2. manajemen fraktur midfasial
DESCRIPTION
oral surgeryTRANSCRIPT
1
Manajemen Fraktur Midfasial
1. Pendahuluan
Manajemen fraktur midfasial termasuk perawatan fraktur fasial, trauma
dentoalveolar, dan cedera jaringan lunak, serta cedera terkait, terutama pada kepala dan
leher. Manajemen fraktur kompleks maksilofasial tetap menjadi tantangan untuk ahli
bedah mulut dan maksilofasial, menuntut baik keahlian dan keterampilan. Kesuksesan
perawatan dan pelaksanaan langkah-langkah pencegahan yang lebih khusus
bergantung pada penilaian epidemiologi. Fraktur midfasial dapat terjadi sendiri atau
kombinasi dengan cedera serius lainnya, termasuk mandibula, oftalmologik, kranial,
spinal, toraks, dan trauma abdominal, juga cedera ortopedi baik bagian atas maupun
bawah. Epidemiologi fraktur wajah bervariasi dalam jenis, tingkat keparahan dan
penyebab tergantung pada populasi yang diteliti. Perbedaan populasi dalam penyebab
kasus fraktur maksilofasial mungkin merupakan hasil dari perbedaan dalam resiko dan
faktor kultur antar negara, tetapi lebih cenderung dipengaruhi oleh tingkat keparahan
cedera. Penyebab fraktur maksilofasial telah berubah selama tiga dekade terakhir, dan
akan terus terjadi. Penyebab utama diseluruh dunia adalah kecelakaan lalu lintas,
serangan, jatuh, cedera yang terkait dengan olahraga, dan perang. Banyak artikel yang
berkaitan dengan kejadian dan penyebab dari cedera maksilofasial telah dipublikasi.
Pada tahun 2003, Motamedi melaporkan distribusi fraktur wajah yaitu sebesar 72,9%
pada mandibula, 13,9% pada maksila 13,5% pada zigomatik, 24% pada zigomatik-
orbital, 2,1% pada kranial, 2,1% pada hidung dan 1,6% cedera frontal. [Gambar 1]
2
Gambar 1. Tempat terjadinya fraktur yang terlihat pada 237 pasien trauma maksilofasial mengacu
kepada Motamedi.
Penyebab cedera maksilofasial ini adalah kecelakaan mobil (30,8%) dan sepeda motor
(23,2%), pertengkaran (9,7%), olahraga (6,3%) dan perang (9,7%). [Gambar 2]
Gambar 2. Penyebab terjadinya fraktur mengacu kepada penilaian Motamedi terhadap pasien
trauma maksilofasial.
Distribusi fraktur maksila sebesar 54,6% Le Fort II, 24,2% Le Fort I, 12,1% Le Fort
III, dan 9,1% alveolar. [Gambar 3]
Gambar 3. Distribusi fraktur maksilofasial pada penilaian Motamedi terhadap pasien trauma
maksilofasial.
3
Menurut Cook dan Rowe, cedera midfasial paling sering terjadi pada individu yang
berusia 21-30 tahun (43%). Kelompok usia 11-20 tahun dan 31-40 tahun masing-
masing sebesar 20% untuk fraktur ini. Sebagian besar (83,1%) fraktur midfasial terjadi
pada pria, dengan sisanya (16,9%) terjadi pada wanita. [Gambar 4]
Gambar 4. Distribusi usia pasien fraktur maksilofasial mengacu pada Cook dan Rowe.
Thoren mencatat bahwa cedera berhubungan dengan 25,2% fraktur midfasial. Cedera
ini paling sering mempengaruhi anggota tubuh (13,5%), diikuti oleh otak (11,0%),
dada (5,5%), tulang belakang (2,7%), dan perut (0,8%).
2. Anatomi Bedah
Anatomi kepala kompleks; sifat fisik kulit, tulang dan otak jelas berbeda dan
komponen skeletal wajah berartikulasi dan berinterdigitasi secara kompleks, dengan
konsekuensi bahwa tulang wajah jarang terjadi fraktur tanpa mengganggu bagian
sebelahnya. Tingkat keparahan dan pola fraktur tergantung pada besarnya kekuatan
penyebab, pengaruh durasi, percepatan yang diberikan oleh dampak ke bagian tubuh
yang terkena dan laju perubahan percepatan. Luas daerah permukaan dari sisi yang
berpengaruh juga terkait. Sepertiga tengah tulang wajah didefinisikan sebagai daerah
yang pada bagian superior dibatasi oleh garis yang ditarik melewati tengkorak dari
sutura zigomatik, sutura frontonasal dan frontomaksila, ke sutura zigomatikfrontal
4
disisi berlawanan dan inferior oleh bidang oklusal dari gigi rahang atas atau pada
pasien edentulous dengan ridge alveolar rahang atas. Perluasan posterior ke tulang
frontal pada regio superior dan sfenoid pada regio inferior, dan pterygoid plate dari
sfenoid biasanya terlibat dalam fraktur yang berat.
Sepertiga tengah dari tulang wajah terdiri dari tulang-tulang berikut [Gambar 5]:
Dua maksila
Dua tulang zigomatik
Dua prosesus zigomatik dari tulang temporal
Dua tulang palatinus
Dua tulang nasal
Dua tulang lakrimal
Vomer
Conchae attached dan etmoid
Dua conchae inferior
Pterigoid plate dari sfenoid
5
Gambar 5. Tulang pada sepertiga tengah wajah dari tulang fasial.
Tulang frontal dan badan sfenoid dan sayap lebih besar maupun lebih kecil
biasanya tidak mengalami fraktur. Faktanya, mereka dilindungi hingga batas tertentu
oleh efek bantalan yang didapat karena tekanan yang relatif lemah yang terdiri dari
sepertiga tengah tulang wajah.
3. Manajemen Awal pada Pasien Trauma Midfasial
Penilaian dan manajemen awal dari pasien yang cedera wajib diselesaikan dengan
cara yang sistematik dan akurat untuk segera menetapkan tingkat kerusakan sistem
pendukung kehidupan yang penting. Pasien dinilai dan prioritas perawatan ditetapkan
berdasarkan cedera dan stabilitas tanda-tanda vital pasien. Cedera dapat dibagi menjadi
tiga kategori umum: parah, mendesak dan tidak mendesak. Cedera parah yang segera
mengancam jiwa dan mengganggu fungsi fisiologis vital; contohnya adalah gangguan
saluran nafas, tidak mampu bernafas, perdarahan dan kerusakan sistem sirkulasi atau
6
syok. Cedera ini terjadi sekitar 5% dari cedera pasien tetapi mewakili lebih dari 50%
untuk cedera trauma yang menyebabkan kematian. Cedera yang mendesak terjadi
sekitar 10-15% dari semua cedera dan untuk saat ini tidak ada ancaman langsung
terhadap kehidupan. Pasien dengan cedera jenis ini dapat muncul dengan kerusakan
abdomen, struktur orofasial, dada atau ekstremitas yang memerlukan intervensi bedah
atau perbaikan, namun tanda-tanda vital mereka stabil. Cedera tidak mendesak untuk
sekitar 80% tidak segera mengancam jiwa. Pasien dengan jenis trauma ini memerlukan
manajemen bedah atau medis, meskipun sifat yang tepat dari cedera mungkin tidak
jelas sampai evaluasi signifikan dan observasi dilakukan. Tujuan dari pertolongan
pertama adalah menyelamatkan hidup dan mendukung langkah-langkah sampai
perawatan definitif bisa dimulai. Setiap korban trauma dengan gangguan kesadaran
harus dipertimbangkan memiliki cedera otak. Tingkat kesadaran dinilai dengan
Glasgow Coma Scale. [Tabel 1]
Tabel 1. Glasgow Coma Scale. Skor pasien menunjukan kategori kerusakan syaraf: 15 = normal, 13 atau
14 = cedera ringan, 9-12 = cedera menengah, dan 3-8 = cedera berat.
7
Tanda-tanda lain dari kerusakan otak termasuk gelisah, kejang, disfungsi saraf
kranial (misalnya pupil tidak bereaksi). Tiga tanda klasik (hipertensi, bradikardi dan
gangguan pernapsan) adalah tanda akhir dan tidak dapat diandalkan yang biasanya
mendekati herniasi otak. Hipotensi jarang karena cedera kepala saja. Pasien yang
diduga mengidap trauma kepala seharusnya tidak menerima premedikasi yang akan
mengubah status mentalnya (misalnya obat penenang atau analgesik) atau pemeriksaan
neurologik (misalnya antikolinergik yang disebabkan dilatasi pupil).
3.1. Pemeriksaan Primer: ABC
Selama pemeriksaan primer, kondisi mengancam jiwa diidentifikasi dan
dikembalikan dengan cepat. Periode ini panggilan untuk evaluasi cepat dan efisien
dari cedera pasien dan hampir simultan dalam intervensi menyelamatkan jiwa.
