CERVICAL SYNDROME

REFERAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas sebagai dokter muda stase neuro dan rehabilitasi medik di Rumah Sakit Tugurejo Semarang

Disusun oleh :

CAHYA DARIS TRI WIBOWO

H2A008008

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Referat ini telah disetujui oleh dosen pembimbing dari :

Nama : Cahya Daris Tri Wibowo

NIM : H2A008008

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang

Kegiatan : coas neuro, dan rehabilitasi medik

Judul referat : Cervical Syndrom

Pembimbing : dr. S. K. Wahyudi Wibisono, Sp. RM

dr. Lister Napitupulu, Sp. KFR

Nilai :

Semarang, Juni 2012

Pembimbing

dr. S. K. Wahyudi Wibisono, Sp. RM

BAB I

PENDAHULUAN

Cervical Root Syndrome (CRS) adalah suatu keadaan yang disebabkan

oleh iritasi atau penekanan radiks saraf cervical ditandai dengan adanya rasa nyeri

pada leher yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radiks yang

terganggu. Dapat dikatakan bahwa Cervical root syndrome merupakan suatu

kumpulan gejala yang diakibatkan karena adanya pergeseran patologik dari radiks

saraf spinal.1

Prevalensi nyeri leher pada umumnya lebih sering terjadi pada wanita. Di

Norwegia, Bovim dan rekan, dalam sampel acak dari 10.000 orang dengan usia

18-67 tahun, ditemukan prevalensi sebesar 13,8%. Dalam sebuah penelitian

serupa di Finlandia yang dilakukan Makela dan rekan ditemukan sakit leher dalam

9,5% dialami oleh laki-laki dan 13,5% dialami oleh perempuan. Pusat Nasional

Amerika Serikat Statistik Kesehatan melaporkan 7,0% pria dan 9,4% wanita

mengalami nyeri leher pada periode antara 1976-1980. Selain sakit leher menjadi

lebih umum pada perempuan, Makela juga menemukan bahwa pasien yang lebih

tua, mereka yang terlibat dalam pekerjaan baik secara mental dan fisik stres, dan

perokok saat ini lebih cenderung mengalami sakit leher.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Cervical Root Syndrome (CRS) adalah suatu keadaan yang disebabkan

oleh iritasi atau penekanan radiks saraf cervical ditandai dengan adanya rasa

nyeri pada leher yang dijalarkan ke bahu dan lengan sesuai dengan radiks

yang terganggu. Dapat dikatakan bahwa Cervical root syndrome merupakan

suatu kumpulan gejala yang diakibatkan karena adanya pergeseran patologik

dari radiks saraf spinal

Penyebab dari CRS bervariasi dan dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu

adanya penyempitan foramen intervertebra atau tidak. Terjadinya

penyempitan foramen ini biasanya disebabkan oleh adanya spondilosis dan

disertai oleh proses degerasi yang sering terjadi pada usia lanjut.1

II. Anatomi

Tulang dan jaringan ikat

Tulang belakang cervical terdiri dari 7 vertebra yang secara keseluruhan

membentuk kurva lordosis bila diliat dari lateral. Dapat dibagi menjadi 2

regio, regio atas (C1, C2) dan regio bawah (C3-C7). Ada perbedaan nyata

terhadap kedua regio tersebut baik secara anatomis maupun fungsionalnya.

Regio atas

Secara struktural terdapat perbedaan yang jelas antar tulang C1 (Atlas)

dan C2 (Axis). Tulang C1 tidak mempunyai korpus vertebra, berbentuk

seperti cincin dengan kedua masa lateral dihubungkan dengan arkus anterior

dan posterior. Sedangkan tulang C2 mempunyai korpus vertebra, arkus

anterior yang menebal ditengah membentuk prosesus odontoid, arkus

posterior dan prosesus spinosus.

Diantara tulang oksiput dan C1 dihubungkan dengan sendi oksipitoatlas

dengan gerakan fleksi 10° dan ekstensi 25°, tidak ada pergerakan rotasi dan

lateral fleksi. Antara C1 dan C2 dihubungkan dengan sendi alantoaxial yang

dapat bergerak rotasi 45° kiri dan kanan, mungkin hanya sedikit fleksi dan

ekstensi.

