cek list visitasi perizinan rumah sakit

8/18/2019 Cek List Visitasi Perizinan Rumah Sakit

1/13

Cek List Visitasi Perizinan Rumah Sakit

DATA UMUM

1. Nama Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Sumekar

2. Alamat Rumah Sakit Jl. Arya Wiraraja No.99 Lingkar Timur

3. Pemilik Rumah Sakit aya!an A!ri "u!a#a

$. Alamat Pemilik Rumah Sakit Jl. %". &an!yur No.1$3

'. Jeni! Rumah Sakit a. RS Umum

(. RS %hu!u!

). %ela! Rumah Sakit a. %ela! *

(. %ela! +

,. %ela! -

. Jeni! /jin yang #iajukan a. /jin -aru

(. /jin Per0anjangan Penyelenggaraan

. *irektur Rumah Sakit a. Nama #r. SAL"

(. Pen#i#ikan *okter

9. Lua! Tanah a. Serti4ikat "ak milik 5 "6-

(. /&- haru! i7in men#irikan utk RS

18. Lua! -angunan $.'8 &2

11. Untuk (angunan (ertingkat

- Jumlah tingkat

- Lua! lantai #a!ar

12. Jumlah tem0at ti#ur '8 TT

KETENAGAAN

Jenis Tenaga Jml Rekrutmen! "T! PT! Keterangan

*okter S0e!iali!

*okter Umum

*okter 6igi 1

Pera:at5-i#an 22 5 19

Tenaga %e!ehatanLain

Non &e#i! $

Lainlain

1


2/13

%eterangan

;< Rekrutmen #ituli! #ari Rumah Sakit Lain= %emke!= *e0artemen Lain= Pen!iunan=

TN/5%e0oli!ian= -LU* #ll>

;;< ?T @ ?ull Time

;;;< PT @ Part Time

MANAJEMEN RUMA# SAK$T

N%& KR$TER$AKeterangan

'(a)Ti*ak)Se+utkan!

1. A0akah rumah !akit !u#ah mem0unyai !truktur organi!a!i yang!ekurangkurangnya meli0uti (i#ang 0elayanan me#ik= (i#ang0elayanan ke0era:atan= 0elayanan 0enunjang= rekam me#i!=komite me#ik. -ila !u#ah= mohon #i!e(utkan nama 0enanggung

ja:a( (i#ang(i#ang ter!e(ut #an kuali4ika!inya

0en#i#ikannya< #an !e(utan ja(atannya *irektur5%e0ala-i#ang5%e0ala Sek!i5%etua= #ll


3/13

mem0erhatikan a!0ek keamanan 0a!ien #an ke(ijakan0ro!e#ur tentang %3.

'. -agaimana 0rogram kerja 0eningkatan mutu RS Tim Akre#ita!i=PCA Akre#ita!i:aktu 0enilaian<

a

PELA(ANAN MED$K


'(a)Ti*ak)Se+utkan!

/& PELA(ANAN RA0AT JALAN

a. Pelayanan $ !0e!iali! #a!ar -e#ah= Penyakit *alam= C(gyn= Anak<

Ti#ak. -e#ah= C(gyn

(. Pem(eri Pelayanan $ !0e!iali! #a!ar

- *okter S0e!iali!

- *okter Umum

- Pera:at

,. Pelayanan 6igi #an &ulut #an 0em(eri 0elayanan *okter 6igi Umum

#. A0akah rumah !akit mem0unyai 0oliklinik !0e!iali! lainnya #an!u( !0e!iali!B

-ila ya= !e(utkan jeni! 0oli !0e!iali! kuali4ika!i yangmem(erikan 0elayanan ,ontoh Poli Paru= Poli T"T= Poli %ulit#an %elamin= Poli &ata= Poli Anak= Poli Penyakit *alam= Poli

-e#ah= Poli %an#ungan= Poli Crtho0e#i.