Pemeriksaan primer berlangsung secara logis berdasarkan ABC untuk paru-paru:
pemeliharaan jalan nafas dengan kontrol tulang servikal belakang, pernafasan dan
ventilasi yang memadai, dan sirkulasi dengan kontrol perdarahan. Huruf D dan E
ditambahkan: pemeriksaan neurologis singkat untuk membangun tingkat kesadaran,
dan membuka baju pasien untuk menghindari cedera yang tertutup oleh pakaian.
Cedera rahang atas dapat membahayakan saluran nafas yang disebabkan oleh
beberapa faktor: darah dan sekresi, fraktur mandibula yang memungkinkan lidah
jatuh ke dinding posterior faring, cedera midfasial yang menyebabkan rahang atas
jatuh ke posteroinferior nasofaring dan pecahan-pecahan asing seperti gigi avulsi
atau gigi palsu. Sebuah tip penghisap tonsil besar harus digunakan untuk
membersihkan rongga mulut dan faring. Pembentukan jalan nafas melalui mulut
membantu dengan posisi lidah; namun, perawatan harus selalu diambil untuk
menghindari manipulasi dari leher dan untuk menyediakan akses ke rongga mulut
dan gigi untuk reduksi dan fiksasi dari setiap fraktur yang membutuhkan waktu
fiksasi intermaksila. Fraktur midfasial maupun rhinorrhea serebrospinal merupakan
kontraindikasi untuk intubasi hidung. Perawatan harus dilakukan untuk melewati
tabung sepanjang dasar hidung ke faring, dan tabung harus divisualisasikan sebelum
intubasi trakea. Hipertensi atau takikardia selama intubasi dapat dikurangi dengan
pemberian lidokain atau fentanyl intravena. Intubasi saat pasien terjaga
8
menyebabkan peningkatan tajam dalam tekanan intrakranial. Rongga hidung dari
tube endotrakeal atau nasogastrik pada pasien dengan patah tulang tengkorak basal
beresiko perforasi dan infeksi cairan otak. Elevasi sedikit kepala akan meningkatkan
drainase vena dan menurunkan tekanan intrakranial.
3.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus dimulai dengan evaluasi dari cedera jaringan lunak.
Laserasi harus didebridemen dan diperiksa untuk gangguan dari struktur vital,
seperti nervus fasialis atau duktus parotis. Kelopak mata harus dielevasi untuk
memberikan evaluasi dari kerusakan okular dan neurologik pada mata. Wajah harus
simetris, tanpa diskolorisasi atau pembengkakan dari cedera tulang atau jaringan
lunak. Tonjolan tulang harus dipalpasi, dimulai dengan supraorbital dan rima orbital
lateral dan diikuti rima infraorbital, eminensia malar, lengkung zigomatik, dan
tulang nasal. Langkah-langkah atau penyimpangan sepanjang margin tulang yang
diduga fraktur. Mati rasa pada area distribusi saraf trigeminal biasanya dicatat
dengan fraktur dari tulang wajah. Rongga mulut harus diperiksa dan dievaluasi
untuk gigi yang hilang, luka dan perubahan oklusal. Setiap gigi yang hilang pada
saat cedera harus diperhitungkan karena mungkin telah tersedot atau tertelan. Leher
juga harus diperiksa untuk cedera. Udara subkutan dapat divisualisasikan jika cedera
besar muncul; jika tak terlihat, itu dapat dideteksi hanya dengan palpasi. Adanya
udara di jaringan lunak mungkin akibat dari kerusakan trakea. Setiap edema
eksternal yang meluas atau hematom leher harus diperhatikan dengan seksama untuk
ekspansi lanjutan dan jalan nafas yang sulit. Nadi karotis harus dihitung. Palpasi
harus dilakukan untuk mendeteksi kelainan pada kontur tiroid tulang rawan dan
menetapkan posisi midline dari trakea di suprasternal notch.
3.3. Pertimbangan Praoperatif
Pasien dengan trauma midfasial sering memberikan tantangan besar untuk ahli
anastesi saluran nafas tersebut. Evaluasi jalan nafas praoperatif harus rinci dan
menyeluruh. Perhatian khusus harus difokuskan pada pembukaan rahang, masker fit,
mobilitas leher, protrusi maksila, makroglosia, kelainan gigi, sumbatan hidung dan
9
adanya lesi atau debris intraoral. Jika ada tanda peringatan dini dari masalah dengan
masker ventilasi atau intubasi endotrakeal diamati, jalan nafas harus terjamin
sebelum induksi anastesi. Proses ini mungkin melibatkan fiberoptik nasal atau
intubasi mulut atau trakeostomi. Intubasi nasal dengan tabung lurus dengan konektor
sudut fleksibel biasanya lebih sering digunakan pada operasi gigi atau mulut.
Tabung endotrakeal dapat diarahkan ke arah kepala dan terhubung ke tabung
pernapasan melewati kepala pasien.
3.4. Manajemen Intraoperatif
Bedah rekonstruksi dapat dilakukan pada kasus dengan kehilangan darah yang
cukup banyak. Strategi untuk mengurangi perdarahan termasuk posisi kepala sedikit
diangkat, hipotensi terkontrol dan infiltrasi lokal dengan larutan epinefrin. Karena
lengan pasien biasanya terselip di sepanjang sisi tubuh, setidaknya dua infus harus
diberikan sebelum operasi. Langkah ini penting terutama jika infus digunakan untuk
pemberian anastesi atau agen hipotensi. Garis arteri dapat membantu dalam kasus
yang ditandai kehilangan darah, ketika dokter bedah menyandarkan lengan pasien
dapat mengganggu tekanan darah dalam pembacaan dengan manset. Sebuah
orofaringeal pack ditempatkan untuk meminimalkan jumlah darah yang mencapai
laring dan trakea. Untuk proksimitas jalan nafas ke bidang bedah, ahli anestesi
menentukan lokasi yang lebih jauh dari biasanya. Situasi ini meningkatkan
kemungkinan terjadinya masalah jalan nafas intraoperatif yang serius, seperti tabung
endotrakeal, pemutusan, atau perforasi oleh instrumen bedah. Pemantauan end-tidal
CO2, tekanan inspirasi puncak, dan terdengarnya nafas stetoskop esophageal
mengasumsikan peningkatan penting dalam kasus tersebut. Pada akhir pembedahan,
orofaringeal pack diangkat dan faring dihisap. Meskipun ada beberapa debris dan
perdarahan selama pengisapan awal tidak biasa, upaya berulang akan sedikit lebih
produktif. Jika ada kemungkinan terjadinya edema pasca operasi melibatkan struktur
yang berpotensi menghalangi jalan nafas (misalnya lidah), pasien harus tetap
diintubasi. Jika tidak, ekstubasi dapat dicoba setelah pasien sepenuhnya terjaga dan
tidak menunjukkan tanda-tanda perdarahan lanjutan. Alat pemotong yang tepat harus
ditempatkan di samping tempat tidur pasien dengan fiksasi intermaksila (misalnya
10
maxillomandibular wiring), dalam kasus muntah atau kedaruratan saluran nafas
lainnya.
4. Fraktur Dentoalveolar
Fraktur prosesus alveolaris merupakan cedera yang umum, sekitar 2-8% dari
semua cedera. Yang berdekatan dengan jaringan lunak dan gigi merupakan kerusakan
yang sering terjadi, meningkatkan derajat keparahan. Penyebab paling sering dari
fraktur seperti jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera berolahraga,
pertengkaran, penyiksaan anak dan kecelakaan di taman bermain. Kekuatan langsung
atau tidak langsung pada gigi, yang terakhir paling umum terjadi pada jaringan lunak
diatasnya, menyebabkan cedera dentoalveolar.
4.1. Pemeriksaan Klinis
Praktisi pertama kali harus menanyakan kapan, dimana dan bagaimana cedera
terjadi dan apakah ada perawatan yang telah diberikan sejak saat itu. Jawaban dari
pertanyaan sederhana dapat memberikan petunjuk penting. Status kesehatan umum
pasien harus diketahui dan situasinya sekarang diperiksa bila ada mual, muntah,
tidak sadar, sakit kepala atau gangguan visual terjadi setelah cedera. Pemeriksaan
pasien cedera dentoalveolar harus dinilai kondisi ekstraoral dan jaringan lunak
intraoral, rahang dan tulang alveolar; menunjukan adanya perpindahan atau
mobilitas gigi; dan termasuk perkusi gigi dan test pulpa. Laserasi, abrasi dan memar
sangat umum pada cedera dentoalveolar. Adanya struktur penting melintasi garis
laserasi harus dicatat. Pembuangan dari pembekuan darah, irigasi saline dan
pembersihan rongga mulut memfasilitasi pemeriksaan. Setiap benda asing dalam
jaringan sekitarnya harus dicermati karena tulang atau fragmen gigi mungkin telah
menembus daerah-daerah, tergantung pada mekanisme cedera. Semua gigi yang
hilang atau fraktur dan restorasi harus diasumsikan telah tertelan, terhisap, atau
masuk di struktur yang berdekatan. Fraktur segmen alveolar dapat dideteksi dengan
mudah dengan pemeriksaan visual dan palpasi. Namun, pemeriksaan mungkin sulit
karena rasa sakit setelah cedera. Ekimosis sublingual di dasar mulut merupakan
gejala patognomonik untuk mendasari fraktur mandibula. Kerusakan, laserasi
11
krepitasi, maloklusi, dan laserasi gingiva harus meningkatkan kecurigaan
kemungkinan kerusakan tulang di bawahnya. Munculnya gigi fraktur harus dicatat.
