146984695 benjolan pada leher

8/9/2019 146984695 Benjolan Pada Leher

http://slidepdf.com/reader/full/146984695-benjolan-pada-leher 1/30

LAPORAN TUTORIAL

BENJOLAN PADA LEHER

Disusun

Oleh :

Kelompok 1

Ivana Yusuf

Suarniati

Ichsaniar Amaliah

Indra Wiratama

Muchlis Zainuddin

Ika Lukita Sari

Andi trisnawati

Andi Putriani

Herwik Ismail

Harry Murdy Abbas

PROGRAM STUDY PENDIDIKANDOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2012



BENJOLAN PADA LEHER

Skenario 1

Seorang laki-laki 50 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan pada leher

bagian lateral kiri, yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan ini mula-mula kecil,

yang kemudian membesar dengan cepat. Benjolan teraba keras tetapi tidak nyeri. Penderita

mengeluh telinga berdengung di sebelah kiri.

Kata Kunci

• Laki-laki 50 tahun

•

Benjolan leher, lateral kiri

• 4 bulan yang lalu

• membesar dengan cepat

• Benjolan keras

• tidak nyeri

•

telinga berdengung, sebelah kiri

Pertanyaan

1. Bagaimana Anatomi leher?

2. Menjelaskan Kelenjar limfe leher?

3.

Bagaimana Mekanisme terjadinya benjolan pada leher?

4. Bagaimana Mekanisme berdasarkan gejala (telinga berdengung)?

5.

Menjelaskan Anamnesis tambahan dari scenario tersebut?

6. Menjelaskan Differential diagnosis?

- Menjelaskan Etiologi?

- Menjelaskan Epidemiologi?

-

Menjelaskan Gejala klinik?

7. Menjelaskan Diagnosis sementara?



Jawaban

1.

Anatomi leher

Leher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks

dan caput. Batas disebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang ditarik

dari angulus mandibula menuju ke procesus mastoideus, linea nucrae suprema sampai

ke protuberantia occipitalis eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal dibentuk oleh

incisura jugularis sterni, klavikula, acromion, dan suatu garis lurus yang

menghubungkan kedua acromia.(3)

Gambar 1. Anatomi leher

Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superfisialis membungkus

musculus sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu

dengan fascia sisi lain. Fascia colli media membungkus otot-otot pratrakeal dan bertemu pula

dengan fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fascia colli

superficial. Ke dorsal fascia colli media membungkus arteri karotis komunis, vena jugularis

interna dan nervus vagus jadi satu. Fascia colli profunda membungkus musculus

prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fascia koli media.



Bentuk umum leher adalah sebagai conus dengan basis yang menghadap kea rah

kaudal. Ditentukan oleh processus spinosus vertebra cervicalis, otot-otot panniculus adiposus,

os.hyoideum, trakea dan glandula thyroidea. Turut menentukan adalah posisi kepala dan

columna vertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka prosessus spinosus dari

vertebra prominens sangat menonjol, kulit disebelah ventral melipat-lipat. Pada posisi

retrofleksi kepala dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat sedangkan disebelah

ventral akan kelihatan dengan jelas laring, trakea dan glandula thyroidea (terutama pada

wanita).

Leher dibagi oleh musculus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau

medial dan trigonum posterior atau lateral.

1. Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea

mediana leher dan mandibula, terdiri dari :

a) Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid

venter superior, dan musculus sternokleidomastoideus.

b) Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior,

musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior.

c) Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior, musculus digastricus,

os.hyoid dan linea mediana.

d)

Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior,

musculus digastricus, dan venter anterior musculus digastricus.

2.

Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus sternokleidomastoideus,

musculus trapezius dan clavicula, terdiri dari :

a) Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus

omohyoid, clavicula dan musculus sternokleidomastoideus.

b) Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid,

musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus.



Gambar 2. Trigonum anatomicum

2. Kelenjar Limfe Leher

PEMBAGIAN KELENJAR LIMFE

Sekitar 75 buah kelenjar limfa terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada

pada rangkaian jugularis interna dan spinalis asesorius. Kelenjar limfa yang selalu terlibat

dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfa pada rangkaian jugularis interna, yang

terbentang anatar klavikula sampai dasar terngkorak. Rangkaian jugularis interna ini

dibagi dalam kelompok superior, media, dan inferior. Kelompok kelenjar limfa yang lain

adalah submental, submandibula, servikalis superficial, retrofaring, paratrakeal, spinalis

asesorius, skalenus anterior dan supraklavikula.

Kelenjar limfe servical dibagi kedalam gugusan superficial dan gugusan profunda.

Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servikal masuk kedalam

gugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok superficial

lebih sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar kelompok ini

adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini masih signifikan

terhadap terapi pembedahan.

Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini

menerima aliran limfe dari membrane mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan

glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher.



Hampir semua bentuk radang dan keganasan pada kepala – leher akan melibatkan

kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher,

perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak

kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering

Memorial Cancer Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah

penyebaran.

Gambar 3. Daerah penyebaran kelenjar limfe leher

Daerah Kelenjar Limfa Leher

Letak kelenjar limfa leher menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center

Classification, dibagi dalam lima daerah penyebaran kelompok kelenjar, yaitu daerah : (1,7)

I. Kelenjar yang terletak di segitiga sub-mental dan submandibula.

II.

Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior,

kelenjar digastrik dan kelenjar servikal posterior superior.

III.

Kelenjar lumfa jugularis di antara bifurkasio karotis dan persilangan m.omohioid

dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior m.sternokleidomastoid.

IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklaviula

V.

Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.



Gambar 4. Penyebaran kelenjar limfe dikepala dan leher

a.

Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum cervicalis

posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. Pembuluh limfe

efferen mencurahkan isinya kedalam kelenjar limfe cervicalis profundi.

b. Kelenjar limfe retroaurikular terletak diatas permukaan lateral processus mastoideus.

Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala diatas auricular dan dari dinding

posterior meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya

kedalam kelenjar limfe cervicalis profundi.

c. Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung limfe

dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auricular

dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral palpebra.

Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis

profundi.

d. Kelenjar limfe jugualris interna superior menerima aliran limfa yang berasal dari

daerah palatum mole, tonsil, bagian posterior lidah, dasar lidah, sinus piriformis dan

supraglotik laring. Juga menerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa

retrofaring, spinalis asesorius, parotis, servikalis superficial dan kelenjar limfasubmandibula.



e. Kelenjar limfe jugularis interna media menerima aliran limfa yang berasal langsung

dari subglotik laring, sinus piriformis bagian inferior dan daerah krikoid posterior.

Juga menerima aliran ,imfa yang berasal dari kelenjar limfa jugularis interna superior

dan kelenjar limfa retrofaring bagian bawah.

f.

Kelenjar limfe jugularis interna inferior menerima aliran limfa yang berasal langsung

dari glandula tiroid, trakea, esophagus bagian servikal. Juga menerima aliran limfa

yang berasal dari kelenjar limfa jugualris interna superior dan media, dan kelenjar

limfa paratrakea.

g. Kelenjar limfe submental, terletak pada segitiga submental di antara platisma dan

m.omohioid di dalam jaringan lunak. Pembulubh aferen menerima aliran limfa yang

erasal dari dagu, bibir bawah bagian tengah, pipi, gusi, dasar mulut bagian depan dan

1/3 bagian bawah lidah. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa

submandibula sisi hiomolateral atau kontralateral, kadang-kadang dapat langsung ke

rangkaian kelenjar limfa jugularis interna.

h. Kelenjar limfe submandibula, terletak di sekitar kelenjar liur submandibula dan di

dalam kelenjar liurnya sendiri. Pembuluh aferen menerima aliran limfa yang berasal

dari kelenjar liur submandibula, bibir artas, bagian lateral bibir bawah, rongga hidung, bagian anterior rongga mulut, bagian medial kelopak mata, palatum mole dan 2/3

depan lidah. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar jugularis interna

superior.

i. Kelenjar limfe servical superficial terletak di sepanjang vena jugularis eksterna,

menerima aliran limfe yang berasal dari kulit muka, sekitar kelenjar parotis, daerah

retroaurikula, kelenjar parotis dan kelenjar limfe occipital. Pembuluh eferen

mengalirkan limfe ke kelenjar limfe jugularis interna superior.

j. Kelenjar limfa retrofaring, terletak di antara faring dan fasia prevertebra, mulai dari

dasar tengkorak sampai ke perbatasan leher dan toraks. Pembuluh aferen menerima

aliran limfa dari nasofaring, hipofaring, telinga tengah dan tuba Eustachius. Pembuluh

eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis interna dan kelenjar limfa spinal

asesoris bagian superior.

k.

Kelenjar limfa paratrakea, menerima aliran limfa yang berasal dari laring bagian bawah, hipofaring, esophagus bagian servikal, trakea bagian atas dan tiroid. Pembuluh



eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis interna inferior atau kelenjar

limfa mediastinum superior.

l. Kelenjar limfa spinal asesoris, terletak di sepanjang saraf spinal asesoris, menerima

aliran limfa yang berasal dari kulit kepala bagian parietal dan bagian belakang leher.

Kelenjar limfa parafaring menerima aliran limfa dari nasofaring, orofaring dan sinus

paranasal. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa supraklavikula.

m.

Rangkaian kelenjar limfa jugularis interna mengalirkan limfa ke trunkus jugularis dan

selanjutnya masuk ke duktus torasikus untuk sisi sebelah kiri, dengan untuk sisi yang

sebelah kanan masuk ke duktus limfatikus kanan atau langsung ke system vena pada

pertemuan vena jugularis interna dan vena subklavia. Juga duktus torasikus dan

duktus limfatikus kanan menerima aliran limfa dari kelenjat supraklavikula.

n. Kelenjar supraclavicular terletak di dalam cekungan diatas clavicula, lateral dan

persendian sternum. Menerima aliran dari bagian cavum thoraks dan abdomen.

STRUKTUR DAN FUNGSI KELENJAR LIMFE

Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi

pembuluh limfatik aferen dan eferen dan melalui venula pascakapiler berendotel tinggi.