- Poli -e#ah

- Poli %an#ungan

e. Sarana= Pra!arana #an 0eralatan ,ek #engan in!trument !el4 a!!e!men #an kon#i!i #i la0angan.

4. *ata lain yang men#ukung 0elayanan

1& PELA(ANAN GA0AT DARURAT

a. A0akah rumah !akit mam0u mem(erikan 0elayanan ga:at

#arurat !0e!iali!tik (i#ang (e#ah= o(!tentri,= #an ginekologi #an!0e!iali! lain #an !u( !0e!iali!B

-ila ti#ak= mohon #a0at #ijela!kan 0elayanan ga:at #aruratyang mam0u #ilak!anakan oleh rumah !akit

a

S0e!iali! -e#ah

S0e!iali! C(gyn

(. A0akah rumah !akit mem0unyai 5 telah menyia0kan #okter jaga2$ jamB

a

,. Total #okter jaga #an total #okter jaga yang terlatihkega:at#aruratan

#. A0akah rumah !akit mem0unyai 5 telah menyia0kan 0era:at

jaga 2$ jam #i unit ga:at #aruratB

Total 0era:at #an total yang terlatih kega:at#aruratan

a

e. +ek a!ke! /6*= alur menuju ra:at ina0= kon#i!i ruangan !e,araumum. A0akah unit ga:at #arurat mem0unyai ruang !en#iri#an ter#iri #ari ruang tria!e= tem0at tin#akan= ruang5tem0ato(!eDa!iB<

3


4/13

Tata letak, 2arak antara +e* 3uku4 untuk melakukantin*akan 35*e +lue, 2umlah 5rang minimal 6 5rang, i*eal 75rang&

4. A0akah !u#ah a#a ke(ijakan #an 0ro!e#ur0ro!e#ur untuk

tin#akan 0enanganan ga:at #aruratB

a

g. A0akah a#a !arana komunika!i tele0on #an ra#iome#ik


5/13

- S0e!iali! Anak

(. (ila ti#ak= a0akah 0elayanan ra:at ina0 #ilak!anakan oleh#okter umumB -ila G/AH a0akah a#a *PJPB

,. A0akah rumah !akit mem0unyai ruang i!ola!iB A0akah memilikiakses tersen*iri 8

-ila ya= (era0akah 0er(an#ingan jumlah tem0at ti#ur #enganlua! lantai ruang i!ola!i ...............

a= Ti#ak

#. A0akah 4a!ilita! 0era:at !u#ah !e!uai #engan !tan#ar 4a!ilita!ruang 0era:atanB

-ila ya= (era0akah 0er(an#ingan jumlah tem0at ti#ur #enganlua! lantai untuk ruang 0era:atan ............................ jarak antar TT= /#eal 2&= min 1&<

a

e. A0akah rumah !akit telah mem0unyai 0era:at #engan0en#i#ikan !arjana ke0era:atan S.%0 #engan Ner!


6/13

kriti! #ilak!anakan oleh #okter umumB

-ila ya= !e(utkan jeni! 0elatihan yangn telah #i0unyai oleh#okter umum #an 0era:at

,. A0akah telah ter!e#ia 0era:at yang terlatih #alam (i#ang0era:atan inten!i45kri!ti!B

-ila ya= !e(utkan jeni! 0elatihan yang telah #iikuti oleh 0era:at

- Pelatihan /+U #an /++U

- Pelatihan +6

- Pelatihan -+LS

- Pelatihan Re!u!ita!i Neonatu!

a

#. A0akah !u#ah a#a SCP untuk 0elayanan inten!i4B

-ila ya= !e(utkan SCP yang telah a#a

-SCP tentang tin#akan #i ruang /+U

a

e. A0akah rumah !akit telah mem0unyai 0era:at #engan0en#i#ikan !arjana ke0era:atan S.%e0


7/13

PELA(ANAN PENUNJANG MED$K


'(a)Ti*ak)Se+utkan!