Kedalaman fraktur sangat penting. Mobilitas lengkap dari mahkota mungkin
menunjukkan fraktur mahkota-akar. Oklusi setelah cedera harus diperiksa dan
perpindahan apapun, intrusi, atau keseleo harus diperiksa dengan hati-hati. Tes
perkusi untuk menentukan sensitivitas dan vitalitas pulpa harus dilakukan untuk
menyingkirkan cedera ligamen periodontal dan berbagai jenis fraktur gigi.
4.2. Imaging
Studi radiograf harus dilakukan sebelum manipulasi intraoral. Radiografi
menentukan adanya fraktur rahang atau akar, tingkat ekstrusi atau intrusi dan yang
berhubungan dengan benih gigi yang kemungkinan ada, tingkat perkembangan akar,
dan munculnya fragmen gigi dan benda asing yang menetap di jaringan lunak.
Kombinasi radiografi periapikal, oklusal, dan panoramik paling sering digunakan
untuk mendeteksi kerusakan yang mendasari jaringan. Radiografi periapikal
memberikan informasi yang paling rinci tentang patah tulang akar dan dislokasi gigi.
Radiografi oklusal, memberikan bidang pandang yang lebih besar dan hampir
memiliki tingkat detail yang sama seperti radiografi periapikal; juga sangat berguna
untuk mendeteksi benda asing. Radiografi panoramik memberikan pandangan
skrining yang berguna dan memvisualisasikan fraktur mandibula, maksila, alveolar
ridge, dan gigi. Resolusi CT kurang untuk diagnosis trauma gigi, tetapi teknologi
CBCT memberikan resolusi yang cukup untuk diagnosis berbagai cedera gigi.
4.3. Klasifikasi
Yang paling umum digunakan klasifikasi sederhana dan komprehensif dari
cedera dentoalveolar dikembangkan oleh Andreasen. [Gambar 6]
12
Gambar 6. Diagram klasifikasi Andreasen.
Jaringan gigi dan pulpa
Simple crown infraction (retak pada gigi tanpa kehilangan substansi gigi)
Fraktur mahkota uncomplicated (terbatas pada enamel, dentin dan sementum
tanpa terbukanya pulpa)
Fraktur mahkota complicated (pulpa terbuka)
Fraktur mahkota-akar uncomplicated (melibatkan enamel, dentin dan sementum
tanpa terbukanya pulpa)
Fraktur mahkota-akar complicated (melibatkan enamel, dentin dan sementum
dengan terbukanya pulpa)
13
Fraktur akar (melibatkan dentin dan sementum dengan pulpa terbuka)
Cedera pada jaringan periodontal
Konkusi: cedera pada periodonsium menghasilkan sensitifitas terhadap perkusi
tanpa kelonggaran atau perpindahan gigi
Subluksasi: gigi longgar tetapi tidak berpindah
Luksasi ekstrusif, lukasasi lateral, luksasi instrusif
Avulsi: perpindahan gigi tanpa disertai fraktur dari soket alveolar
Cedera pada tulang pendukung
Kominusi dari tulang alveolar, sering dengan intrusif atau luksasi lateral
Fraktur dinding tunggal dari alveolus
Fraktur prosesus alveolaris en bloc pada pasien dentate: garis fraktur tidak meluas
melalui soket gigi
Fraktur yang melibatkan bagian utama dari mandibula dan maksila
4.4. Perawatan
Tujuan perawatan fraktur dentoalveolar adalah untuk mencapai kembali posisi
dan fungsi normal dari sistem pengunyahan. Keterlibatan jaringan pulpa membuat
perbedaan besar pada perawatan utama.
4.4.1. Jaringan Dental dan Pulpa
Kerusakan sederhana pada mahkota tidak memerlukan perawatan. Keretakan
multipel dapat direstorasi untuk mencegah stain. Untuk fraktur mahkota tanpa
komplikasi yang hanya melibatkan email, pengasahan tepi yang tajam merupakan
satu kemungkinan yang dapat dilakukan. Pada kasus kehilangan email, restorasi
komposit dapat digunakan untuk mengembalikannya ke bentuk semula. Jika
sejumlah dentin terbuka, harus ditutup dengan glass ionomer sebagai tindakan
darurat, dan restorasi komposit permanen dengan bonding agents dapat dilakukan
setelahnya. Jika fragmen yang hilang telah ditemukan, bonding pada gigi dapat
dilakukan dengan bonding agent untuk dentin. Kunjungan rutin direncanakan
14
untuk mengontrol vitalitas pulpa. Manajemen fraktur mahkota dengan komplikasi
lebih menantang. Jika jaringan pulpa yang terbuka masih vital, pulp capping atau
pulpotomi dapat dilakukan pada kasus tanpa kehilangan mahkota yang besar.
Pada kasus dengan kehilangan mahkota yang besar atau terdapat jeda waktu lama
antara trauma dan perawatan, ekstirpasi pulpa dapat dilakukan dengan aplikasi
Ca(OH)2 pada saluran akar. Pengisian saluran akar permanen dapat dilakukan
kemudian. Jika jaringan pulpa yang terbuka sudah nekrosis, Ca(OH)2 harus
diletakkan secepatnya setelah debridemen saluran akar. Penatalaksanaan fraktur
mahkota-akar tanpa komplikasi tergantung pada lokasi fraktur. Fragmen koronal
utuh harus dihilangkan dan diperiksa dengan hati-hati untuk menentukan apakah
mungkin untuk melakukan pemulihan fragmen yang tersisa. Jika fraktur tidak
memanjang ke apikal terlalu jauh, fragmen yang tersisa dapat di restorasi, dan
pulpa belum terbuka, perawatan utama sama seperti yang dijelaskan di atas untuk
fraktur mahkota. Gingivektomi, osteotomi, atau ekstrusi ortodontik mungkin
diperlukan kemudian untuk restorasi gigi. Pada fraktur mahkota-akar dengan
komplikasi, ekstirpasi pulpa dan aplikasi Ca(OH)2 dianjurkan selama masa
darurat, diikuti dengan restorasi permanen dari fragmen gigi yang tersisa setelah
pengisian saluran akar. Ekstrusi bedah merupakan pilihan untuk fraktur seperti itu
karena jaringan pulpa tidak dapat didevitalisas seperti pada fraktur mahkota-akar
tanpa komplikasi. Jika tidak ada kombinasi prosedur yang berhasil mengeluarkan
fragmen yang tersisa, perlu dilakukan ekstraksi.
Ketika fraktur akar berada di atas atau dekat dengan celah gingiva, seluruh
gigi harus diekstraksi; ketika jaringan yang tersisa memungkinkan restorasi gigi,
hanya fragmen koronal yang dihilangkan untuk terapi saluran akar dan restorasi
setelahnya. Fraktur antara sepertiga tengah dan apikal gigi memiliki prognosis
yang baik untuk bertahannya pulpa dan penggabungan fragmen akar satu sama
lain selama penyembuhan. Fragmen yang bergerak harus direposisi dengan benar
dan gigi harus dilakukan splint selama 2-3 bulan. Selama peiode ini, fragmen
biasanya terkalsifikasi. Gigi harus diperiksa untuk tanda-tanda nekrosis pulpa
selama kunjungan rutin dan terapi saluran akar harus dilakukan jika diperlukan.
15
4.4.2. Cedera pada Jaringan Periodontal
Gigi konkusi hadir dengan gejala nyeri pada perkusi di arah horizontal dan
vertikal. Menghilangkan gigi dari oklusi adalah pilihan perawatan yang hanya
diterima dalam kasus tersebut. Gigi subluksasi tidak menunjukkan perpindahan
klinis atau radiografi, tetapi terdapat kerusakan pada ligamen periodontal.
Robeknya jaringan periodontal dapat menyebabkan perdarahan dari celah margin
gingiva. Perawatan dalam kasus ini sama seperti yang dijelaskan untuk konkusi,
dan kontrol untuk melihat vitalitas pulpa diperlukan. Luksasi ekstrusif ditandai
dengan robeknya neurovaskular dan ligamen periodontal dengan mobilitas dan
perdarahan dari margin gingiva. Nekrosis pulpa dan resorpsi akar eksternal dapat
dilihat pada tahap selanjutnya. Gigi harus diposisikan secara benar dengan splint
pada gigi yang berdekatan yang tidak cedera dengan acid-etch/resin selama 3
minggu. Metode lain yang digunakan secara rutin dalam bedah mulut dan
maksilofasial tidak dianjurkan. Jika nekrosis pulpa terjadi, terapi endodontik
harus dilakukan. Ekstrusi lateral sering melibatkan tulang alveolar, dan dapat
ditandai dengan laserasi gingiva kompleks dan kelainan step. Tujuan perawatan
adalah untuk reposisi tulang alveolar dan gigi dengan benar, yang dapat dicapai
dengan penerapan splint asam-etch/resin selama 4-8 minggu. Luksasi intrusif
ditandai dengan perpindahan gigi yang jelas dan fraktur alveolus. Resiko nekrosis
pulpa dan inflamasi resorpsi akar lebih tinggi dalam kasus tersebut daripada
cedera dentoalveolar lainnya. Gigi yang terkena dengan perkembangan akar yang
utuh dan apeks tertutup harus direposisi dan distabilkan dengan splint non-rigid.