Sejumlah tipe sel membentuk kerangka dan stroma penyokong kelenjar kapiler. Fibroblas

rrmelalui jalur aferen dan eferen. Limfe aferen mengandung limfosit makrofag dan antigen

memasuki kelenjar limfe melalui ruang subkapsul dan mengalir melalui daerah parakorteks

dan medula ke dalam sinus medula yang menyatu membentuk pembuluh limfatik eferen. (10)

Fungsi utama kelenjar limfe adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai

mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau

metabolisme. Selain itu kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan

antigen, sel T dan sel B berkontak dengan antigen yang dengan struktur tertentu

meningkatkan interaksi sel T, sel B dan sel-sel yang mempresentasikan antigen secara

optimum. Dalam keadaan normal, interaksi seperti itu menyebabkan efisiensi pengenalan

antigen, aktivasi lengan reaksi imun seluler dan humoral dan berakhir dengan pembasmian

antigen. Fungsi lain kelenjar limfe adalah mengembalikan cairan dan protein dari jaringan k

dalaam sirkulasi darah, mengangkiut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah membawa



lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah dan yang melaksanakan fungsi

ini adalah saluran lakteal, kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme

untuk menghindarkan penyebaran organisme itu dari tempat masuknya dalam jaringan, ke

bagian laion di tubuh dan apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi)

untuk melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi.

Gambar 5. Aliran drainase kelenjar limfe

3. Mekanisme terjadinya benjolan pada leher

Ada banyak factor yang dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher, seperti trauma,

infeksi, hormone, neoplasma dan kelainan herediter. Factor-faktor ini bekerja dengan caranya

masing-masing dalam menimbulkan benjolan. Hal yang perlu ditekankan adalah tidak

selamanya benjolan yang ada pada leher timbul karena kelainan yang ada pada leher. Tidak

jarang kelainan itu justru berasal dari kelainan sistemik seperti limpoma atau TBC.

Hampir semua struktur yang ada pada leher dapt mengalami benjolan entah itu kelenjar

tiroid, paratiroid dan getah bening, maupun benjolan yang berasal dari struktur jaringan lain

seperti lemak, otot dan tulang.

• Infeksi dapat menimbulkan benjolan pada leher melalui beberapa cara yang

diantaranya berupa benjolan yang berasal dari invasi bakteri langsung pada jaringan

yang terserang secara langsung maupun benjolan yang timbul sebagai efek dari kerja

imunitas tubuh yang bermanifestasi pada pembengkakan kelenjar getah bening.



Sedangkan mekanisme timbulnya benjolan akibat neoplasma entah itu dari otot, sel limfoid,

tulang maupun kelenjar secara umum hampir sama. Awalnya terjadi dysplasia dan metaplasia

pada sel matur akibat berbagai factor sehingga differensiasi sel tidak lagi sempurna.

Dysplasia ini menimbulkan sejumlah kelainan fisiologs molekuler seperti peningkatan laju

pembelahan sel dan inaktifasi mekanisme bunuh diri sel terprogram. Hal ini berakibat pada

proliferasi sel tak terkendali yang bermanifestasi pada timbulnya benjolan pada jaringan.

Neoplasma dapat terjadi pada semua sel yang ada dileher entah itu kelenjar tiroid, adenoma

tiroid, lemak-lipoma, kartilago-kondroma, jaringan-limfe limpoma, maupun akibat dari

metastase kanker dari organ diluar leher.

Trauma & Reaksi

Imun

→ infeksia

Mast sel & sel

basofil → granulasi

mediator

radang Dilatasi

arteriola,

permeabilitas

venula,pelebaran

intraendotheli

aljunction

Cairan

keluar

benjolan

Makrofag,

neutrofil,

sel T

Menghancurka

n sel-sel tubuh

→ nutrisi

Produksi sel limfoid,

menyaring sel tubuh yg

mengalami kerusakan,

menghalangi agen infeksius

Pembesaran kelenjar

limfe



4. Mekanisme Telinga berdengung

Neoplasma di resessus faringeus & dinding lateral nasofaring menekan tuba

eustachia, menyebabkan tekanan negatif yang menghambat udara sehingga telinga

berdengung.

5.

Differensial Diagnosis

A. Karsinoma nasofaring

Definisi

Karsinoma nasofaring disebut juga tumor kanton. Menurut WHO,sekitar 80 % dari

kasus karsinoma nasofaring didunia terjadi di china.

ANATOMI

Nasofaring terletak diantara basis cranial dan pallatum mole,menghubungkan rongga

hidung dan orofaring.Rongga nasofaring menyerupai sebuah kubus yang tidak

Dysplasia &

metaplasia

→ sel matur

Peningkatan

laju

pembelahan

sel, inaktifasi

mekanisme

bunuh diri sel

terprogram

Proliferasi

sel tdk

terkendali

→manifestasi

Benjolan

Neoplasma

Otot,

sel

limfoid,

tulang,



beraturan, diameter atas-bawah dan kiri-kanan masing masing sekitar 3 cm, diameter

depan belakang 2-3 cm,dapat dibagi menjadi dinding anterior,superior,inferior dan 2

dinding lateral yang simetri bilateral.Dinding supero-posterior.Dinding superior dan

posterior bersambung dan miring membentuk lengkungan,diantara kedua dinding

tidak terdapat batas anatomis yang jelas

Epidemiologi

Kanker nasofaring dapat terjadi pada segala umur,tapi umumnya menyerang usia 30-

60 tahun,menduduki 75-90 %.Proporsi pria dan wanita 8:1.

