stroke, terkena radiasi; luka bakar grade II-III yang luas; trauma dengan perdarahan;

perdarahan masif oleh sebab lain seperti perdarahan ante natal, perdarahan post

partum, abortus, epistaksis, melena/hematemesis.

Diagnosis : perubahan pada perfusi ekstremitas (dingin, basah, pucat), takikardi, pada

keadaan lanjut : takipneu, penurunan tekanan darah, penurunan produksi urin, pucat,

lemah dan apatis

Tindakan : pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan diberikan infus

cairan kristaloid (Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9 %) dengan jumlah cairan

melebihi dari cairan yang hilang.

Catatan : untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan infus kritaloid

sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan.

2.Syok kardiogenik

Penyebab : dapat terjadi pada keadaan-keadaan antara lain kontusio jantung,

tamponade jantung, tension pneumotoraks

Diagnosis : hipotensi disertai gangguan irama jantung (bisa berupa bradiaritmia seperti

blok AV atau takiaritmia seperti SVT, VT), mungkin terdapat peninggian JVP, dapat

disebabkan oleh tamponade jantung (bunyi jantung menjauh atau redup dan tension

pneumotoraks (hipersonor dan pergeseran trakea)

Tindakan : pemasangan jalur intravena dengan cairan kristaloid (batasi jumlah cairan),

pada aritmia berikan obat-obatan inotropik, perikardiosintesis untuk tamponade

jantung dengan monitoring EKG, pemasangan jarum torakosintesis pada ICS II untuk

tension pneumotoraks

4. Syok septik

30

Penyebab : proses infeksi berlanjut

Diagnosis : fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi; fase lanjut tanda klinis dingin,

vasokontriksi.

Tindakan :ditujukan agar tekanan sistolik > 90-100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60

mmHg).

Tindakan awal : IVFD cairan kristaloid, beri antibiotika, singkirkan sumber

infeksi

Tindakan lanjut : penggunaan cairan koloid dikombinasi dengan vasopresor

seperti dopamine

5. Syok anafilaksis

Penyebab : reaksi anafilaksis berat

Diagnosis : tanda-tanda syok dengan riwayat adanya alergi (makanan, sengatan

binatang dan lain-lain) atau setelah pemberian obat.

Tindakan : resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subcutan

Catatan : tidak semua kasus hipotensi adalah tanda-tanda syok, tapi denyut nadi

abnormal, irama jantung abnormal dan bradikardia biasanya merupakan tanda

hipotensi

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik karena dehidrasi 

 

KlasifikasiPenemuan Klinis Pengelolaan

Dehidrasi ringan :

Kehilangan cairan tubuh sekitar

Selaput lendir kering, nadi

normal atau sedikit

meningkat

Pergantian volume cairan yang

hilang dengan cairan kristaloid

(NaCl 0,9% atau RL)

31

5 % BB

Dehidrasi sedang :

Kehilangan cairan tubuh sekitar

8 % BB

Selaput lendir sangat kering,

lesu, nadi cepat, tekanan

darah turun, oligouria

Pergantian volume cairan yang

hilang dengan cairan kristaloid

(NaCl 0,9% atau RL)

Dehidrasi berat :

Kehilangan cairan tubuh > 10 %

Selaput lendir pecah-pecah,

pasien dapat tidak sadar,

tekanan darah menurun,

anuria

Pergantian volume cairan yang

hilang dengan cairan kristaloid

(NaCl 0,9% atau RL)

 

Syok hipovolemik karena perdarahan :

Menurut Advanced Trauma Life Support

KlasifikasiPenemuan Klinis Pengelolaan

Kelas I : kehilangan volume

darah < 15 % EBV

Hanya takikardi

minimal, nadi < 100

kali/menit

Tidak perlu penggantian volume cairan

secara IVFD

Kelas II : kehilangan volume

darah 15 – 30 % EBV

Takikardi (>120

kali/menit), takipnea

(30-40 kali/menit),

penurunan pulse

pressure, penurunan

produksi urin (20-30

cc/jam)