Terapi endodontik dalam 10-14 hari setelah cedera, termasuk pengisian saluran
akar dengan Ca(OH)2, dianjurkan untuk menghambat inflamasi atau proses
resorpsi penggantian. Intrusi gigi yang tidak berkembang secara utuh dibahas
dalam 'Fraktur Midfasial pada Anak' di bawah. Gigi avulsi bergantung pada
kelangsungan hidup sel serat periodontal yang tetap melekat pada permukaan akar
sebelum reimplantasi. Faktor-faktor penting yang menentukan keberhasilan
tindakan perawatan adalah lamanya waktu gigi telah keluar dari soket, keadaan
gigi dan jaringan periodontal, dan dimana gigi telah diletakan sebelum replantasi.
Gigi avulsi harus disimpan sementara dalam susu, saliva, larutan saline, atau
16
larutan Hank. Jika sudah lebih dari 15 menit ligamen periodontal terbuka pada
ekstraoral akan menghilangkan sebagian metabolit sel dalam jaringan gigi. Gigi
dengan kebersihan buruk dan orang-orang dengan penyakit periodontal sedang
sampai parah, karies melibatkan pulpa, abses apikal, infeksi di lokasi replantasi,
dan kerusakan tulang dan/atau cedera alveolar yang melibatkan hilangnya
pendukung tulang umumnya tidak dapat dilakukan replantasi. Untuk individu
dengan gigi avulsi dengan apeks dewasa atau tertutup yang hadir dalam 2 jam
setelah cedera, gigi ditempatkan dalam larutan Hank selama sekitar 30 menit, lalu
dalam doxycycline (1 mg/20 ml saline) untuk menghambat pertumbuhan bakteri
dan membantu revaskularisasi pulpa; replantasi dan splint dengan acid-etch/resin
selama 7-10 hari kemudian dilakukan. Pembersihan dan pembentukan saluran
akar harus dilakukan, dan pengisian dengan Ca(OH)2 harus dilakukan segera
sebelum pelepasan splint. Obturasi guttap percha akhir 6-12 bulan kemudian
bergantung pada resolusi saluran akar dan/atau patologi akar. Untuk
mengoptimalkan keberhasilan perawatan, gigi avulsi harus ditanam kembali dan
stabil dalam waktu 2 jam, sebelum sel-sel ligamen periodontal menjadi nekrotik
irreversibel. Gigi dengan apikal yang terbuka dengan diameter > 1 mm memiliki
prognosis yang jauh lebih baik daripada apeks dewasa atau tertutup; Namun,
ketika masa ekstraoral melebihi 2 jam, morfologi apikal akar memiliki sedikit
pengaruh pada tingkat keberhasilan perawatan.
4.4.3. Cedera pada Tulang Pendukung
Sebagian besar fraktur alveolar terjadi di regio premolar dan insisiv.
Perawatan fraktur ini melibatkan reduksi yang tepat dan stabilisasi yang cepat.
Manipulasi dengan tekanan dan stabilisasi yang cepat dari fragmen diterima
sebagai teknik reduksi tertutup. Kesulitan utamanya reduksi tertutup dapat
memerlukan reduksi terbuka. Penyelarasan gigi yang terlibat, edema pada
segmen, restorasi oklusi yang tepat, dan edema pada gigi yang berada si segmen
fraktur sangat penting. Pencabutan gigi tanpa dukungan tulang dapat
dipertimbangkan, tetapi sebaiknya tidak dilakukan sebelum fraktur pulih, bahkan
jika gigi dianggap tidak dapat diselamatkan. Edema segmen dapat dilakukan
17
dengan akrilik atau metal cap splints, orthodontic bands, fibreglass splints,
transosseous wires, small/mini cortical plates, atau transgingival lag screws;
bahan-bahan ini digunakan paling tidak selama 4 minggu.
4.4.4. Komplikasi
Obliterasi saluran akar ditandai dengan deposisi jaringan keras dalam saluran
akar dan perubahan warna mahkota klinis menjadi kuning gelap. Komplikasi ini
paling sering terlihat setelah lukasi gigi atau fraktur akar horizontal. Gigi dengan
obliterasi saluran akar tidak memerlukan perawatan kecuali jaringan pulpa
nekrotik dan berkembang menjadi gambaran radiolusen periradikuler. Nekrosis
pulpa adalah komplikasi yang paling mungkin dari cedera dentoalveolar. Insidensi
tergantung pada jenis dan tingkat keparahan cedera dan tingkat perkembangan
akar; gigi dengan bentuk akar utuh lebih sering terkena. Jika nekrosis pulpa
terdeteksi, terapi saluran akar harus dimulai segera untuk mencegah inflamasi
resorpsi akar. Resorpsi akar internal dapat menjadi masalah pada sebagian besar
cedera dentoalveolar. Proses ini biasanya terdeteksi pada radiograf; jika
diidentifikasi pada tahap awal, terapi saluran akar memiliki prognosis yang sangat
baik. Risiko fraktur gigi setelah terapi endodontik meningkat pada kasus dengan
kerusakan besar. Pemeriksaan radiografi berguna untuk mendeteksi resorpsi akar
internal. Jika pulpa nekrotik tidak dihilangkan, inflamasi permukaan akar dapat
terjadi dan akar gigi akan diserap kembali. Inflamasi resorpsi akar dapat dideteksi
dengan radiografi dan dirawat dengan dressing Ca(OH)2 setelah debridemen
saluran akar. Ankilosis dapat terjadi berikutnya di daerah membran periodontal
yang luas, sebagai hasil utama dari trauma, atau sebagai akibat dari inflamasi
resorpsi akar. Penggantian tulang terjadi perlahan pada orang dewasa; gigi dapat
bertahan selama beberapa tahun, namun akan melonggar pada akhirnya.
5. Fraktur Le Fort
Rene Le Fort menandai jenis fraktur midfasial disebabkan oleh gaya yang
mengarah ke anterior. Sebagian besar fraktur Le Fort disebabkan oleh kecelakaan
kendaraan bermotor, dan jenis trauma sering dikaitkan dengan fraktur fasial lain dan
18
ortopedi serta cedera neurologis.
5.1. Pemeriksaan Klinis
5.1.1. Fraktur Le Fort I (Fraktur Guerin)
Pada fraktur Le Fort I, fraktur garis horizontal memisahkan bagian inferior
maksila, tulang palatal secara horizontal, dan sepertiga inferior prosesus sphenoid
pterygoid dari duapertiga superior wajah, yang masih tersisa dan terhubung ke
tulang tengkorak. Seluruh lengkung gigi rahang atas mungkin terdapat
kegoyangan atau terjepit dalam posisi patologis. Pasien dapat memiliki open bite
anterior. Kelainan step dapat dipalpasi pada intraoral jika edema terjadi.
Hematoma di vestibulum atas (tanda Guerin) dan epistaksis dapat terjadi. Fraktur
Le Fort I dapat dideteksi dengan mudah oleh orthopantomography, dan CT
memberikan detail yang lebih baik. [Gambar 7]
Gambar 7. Fraktur Le Fort I.
5.1.2. Fraktur Le Fort II
19
Pada fraktur Le Fort II, piramida midfasial terpisah dari kerangka fasial
lainnya dan dasar tengkorak. Fraktur dimulai dari bagian inferior sutura
nasofrontal dan meluas ke tulang nasal dan sepanjang maksila ke sutura
zygomaticomaxillary, termasuk inferomedial ketiga dari orbit. Fraktur kemudian
berlanjut sepanjang sutura zygomaticomaxillary melalui pterygoideus plate.
[Gambar 8]
Gambar 8. Fraktur Le Fort II.
5.1.3. Fraktur Le Fort III
Pada fraktur Le Fort III, wajah biasanya terpisah sepanjang dasar tengkorak
karena gaya yang mengarah langsung ke orbit. Garis fraktur dimulai dari regio
nasofrontal sepanjang medial orbit, melalui fisura orbital superior dan inferior,
dan kemudian ke dinding orbital melalui sutura frontozygomatic. Kemudian dapat
memanjang ke sutura zygomaticotemporal dan mengarah ke inferior melalui
sutura sphenoid dan pterygomaxillary. Dahulu, penapakan Water’s dan lateral
20
digunakan untuk mengidentifikasi fraktur Le Fort. Sekarang, CT dan CT 3D
merupakan yang paling sering digunakan, scan aksial dan koronal sangat berguna
untuk mengidentifikasi fraktur midfasial. Fraktur pterygoid plate ditemukan pada
semua tipe fraktur Le Fort. Fraktur Le Fort I dapat dilihat melalui aspek lateral
dari aperture piriform. Fraktur pada infraorbital rim dan zygomaticomaxillary
khas untuk fraktur Le Fort II. Hanya fraktur Le Fort III yang melibatkan dinding
lateral orbital, dan lengkung zygomatic, serta kebocoran cairan serebrospinal
harus menjadi perhatian. [Gambar 9]
Gambar 9. Fraktur Le Fort III.