Etiologi

Terjadinya kanker nasofaring mungkin multifactor,proses karsinogenesisnya mungkin

mencakup banyak tahap.Faktor yang mungkin terkait dengan timbulnya kanker

nasofaring adalah :

1.Kerentanan genetic

Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengode

enzim sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan adalah,gen kerentanan terhadap

kanker nasofaring.

2.Virus EB

Metode imunologi membuktikan antigen spesifik seperti antigen kapsid virus (VCA)

antigen membrane (MA),antigen dini(EA),antigen nuklir,dll.

3.Faktor lingkungan

Menurut laporan luar negeri,orang cina generasi pertama (umumnya penduduk

kanton) yang bermigrasi ke Amerika Serikat,Kanada memiliki angka kematian akibat

kanker nasofaring 30 kali tinggi dari kulit putih setempat.Penelitian akhir akhir ini

menemukan zat berikut berkaitan dengan timbulnya kanker nasofaring:

1.Golongan nitrosamine : ini dapat menilbulkan kanker pada hewan.Diantaranya

dimetilnitrosamin dan dietilnitrosamin kandungannya agak tinggi pada ikan asin

Guangzhou.Tikus putih yang diberi pakan ikan asin dapat timbul kanker rongga nasal

atau sinus nasal.



2.Hidrokarbon aromatic: pada keluarga di area insiden tinggi kanker

nasofaring,kandungan 3,4-benzpiren

3.Unsur renik : nikel sulfat dapat memacu efek karsinogenesis pada proses timbulnya

kanker nasofaring pada tikus akibat dinitrosopiperazin dosis kecil.

Patologi

Rongga nasofaring diselaputi selapis mukosa epitel tipis,terutama berupa epitel

skuamosa,epitel torak bersilia berlapis semu dan epitel transisional.Di dalam lamina

propria mukosa sering terdapat sebukan limfosit, di submukosa terdapat kelenjar

serosa dan musinosa.Kanker nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari epitel

yang melapisi nasofaring.

Manifestasi klinis

1.Epistaksis : sekitar 70 % pasien mengalami gejala ini, diantaranya 23,2 % pasien

datang dengan gejala awal ini.

2.Hidung tersumbat : Sering hanya sebelah dan secara progresif bertambah hebat.Ini

disebabkan tumor menyumbat lubang hidung posterior,insiden sekitar 48 %.

3.Tinitus dan pendengaran menurun : masing masing menempati 51,6-62,5 % dan

50 %.Penyebabnya adalah tumor diresesus faringeus dan dinding lateral nasofaring

menginfiltrasi,menekan tuba eustaki,menyebabkan tekanan negative di dalam kavum

timpani,hingga terjadi otitis media transudatif.

4.Sefalgia : Menempati 57,68,6 %,kekhasannya adalah nyeri kontinu di region

temporoparietal atau oksipital satu sisi.Ini sering disebabkan desakan tumor,infiltrasi

saraf cranial atau os basis cranial,juga mungkin karena infeksi local atau iritasi

pembuluh darah yng menyebabkan sefalgia reflektif.

5.Pembesaran kelenjar limfe leher : sekitar 40 % pasien dating dengan gejala

pertama pembesaran kelenjar limfe leher,pada waktu diagnosis ditegakkan,sekitar 60-

80 % sudah metastasis kelenjar limfe.

6.Gejala metastasis jauh : karena 95 % lebih sel kanker nasofaring berdiferensiasi

buruk.Lokasi metastasis paling sering ke tulang,paru,hati.



Terapi Bedah

- Dilakukan operasi residif local nasofaring pasca radioterapi,lesi relative terlokalisasi

- 3 bulan pasca radioterapi kuratif terdapat residif lesi primer nasofaring

- Pasca radioterapi kuratif terdapat residif atau rekurensi kelenjar limfe leher.

B. Karsinoma laring

ANATOMI LARING

Laring

Laring tersusun atas 9 Cartilago ( 6 Cartilago kecil dan 3 Cartilago besar ).

Terbesar adalah Cartilago thyroid yang berbentuk seperti kapal, bagian depannya

mengalami penonjolan membentuk “adam’s apple”, dan di dalam cartilago ini ada

pita suara. Sedikit di bawah cartilago thyroid terdapat cartilago cricoid. Laring

menghubungkan laringopharynx dengan trachea, terletak pada garis tengah anterior

dari Leher Pada Vertebrata Cervical 4 Sampai 6.

Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga

melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:

a. Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama

menelan

b. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring

c. Kartilago Thyroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini

membentuk jakun ( Adam’s Apple )



d. Kartilago Krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring

(terletak di bawah kartilago thyroid )

e. Kartilago Aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago thyroid

f. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi

suara; pita suara melekat pada lumen laring.

Ada 2 fungsi lebih penting selain sebagai produksi suara, yaitu :

a. Laring sebagai katup, menutup selama menelan untuk mencegah aspirasi cairan

atau benda padat masuk ke dalam tracheobroncial

b. Laring sebagai katup selama batuk

Etiologi

Etiologi karsinoma larynx belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh para ahli

bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang-orang dengan

resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Penelitian epidemiologic menggambarkan

beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya karsinoma laring yang kuat ialah

rokok, alcohol da terpajan oleh sinar radioaktif.