Pergantian volume darah yang hilang dengan

cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL)

sejumlah 3 kali volume darah yang hilang

Kelas III : kehilangan

volume darah 30 - 40 %

EBV

Takikardi (>120

kali/menit), takipnea

(30-40 kali/menit),

perubahan status mental

(confused), penurunan

produksi urin (5-15

cc/jam)

Pergantian volume darah yang hilang dengan

cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan

darah

32

Kelas IV : kehilangan

volume darah > 40 % EBV

Takikardi (>140

kali/menit), takipnea (35

kali/menit), perubahan

status mental (confused

dan lethargic),

Bila kehilangan volume

darah > 50 % : pasien

tidak sadar, tekanan

sistolik sama dengan

diastolik, produksi urin

minimal atau tidak

keluar

Pergantian volume darah yang hilang dengan

cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan

darah

Keterangan : EBV (estimate Blood Volume) = 70 cc / kg BB

Tatalaksana mengatasi perdarahan :

Airway (+ lindungi tulang servikal)

Breathing (+ oksigen jika ada)

Circulation + kendalikan perdarahan

1. Posisi syok

2. Cari dan hentikan perdarahan

3. Ganti volume kehilangan darah

Posisi syok

Angkat kedua tungkai dengan menggunakan papan setinggi ± 45o. 300 – 500 cc darah

dari kaki pindah ke sirkulasi sentral.

Gambar 3. Posisi syok

33

2.Menghentikan perdarahan (prioritas utama)

Tekan sumber perdarahan

Tekankan jari pada arteri proksimal dari luka

Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka

Pasang tampon sub fasia (gauza pack)

Hindari tourniquet (torniquet = usaha terakhir)

Perdarahan permukaan tubuh ekstremitas lakukan penekanan, gunakan sarung tangan

atau plastik sebagai pelindung !

Gambar 5. Perdarahan dan cara menekan perdarahan

Perdarahan 20 cc/menit = 1200 cc / jam !

3. Pemasangan infus dan pergantian volume darah dengan cairan/darah.

4. Cari sumber perdarahan yang tersembunyi

Rongga perut (hati, limpa, arteri), rongga pleura, panggul atau pelvis, tulang

paha (femur), kulit kepala (anak)

5. Lokasi dan Estimasi perdarahan

Fraktur femur tertutup : 1,5-2 liter

Fraktur tibia tertutup : 0,5 liter

34

Fraktur pelvis : 3 liter

Hemothorak : 2 liter

Fraktur iga (tiap satu) : 150 cc

Luka sekepal tangan : 500 cc

Bekuan darah sekepal : 500 cc

42 Cara menilai kekuatan otot :• Dengan menggunakan angka dari 0-5.0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan

gerakan pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat ( gravitasi ). 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.

–     5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).

43 Jenis Pemeriksaan NilaiRespon buka mata (Eye Opening, E)·      Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)·      Respon terhadap suara (suruh buka mata)·      Respon terhadap nyeri (dicubit)·      Tida ada respon (meski dicubit)

4321

Respon verbal (V)·         Berorientasi baik·         Berbicara mengacau (bingung)·         Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non-kalimat, misalnya, “aduh… bapak..”)·         Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)·         Tidak ada suara

543

21

Respon motorik terbaik (M)·      Ikut perintah·      Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)·      Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)·      Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)·      Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)·      Tidak ada (flasid)

6543

2

1

44 Sama no 4145 Epinephrin

35

Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.

Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt

Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantun

46 indikasi dan PatofisiologiSyok kardiogenik: indikasi utama dopamin adalah syok kardiogenik akibat infark miokard akut. Dosis rendah dopamin (2,5-5mcg mcg/KgBB/mnt) meningkatkan diuresis, menurunkan preload sehingga perfusi jantung membaik. Biasanya pada dosis ini sudah terjadi peningkatan TD. Apabila tidak ada respon dosis dapat ditingkatkan sampai 5mcg/KgBB/mnt. Apabila masih tidak ada respon sebaiknya dikombinasi dengan dobutamin, karena penambahan dosis selain meningkatkan laju jantung, juga menimbulkan vasokonstriksi yang sangat merugikan pasien infark miokard. Sebelum pemberian dopamin selalu harus periksa bahwa pasien tidak ada keadaan hipovolume.