5.1.4. Perawatan
Prinsip dasar yang digunakan dalam perawatan fraktur Le Fort adalah fiksasi
maksila ke struktur yang lebih stabil, yang berbeda tiap tingkat fraktur Le Fort.
Pada Le Fort I, fiksasi dilakukan sepanjang penopang vertikal maksila di piriform
21
dan zygomatic buttress. Pada tingkat Le Fort yang lebih tinggi, fiksasi ke tulang
nasal, orbital rim, atau sutura zygomaticofrontal mungkin diperlukan. Pemulihan
oklusi yang tepat adalah tujuan utama perawatan. Rekonstruksi dan fiksasi
paranasal dan zygomaticoalveolar buttress seringkali cukup untuk membangun
kembali posisi yang tepat dari fraktur Le Fort I di maksila. Fraktur tanpa atau
dengan perpindahan minimal dapat sembuh spontan. Perdarahan dari dinding
nasal atau keretakan septal umum dan dapat dirawat dengan berbagai jenis nasal
packing. Tampon dapat digunakan di area perdarahan lainnya, seperti laserasi atau
abrasi. Fiksasi intermaksila dengan arch bar harus dilakukan setelah reduksi
maksila, diikuti dengan fiksasi internal dengan plate dan sekrup. Fraktur Le Fort I
secara umum dapat dilakukan pendekatan melalui insisi vestibular maksila.
Reduksi maksila mungkin dipersulit karena impaksi, telescoping, atau interval
waktu yang signifikan antara cedera dan pengobatan. Jika ditemui resistensi
selama mobilisasi maksila, Rowe disimpaction forceps atau Hayton-Williams
dapat digunakan untuk membantu mengurangi fraktur. [Gambar 10, 11]
Gambar 10. Rowe disimpaction forceps.
22
Gambar 11. Hayton William forceps.
Fraktur yang tidak utuh dapat membuat kesulitan mobilisasi maksila; pada
beberapa kasus, penyelesaian fraktur dengan osteotomi dapat memfasilitasi
reduksi. Pada kasus kominusi berat, gigi yang tidak memadai, penyakit
periodontal, atau lengkung edentulous (Gunning splints), splints oklusal atau
palatal dapat diterapkan untuk membangun fiksasi intermaksila.
Fraktur Le Fort II dapat direduksi dengan Rowe impaction forceps dan
fiksasi intermaksila. Insisi vestibulum bukal maksila dan berbagai pendekatan
untuk orbital rim dapat digunakan jika reduksi terbuka dibutuhkan. Insisi Lynch
bilateral untuk membuka sutura nasofrontal. [Gambar 12]
Gambar 12. Garis insisi Lynch.
23
Fraktur Le Fort III jarang terjadi dalam isolasi dan biasanya komponen
fraktur panfacial. Insisi bikoronal dapat digunakan untuk membuka regio naso-
orbito-ethmoidal, sutura frontozygomatic, dan orbital rim lateral. Pre-aurikularis,
kelopak mata bawah, dan insisi vestibular maksila dapat dilakukan jika perlu.
5.1.5. Komplikasi
Pasien yang telah menjalani fiksasi intermaksila mungkin mengalami
masalah pernapasan, yang dapat diselesaikan dengan membuka saluran nafas
nasofaring. Perdarahan arteri alveolar posterior superior harus dicurigai ketika
terjadi perfusi perdarahan terjadi pada salah satu dinding alveolar posterior yang
terjadi fraktur. Penurunan tekanan darah dengan cepat, hemoglobin, dan
hematokrit adalah tanda-tanda lain dari perdarahan fatal. Jika arteri tidak dapat
diligasi, embolisasi diindikasikan setelah identifikasi sumber perdarahan melalui
angiografi. Beberapa bentuk trauma menyebabkan fraktur sinus paranasal.
Komplikasi sinus, seperti sinusitis kronis, polip, mucocele, dan infeksi sinus akut
dapat terjadi pada kasus ini. Komplikasi yang melibatkan penglihatan dapat
menjadi masalah sebelum atau setelah reduksi fraktur, terutama fraktur Le Fort
yang tinggi. Kebutaan, enophthalmos, dan diplopia dapat terjadi karena
perdarahan intraorbital atau retrobulbar atau kerusakan pada saraf optik yang
disebabkan oleh fragmen tulang. Fiksasi fragmen fraktur yang tidak tepat akan
menghasilkan maloklusi; komplikasi ini biasanya terjadi pada pasien dengan
openbite anterior dan/atau pola fraktur Klas III. Hal ini juga dapat menyebabkan
mati rasa dari daerah yang dipersarafi oleh saraf infraorbital. Prosedur bedah
kedua diperlukan untuk memperbaiki komplikasi tersebut. Fraktur maksila yang
bersatu dapat menghambat duktus nasolakrimal. Segmen tunggal dapat
mengakibatkan suplai darah yang tidak memadai, malposisi, atau infeksi. Benda
asing, fraktur gigi, dan hematoma dapat menyebabkan infeksi.
6. Fraktur Tulang Zygomatik
Fraktur tulang zygomatik adalah cedera midfasial yang paling umum kedua,
24
setelah fraktur nasal. Fraktur zygomatik kompleks ditandai dengan pemisahan zygoma
dari empat artikulasinya (frontal, sphenoidal, temporal, dan maksila). Fraktur
independen dari lengkungan zygomatik disebut fraktur lengkung zygomatik terisolasi.
[Gambar 13, 14]
Gambar 13. Fraktur zygomatik kompleks. Gambar 14. Fraktur lengkung zygomatik terisolasi.
6.1. Pemeriksaan Klinis
Wajah diinspeksi dan dipalpasi untuk mengidentifikasi asimetri yang
25
disebabkan oleh fragmen yang berpindah dari kerangka wajah. Nyeri, ekimosis, dan
edema periorbital dengan perdarahan subkonjungtiva adalah tanda-tanda klinis awal
dari cedera tulang zygomatik yang tidak berpindah. Fraktur umumnya menyebabkan
depresi dari malar eminensia dan infraorbital rim. Kerusakan saraf
zygomaticotemporal dan infraorbital dapat menyebabkan parestesia atau anestesi di
pipi, hidung lateral, bibir atas, dan gigi anterior rahang atas. Epistaksis dan diplopia
umum terjadi pada fraktur zygomatik. Keterbatasan gerak pada otot ekstraokular dan
enophthalmos atau exophthalmos harus diperhatikan, karena merupakan tanda-tanda
fraktur dasar orbital atau medial atau dinding orbital lateral. Dalam kasus tersebut,
konsultasi oftalmologi harus dipertimbangkan sebelum intervensi bedah. Fraktur
lengkung zygomatik terisolasi biasanya memiliki pola Mshaped, dengan dua
fragmen runtuh ke arah medial dan sering menimpa otot masseter atau bahkan otot
mandibula. Perpindahan medial arkus zygomatic dapat menyebabkan trismus
mandibula sebagai akibat dari spasme otot masseter atau benturan mekanik dari
processus coronoideus terhadap segmen berpindah. Gaya lateral langsung
menyebabkan fraktur lengkung zygomatik terisolasi atau fraktur zygomatik
kompleks ke arah inferomedial; gaya frontal biasanya menghasilkan perpindahan
fragmen ke arah inferoposterior. Deformitas step ekstraoral pada lengkung
zygomatik dan margin orbital inferior dan superolateral, serta kelainan step intraoral
dari zygomaticomaxillary buttress, dapat dipalpasi jika wilayah tersebut bebas dari
edema. Penapakan CT aksial dan koronal menghambat buttress dari tulang-tulang
midfasial. Gambaran 3D dapat digunakan untuk memperoleh informasi tambahan
tentang hubungan segmen fraktur yang berpindah dan berputar ke struktur tulang
sekitar. Radiografi menggunakan penapakan Waters dan Caldwell dapat digunakan
untuk mendeteksi fraktur zygomatik yang kompleks. Penapakan submentovertex
sangat membantu untuk evaluasi lengkung zygomatik dan proyeksi malar.
6.2. Perawatan
Manajemen fraktur zygomatik tergantung pada derajat perpindahan dan defisit
estetika dan fungsional yang dihasilkan. Operasi dapat ditunda sampai sebagian
besar edema fasial hilang. Lengkung zygomatik terisolasi dan fraktur zygomatik
26
kompleks dengan sedikit atau tidak ada perpindahan tidak dilakukan pembedahan.