Terdapat banyak ligamen pada regio atas vertebra servikal dan sangat

penting peranannya dalam membatasi pergerakan. Itu berguna untuk

melindungi medula spinalis dan radiks saraf dari trauma eksternal.

Ligamentum transversum sebagai penahan prosesus odontoid terhadap

arkus anterior

Ligamentum apikal: menghubungkan prosesus odontoid dengan foramen

magnum

Ligamentum alar: 2 ligamentum turun dari oksiput ke pinggir prosesus

odontoid

Ligamentum asesorius: 2 ligamentum untuk membatasi gerakan atlas

terhadap axis

Ligamentum longitudinal posterior yang terhubung dari foramen magnum

sampai sacrum

Ligamentum flavum: mencegah subluksasi ke depan dari oksiput atlas

terhadap axis

Ligamentum nukhae/interspinosus: sebagai septum yang membagi otot

ekstensor leher.1,3

Regio bawah

Vertebra cervical C3-C7 mempunyai karakteristik spesifik, bagian

anteriornya lebih lebar dari bagian posterior. Begitu pula dengan diskus

intervertebralis nya sehingga dapat membentuk kurva lordotik. Vertebra

cervical ini mempunyai persendian yang disebut sendi uncovertebral disebut

juga sebagai sendi lusckha terletak pada tepi posterolateral korpus vertebral.

Diskus intervertebralis terdapat diantara 2 korpus vertebra berisikan annulus

dan nucleus.

Gerakan yang dapat terjadi pada regio ini adalah fleksi, ekstensi, lateral

fleksi dan rotasi. Sedangkan ligamentum yang terdapat pada segmen ini

adalah ligamentum flavum, ligamentum longitudinal anterior, posterior, dan

ligamentum nukhae/interspinosus.

Saraf

Struktur medulla spinalis terdapat di dalam kanalis spinalis mulai dari

foramen magnum sampai lebih kurang setinggi L2. Nervus spinalis

mempunyai 2 radiks spinalis posterior (sensori) dan anterior (motorik). Kedua

radiks tersebut berjalan bersamaan keluar dari foramen intervertebralis dan

menjadi satu membentuk nervus spinalis.

Nervus spinalis C1 dan C2 mempersarafi belakang kepala sedangkan

C3 di daerah leher. Sedangkan C4-C8 mempersarafi daerah bahu dan lengan.1

III. Patogenesis

Diskus intervertebralis merupakan suatu struktur penting jaringan

elastis yang mengandung cairan dan jaringan kolagen. Seiring dengan

bertambahnya usia maka diskus mengalami dehidrasi dan penurunan

elastisitas. Degenerasi diskus sendiri dimulai dengan adanya robekan pada

anulus disertai dengan materi nukleus yang mendesak keluar melalui celah-

celah nukleus. Terjadinya peningkatan tekanan menyebabkan pembekakan

anulus keluar disertai dengan menyempitnya diskus dan sendi faset.

Mekanisme spondilosis terjadi karena pendesakan dari diskus keluar

sehingga menyebabkan ligamentum longitudinal menjauh dari vertebra.

Tekanan dari dalam menyebakan keluarnya materi dan diskus ke dalam celah

antara korpus vertebra dan ligamentum longitudinal yang lama kelamaan

mengeras membentuk spur. Pada daerah cervical proses ini diperburuk

dengan adanya sendi uncovertebral von luschka.

Penyempitan pada kanalis vertebra bukan hanya disebakan karena

penonjolan dari diskus, tetapi juga karena adanya hipertrofi sendi facet dan

ligamentum flavum yang menjadi tebal karena usia. Penebalan facet dan

adanya spur ini menyebabkan pula foramen intervertebralis menjadi sempit

sehingga menimbulkan radikulopati.

IV. Manifestasi Klinik

Seperti yang telah diketahui bahwa saraf cervical yang berperan dalam

persarafan bahu, lengan, sampai jari adalah saraf cervical yang berasal dari

segmen medula spinalis C5, C6, C7, dan C8 maka radiks-radiks dari segmen

inilah yang memegang peranan dalam masalah cervical root syndrome ini.

