Manajemen Fraktur CervicalOleh :Arnold Bobby SoehartonoPembimbing :Dr. Tanjung Arfaksad, Sp.OT, FICS

StabilCedera kolumna vertebralisTidak stabilSikap & anggapan :Setiap cedera kolumna vertebralis adalah tidak stabilMemastikan bahwa pasien digerakkan dengan sangat berhati - hati

Cedera kolumna vertebralis

Medula spinalisTulangJaringan lunak

KompresiPergerseran sendiPatahSel sel medula spinalisTraktusRadiks saraf spinalis KomplitInkomplitBebas Dari Spinal Shock

Diagnosis :Menemukan tingkat sensorik dan tingkat motorik pasienMenemukan tingkat lesi terhadap tulangMembandingkannya.

Jika tingkat tulang berada di bawah tingkat sensorik, maka lakukan sinar - X di atas kolumna vertebra. Semakin ke bawah suatu lesi terjadi, semakin baik kemungkinan pasien dapat berjalan, tetapi semakin buruk prognosisnya terhadap kandung kemih.

Klasifikasi Frankel

Akibat Pada Medula SpinalisAnterior Cord SyndromeTerjadi pada 2/3 bagian anterior medulla spinalisBiasanya disebabkan oleh kompresi atau fleksi yang disertai dengan trauma vascularKlinis : Hilangnya fungsi motoris, nyeri yang tajam dan temperature di bawah level traumaPropriosepsi & kemampuan untuk merasakan vibrasi dan deep pressure tetap terjaga.Prognosa pemulihannya jelek, dengan kemungkinan kembalinya fungsi yang minimal.

2.Central Cord SyndromeKerusakan medula spinalis bagian tengahBiasanya terjadi akibat cedera hiperekstensi pada daerah servikalKlinis : Gangguan fungsi motorik & sensorik ekstremitas superior; Gangguan sfingter biasanya hanya terganggu sementaraTingkat kesembuhannya sedang(Beberapa pasien mampu berjalan dan kembalinya fungsi secara terbatas dari ektremitas atas)

3.Brown Sequard SyndromeMerupakan hemiseksi medula spinalisKlinis : Hilangnya sensasi nyeri dan temperatur kontralateral 2 3 segmen di bawahnya. Sensasi propiosepsi terganggu ipsilateral. Sensasi raba biasanya tidak terlibat. (Serabutnya didistribusikan oleh kolumna posterior dan traktus spinotalamikus secara bersamaan)

4.Posterior Cord SyndromeTerutama melibatkan kolumna dorsalis Jarang TerjadiKlinis : Hilangnya sensasi vibrasi dan posisi di bawah segmen lesiSensasi nyeri; temperatur & raba masih tetap intakBila terjadi pada tungkai, akan timbul ataksia sensorik dan randa romberg yang positifBila melibatkan lengan, akan menyebabkan kekakuan untuk memanipulasi suatu obyek kecil dan ketidakmampuan untuk mengenal bentuk Prognosa : Baik

5. Cervical Root SyndromeTerdapat suatu akar saraf yang terisolasiKlinis : Defisit dari sensasi & LMNTrauma ini secara khusus dihubungkan dengan acute disk herniation atau dislokasi dari sendi facet.

6. Conus Medullaris SyndromeSegmen Th11 L1 dari spatium intervertebralisKlinis : Gabungan gejala UMN & LMNTrauma yang terlokalisasi dari konus dapat menunjukkan hilangnya kontrol dari fungsi pencernaan dan kandung kemihPrognosa : Buruk

7.Cauda Equina SyndromeMulai dari L1 s/d L5 & seluruhnya terdiri dari akar saraf lumbal dan sakralKlinis : Gejala dari LMN (Bervariasi dari hilangnya fungsi motoris & sensoris. Pasien dapat mengalami gangguan fungsi pencernaan dan kandung kemih. Prognosa : Pemulihan fungsi motorik adalah baik

Pengaruh OtonomRegulasi otonomPasien dengan transeksi medulla spinalis komplitParalisa dari simpatis* vasokontriksi - * kehilangan panas terus berlanjut

