CEKLIS MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATANSTDDOKUMENY/TKETERANGANMFK 1 Daftar peraturan perundangan terkaitkeselamatan fasilitas Dokumen ijin lift, boiler, genset,incenerator, ijin RS, dll Hasil laporan pemeriksaan fasilitas olehDisnaker, Dinkes, Kemkes Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.MFK 2 Regulasi yang memuat uraian tugasketua dan anggota Panitia K3 serta unitpemeliharaan fasilitas RS Program MFK RS atau rencana indukMFK Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi/update program/rencanaindukMFK 3 Program pengawasan manajemen risikofasilitas RS Sertifikasi kompetensi Laporan kerjaMFK 3.1 Program monitoring manajemen risiko Data hasil pemantauan programmanajemen risiko fasilitas/lingkungan RTL dari hasil monitoringMFK 4 Identifiaksi risiko Kebijakan/pedoman/panduan/SPOkeselamatan dan keamanan fasilitas fisik Program keselamatan dan keamananfasilitas fisik Monitoring unit independen untukmenilai kepatuhan terhadap programMFK SPO identifikasi pengunjung Laporan kejadian cedera Pelaksanaan pengamanan pada masapembangunan dan renovasi Monitoring kepatuhan unit independenMFK 4.1 Hasil pemeriksaan fasilitas Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.MFK 4.2Anggaran untuk perbaikan dan ijin2MFK 5 Regulasi RS tentang bahan dan limbahberbahaya serta penggunaan APD(perencanaan, pengadaan,penyimpanan, distribusi, paparan B-3) Identifikasi risiko bahan dan limbahberbahaya. Monitoring unit independen untukmenilai kepatuhan terhadap programMFK Daftar dan lokasi bahan limbahberbahaya terbaru di RS

MSDS Hasil investigasi dari tumpahan, paparandan insiden lainnya MoU dengan penyewa lahan RSMFK 6 Identifikasi disaster yang bisa terjadi diRS (internal & ekternal) Disaster plan Monitoring unit independen untukmenilai kepatuhan terhadap programMFK Pelatihan kewaspadaam disasterMFK 6.1. Program dissater Post test SertifikasiMFK 7 Regulasi tentang penanggulangankebakaran Monitoring unit independen untukmenilai kepatuhan terhadap programMFK Program K3 Laporan kegiatan Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RSMFK 7.1Program Pengamanan kebakaran danevakuasiMFK 7.2 Regulasi tentang pemeliharaan sistemdeteksi kebakaran dan pemadaman Daftar sistem deteksi kebakaran danalat pemadaman Bukti ujicoba dan pemeliharaansistem deteksi serta alat pemadam Sertifikasi pelatihan pemadaman danevakuasiMFK 7.3Regulasi tentang larangan merokokMFK 8 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis Daftar inventaris peralatan medis Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alatmedis Bukti ujicoba alat Surat tugas/ sertifikasi petugaspemeliharaan alatMFK 8.1 Regulasi tentang pemeliharaan alat Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Hasil pemeliharaan dan kalibrasiMFK 8.2 Regulasi tentang penarikan kembaliproduk/peralatan RS Bukti penarikan produk/alatMFK 9Dokumen (-)MFK 9.1 Regulasi tentang pengadaan sumberlistrik dan air minum serta sumberalternatifnya. Daftar area berisiko tinggi bila terjadigangguan listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air

minumMFK 9.2 Daftar sumber alternatif air minumdan listrik Bukti ujicoba sumber alternatif airminum dan listrik Data hasil ujicobaMFK 10 Regulasi RS tentang pemeliharaansistem pendukung, gas medis, ventilasidan sistem kunci Daftar sistem pendukung, gas medis,ventilasi dan sistem kunci yang ada diRS Hasil pemeriksaan Bukti pemeliharaan Bukti ujicobaMFK 10.1 Pengadaan air bersih Pemantauan air bersihMFK 10.2 Data hasil pemantauan sistempendukung/utilitiMFK 11 Rencana Kerja dan Anggaran Program manajemen fasilitas dankeselamatan Daftar hadir Pre/ post test SertifikasiMFK 11.1Regulasi RS tentang pengamanankebakaran, keamanan, bahan berbahayaMFK 11.2dan RegulasikedaruratanRS tentang pengoperasianperalatan medis dan sistem utiliti Program pelatihan SertifikasiMFK 11.3 Program pelatihan MFK Pre/post test Sertifikasi