Penelitian yang dilakukan di RS Ciptomangunkusomo menunjukan bahwa

karsinoma laring jarang ditemukan pada orang yang tidak merokok, sedangkan risiko

untuk mendapatkan karsinoma laring naik sesuai dengan kenaikan jumlah rokok yang

dihisap.

Yang terpenting pada penanggulangan karsinoma laring ialah diagnosis dini

dan pengobatan/ tindakan yang tepat dan kuratif karena tumornya masih terisolasi dan

dapat diangkat secara radikal. Tujuan utama ialah mengeluarkan bagian laring yang

terkena tumor dengan memperhatikan fungsi respirasi, fonasi serta fungsi sfingter

laring.

1. Tembakau

2. Alkohol Dan Efek Kombinasinya

3. Ketegangan Vocal

4. Laringitis Kronis

5. Pemajanan Industrial Terhadap Karsinogen

6. Defisiensi Nutrisi (riboflavin)

7. Predisposisi keluarga



FREKUENSI

Menurut penelitian dari departemen THT FKUI/RSCM pariode 1982-1987

proporsi karsinoma laring 13,8% dari 1030 kasus keganasan THT. Jumlah kasus rata-

rata 25 pertahun. Perbandingan laki dan perempuan adalah 11:1 terbanyak pada usia

56-69 tahun dengan kebiasaan merokok didapatkan pada 73.94%.

Periode 1988-1992 karsinoma laring sebesar 9,97% menduduki peringkat

ketiga keganasan THT (712 kasus). Karsinoma nasofaring sebesar 71,77% diikuti

oleh keganasan hidung dan paranasal 10.11%, telinga 2,11%, orofaring/tonsil 1,69%,

esophagus/bronkus 1,54%, rongga mulut 1,40% dan parotis 0,28%.

HISTOPATOLOGI

Ca sel skuamosa meliputi 95% sampai 98% dari semua tumor ganas laring. Ca sel

skuamosa dibagi 3 tingkat diferensiasi:

a) diferensiasi baik (grade 1)

b) berdiferensiasi sedang (grade 2)

c) berdiferensiasi buruk (grade 3)

kebanyakkan tumor ganas pita suara cenderung berdiferensiasi baik. Lesi yang

mengenai hipofaring, sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang berdiferensiasi

baik.

PATOFISIOLOGI

Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada

orang laki-laki. Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan

debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum

diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala dan leher menyebabkan 5,5% dari

semua penyakit keganasan. Terutama neoplasma laryngeal, 95% adalah karsinoma sel

skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat.

Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase ke arah

kelenjar limfe. Bila kanker melibatkan epiglottis (ekstrinsik) metastase lebih umum

terjadi. Tumor superglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita

suara sehingga mengakibatkan suara serak. Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih

dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.



KLASIFIKASI LETAK TUMOR

- Tumor supraglotik:

Terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglottis sampai batas atas glottis termasuk

pita suara palsu dan ventrikel laring.

- Tumor glotik:

Mengenai pita suara asli. Batas inferior glotik adalah 10 mm di bawah tepi bebas pita

suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot intrinsic pita suara. Batas superior

adalah ventrikel laring. Oleh karena itu tumor glotik dapat mengenai 1 atau ke 2 pita

suara, dapat meluas ke subglotik sejauh 10 mm dan dapat mengenai komisura

anterior atau posterior atau prosessus vokalis kartilago aritenoid.

- Tumor subglotik:

Tumbuh lebih dari 10 mm di bawah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior

krikoid.

- Tumor ganas transglotik:

Tumor yang menyeberangi ventrikel mengenai pita suara asli dan pita suara palsu atau

meluas ke subglotik lebih dari 10 mm.

GEJALA KLINIK

1. Serak:

Gejala utama Ca laring, merupakan gejala dini tumor pita suara. Hal ini

disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi

oleh besar celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran

dan ketegangan pita suara.

Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan

oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya

otot-otot vokalis, sendi dan ligament krikoaritenoid dan kadang-kadang menyerang

saraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita

suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi semakin kasar,

mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa. Kadang-kadang bisa

afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisis komplit.

Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor.

Apabila tumor laring tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan

menetap. Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, dibagian bawah plikaventrikularis atau dibatas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian.



Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir atau

tidak timbul sama sekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif

seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Tumor

hipofaring jarang menimbulkan serak kecuali tumornya eksentif.

2. Suara bergumam (hot potato voice): fiksasi dan nyeri menimbulkan suara

bergumam.

3. Dispnea dan stridor:

Gejala yang disebabkan sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap

tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor,

penumpukan kotoran atau secret maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor

supraglotik dan transglotik terdapat kedua gejala tersebut. Sumbatan yang terjadi

perlahan-lahan dapat dikompensasi. Pada umunya dispnea dan stridor adalah tanda

prognosis yang kurang baik.

4. Nyeri tenggorok: keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri

yang tajam.

5. Disfagia:

Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus

piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas

postkrikoid. Rasa nyeri ketika menelan (odinofagia) menandakan adanya tumor ganas

lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.