Diet lunak membantu menghindari perpindahan fraktur sekunder. Ketika
perpindahan dan kominusi minimal terjadi, teknik Gillies adalah perawatan standar
untuk reduksi fraktur lengkung zygomatik terisolasi. [Gambar 15] Pada pendekatan
Gillies, insisi temporal sepanjang 2 cm dibuat di belakang garis rambut, subkutan
dan fasia temporal superfisial dibedah sampai otot temporalis untuk mencapai
permukaan temporal yang mendasari tulang zygomatik; elevator zygomatik
kemudian digunakan untuk mengurangi fraktur lengkung. Penggunaan elevator J-
shaped melalui insisi periaurikular dari bagian anterior artikular eminensia dan
bagian inferior ke lengkung zygomatik merupakan pendekatan alternatif untuk
reduksi fraktur lengkung zygomatik. Pendekatan ini lebih cepat dibandingkan
dengan pendekatan Gillies, tetapi dapat dengan mudah menyebabkan kerusakan
pada cabang frontal saraf wajah. Fiksasi fraktur lengkung zygomatik dapat
dilakukan dengan packing fossa temporal atau menggunakan circumzygomatic arch
wires transkutan sembari memberikan dukungan dengan logam atau aluminium
finger splints. Reduksi terbuka jarang dilakukan pada fraktur lengkung zygomatik
dengan kominusi tinggi karena membutuhkan insisi koronal yang memakan waktu.
27
Gambar 15. Pendekatan Gillies pada lengkung zygomatik.
Perpindahan fraktur zygomatik kompleks membutuhkan reduksi terbuka dan
fiksasi internal. Miniplates dan microplates memberikan hasil terbaik dengan
komplikasi minimal. Pilihan yang tepat untuk fraktur zygomatik berpindah adalah
aplikasi sekrup Carroll-Girard transkutan di wilayah malar. [Gambar 16]
28
Gambar 16. Penggunaan sekrup Carroll-Girard.
Teknik ini memungkinkan manipulasi yang sangat baik dari segmen fraktur
untuk reduksi. Reduksi sutura frontozygomatic, zygomaticomaxillary buttress, dan
orbital inferior rim menjadi tujuan utama dari perawatan ini. Reduksi sempurna dari
tiga poin ini memungkinkan posisi yang tepat dari segmen fraktur. Lokasi dan
jumlah area fiksasi tergantung pada pola fraktur, lokasi, arah perpindahan, dan
tingkat ketidakstabilan. Pada fraktur yang lebih berat, reduksi sempurna dapat
dicapai dengan menggunakan lengkung zygomatik sebagai titik acuan keempat.
Pertama, zygomaticomaxillary buttress harus dikurangi melalui pendekatan
intraoral, struktur ini mudah dicapai; tidak meninggalkan bekas luka dan dapat
mencapai reduksi seluruh segmen fraktur. Pendekatan bedah untuk
zygomaticomaxillary buttress dengan insisi sepanjang 3-5 mm pada vestibulum
maksila diatas mukogingival junction, meluas dari regio kaninus ke regio molar
pertama. Untuk kominusi minimal dan perpindahan fraktur sebaiknya edema
sementara dari sutura zygomaticofrontal dengan wires, reduksi zygomaticomaxillary
buttress dan inferior orbital rim, kemudian penggantian edema zygomaticofrontal
29
frontal dan orbital inferior rim dengan plate. Dilakukan pendekatan bedah untuk
sutura zygomaticofrontal melalui insisi alis lateral, dan orbital inferior rim dengan
insisi subsiliaris dan transkonjungtiva. [Gambar 17-19]
Gambar 17. Garis insisi lateral pada alis.
Gambar 18. Garis insisi transkonjungtiva.
30
Gambar 16. Garis insisi subsiliaris.
Pada fraktur kompleks dan kominusi tinggi, lengkung zygomatik sebaiknya
dikonstruksi terlebih dahulu; flap koronal biasanya digunakan untuk meraih akses ke
struktur ini.
6.3. Komplikasi
Restorasi kontur zygoma yang natural merupakan kunci untuk mengembalikan
proyeksi fasial pasien dengan fraktur berpindah dan kominusi. Perataan lengkung
zygomatik yang tidak adekuat dan kegagalan untuk mencapai rotasi kompleks
zygomaticomaxillary yang optimal menghasilkan pendataran malar eminensia,
asimetris, dan pelebaran wajah. Reduksi yang tidak adekuat atau edema segmen
dapat menyebabkan kesalahan penyatuan.
Rekonstruksi orbital rim yang buruk atau berlebihan harus dihindari karena
meningkatkan volume orbital dapat menyebabkan enophthalmos dan penurunan
dapat menyebabkan exophthalmos. Diplopia dapat disebabkan oleh edema,
hematoma, cedera saraf kranial 3, 4, atau 6, dan kerusakan otot esktraokular, dan
mungkin sembuh spontan kecuali dalam kasus yang terakhir.
Meskipun kerusakan pada saraf zygomaticomaxillary dan zygomaticofacial
tidak terlalu umum, fraktur kompleks zygomaticomaxillary sering menyebabkan
31
kerusakan pada foramen infraorbital. Anestesia kelopak mata bawah dan malar serta
bagian bibir atas umum terjadi pada cedera saraf infraorbital. Reduksi segmen
fraktur yang tepat dapat meminimalisir resiko gejala permanen. Kebutaan segera
setelah operasi mungkin menunjukkan benturan dari isi apeks orbital oleh fragmen
tulang. Hematoma retrobulbar jarang berkembang, tetapi kompresi arteri retina
sentral menyebabkan gangguan sirkulasi retina yang mengarah ke iskemia saraf
optik irreversible dan kebutaan permanen.
Pasien dengan fraktur zygomatik dapat menderita trismus, yang mungkin
disebabkan oleh benturan tulang zygomatik pada prosesus koronoideus di mandibula
atau ankilosis dari prosesus koronoideus ke lengkung zygomatik. Jika fraktur tulang
atau lengkung zygomatik sebelumnya telah direduksi dengan cara yang kurang
tepat, tulang zygomatik harus direposisi melalui osteotomi; sebaliknya,
coronoidectomy adalah solusi yang paling umum.
7. Fraktur Orbital
Fraktur orbital terisolasi bukan tipe umum dari fraktur midfasial, tetapi insidensi
fraktur midfasial melibatkan orbit cukup tinggi karena semua fraktur Le Fort II dan III
dan kompleks naso-orbito-ethmoidal dan zygomaticomaxillary yang melibatkan cedera
orbital. Fraktur orbital dapat mempengaruhi frame orbital internal dan/atau eksternal.
Dengan demikian, fraktur daerah orbital dapat dibahas dalam konteks kompleks
zygomaticomaxillary, naso-orbito-ethmoidal, dan fraktur orbital terisolasi.
7.1. Pemeriksaan Klinis
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, fraktur zygomaticomaxillary kompleks
merupakan tipe fraktur yang paling umum terjadi dengan keterlibatan orbital.
Seperti fraktur naso-orbito-ethmoidal, fraktur zygomaticomaxillary kompleks yang
disebabkan karena terdapat tekanan gaya langsung ke tulang. Fraktur orbital
terisolasi sering terjadi sebagai akibat dari tekanan gaya langsung ke bola mata.
Tekanan infraorbital yang mendadak meningkat membuat tekanan luar yang
menyebabkan pelemahan struktur tulang pada dinding orbital internal. Fraktur
orbital terisolasi dapat dibagi menjadi ‘blow out’ dan ‘blow in’. Sebagian besar
32
fraktur ‘blow out’ mempengaruhi aspek anteroinferomedial dari rongga orbital dan
menyebabkan pergeseran bola mata ke arah posteromedial dan inferior. Peningkatan
volume rongga orbital yang signifikan menyebabkan enophthalmos pada bola mata.
Herniasi atap orbital dan bola mata ke sinus maksilaris terjadi pada fraktur seperti
ini. Ketika fraktur terisolasi disebabkan oleh kekuatan berenergi rendah, fraktur
linear dari orbit dapat dideteksi. Fraktur linear menahan perlekatan periosteal dan
tidak menyebabkan herniasi bola mata ke sinus maksila atau perforasi ke dasar sinus
maksila. Cedera yang lebih berat menyebabkan fraktur kompleks yang melibatkan
dua dinding orbital atau lebih. Pada fraktur orbital internal kompleks, bola mata
sering bergeser ke arah posterior dan kanal optik dapat terlibat. Fraktur blow-in
mempengaruhi dasar orbital dan dapat didiagnosa setelah cedera berat pada dasar
tengkorak anterior. Kerusakan atap orbital mengurangi volume orbital dan sering
menyebabkan pergesaran bola mata ke arah anteroinferior.
