TUGAS PBL

TUGAS PBL

BENJOLAN DI LEHER

Disusun oleh : KELOMPOK 17

1. Anton Nopiar

10700002

2. Daniyar Yuanita

10700004

3. Suniyyah Nur Alifah

10700006

4. Anita Raharjo

10700008

5. Ubaidillah Afiff

10700010

6. Daniel Sumitro Logianto10700012

7. Hendra Arif R

10700014

8. I Gede Gelgel Bayu S P 10700016

9. Ibnu Hisyam Tamimi10700018

10. I Putu Indra Mahendra10700022

11. Andika Kristian

10700024

12. Andini Febriana

10700026

PEMBIMBING-TUTOR : dr. Jimmy H. W., Sp. PA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2011/2012

DAFTAR ISICover Judul

.......................................................................................1Daftar isi

.......................................................................................2Bab I

Skenario.......................................................................................4Bab II

Kata Kunci ......................................................................................5Bab III

Problem......................................................................................6Bab IV

Batasan .......................................................................................7

Anatomi/Histologi/Fisiologi/Patofisiologi/Patomekanisme 8

Jenis Penyakit yang Berhubungan ...10

Gejala Klinis ...16

Pemeriksaan Fisik Penyakit ..17

Pemeriksaan Penunjang Penyakit ...18

Bab V

Hipotesis Awal ..........................................................................

19

Bab VI

Analisis dari deferensial diagnosis..................................................20

Gejala Klinis ..20

Pemeriksaan Fisik ..20

Pemeriksaan Penunjang..21

Bab VII

Hipotesis akhir ...........................................................................

26Bab VIII

Mekanisme diagnosis ...............................................................

28Bab IX

Penatalaksanaan...29

Prinsip Tindakan Medis 29Bab X

Prognosi dan Komplikasi .................................................................32

Cara Penyampaian Prognosis kepada Pasien/ Keluarga Pasien ..33

Tanda Untuk Merujuk Pasien .33

Peran Pasien/Keluarga untuk Menyembuhkan .33

Pencegahan Penyakit .34Daftar Pustaka .. 35BAB I

SKENARIO Benjolan di Leher

Ny. C 59 tahun, datang ke dokter karena benjolan di daerah leher bagian depan yang dirasakan sejak 2 bulan dan bertambah besar dengan cepat.

BAB II

KATA KUNCI

1. Benjolan di daerah leher bagian depan

2. Dirasakan sejak 2 bulan

3. Bertambah besar dengan cepat

BAB III

PROBLEM

1. Apa yang menyebabkan terjadinya benjolan ?

2. Bagaimana prinsip penatalaksanaan kasus ini ?

3. Bagaimana mekanisme penyakit ini ?

4. Bagaimana cara mendiagnosa penyakit ini ?

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Batasan

Dalam laporan ini akan dibahas masalah tiroid dan penyakitnya

4.2 Anatomi/Histologi/Fisiologi/Patofisiologi/Patomekanisme

Anatomi Leher

Histologi Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000)

Fisiologi Leher

Kelenjer tiroid

Terdiri atas 2 buah lobus yang terletak disebelah kanan dari trakea diikatbersama oleh jaringan tiroid dan yang membatasi trakea sebelah depan atas pengaruh hormone adenohipfise,kelenjer tiroid dapat memproduksi hormon tiroksin.fungsi hormone tiroksin mengatur pertukaran zat/metabolism dalam tubuh dan mengatur pertumbuhan jasmani dan rohani,struktur kelenjer tiroid terdiri atas sejumlah besar vesikel dimna sel selnya mengeluarkan cairan bersifat lekat yaitu KOLOIDAE TIROID yang mengandung senyawa yodium dan dinamakan hormone tiroksin.