Suhu tubuh pusat menurun (hipotermia)Pasien tidak dapat meregulasi suhu tubuhnya dan tergantung pada suhu ruangan. (Environment induced hyperpyrexia). Diperlukan pengaturan suhu ruangan

2.Regulasi tekanan darahTonus simpatis arteri & arteriol hilangTahanan vascular sistemik Hipotensi(agen vasopressive) Efek terhadap cardiovascular karena paralysis simpatis biasanya terjadi pada beberapa minggu awal setelah terjadi trauma spinalSetelah spinal shock berakhir, autonom dan somatic hiperreflexia dapat terjadi. Klinis tampak hipertensi, bradikardia, banyak berkeringat, flushing dari wajah dan nyeri kepala sebagai respon dari stimulus visceral / stimulus lain di bawah level trauma spinal. Terapi : Identifikasi & menghilangkan pencetus dari stimuli jika dimungkinkan; memposisikan pasien head up untuk menciptakan pooling vena di kaki & antihipertensi.

3.Manajemen dari Kandung KemihSetelah terjadi transeksi medulla spinalis akut

Paralysis Kandung kemih

Ekskresi urine & dpt tjd ATN ginjal Diperlukan kateterisasi setelah beberapa jam, jika tidak, kandung kemih menjadi overdistended.

4.Sensory lossHilangnya sensoris bervariasi tergantung dari level dan komplitnya lesi medulla spinalis

5.Komplikasi Abdominal Dilatasi gaster & ileus paralitic

a. Hilangnya cairan melalui lambung (Hipovolemik shock)b. Pergerakan diafragma terbatas (gangguan fx respirasi) c. Isi lambung regurgitasi (pneumonia aspirasi)Diperlukan : * Dekompresi lambung dg NGT * Penggantian cairan iv* Pasien tidak boleh makan & minum (tunda s/d bising usus dapat jelas terdengar)* Penggunaan H2 bloker (cimetidine / ranitidine)Perdarahan gastrointestinal juga sering terjadi pada pasien dengan trauma cervical dan biasanya terjadi dalam minggu ke 3 setelah trauma (melena atau hematemesis)

Prognosis & Penatalaksanaan :

1.Jika cedera cukup berat sehingga menyebabkan paralisis total seketika atau kuadriplegia, maka medula spinalis hampir dapat dipastikan rusak tanpa perbaikan, dan tidak ada pengobatan, baik pembedahan, atau tindakan lainnya, yang dapat menyembuhkannya.2.Jika terdapat fungsi yang menetap segera setelah cedera, maka prognosisnya sama sekali tidak dapat diramalkan. Pasien mungkin banyak mengalami perbaikan atau tidak sama sekali. Karena itu salah satu tujuan utama dalam memeriksanya adalah melihat fungsi yang masih tertinggal. 3.Jika pasien menunjukkan tanda - tanda penyembuhan setelah beberapa hari, maka harapannya lebih baik, karena itu jangan menilai prognosis dalam beberapa hari. Semakin cepat pasien dapat pulih kembali, semakin besar harapannya.

Terapi FarmakologisJika didapatkan gejala neurologis Tujuan : Mencegah & / memutus terjadinya trauma sekunder Methylprednisolone 30 mg/kg (bolus) 5,4 mg/kgBB/jam (23 jam berikutnya) Naloxone

Immobilisasi SpinalSetelah diagnosa trauma kolumna spinalis ditegakkan, segmen spinal yang terlibat harus distabilkan (reduksi)Tujuan reduksi : 1. Reduksi dari deformitas2.Dekompresi secara tidak langsung segmen neural yang mengalami trauma3.Dicapainya stabilitas dari spina. * MRI (mendeteksi apakah didapatkan herniasi diskus intervertebralis)* Radiografi serial

Perawatan Non Operatif1.Bracing2.Skeletal traksi 3.Halo cast

Pilihan terapi ini dapat digunakan secara terpisah / bersamaan satu sama lainPemeliharaan reduksi ini dapat secara efektif dinilai sejak dini dengan pemeriksaan radiologis pada posisi berbaring dari arah lateral atau tegak lurusJangka waktu berkisar 2 - 4 bulan (tergantung tipe trauma & usia pasien)External immobilisasi ini juga umum digunakan sebagai terapi ajuvan pada post operatif untuk pasien yang telah menjalani pembedahan untuk stabilisasi servikal.