6. Batuk dan hemoptisis:

Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan

tertekanya hipofaring disertai secret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering

terjadi pada tumor glotik dan tumor supraglotik.

7. Nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, hemoptisis, batuk dan penurunan berat

badan menandaka perluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh.



8. Pembesaran kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor

ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut.

9. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi

tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.

Diagnosis

Diagnosis ditebgakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis.

Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan cara tidak langsung menggunakan kaca

laring atau langsung dengan mengggunakan laringoskop. Pemeriksaan ini untuk

menilai lokasi tumor, penyebaran tumor kemudian dilakukan biopsy untuk

pemeriksaan patologi anatomic.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium

darah juga pemeriksaan radiologic. Foto toraks diperlukan untuk menilai keadaan

paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru. CT scan laring dapat

memeperlihatkan keadaan penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan daerah pre-

epiglotis serta metastasis kelenjar getah bening leher.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomic dari bahan

biopsy laring dan biopsy laring dan biopsy jarum halus pada pembesaran kelenjar

getah bening di leher. Dari hasil patologi anatomi yang terbanyak adalah karsinoma

sel skuamosa.

KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING (AJCC DAN UICC 1988)

Supraglotik

Tis Karsinoma in situ

T1 Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakan masih baik)

T2 Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis dan glottis masih bisa

bergerak (tidak terfiksir)

T3 Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid

bagian belakang, dinding medial dari sinus prirformis dan ke arah rongga pre

epiglottis.

T4 Tumor sudah meluas ke luar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan lunak

pada leher atau merusak tulang rawan tiroid.\



Glottis


T1 Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih

baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior.

T2 Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat

bergerak atau sudah terfiksasi (impaired mobility).

T3 Tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksasi.

T4 Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar

dari laring.

Subglotik


T1 Tumor terbatas pada daerah subglotis

T2 Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah

terfiksasi.

T3 Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksasi.

T4 Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar laring

atau kedua- duanya.

Penjalaran ke kelenjar limfa (N)

Nx Kelenjar limfa tidak teraba

N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba

N1 Secara klinis tidak teraba satu kelenjar linfa dengan ukuran diameter 3 cm

homolateral.

N2 Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter 3-6cm

N2a Satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6

cm.

N2b Multiple kelenjar limfa ipsilateral, diameter tidak lebih dari 6 cm

N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.

Metastasis jauh (M

Mx Tidak terdapat/terdeteksi.

M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh.



Staging (= stadium)

ST1 T1 N0 M0

STII T2 N0 M0

STIII T3 N0 M0, T1/T2/T3 N1 M0

STIV T4 N0/N1 M0

T1/T2/T3/T4 N2/N3

T1/T2/T3/T4 N1/N2/N3 M

Penatalaksanaan

Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan maka ditentukan tindakan

yang akan diambil sebagai penanggulanangannya.

Ada 3 cara penanggulangan yang lazim dilakukan yakni pembedahan, radiasi,

obat sitostatika atau pun kombinasi daripadanya, tergantung pada stadium penyakit

dan keadaan umum pasien.

Sebagai patokan dapat dikatakan stadium 1 dikirim untuk mendapatkan radiasi,

stadium 2 dan 3 dikirim untuk operasi, stadium 4 dilakukan operasi dengan

rekonstruksi bila masih memungkinkan atau dikirim untuk mendapatkan radiasi.

Jenis pembedahan adalah laringektomi totalis atau pun parsial, tergantung

lokasi dan penjalaran tumor, serta dilakukan juga diseksi leher radikal bila terdapat

penjalaran ke kelenjar limfa leher.

Pemakaian sitostatika belum memuaskan, biasanya jadwal pemberian

sitostatika tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk di samping harga

obat ini yang relative mahal sehingga tidak terjangkau oleh pasien.

Para ahli berpendapat bahwa tumor laring ini mempunyai prognosis yang

palaing baik di antara tumor-tumor daerah traktus aero-digestivus bila dikella dengan

tepat, cepat dan radikal.

Rehabilitasi Suara

Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring

menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta

pita suara yang ada di dalamnya, maka pasien akan menjdai afonia dan bernafas

melalui stoma permanen di leher.



Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap pasien, baik yang bersifat umum

yakni agar pasien dapat bermasyarakt dan mandiri kembali maupun rehabilitasi

khusus yakni rehabilitasi suara (voice rehabilitation), agar pasien dapat berbicara

(bersuara) sehingga berkomunikasi verbal. Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan

pertolongan alat bantu suara yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah

submandibula atau pun dengan suara yang dihasilkan dari esophagus (esophageal

speech) melalui proses belajar. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses

rehabilitasi suara ini tetapi dapat disimpulkan menjadi 2 faktor utama ialah faktor fisik

dan faktor psiko-sosial.

Suatu hal yang sangat membantu adalah pembentukan wadah perkumpulan

guna menghimpun pasien-ppasien tuna-laring guna menyokong aspek psikis dalam

lingkup yang luas dari pasien baik sebelum maupun sesudah operasi.

C.

Karsinoma Thyroid

Epidemiologi

Penderita wanita lebih banyak dari pria, ratio pria terhadap wanita adalah 1:2-4,

penyakit tersering terjadi pada usia 20-40 tahun.