/& LA.%RAT%R$UM

a. A0akah 0enanggung ja:a( 0elayanan la(oratorium #okter !0e!iali! Patologi %linikB

-ila ya= !e(utkan !tatu! ke0ega:aiannya 4ull time atau 0arttime<

Statu! ke0ega:aian ...............................

(. -ila Ja:a(an #iata! ti#ak= a0akah 0enanggung ja:a(0elayanan la(oraturium #okter umum B

-ila ya= !e(utkan jeni! 0elatihan yang !u#ah #iikuti #an !tatu!

ke0ega:aiannya ?ull time atau 0art time<

- Jeni! 0elatihan.

- Statu! ke0ega:aian..

,. A0akah la(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan0emerik!aan "ematologi B

a

#. A0akah la(oraturium rumah !akit amam0u melak!anakan0emerik!aan "emo!tati! B

e. A0akah rumah !akit mam0u melak!anakan 0emerik!aan Urin

#an ,airan tu(uh lainnya B

4. A0akah La(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan0emerik!aan tinja B

g. A0akah la(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan0emerik!aan kimia klinik B

h. A0akah la(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan0emerik!aan /munologi B

i. A0akah la(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan

0emerik!aan &ikro(iologi (iakan B

Ti#ak

j. A0akah la(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan0emerik!aan Uji ke0ekaan kuman B

Ti#ak

k. A0akah La(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan0emerik!aan Para!itologi B

Ti#ak

l. A0akah la(oraturium rumah !akit mam0u melak!anakan0emerik!aan Patologi Anatomi B

Ti#ak

m. A0akah la(oraturium rumah !akit ter!e#ia5 akan #i!e#iakan

!elama 2$ jam B

a

n. A0akah a#a tenaga anali! ke!ehatan B

-ila ya= !e(utkan jumlahnya= !tatu! ke0ega:aiannya #an0en#i#ikannya B

a

7


8/13

Jumlah 3 orang

Statu! ke0ega:aiannya %ontrak

Jeni! 0en#i#ikan *3

o. A0akah la(oraturium rumah !akit juga !e(agai tem0at -ank*arah B

A0akah juga melakukan 0emerik!aan untuk #arah #ankom0onen #arah yang akan #itran!4u!ikanB

Ti#ak

Ti#ak


'(a)Ti*ak)Se+utkan!

6& KAMAR %PERAS$

a. A0akah 0enanggung ja:a( kamar o0era!i #okter !0e!iali! B

-ila ya= !e(utkan jeni! !0e!iali!nya #an !tatu!ke0ega:aiannya.

- Jeni! !0e!iali!nya

- Statu! ke0ega:aiannya 4ull time 5 0art time

-ila ti#ak= !e(utkan kuali4ika!i 0enanggung ja:a( kamar o0era!i #an !tatu! ke0ega:aiannya

%uali4ika!i ..orang

Statu! ke0ega:aian ...............................

a

S0.C6

?ull Time

(. A0akah kamar o0era!i mam0u mem(erikan 0elayanan (e#ahumum B

a

,. A0akah kamar o0era!i mam0u mem(erikan 0elayanan (e#ah!0e!iali! #an !u( !0e!iali! B

-ila ya= !e(utkan jeni! !0e!iali! yang akan mem(erikan0elayanan #i kamar o0era!i.

- S0e!iali! Crtho0e#i

- S0e!iali! -e#ah

- S0e!iali! T"T

- S0e!iali! &ata

- S0e!iali! C(!gyn

- S0e!iali! Ane!te!i

- S0e!iali! %ulit #an %elamin

a

S0e!iali! -e#ah

#. A0akah 0enanggung ja:a( #an 0em(eri 0elayanan ana!te!i#ilakukan oleh #okter !0e!iali! ana!te!i B

-ila ya= !e(utkan jumlah #okter ane!te!i #an !tatu!ke0ega:aiannya

Jumlah ..orang

Statu! %e0ega:aian

-ila ti#ak= !e(utkan kuali4ika!i 0em(eri 0elayanan ane!te!i#an !tatu! ke0ega:aiannya.