Pada anamnesa biasanya dijumpai pasien dengan keluhan nyeri tengkuk serta

kaku pada otot leher dan kadang disertai dengan sakit daerah belakang

kepala. Rasa nyeri biasanya timbul pada pergerakan kepala dan leher disertai

adanya penjalaran ke lengan sesuai dengan persarafan radiks yang terkena, ini

yang dinamakan nyeri radikuler.

Pada pemeriksaan tidak jarang leher mengalami keterbatasan dalam

lingkup geraknya dan biasanya pasien juga merasakan hal itu dengan atau

tidak disertai nyeri leher. Kelainan neurologiknya, terhadap radiks saraf

spinal akan menimbulkan gangguan sensibilitas dan motorik. Untuk ganguan

sensibilitas pengenalan klinisnya ditentukan oleh terdapatnya nyeri saraf

daerah kulit yang dipersarafi oleh radiks dorsalis yang terangsang. Hal

tersebut yang dinamakan dengan dermatom. Sedangkan kelaianan motorik

ditandai dengan adanya kelemahan pada daerah lengan dan tangan.

Pemeriksaan lebih lanjut dinilai refleks tendonnya yang terkadang menurun

pada otot yang dipersarafinya.4,8

Radiks Nyeri dijalarkan

dari leher ke:

Kelemahan

otot

Gangguan

sensibilitas

Refleks

tendon

C5 Bahu bagian bawah

dan lengan atas

bagian lateral

Supraspinatus

Deltoideus

Infraspinatus

Biceps

Permukaan

ventral

lengan atas

dan bawah

Tidak ada

gangguan

Refleks

biceps tidak

terganggu

atau menurun

sensibilitas

pada jari-jari

C6 Bagian lateral

(radial) lengan

bawah

Biceps

Brachioradiali

s

Permukaan

ibu jari dan

tepi radial

dari lengan

Refleks

biceps,

menurun /

menghilang

C7 Bagian dorsal

lengan bawah

Triceps Permukaan

jari telunjuk,

jari tangan

dan dorsum

manus

Refleks

triceps

menurun atau

menghilang

C8 Bagian medial

(ulnar) lengan

bawah

Otot-otot

tangan:

interossei

Jari

kelingking

dan jari

manis

Refleks

biceps dan

triceps tidak

terganggu

V. Penegakan Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis memegang peranan penting mengingat banyaknya kausa yang

dapat menyebabkan cervical root syndrome ini, terutama mengenai

identitas, serta riwayat hidup seperti umur, riwayat trauma sebelumnya,

riwayat pekerjaan.

b. Inspeksi

Perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit.

Bagaimana posisi kepala dan leher selama wawancara. Biasanya pasien

menekukkan kepala menjauhi sisi yang cedera dan leher terlihat kaku.

Gerak leher ke segala arah menjadi terbatas, baik yang mendekati maupun

menjauhi sisi cedera.4

c. Palpasi

- Nyeri kaku pada leher

- Rasa nyeri dan tebal dirambatkan ke ibu jari dan sisi radial tangan

- Dijumpai kelemahan pada biceps atau triceps. Berkurangnya reflex

biceps

- Dijumpai nyeri alih (referred pain) di bahu yang samar, dimana “nyeri

bahu” hanya dirasa bertahan di daerah deltoideus bagian lateral dan

infrascapula atas.4

d. Pemeriksaan fungsi motorik

Pemeriksaan motorik sangatlah penting untuk menentukan tingkat radiks

servikal yang terkena sesuai dengan distribusi myotomal. Sebagai contoh:

Kelemahan pada abduksi pundak menunjukkan radikulopati C5.

Kelemahan pada fleksi siku dan ekstensi pergelangan tangan menunjukkan

radikulopati C6. Kelemahan pada ekstensi siku dan fleksi pergelangan

tangan menunjukkan radikulopati C7 dan kelemahan pada ekstensi ibu jari

dan deviasi ulnar dari pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C8.

