STATION HNB; INFORMED CONCENT

LEMBAR OBSERVER

Berilah penilaian berdasarkan checklist dibawah ini, kandidat yang akan memberikan penjelasan dan meminta ijin untuk melakukan operasi payudara.

No

Butir yg dinilaiDilakukan dgn baik

Dilakukan kurang baik

Tidak dilakukan

1 Sikap & tingkah laku a. Mengucapkan salam hormatb. Memperkenalkan diri dengan baikc. Menunjukan empatid. Menjelaskan maksud tujuane. Mengucapkan terima kasih selesai kontak

2 2 2 2 2

11111

0 0 0 0 0

2 Isi komunikasia. Menanyakan pada pasien apakah sudah

mengetahui tentang penyakitnyab. Menanyakan pasien apa sudah

mengetahui tindakan pengobatanyac. Bilamana belum mengetahui pasien

dijelaskan tentang penyakitnyad. Menjelaskan kemungkinan payudara

Sebelahnya juga harus diperiksae. Menjelaskan kemungkinan FNAB dan

pemeriksaan sitologi.f. Menjelaskan bilamana tdk dilakukan

Pembedahan ( stad lanjut lokal /jauh dan kematian)

g. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan (BCT , MRM )

h. Menjelaskan kemungkinan rekontruksi( TRAM , LD , SILIKON )

i. Menjelaskan kemungkinan kemoterapij. Menjelaskan prognosisk. Menjelaskan tentang prevention

2 2

2

2

2 2

2

2 2 2 2

1

1

1

1

1

1

1

1111

0

0

0

0

0 0

0

0 0 0 0

3 Ketrampilan komunikasia. Suara jelas dan mantapb. Penampilan meyakinkanc. Memakai istilah yang mudah dimengertid. Memakai gambar-gambar pembantu dalam menjelaskan

2 2 2 2

1111

0 0 0 0

TOTAL : 40 SKOR :

Tanda tangan & Nama terang observer

StaseStase bedahbedahonkologi(lembaronkologi(lembar kandidatkandidat))

PaseinPasein wanitawanita , 40 , 40 tahuntahun, , datangdatang dengandengan benjolanbenjolan padapadapayudarapayudara kanankanan letakletak central central ,,ukuranukuran 2 cm , 2 cm , keraskeras , , berbenjolberbenjol padapada pemeriksaanpemeriksaanfotofoto thorakthorak normal , USG normal , USG normal , normal , pemeriksaanpemeriksaan alkali alkali fosfatasefosfatase normal. normal. PadaPadapemeriksaanpemeriksaan mamografimamografiklasifikasiklasifikasi BYRAD 5 . BYRAD 5 . PasienPasieniniini perluperlu mendapatkanmendapatkaninformasiinformasi dandan persetujuanpersetujuanuntukuntuk operasioperasi..

SilahkanSilahkan lakukanlakukan kepadakepadapasienpasien didepandidepan andaanda