BracingMenggunakan collar brace lunak / kaku (rigid) seperti Philadelphia atau Miami J atau alat untuk cervicothoracic seperti Minerva atau Sternal Occipital Mandibular Immobilization (SOMI). Pada penggunaan tersendiri, tidak satupun dari alat ini yang dapat mempertahankan reduksi dari fraktur pada fase dini dari trauma.Pada kerusakan yang minimal atau fraktur yang nondisplaced dari servikal atas, seperti pada occipital condilus / atlas, penggunaan external bracing secara tersendiri dapat dipertimbangkan.

1.Collar yang dibuat dari handukLipat satu handuk mandi memanjang sehingga didapati lebar 10 cm. Lilitkan pada leher pasien, dan berikan peniti pada ujung yang longgar bersama-sama

2.Cardboard Collar & Pelindung DadaDigunakan untuk : a. Fraktur stabil tanpa tanda - tanda neurologisb. Fraktur tidak stabil setelah satu saat digunakan traksi. c. Fraktur tidak stabil jika paramedic tidak merasa kompeten untuk menggunakan traksi.

Skeletal TraksiIndikasi : Fraktur tidak stabil / dislokasi fraktur pada kolumna vertebra servikalis, dengan kuadriplegia parsial / dini (dalam beberapa hari), kuadriplegia komplit, yang mempunyai harapan terhadap perbaikan.Ruptura ligamentum posterior.Pembidaian temporer untuk fraktur servikalis ketika pasien sedang dirawat untuk cedera lainnya.

Kontra indikasi :Kuadriplegia permanen komplit dimana traksi hampir tidak berarti.Fraktur tidak stabil dimana terdapat tanda - tanda neurologis, tetapi tanda - tanda ini telah hilang (gunakan pelindung dada).Fraktur stabil dimana traksi tidak diperlukan (pasangkan collar). Tanda - tanda ketidakstabilan yang hanya terdapat pada pandangan fleksi dan ekstensi (gunakan pelindung dada).Locked facets, unilateral dan bilateral, dengan atau tanpa tanda - tanda neurologis. Jika, tidak dapat merujuk pasien, gunakan pelindung dada.

Besar traksi tergantung pada :Tipe traksiDengan tali gantungan diperlukan maksimum 4 sampai 5 kg, tetapi dengan traksi skeletal memerlukan 5 sampai 15 kg.Postur tubuh pasienLaki - laki berpostur besar memerlukan lebih berat daripada wanita berpostur kecil.Apa yang coba untuk dilakukanMereduksi dislokasi, mulai dengan 15 kg.Mempertahankan traksi, diperlukan 3 sampai 5 kg.

Posisi cederaCedera di atas kolumna vertebra memerlukan traksi lebih kecil (2 sampai 5 kg), daripada cedera pada C5 C6 (5 sampai 15 kg). Pedoman : C1 - 2 = 5 sampai 5 kg C2 - 3 = sampai 5 kg C3 - 4 = sampai 7 kg C4 - 5 = sampai 10 kg C5 - 7 = sampai 15 kgGunakan beban pada katrolTinggikan kepala pada tempat tidur kira-kira 4 cm untuk masing - masing 1 kg

Tali Gantungan Pasangkan tali gantungan saat menyusun alat traksi

Traksi Hoen Untuk Traksi Servikal

Tang Gardner Wells Untuk Traksi Servikal

Halo

Perawatan OperatifDekompresiJarang diperlukanDilakukan jika upaya reduksi fraktur secara tidak langsung gagal atau bila kompresi dari saraf karena tulang masih terjadi.2.OsteosintesisMemperbaiki fraktur spina secara langsung dengan menggunakan compression screw3.ArthrodesisFusi dengan menggunakan instrumentUmumnya dilakukan dari arah posterior. Metode ini tidak diindikasikan pada trauma. Pada dasarnya, alat ini tidak baik dalam melakukan stabilisasi dan dapat terjadi pergeseran ke posterior dari atlas yang mana tidak dapat diterima

Terima Kasih