Bagian yang terkena dampak harus diperiksa dengan hati-hati untuk
mengidentifikasi adanya edema, kemosis, ekimosis, laserasi, ptosis, kelopak mata
asimetris, cedera kanalikular, dan / atau gangguan tendon. Setiap deformitas atau
mobilitas sekitar tepi orbital harus dipalpasi sebelum edema berkembang di sekitar
jaringan. Respon saraf infraorbital dan supraorbital saraf harus diuji. Konsultasi ke
ahli mata sangat penting dan diperlukan. Terbatasnya gerakan mata dapat
disebabkan terperangkapnya sesuatu secara mekanis atau cedera saraf. CT 3D dan
MRI lebih sering digunakan untuk evaluasi fraktur orbital. Proyeksi Waters
merupakan radiograf polos yang sangat berguna karena memungkinkan visualisasi
dasar dan atap orbital. Ultrasonografi dan penapakan pewarnaan Doppler dapat
memberikan informasi tambahan.
7.2. Perawatan
Insisi subsiliaris dan transkonjungtiva merupakan pendekatan dasar orbital
yang dapat diterima secara estetik. Cedera linear pada dasar orbital tidak
membutuhkan intervensi kecuali terdapat tanda-tanda terjebaknya jaringan lunak di
dalam fraktur. Pada pasien dengan fraktur blow-out atau blow-in, reduksi jaringan
keras dan jaringan lunak dan rekonstruksi dibutuhkan. Pencangkokan area yang
33
cedera dengan autograft, allograft atau bahan-bahan alloplastic mungkin dibutuhkan
untuk mencapai reduksi anatomis yang lebih baik, stabilitas dan untuk mencegah
kontraksi jaringan lunak. Illiac crest dan septum nasal kartilago merupakan donor
terbaik untuk autograft, penggunaan alloplastic titanium dapat berhasil pada kasus
yang membutuhkan dukungan lebih.
7.3. Komplikasi
Sebagian besar fraktur orbital internal menyebabkan kontraksi atau ekspansi
dari rongga orbital, menyebabkan diplopia, enophthalmos, exophthalmos, proptosis,
dan/atau tidak seimbangnya otot ekstraokular. Ketidakseimbangan otot ekstraokular
dapat disebabkan karena terjebaknya otot esktraokular atau neropati dari saraf
kranial ketiga sampai kelima. Peningkatan volume orbital menyebabkan
enophthalmos, yang dapat terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah
trauma terjadi.
Untuk beberapa fraktur dasar orbital yang rumit, pendekatan transkonjungtiva
mungkin lebih aman daripada metode lain. Penempatan insisi transkonjungtiva pada
fornix konjungtiva dapat meminimalisir resiko malposisi kelopak mata. Pendekatan
endoskopik transantral merupakan metode alternatif yang dapat menghindari
kerusakan potensial yang disebabkan oleh insisi pada kelopak mata bawah.
8. Fraktur Naso-orbito-ethmoidal
Fraktur naso-orbito-ethmoidal dapat terjadi baik sendiri atau bersamaan dengan
fraktur midfasial lainnya. Sebagian besar cedera yang mempengaruhi medula spinalis
dan regio okular serta intrakranial. Tipe fraktur ini disebabkan karena perpindahan
energi tinggi yang terfokus pada bagian interchantal. Karena area naso-orbito-
ethmoidal berisi beberapa jaringan (tulang, kartilago, tendon, jaringan okular) restorasi
mungkin rumit.
8.1. Pemeriksaan Klinis
Fraktur naso-orbito-ethmoidal ditandai dengan tiga gejala utama setelah cedera:
peningkatan jarak interchantal, proyeksi nasal berkurang, dan gangguan drainase
34
nasofrontal serta lakrimal.
Markowitz dkk mengembangkan sistem klasifikasi yang paling banyak
digunakan untuk fraktur naso-orbito-ethmoidal, yang dibagi menjadi tiga tipe
fraktur. [Gambar 20]
Gambar 20. Klasifikasi fraktur naso-orbito-ethmoidal.
• Tipe I :Tendon chantal medial melekat pada fragmen besar, tunggal.
• Tipe II :Tendon chantal medial melekat pada fragmen sentral yang
kominusi tetapi dapat diatur; tendon chantal medial melekat pada fragmen yang
cukup besar untuk osteosintesis.
• Tipe III :Tendon chantal medial melekat pada fragmen sentral yang
kominusi dan tidak dapat diatur; fragmen terlalu kecil untuk osteosintesis atau
benar-benar terpisah.
Ekimosis periorbital, hemorargik subkonjungtiva, dan rasa nyeri merupakan
tanda-tanda dan gejala fraktur naso-orbito-ethmoidal. Tanda-tanda dan gejala
lainnya termasuk laserasi kulit dan mukosa, epistaksis, obstuksi nasal, edema,
telecanthus, dan peningkatan sudut canthal. Depresi pada segmen tulang
menyebabkan kerusakan nasal internal dan eksternal. Edema dapat menyebabkan
depresi hingga 5 hari, dan sebagian besar ahli bedah menyarankan penundaan
pembedahan hingga edema berkurang. Segmen tulang pada orbit dapat
menyebabkan exophthalmos, proptosis, atau ptosis. Fraktur pada cribriform plate
dan dinding posterior sinus frontal dapat menyebabkan kebocoran cairan
35
cerebrospinal. Mobilitas tulang nasal, trauma telecanthus, krepitus, merupakan
tanda-tanda untuk fraktur naso-orbito-ethmoidal.
Peningkatan jarak intercanthal, disebut juga telechantus, merupakan kunci yang
menyebabkan cedera naso-orbito-ethmoidal. Jarak interchantal normal sebesar 29-36
mm pada pria dan 29-34 mm pada wanita; jarak yang lebih dari 40 mm
diklasifikasikan sebagai telechantus dan dapat mengindikasikan pembedahan.
Tendon chantal medial merupakan faktor anatomis yang sangat penting dalam
cedera naso-orbito-ethmoidal yang menyebabkan telechantus. Bagian pretarsal dari
otot orbikularis oris pada kelopak mata atas dan bawah bersatu untuk membentuk
tendon chantal median. Bagian superfisial dari tendon ini menyediakan dukungan
untuk kelopak mata dan menjaga integritas fisura palpebra. Restorasi bagian ini
sangat penting untuk menjaga penampilan kelopak mata yang baik. Bagian yang
lebih dalam, disebut juga otot Horner’s, melekat ke posterior lakrimal crest dan
berperan dalam pergerakan cairan melalui sistem lakrimal. Gangguan tendon chantal
medial menyebabkan kontraksi otot orbikularis oris, meningkatkan jarak
interchantal dan menyebabkan pergerakan kontur bulat dari fisura palpebral medial
ke arah lateral. ‘Tes Browstring’ merupakan metode yang berguna untuk menilai
status perlekatan tendon chantal medial pada tulang. Tes ini melibatkan penarikan
kelopak mata ke lateral saat bagian tendon dipalpasi untuk mendeteksi pergerakan
segmen fraktur.
36
Gambar 21. Tes Browstring.
CT 2D dan 3D dengan gambaran aksial dan koronal merupakan metode yang
paling berguna untuk diagnosis fraktur naso-orbito-ethmoidal. Kegunaan teknik
penapakan konvensional tidak dianjurkan karena tidak memberikan informasi yang
adekuat.
8.2. Perawatan
Tujuan perawatan fraktur naso-orbito-ethmoidal adalah memperbaiki tiga
msalah utama yang sudah dibahas sebelumnya: memperbaiki proyeksi nasal yang
tepat, mengurangi jarak intechantal, dan memperbaiki laju aliran cairan nasofrontal
dan lakrimal. Ahli bedah sebaiknya mencapai hasil yang memuaskan pada operasi
pertama karena pembedahan korektif kedua ddapat menyebabkan scar dan fibrosis.
Untuk alasan ini, sebagian besar penulis menganjurkan penundaan operasi hingga 3-
7 hari untuk mengurangi edema. Untuk fraktur naso-orbito-ethmoidal yang
melibatkan fragment tunggal (Tipe I), perawatan yang dapat dilakukan berupa
reduksi tertutup dan memaksimalkan dukungan pack intranasal. Jika fragmen tidak
dapat dikurangi dengan reduksi tertutup, pembedahan sebaiknya diubah menjadi
37
reduksi terbuka untuk menghindari kebutuhan operasi kedua. Pada sebagian besar
kasus, pendekatan transoral efisien untuk meraih area cedera tanpa insisi tambahan.
Restorasi fraktur naso-orbito-ethmoidal Tipe I dan Tipe II yang tepat biasanya
membutuhkan akses yang luas, yang dapat disediakan oleh flap koronal. Pembukaan
tulang nasal dan dinding orbital medial yang luas dapat dicapai. JIka dibutuhkan,
pendekatan transoral dapat digunakan untuk akses ke area paranasal dan pendekatan
transkonjungtiva dapat digunakan untuk membuka orbital inferior rim atau dinding
inferomedial. Laserasi yang ada dapat digunakan untuk akses ke area cedera.
Pendekatan transkutan tidak dipertimbangkan karena dapat menyebabkan scar fasial.
