1.doc

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama

: Ny.IUsia

: 67

tahun

Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Kp. puloPekerjaan : Pedagang BuburSuku

: BetawiCekat Tangan : kanan

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Pasien tiba tidak sadarkan diri saat dibangunkan pagi hari sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. I datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan tidak sadarkan diri saat dibagunkan di pagi hari oleh anaknya. Pasien juga tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kirinya dan tidak bisa berbicara sejak 1 jam SMRS. Pasien masih bisa menggerakkan tangan dan kaki kanannya namun mengalami kelemahan. Keluarga pasien menyangkal adanya demam, kejang, nyeri kepala hebat, pandangan buram atau gelap saat pasien masih sadar, serta muntah menyembur sebelum maupun sesudah pasien tidak sadarkan diri. Pasien juga tidak memiliki riwayat trauma.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh tiba tiba merasa lemas pada seluruh tubuhnya setelah menghadiri pengajian. Semakin lama badannya terasa semakin lemas, hingga ia harus dipapah saat berjalan. Pasien masih dapat berbicara dan mengeluh nyeri pada ulu hatinya. Kemudian pasien mencari pengobatan alternatif pijat. Keluarga mengaku akhir akhir ini pasien sedang memikirkan terus menerus anaknya yang sedang sakit.

6 bulan yang lalu pasien mengeluh tiba tiba lemas setelah pulang dari rumah tetangga. Keluhan ini tidak disertai kejang, demam, muntah menyebur, riwayat penurunan kesadaran. Kemudian pasien berobat ke mantri, namun tidak ada perubahan yang dialami pasien. Pasien hanya berbaring ditempat tidur selama seminggu. Kemudian pasien pulih kembali dengan kelemahan anggota gerak sesisi sebelah kanan disertai bicara pelo. Keluarga mengaku bahwa pasien tidak kontrol rutin maupun minum obat teratur untuk mengatasi hipertensinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami sakit seperti ini 6 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anak pasien sedang mengalami sakit seperti ini.Riwayat Kebiasaan

Pasien seorang pedagang bubur, dan memulai aktifitas sejak pukul 5 pagi. Setiap pagi pasien sering berjalan santai.PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : Kanan : 170/110 mmHg (MABP : 130)

Nadi : 92 x/menitNapas : 28 x/menitSuhu : 37 C

Status Generalis

Kepala : Normocephal Mata

: anemis (-/-), ikterik (-/-)THT

: Dalam batas normalKGB

: Tidak ada pembesaran KGBParu: Sonor pada seluruh lapang paru, vesicular breathing sound (+) kanan kiri ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Jantung : Batas jantung dalam batas normal, BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Tampak cembung, sikatrik (-), hepar lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, edem (-), CRT < 2 Kulit

: hiperemis (-), sikatrik (-), kelainan kulit (-)Bruit

: Belum bisa dinilaiStatus Neurologis

GCS : E2 M5 V1Pupil :

KananKiri

BentukBulatBulat

Diameter< 3 mm< 3 mm

Refleks cahaya langsung++

Refleks cahaya tak langsung++

Tanda Rangsang Meningeal :

KananKiri

Kaku kuduk--

Brudzinski I/II--

Laseque--

Kernig--

Saraf Kranial :

KananKiri

N. IBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. II

VisusBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Lapang PandangBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

WarnaBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Funduskopi--

N. III

M. Rektus MediusBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

M. Rektus InferiorBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

M. Rektus SuperiorBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

M. Obliqus InferiorBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

M. Levator PalpebraBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. IVBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. VIBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. V

Sensorik

V1

V2

V3Belum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

MotorikBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. VIIBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

SensorikBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

MotorikNormalParese (saat statis)

N. VIII

VestibularisBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Cochlearis

Rinne

Weber

SchwabachBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. IX & N. X

Arkus FaringBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Gag RefleksBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Pengecapan (1/3 posterior lidah)Belum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. XI

M. SternocleidomastoideusBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

M. TrapeziusBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

N. XIIBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Motorik :

KananKiri

Kekuatan

Ekstremitas atas20

Ekstremitas bawah30

Tonus

Ekstremitas atasNormalNormal

Ekstremitas bawahNormalNormal

Trofi

Ekstremitas atas--

Ekstremitas bawah--

Refleks

FisiologisBiceps

Triseps

Patella

Achilles +

+

+

+-

-

-

-

Patologis

Hoffmann-Tromner

Babinski-

+-

+

Sensorik :

KananKiri

Raba halus

Ekstremitas atasBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Ekstremitas bawahBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Nyeri



Suhu



Getar



Propioseptif



Otonom :

KananKiri

Alvi-

Uri+

Hidrosis--

Gait dan koordinasi :

KananKiri

RombergBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

DisdiadokokinesisBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Tes jari-hidungBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Tes tumit-lututBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

Rebound PhenomenBelum bisa dinilaiBelum bisa dinilai

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis: Riwayat penurunan kesadaran, hemiplegi sinistra, hemiparese dekstra, parese N VII sentralDiagnosis topis: Intra serebri Diagnosis etiologis : Pecah pembuluh darahDiagnosis patologis : Stroke hemoragikDIAGNOSIS BANDING

Stroke non hemoragikPEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoriumCT scan kepala non kontras

TATALAKSANA

Non Medikamentosa

Elevasi kepala 30 Pemberian O2

Pemasangan NGT

Diet rendah garam Fisioterapi Medikamentosa

Tiazid Neuroprotektor : citicolin Nifedipin (oral short acting) hari pertama Asam asetil salisilat Statin

Asam folat

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad MalamAd functionam : Ad MalamAd sanactionam: Ad Malamtiba tiba lemas seluruh tubuh

Semakin lemas,

masih berbicara

nyeri ulu hati

pengobatan alternatif pijat.

tidak sadarkan diri

tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kirinya

tidak bisa berbicara

tiba tiba lemas

berobat ke mantri

berbaring 1 mg

kelemahan anggota gerak sesisi sebelah kanan

bicara pelo

1.doc

Documents