Pemeriksaan refleks tendon sangat membantu menentukan tingkat radiks

yang terkena. Seperti : Refleks biseps mewakili tingkat radiks C5-6,

Refleks triseps mewakili tingkat radiks C7-8.5

e. Pemeriksaan fungsi sensorik

Pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan bila ada gangguan sensorik.

Namun seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas

anatomik. Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang

bertumpang tindih satu sama lain . Pemeriksaan ini juga menunjukkan

tingkat subyektivitas yang tinggi.4

f. Tes Provokasi

- Tes Spurling

Tes Spurling atau tes Kompresi Foraminal, dilakukan dengan cara

posisi leher diekstensikan dan kepala dirotasikan ke salah satu sisi,

kemudian berikan tekanan ke bawah pada puncak kepala. Hasil positif

bila terdapat nyeri radikuler ke arah ekstremitas ipsilateral sesuai arah

rotasi kepala. Pemeriksaan ini sangat spesifik namun tidak sensitif guna

mendeteksi adanya radikulopati servikal. Pada pasien yang datang

ketika dalam keadaan nyeri, dapat dilakukan distraksi servikal secara

manual dengan cara pasien dalam posisi supinasi kemudian dilakukan

distraksi leher secara perlahan. Hasil dinyatakan positif apabila nyeri

servikal berkurang.

- Tes Lhermitte

Penderita disuruh duduk kemudian oleh pemeriksa dilakukan kompresi

pada kepalanya dalam berbagai posisi (miring kanan, miring kiri,

tengadah, menunduk). Hasil tes ini dinyatakan positif bila pada

penekanan dirasakan adanya rasa nyeri yang dijalarkan

- Tes Distraksi Kepala

Distraksi kepala akan menghilangkan nyeri yang diakibatkan oleh

kompresi terhadap radiks syaraf. Hal ini dapat diperlihatkan bila

kecurigaan iritasi radiks syaraf lebih memberikan gejala dengan tes

kompresi kepala walaupun penyebab lain belum dapat disingkirkan.

- Tes Valsava

Dengan tes ini tekanan intratekal dinaikkan, bila terdapat proses desak

ruang di kanalis vertebralis bagian cervical, maka dengan di naikkannya

tekanan intratekal akan membangkitkan nyeri radikuler. Nyeri syaraf ini

sesuai dengan tingkat proses patologis di kanalis vertebralis bagian

cervical. Cara meningkatkan tekanan intratekal menurut Valsava ini

adalah pasien disuruh mengejan sewaktu ia menahan nafasnya. Hasil

positif bila timbul nyeri radikuler yang berpangkal di leher menjalar ke

lengan.

- Tes Naffziger

Dilakukan pada posisi berbaring atau berdiri dengan menekan vena

jugulare dengan kedua tangan pemeriksa sementara pasien mengejan.

Akan terjadi peningkatan intrakranial yang akan diteruskan sepanjang

rongga arachnoidal medula spinalis. Adanya proses desak ruang kanalis

vertebralis akan menimbulkan nyeri radikuler.6

g. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan radiografi cervical

Foto polos servical ini biasanya rutin dilakukan pada pasien dengan

cervical root syndrome dengan kecurigaan spondilosis servikalis. Untuk

keperluan tersebut maka foto dibuat dengan berbagai proyeksi anterior-

posterior, lateral, oblik kanan-kiri. Pada pemeriksaan ini dinilai keadaan

tulang, foramen, diskus, adanya spur sehingga dapat ditentukan tingkat

dari spondilosis.

2) CT Scan dengan myelografi

Digunakan untuk menilai spinal dan stenosis foraminal. Tetapi jarang

digunakan karena sifatnya invasif dan biasanya diagnosis dapat

ditegakkan cukup dengan pemeriksaan fisik dan foto polos rutin.

3) MRI

Salah satu prosedur untuk mendiagnosis cervical spondylosis.

Keuntungannya dapat memberikan gambaran dalam bermacam

potongan, tidak invasif, dan dapat mengidentifikasi kompresi radiks

spinal.