a

1 Crang

PNS

8


9/13

- %uali4ika!i

- Statu! %e0ega:aiannya

e. A0akah kamar o0era!i mem0unyai tenaga 0era:at ane!te!i 50anata ane!te!i B

-ila ya= jumlah #an !tatu! ke0ega:aiannya

Jumlah orang

Statu! ke0ega:aiannya

a

2

1 PNS #an 1 S:a!ta

4. A0akah kamar o0era!i mem0unyai 0era:at mahir B

-ila ya= jumlah #an !tatu! ke0ega:aiannya

Jumlah ..orang

Statu! %e0ega:aiannya

a

g. A0akah ter!e#ia kamar 0ulih B

h. A0akah ter!e#ia !u,tion #an ok!igen #i kamar o0era!i B a

i. A0akah ter!e#ia tem0at ,u,i tangan B

j. A0akah #i (a:ah meja o0era!i a#a ka(el 0etir yang #i0a!ang#i (a:ah lantai B

k. *a4tar 0eralatan (e#ah #an ane!te!i= lam0irkan #enah kamaro0era!i

- &e!in ana!te!i

--e# !ite monitor

- *+ Sho,k

- Ientilator

- Re!u!ita!i !et #e:a!a #an anak

- S+ !et

- La0aratomy !et

- -e#ah #a!ar !et

- -e#ah minor !et

--e#ah ortho0e#i !et

- lektrik ,auter

- &eja o0era!i lengka0

- C0eration Lam0

- Artro!,o0y !et

- Su,tion 0um0

- /n4u!e 0um0

- Syringe 0um0

- Laryngo!,o0e !et

- /n4ant Warmer

- Auto,laDe

- CFygen ,entral 5 mo(ile

- &eja re!u!ita!i (ayi

a

Ti#ak

Ti#ak

Ti#ak

a

a

a

Ti#ak

a

a

a

Ti#ak

a

Ti#ak

Ti#ak

Ti#ak

a

Ti#ak

a

a

9


10/13

- C(at mergen,y 0a#a trolley emergen,y

- TT= L&A 0e#iatri, #an #e:a!a

- Li4e !u00ort ana!te!i #a!ar !et


'(a)Ti*ak)Se+utkan!

9& "ARMAS$

a. A0akah 0enanggung ja:a( 4arma!i 5 /n!tala!i ?arma!i a#alah!eorang a0oteker yang meru0akan tenaga 4ull time rumah!akit B

-ila ti#ak= !e(utkan kuali4ika!i 0enanggung ja:a( 4arma!irumah !akit #an !tatu! ke0ega:aiannya.

-%uali4ika!i

- Statu! ke0ega:aian

a

(. A0akah ter!e#ia tenaga A0oteker !elain ka /?RS B

- Jumlah


c

A0akah ter!e#ia Tenaga Tehnik %e4arma!ian5TT% B

- Jumlah S1= *3= S&?5SAA <


a

S1 @ 3

# A0akah 0elayanan 4arma!i #ilak!anakan 2$ jam B a

e A0akah ter!e#ia 0elayanan ke4arma!ian #i Ra:at Jalan B

- Jumlah

- A0t5TTk

a

&enja#i !atu #engan0elayanan ke4arma!ian

ra:at ina0

4 A0akah ter!e#ia 0elayanan ke4arma!ian #i Ra:at /na0 B

- Jumlah

- A0t5TTk

a

&enja#i !atu #engan0elayanan ke4arma!ian

ra:at jalan

g A0akah ter!e#ia 0elayanan ke4arma!ian #i /6* B

- Jumlah

- A0t5TTk

Ti#ak

h A0akah ter!e#ia 0elayanan ke4arma!ian #i Unit lainB

- Jumlah

- %uali4ika!i

Ti#ak

i. A0akah !i!tem 0elayanan o(at 5 #i!tri(u!i o(at #i ruangan B

- U** ?ull 5 0artial <

- War# 4loor !to,k

- Pere!a0an

- %om(ina!i

Pere!e0an

10


11/13

j. A0akah a#a SCP #an alur 0elayanan #i ma!ingma!ing unit0elayanan B Jika a#a= !e(utkan #i Unit mana !aja.