Etiologi

Etiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya beranggapan karsinoma tiroid

berkaitan dengan banyak faktor, termasuk radiasi ionisasi, perubahan genetik dan

onkogen, jenis kelamin, faktor diet,dll.

1) Radiasi Ionisasi

Kontak dengan radiasi merupakan satu-satunya faktor karsinogen terhadap tiroid.

Populasi terpapar sinar X dan radiasi Ɣ, insiden karsinoma papilar dan folikular

tiroid lebih tinggi.

2) Genetik dan Onkogen

Sebagian Karsinoma medular tiroid bersifat herediter dan familial. Timbulnya

karsinoma medular tiroid familial berkitan dengan mutasi gen RET pada

kromosom nomor 10.

3)

Jenis Kelamin dan Hormonal



Pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor

estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada Jaringan karsinoma papilar tiroid

kandungan reseptor estrogen dan reseptor progesteron tertinggi, disimpulkan

bahwa reseptor estrogen , reseptor progesteron merupakan faktor penting yang

mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada wanita.

4)

Faktor Diet

Defisiensi iodium dianggap berakitan dengan timbulnya tumor tiroid termasuk

karsinoma tiroid.

5) Lesi Jinak Tiroid

Transformasi ganas adenomaberhubungan dengan tipe patologik, adenoma

folikuler tipe embrional dan tipe fetal lebih mudah menjadi ganas.

Penyebaran & Metastase

1) Penyebaran intraglandular tiroid : kelenjar tiroid kaya akan jaringan limfatik,

tumor dapat menyebar di dalam kelenjar.

2)

Penyebaran ekstraglandular tiroid : tumor dapat menembus kapsul tiroid,

menyerang jaringan sekitar tiroid, ke medial, posterior menginfiltrasi trakea,

esofagus, nervus laringeus rekuren dan kartilago tiroidea.

3)

Metastasis kelenjar limfe : kanker tiorid sering bermetastasis ke kelenjar limfe

anterior laring, pre-trakea, paratrakea, kelompok kelenjar limfe profunda leher

superior, media, inferior, lebih sering ke kelompok media dan inferior.

4)

Metastasis jauh : kanker tiroid sering bermetastasis jauh, tersering ke paru, lalu ke

tulang.

Manifestasi Klinis

1)

Tumor atau nodul tiroid : ditemukan adanya nodul keras dalam kelenjar tiroid,

bergerak naik turun sesuai gerakan menelan.

2) Gejala infiltasi dan desakan lokal

3)

Ketika tumor membesar sampai batas tertentu, sering mendesak trakea hingga

posisisnya berubah disertai gangguan bernapas yang bervariasi intensitasnya.

Ketika tumor menginfiltrasi trakea, dapat timbul dispnea atau hemoptoe; bila

tumor mendesak esofagus dapat timbul disfagia; bila tumor menginfltrasi nervus

laringeus rekuren dapat timbul suara serak.



4) Metastasis jauh : kanker tyroid sering bermestasis jauh,tersering ke paru, lalu ke

tulang.

Manifestasi klinik

1)

Tumor atau nodul tiroid : gejala yang sering ditemukan,sejak dini dapat diketahui

adanya nodul keras dalam kelenjar tiroid,bergerak naik turun sesuai gerakan

menelan.

2)

Gejala infiltrasi dan desakan lokal : ketika tumor membesar sampai batas

tertentu,sering mendesak trakea hingga posisinya berubah,disertai gangguan

bernapas yang bervariasiintensitasnya.

3) Pembesaran kelenjar limfe leher : ketika tumor mengalami metastasis kelenjar

limfe,sering teraba pembesaran kelenjar limfe leher profunda

superior,media,inferior.

Pemeriksaan klinis

Anamnesis :

Dalam anamnesis harus menitikberatkan pada : usia pasien,jenis kelamin,ada tidaknya

riwayat paparan radiasi daerah kepala dan leher,ukuran dan laju pertumbuhan tumor

di leher,ada tidaknya gejala desakan atau infiltrasi lokal,ada tidaknya manifestasi

sindrom karsinoid,ada tidaknya riwayat keluarga adenoma

tiroid,kromafinoma,karsinoma medular tiroid atau tumor endokrin multiple,dll.

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan fisik harus menitikberatkan perharian pada jumlah, ukuran, bentuk,

konsistensi, mobilitas, permukaan licin atau tidak,ada tidak nyeri tekan, apakah

bergerak turun naik sesuai gerakan menelan,kelenjar limfe leher membesar atau

tidak,gerakan pita suara,dll.

Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan serologi : terutama mmencakup pemeriksaan fungsi tiroid,kadar

kalsitonin serum,dll.semua pasien dengan tumor tiroid harus diperiksa fungsi

tiroid,termasuk TSH,T4,T3 serum dll.sebagian terbesar pasien kanker tiroid

memiliki fungsi tiroid yang normal.



2) Pemeriksaan USG : mencakup USG biasa dan dopler warna,USG merupakan

cara cukup semsitif untuk memeriksa ukuran dan jumlah tumor tiroid,dapat

menunjukkan ada tidak adanya tumor ,sifatanya padat atau kistik,ada tidaknya

kalsifikasi,dll.

3) Pemeriksan radioisotop : sebagian besar karsinoma berdiferensiiasi tiroid

memiliki fungsimengambil iodium,tampak sebagai nodul hangat.