4) EMG

Berguna untuk menilai lokasi radiks yang terlibat.1

VI. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa :

Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase

akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-

obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau

NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang

diperlukan juga analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin,

bahkan bisa juga diberikan morfin. Ansiolitik dapat diberikan pada

mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada kondisi tertentu

seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan, tindakan latihan ringan

yang diberikan lebih awal dapat mempercepat proses perbaikan. Kepala

sebaiknya diletakan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu sedikit

dalam posisi flexi sehingga pasien merasa nyaman dan tidak

mengakibatkan gerakan kearah lateral. Istirahat diperlukan pada fase

akut nyeri,terutama pada spondilosis servikalis atau kelompok nyeri

non spesifik.

Obat-obatan yang banyak digunakan adalah:

Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO)

Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO)

Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO)

Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO)

Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)

Vit. B1, B6, B12

b. Non medikamentosa

Untuk mencapai kondisi pemulihan pasien sehingga bisa secepatnya

kembali bekerja adalah kesadaran tentang pentingnya kesehatan dan

lingkungan kerja yang baik. Saran yang dapat diberikan antara lain:

- Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu

santai, dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai

- Tidur dengan bantal

- Penggunaan telepon dengan posisi leher menekuk dapat dikurangi

dengan menggunakan headset, menghindari penggunaan kacamata

bifokal dengan ekstensi leher yang berlebihan, posisi tidur yang

salah.

- Saat menonton pertandingan pada lapangan terbuka, maupun layar

lebar sebaiknya menghindari tempat duduk yang menyebabkan

kepala menoleh/berotasi ke sisi lesi.

- Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang

benar.

- Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan

posisi saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang

berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.

VII.Rehabilitasi Medik

a. Traksi

Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak

berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan

adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan 3 kali sehari selama

15 menit, dan dapat dilakukan dengan frekuensi yang lebih sedikit selama

4 sampai 6 minggu. Setelah keluhan nyeri hilang pun traksi masih dapat

dianjurkan. Traksi dikontraindikasikan pada pasien dengan spondilosis

berat dengan mielopati dan adanya arthritis dengan subluksasi atlanto-

aksial.

b. Cervical Collar

Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi

serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat

satu jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu

jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital

Mandibular Immobilizer).

Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan

malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai

kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara

dan harus dihindari akibatnya yaitu diantaranya berupa atrofi otot serta

kontraktur. Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi

nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi

radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri,

hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan

indikasi pelepasan collar.

c. Thermotherapy

Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu menghilangkan

nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi

servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-

4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama

30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil

yang memuaskan. Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah

pragmatik tergantung persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri.

d. Latihan

Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher.

Latihan bisa dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah

anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu

proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi.

Pengurangan nyeri dapat diakibatkan oleh spasme otot dapat ditanggulangi

dengan melakukan pijatan.7

VIII. Operasi

Tindakan operatif lebih banyak ditujukan pada keadaan yang

disebabkan kompresi terhadap radiks saraf atau pada penyakit medula

spinalis yang berkembang lambat serta melibatkan tungkai dan lengan.

Pada penanggulangan kompresi tentunya harus dibuktikan dengan adanya

keterlibatan neurologis serta tidak memberikan respon dengan terapi

medikamentosa biasa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Emil R. 2004. Sindroma Servikal. Semarang: FK UNDIP

2. Malanga G. 2009. Cervical Radiculopathy Clinical Presentation.

http://emedicine.medscape.com/article/94118-clinical#showall

3. Jackson R. 2010. The Classic: The Cervical Syndrome.

http://www.springerlink.com/content/1r7004736x033820/fulltext.html

4. Noerjanto M. 1996. Nyeri Tengkuk. Dalam: Hardinoto S, Setiawan,

Soetedjo. Nyeri Pengenalan dan Tatalaksana. Semarang: Badan Penerbit

UNDIP

5. Mardjono M. dan Sidharta P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta:

Penerbit Dian Rakyat

6. Tejo B. 2009. Cervical Root Syndrome.

http://bimaariotejo.wordpress.com/2009/05/31/cervical-root-syndrome/

7. Turana Y. 1995. Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Pada

Radikulopati Servikal. Jakarta: FK UI

8. Turana Y, Rasyid A, Wibowo BS. Gambaran klinis, radiologis dan EMG

pada nyeri servikal. Departemen Neurologi FKUI / RSCM