Kontraindikasi dan efek samping: doapamin kontraindikasi pada pasien yang sedang menggunakan MAO-inhibitor. Efek samping yang timbul adalah over aktivasi saraf simpatis seperti nausea, takikardia, sakit kepala dan muntah.

ALFA47 Takikardia ventrikel adalah disritmia ventrikel yang terjadi ketika kecepatan denyut

ventrikel mencapai 160-250 kali per menit.  Dengan tingkat waktu pengisian yang

terbatas ini, volume sekuncup akan berkurang atau tidak ada.1-4

Sebelum melanjutkan pembahasan tentang takikardia ventrikel, pada kesempatan ini

akan dibahas dahulu mengenai aritmia.

Kriteria Irama sinus normal:

       Irama : interval P-P teratur, interval R-R teratur.

       Frekuensi : 60 – 100 kali/menit

       Gelombang P : normal, setiap P selalu diikuti gelombang QRS, T

       Interval PR : normal (0,12 – 0,20 detik)

       Kompleks QRS : normal (0,06 – 0,10 detik).

48 A. Pendampingan Pasien Selama Transfer

1. Pasein dengan sakit berat/kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga

36

medis.

2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis/petugas yang mendampingi pasein

bergantung pada kondisi/situasi klinis dari tiap kasus (tingkat/derajat beratnya

penyakit/kondisi pasien).

3. DPJP/Dokter CM/PP, bertugas untuk membuat keputusan dalam menentukan

siapa saja yang harus mendampingi pasien selama transfer berlangsung.

4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan

mengerti akan kondisi pasen dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan

proses transfer.

49 B. Kriteria Kebutuhan Tenaga Berdasar Derajat Pasien

Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan

tingkat/derjat kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh

Dokter ICU / DPJP)

1. Derajat 0 : Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat

biasa di unit/rumah sakit yang dituju, didampingi satu orang perawat selama

trasfer.

2. Derajat 1 : Pasien dengan resiko perburukan kondisi, atau pasien yang

sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU), dimana

membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa, didampingi satu perawat dan

petugas yang berpengalaman selama trasfer.

3. Derajat 2 : Pasien yang membutuhkan observasi/intervensi lebih ketat,

termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-

operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU, harus didampingi oleh

petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (1 perawat IGD/ICU dan

1 perawat lainnya).

4. Derajat 3 : Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced

respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support)

dengan dukungan/bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-

pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ, harus

didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (2

perawat IGD dan atau ICU).

37

50 Kompetensi SDM untuk transfer intra

PASIENPETUGAS

PENDAMPING( MINIMAL )

KETERAMPILAN YANGDIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA

Derajat 0 Perawat Bantuan hidup dasar

Derajat 1

Perawat/ Petugas yang

berpengalaman (sesuai

dengan kebutuhan pasien)

1. Bantuan hidup dasar

2. Pelatihan tabung gas

3. Pemberian obat-obatan

4. Kenal akan tanda

deteriorasi

5. keterampilan suction

1. Oksigen

2. Suction

3. Tiang infus portabel

Derajat 2

Dua orang perawat A) Semua keterampilan

diatas ditambah;

B) Salah satu perawat

berpengalaman dalam

perawatan intensif/Gawat

Darurat

A)Semua peralatan diatas ditambah;

B)Pasien monitor

Derajat 3

Dua orang perawat A) Semua keterampilan

diatas ditambah;

B) dua perawat

berpengalaman dalam

perawatan intensif/Gawat

Darurat

A)Semua peralatan diatas ditambah

B) Ventilator dan peralatan transfer yang

memenuhi standar minimal.

38