4) Pemeriksaan sinar X : termasuk foto trakea anteroposterior dan lateral,foto

barium esofagus,foto toraks ,dll.

5) Pemeriksaan CT : dapat menunjukkan lokasi,jumlah tumor,ada tidaknya

kalsifikasi kondisi struktur internalnya,keteraturan batasnya ,dll.

6) Pemeriksaan MRI : dapat menampilkan potongan

koronal,sagital,tranversal,dengan lapisan multiple,sangat baik dalam diagnosis

lokalisaisi karsinoma tiroid dan hubungannya dengan organ,vaskular dan

jarinagn sekitarnya.

7)

Pemeriksaan PET : dalam diagnsois lesi tiroid jinak atau ganas memiliki

akurasi relatif tinggi,tapi ini bukan cara diagnosis pasti.

8) Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAC): merupakan cara diagnosis

sifat yang tersering dipakai pra-operasi untuk nodul tiroid dewasa

ini,kelebihannya adalah aman,praktis,murah dan akurasinya relatif tinggi.

Terapi

Terapi operatif

1.penanganan terhadap kanker primer

1) Lobektomi unilateral plus ismektomi: bila tumor terbatas pada satu sisi

tiroid. ketika melalukan lobektomi unilateral dan ismektomi, harus

memamparkan dan ememperhatikan proteksi nervus rekuren laringeus.

2) Tireidoktomi total atau subtotalbila lesi tiroid mengenai kedua

lobus,atu kanker tiroid sudah memngenai metaastasis

jauh,memerlukam terapi dengan isotop pasca operasi ,harus terkebih

dahulu dilakukan tireoidektomi.

3) Reseksi diperluas lobus residual unilateral: terhadap tumor tiroid

dengan sifat tak jelas dilakukan eksisi lokal tumor ,pasca operasi



secara patologik terrnyata ganas ,dilakukan operasi lagi untuk

mengangkat lobus residual.

2. penanganan terhadap kelenjar limfe regional

Terapi non-operatif

1.radioterapi

1) radioterapi eksternal : kanker tiroid berdiferensiasi tidak peka terhadap

raditerapu rutin.

2)

Radioterapi internal : radiasi I-131 berefek destruktif terhadap jaringan

tiroid,sedangkan sebagian besar karsinoma tiroid berdiferensiasibersifat

mengambilmI-131.

2.Terapi hormonal : pasca operasi karsinoma tiroid berdiferensiasi pada

dasarnya secara rutin diberikan tiroksin.dasar teorinya adalah tiroksin

dapat menghambat sekresi TSH sehingga mengurangi rekurensi dan

metastasis karsinoma tiroid berdiferensiasi.

3. kemoterapi : secara klinis kemoterapi hanya dipakai secara selektif

untuk pasien stadium lanjutyang tidak dapat dioperasiatau pasien dengan

metastasis jauh.

Prognosis

Prognosis karsinoma tiroid bervariasi besar,ada yang tumbuh lambat,sangat sedikit membawa

kematian,ada yang tumbuh cepat,angka kematian.

1. Anamnesis tambahan dan pemeriksaan tambahan

• Benjolan

– Lokasi (pertama x, tempat lain)

– Sifat benjolan: batas, konsistensi, warna, ulcus, dapat digerakkan/tidak

– Nyeri

• Keluhan lain

– BB menurun• Sejak kapan, bagaimana sifatnya



• Nafsu makan menurun/meningkat/normal

– Pengaruh mens ada/tidak

– Gangguan pernapasan, saat makan, pendengaran

– Demam

– gejala penyerta lainnya

• Riwayat medis: radiasi, pil KB,

• Riwayat kebiasaan hidup: rokok, alkohol, ikan asin

• Riwayat keluarga

Pemeriksaan Fisis Tambahan

• Inspeksi

Benjolan

• Lokasi

• Sifat benjolan: ukuran, warna, ulcus

• Menelan: ikut gerakan / tidak

• Palpasi

1. Benjolan: batas, permukaan, konsistensi, mudah digerakkan/tidak,

2. Kelenjar limfe leher: submental, submandibular, jugularis, asesorius, supra dan

infraklavikular

3. Kelenjar limfe aksilla dan inguinal.



REFERENSI

Buku ajar Onkologi klinis Edisi Kedua Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2011

Dr.Suyatno SpB(K)Onk dan Dr.Emir Taris Pasaribu SpB(K)Onk. Bedah Onkologi Diagnosis

dan Terapi.2009

Aru Sudoyo dkk. 2006. Buku Ajar I lmu Penyakit Dalam Jili d 2 Edisi I V . Jakarta: IPD Press

Efiaty Arsyad dkk. 2007. Buku Ajar THT Edisi 6. Jakarta: UI Press

http://www.emedicine.medscape.com/oncology/ diakses pada pukul 7.30 22 December 2009

Theopilus B. dkk. 2008. Buku Ajar Anatomi Umum. Makassar: Bagian Anatomi FK Unhas

Wan Desen. 2008. Buku A jar Onkologi. Jakarta: UI Press

http://www.emedicine.medscape.com/oncology/%20%20%20diakses%20pada%20pukul%207.3





146984695 benjolan pada leher

Documents