Pada cedera naso-orbito-ethmoidal yang berat, graft dorsum nasal seringkali
dibutuhkan untuk mendapatkan dukungan bagi keseluruhan hidung. Graft ini
bertopang pada tulang frontal dan ditempatkan pada bidang subkutan, meluas ke
arah inferior sampai ke nasal tip.
Jika tendon chantal medial rusak atau melekat ke fragmen tulang yang tidak
dapat digunakan, posisi yang tepat harus segera diamankan menggunakan
canthopexy medial. Tendon chantal medial harus dikurangi ke posisi sedikit
posterosuperior ke puncak lakrimal posterior. Tendon tersebut kemudian dijahit
dengan kawat melewati transnasal ke miniplate kantilever pada sisi yang berlawanan
(tidak rusak). Canthopexy harus diposisikan cukup jauh di dalam orbit untuk
mencapai bentuk yang tepat dari fisura palpebra dan kelopak mata bawah, bagian
superfisial dari tendon canthan medial menjaga posisi kelopak mata bawah dan
kontur fisura palpebra. Posisi yang tepat dari tendon chantal medial akan meraih
drainase cairan lakrimal yang tepat, yang dibantu oleh bagian dalam tendon. Ketika
obstruksi nasofrontal menjadi masalah, endoskopi bedah sinus frontal dapat
diindikasikan untuk membangun kembali drainase nasofrontal. Pengurangan tendon
canthal medial sebaiknya sedikit berlebih saat prosedur canthopexy untuk
mengkompensasi pembentukan kembali jaringan terkait.
8.3. Komplikasi
Kerusakan kosmetik dapat terjadi setelah cedera nasal dan naso-orbito-
ethmoidal. Hematoma septal pasca pembedahan, abses septal, dan/atau fraktur
38
tulang/kartilago septal merupakan penyebab kerusakan nasal pasca pembedahan.
Kominusi naso-orbito-ethmoidal kompleks yang masif seringkali dikaitkan dengan
kerusakan pelana hidung. Bone graft dibutuhkan pada sebagian besar pasien untuk
mengembalikan proyeksi nasal dan kontur yang tepat dan simetris. Namun, bone
graft dapat berpotensi menyebabkan masalah resorpsi jangka panjang. Tergantung
pada tingkat fraktur, graft tulang atau kartilago dan implan nasal dapat digunakan
untuk memperbaiki kerusakan ini.
Pemisahan septal karena reduksi tertutup yang tidak adekuat seringkali
mengakibatkan asimetris pada nasal eksternal. Visualisasi septal secara langsung
dengan rhinoplasty terbuka banyak digunakan untuk mengkoreksi kerusakan ini.
Setelah cedera naso-orbito-ethmoidal, bekas luka menghasilkan kerusakan
untuk segi kosmetik dan fungsional. Maka dari itu, pembedahan sekunder sebaiknya
dihindari karena dapat menyebabkan bekas luka.
Reduksi terbuka dan prosedur fiksasi internal seringkali merusak tendon
canthal medial atau badan nasolakrimal. Hasilnya, epiphora yang berhubungan
dengan obstruksi duktus nasolakrimal dapat menjadi masalah. Intubasi atau stenting
duktus lakrimal mungkin dibutuhkan pada kasus seperti ini.
9. Fraktur Midfasial pada Anak-anak
Fraktur midfasial tidak banyak terjadi pada anak-anak; hanya sekitar 1-8% dari
fraktur pada anak-anak dan biasanya yang terkana adalah mandibula. Insidensi yang
rendah ini berhubungan dengan proteksi yang disediakan oleh mandibula dan kranium,
yang menyerap sebagian besar dampak traumatis, dan sifat elastis alami dari tulang
midfasial dan fleksibilitas dari garis sutura tulang. Anak-anak membentuk kelompok
pasien yang berbeda dalam operasi maksilofasial karena perbedaan yang signifikan
antara kerangka wajah anak-anak dan orang dewasa. Tergantung pada usia pasien,
perbedaan ini termasuk ukuran tulang kecil, volume sinus paranasal kecil, potensi
pertumbuhan, kehadiran benih gigi di alveoli selama tahap-tahap pertumbuhan gigi
primer dan campuran, proses penyembuhan lebih cepat dibandingkan dengan orang
dewasa, dan kesulitan untuk bekerjasama yang membutuhkan anastesi umum pada
lebih banyak kasus dibandingkan dengan orang dewasa. Proporsi anak di antara fraktur
39
midfasial diidentifikasi telah meningkat dari waktu ke waktu, mungkin karena
meningkatnya penggunaan modalitas penapakan yang memadai. CT telah banyak
digantikan radiografi standar sebagai metode penapakan yang lebih disukai untuk
trauma fasial pada anak.
Kehadiran bakteri gigi di alveoli berpotensi membuat bagian lemah pada rahang
dan membatasi penempatan plate dan sekrup jenis tertentu, mengingat kebutuhan
untuk menghindari kerusakan pada susuan gigi yang sedang berkembang. Pengobatan
pasien anak dengan fraktur midfasial menggunakan fiksasi intermaxillary juga cukup
sulit, erupsi dan gigi yang akan tanggal dapat menjadi masalah. Di sisi lain, proses
erupsi gigi yang sedang berjalan dan gigi yang akan tanggal dapat menyebabkan
reduksi dan fiksasi yang tidak akurat. Menyadari perbedaan antara anak-anak dan
orang dewasa adalah penting dalam merehabilitasi wajah.
Beberapa aspek dari manajemen trauma dentoalveolar pada anak-anak berbeda
dengan pada orang dewasa, Akar yang sedang berkembang memiliki apeks yang
terbuka, dan penjagaan pulpa agar tetap vital sangat penting. Pada fraktur mahkota-
akar yang rumit, pulpotomi dapat dilakukan 1-2 mm dari jaringan pulpa yang terbuka
dan Ca(OH)2 atau mineral trioxide dapat diaplikasikan. Tahap kedua pada kasus seperti
ini adalah restorasi komposite atau bonding fragmen mahkota pada gigi. Jika pulpa
nekrosis, apeksifikasi dengan aplikasi Ca(OH)2 intrakanal harus dilakukan
dibandingkan dengan pulpotomi. Kasus intrusi pada anak-anak, erupsi kembali secara
spontan dapat terjadi. Reposisi ortodontik dapat menjadi rencana pengobatan kedua
kecuali gerakan diamati tidak lebih dari 3 minggu. Pada gigi anak, penggantian tulang
saat ankilosis terjadi jauh lebih cepat daripada pada orang dewasa; ankilosis
dentoalveolar biasanya mengganggu pertumbuhan prosesus alveolar, dan gigi mungkin
menjadi malposisi.
Fraktur pada regio maksila biasanya tidak terlalu menjadi pecahan pada anak
dibandingkan dengan dewasa karena sinus paranasar anak-anak belum berkembang
secara sempurna. Reduksi terbuka dan fiksasi internal lebih sering digunakan, tetapi
fiksasi intermaxillary mungkin dibutuhkan dalam beberapa kasus. Menghindari
kerusakan pada benih gigi permanen merupakan indikasi untuk reduksi tertutup.
Fiksasi intermaxillary dengan arch bars menghadirkan kesulitan untuk pasien dengan
40
gigi bercampur, tetapi periode fiksasi pada pasien dewasa lebih lama. Gigi mugkin
dapat avulsi karena tekanan dari arch bars, dan fiksasi arch bar ke gigi tidak
menyediakan retensi yang adekuat karena akar yang lemah dan belum berkembang.
Untuk alasan ini, fabrikasi dan penggunakan splints Gunning untuk menyediakan
retensi dari lengkung zygomatik, apertur piriformis, dan mandibula dengan
circumferential wires dianjurkan jika fiksasi intermaxillary dibutuhkan. Seperti pada
orang dewasa, restorasi ke posisi anatomis normal dari tulang midfasial pada anak
biasanya membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi yang stabil dengan miniplates dan
screw. Pada fraktur Le Fort II dan Le Fort III pada anak, reduksi terbuka dan fiksasi
internal dibutuhkan untuk mencapai anatomis yang tepad dan hubungan fungsional.
Fraktur regio maksila pada anak yang sering terjaid adalah tipe greenstick, yang
meningkatkan kompleksitas dari reduksi fragmen. Karena garis fraktur greenstick
membatasi gerakan fragmen, reduksi yang tepat membutuhkan osteotomi.
Fraktur orbital pada anak-anak menyebabkan hernia dan terjebaknya otot
ektraokular membutuhkan intervensi segera dan bahkan eksplorasi orbitak. Fraktur
dasar atau dinding orbital pada anak-anak dapat pulih dengan cepat, meningkatkan
risiko scar sikatris dan berhubungan dengan nekrosis iskemik dari jaringan yang
terjebak.
Karena perkembangan septum nasal merupakan faktor yang sangat penting pada
pertumbuhan fasial, hematoma septal setalah trauma, yang dapat menyebabkan
nekrosis septal dan resorpsi, sebaiknya menjadi perhatian karena dapat terjadi dari
kerusakan pelana nasal.