A#a

k. A0akah a#a layanan P/C B Ti#ak A#a

l A0akah a#a gu#ang o(at 5 alke! #i /?RS B

-Layak 5 ti#ak

A#a

m. *a4tar alat #i ?arma!i #an *enah Pelayanan ?arma!i #iInstrument self assesment


'(a)Ti*ak)Se+utkan!

7& PELA(ANAN STER$L$SAS$

a. Se(utkan kuali4ika!i 0enanggung ja:a( 0elayanan !terili!a!i#an !tatu! ketenagaannya

- %uali4ika!i

- Statu! ketenagaan

+atatan a0a(ila 0elayanan !terili!a!i ti#ak #ilakukan !e,ara!entrali!a!i #i(erikan 0enjela!an 0a#a keterangan

A0oteker

%ontrak

Sterili!a!i #i lak!anakan #iunit ma!ingma!ing

(. Lam0irkan #a4tar alat untuk 0elayanan !terili!a!i #an #enahruangan !terili!a!i

Autol,aDe

UI

,. A0akah a#a SCP #an alur 0elayanan !terili!a!i B A#a

#. A0akah 0ernah #ilakukan 0emerik!aan kuman ata! ha!il!terili!a!i B ka0an terakhir #ilakukan B

-elum Pernah

PELA(ANAN PENUNJANG


'(a)Ti*ak)Se+utkan!

/& PENGADAAN A$R

a. A0akah rumah !akit mam0u menye#iakan air (er!ih untukke0erluan minum= man#i= ,u,i= !elama 2$ jam teru!meneru! B

-ila ti#ak= !e(utkan ala!annya

...........................................

a

(. A0akah Sum(er air (er!ih #ari PA& B

-ila ti#ak= !e(utkan !um(er air (er!ih yang #i0akai olehrumah !akit

- Selain P*A& !um(er air (er!ih rumah !akit #ari airtanah yang #i treatment

a

,. A0akah rumah !akit mem0unyai menara air 5 re!erDoir B a

11


12/13

#. A0akah 0ernah #ilakukan 0emerik!aan air B

-ila ya= agar #ilam0irkan ha!il 0emerik!aan ) (ulan terakhir

a

N%& KR$TER$A

Keterangan

'(a)Ti*ak)Se+utkan!

1& PEN(ED$AAN L$STR$K

a. A0akah rumah !akit menye#iakan li!trik !elama 2$ jam teru!meneru! B

-ila ya= #ari mana !um(er li!trik rumah !akit= !e(utkan

- PLN

- 6NST

-era0a %IA ter!e#ia.

a

PLN

6en!et

188 %Da

(. A0akah rumah !akit menye#iakan ,a#angan tenaga li!trikB a

,. -ila ya= a0akah untuk !eluruh tenaga li!trik rumah !akit B a

#. -ila ja:a(an ,< ti#ak= maka a0akah hanya untuk kamaro0era!i= kamar (er!alin #an ga:at #arurat B

e. A0akah rumah !akit mem0unyai rumah generator !en#iri B a


'(a)Ti*ak)Se+utkan!

6& SAN$TAS$)KE.ERS$#AN L$NGKUNGAN

a. A0akah rumah !akit mem0unyai in!tala!i 0em(uangan air lim(ah /PAL


13/13

'(a)Ti*ak)Se+utkan!

9& PEMEL$#ARAAN ALAT

a. A0akah mem0unyai unit /PRS B a

(. A0akah mem0unyai tenaga AT& B a

13

cek list visitasi perizinan rumah sakit

Documents