Fungsi kelenjar tiroid :

Bekerja sebagai perangsang proses oksidasi

Mengatur penggunaan

Mengatur pengeluaran

Metabolic dalam hal pengaturan susunan kimia dalam jaringan

Pada anak mempengaruhi perkembangan fisik dan mentalBiosintesis hormon tiroid

Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan kalsitonin dihasilkan oleh parafolikuler. Bahan dasar pembentukan hormon-hormon ini adalah yodium yang diperoleh dari makanan dan minuman. Yodium yang dikonsumsi akan diubah menjadi ion yodium (yodida) yang masuk secara aktif ke dalam sel kelenjar dan dibutuhkan ATP sebagai sumber energi. Proses ini disebut pompa iodida, yang dapat dihambat oleh ATP-ase, ion klorat dan ion sianat. Sel folikel membentuk molekul glikoprotein yang disebut Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian menjadi mono iodotironin (MIT) dan Diiodotironin (DIT). Selanjutnya terjadi reaksi penggabungan antara MIT dan DIT yang akan membentuk Tri iodotironin atau T3 dan DIT dengan DIT akan membentuk tetra iodotironin atau tiroksin (T4). Proses penggabungan ini dirangsang oleh TSH namun dapat dihambat oleh tiourea, tiourasil, sulfonamid, dan metil kaptoimidazol. Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein plasma dalam bentuk PBI (protein binding Iodine).Efek metabolik dari hormone tiroid antara lain :

1. Termoregulasi dan kalorigenik

2. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolic,tetapidalam dosis besar bersifat katabolic

3. Metabolisme karbohidrat yang bersifat diabetogenic karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati dan otot menipis, dan degradasi insulin meningkat.

4. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesin kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total meningkat

5. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormone tiroid

Kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening adalah bagian darisistem pertahanan tubuhkita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerahsubmandibular(bagian bawah rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat.

Terbungkus kapsulfibrosayang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringanantigen(protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliranpembuluh limfeyang melewatinya

Etiologi Kanker Tiroid

Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.

Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.

Patofisiologi Kanker Tiroid

Neoplasma tiroid sering timbul sebagai pembesaran tiroid yang diskret. Kadang-kadang mirip goiter noduler jinak. Nodule-nodule tiroid dapat diraba, kebanyakan nodule tersebut jinak, namun beberapa nodule goiter bersifat karsinoma.

Untuk menentukan apakah nodule tiroid ganas atau tidak, harus dinilai factor-faktor resiko dan gambaran klinis massa tersebut, dan harus dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium.

Karsinoma tiroid biasanya kurang menangkap yodium radioaktif dibandingkan kelenjar tiroid normal yang terdapat disekelilingnya. Dengan cara scintiscan. nodule akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan yodium radioaktif yang berkurang, Tehnik yang lain adalah dengan echografi tiroid untuk membedakan dengan cermat massa padat dan massa kistik.

Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista jinak. Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodul yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya dan berhubungan dengan limfadenopati satelit.

Kanker Tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan yang tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal.

1. Karsinoma papilaris

Jenis yang paling banyak ditemukan, Neoplasma tumbuh lambat dan menyebar melalui saluran getah bening ke kelenjar getah bening regional.

2. Karsinoma folikuler

Tumor sangat mirip tiroid normal, meskipun pada suatu saat dapat berkembang secara progresif, cepat menyebar ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga mampu menangkap yodium radioaktif. Cara metastasis melalui aliran darah ketempat jauh letaknya seperti paru-paru dan tulang.

3. Karsinoma meduler

Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel parafolikuler. Seperti sel prekursornya, maka tumor ini sanggup mensekresi kalsitonin. Meskipun tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke kelenjar getah bening local pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan menyebar melalui aliran darah ke paru-paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh lainnya dan ada kecenderungan bermetastasis pada stadium dini. Perkembangan dan perjalanan klinisnya dapat diikuti dengan mengukur kadar kalsitonin serum

4. Karsinoma anaplastik

Jenis tumor ini sangat ganas dan penyebarannya sangat cepat serta berdiferensiasi buruk. Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal pada stadium dini ke struktur-struktur disekitar tiroid, serta metastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.

Patomekanisme

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH). 2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat3. Umpan balik sekresi hormonKedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.4.3 Jenis Penyakit yang Berhubungan

a. Ca Tiroid

b. Nodul tiroid

c. Lymphadenopathy

4.4 Gejala Klinis

Identitas Pasien :

Nama

: Ny. Corina

Umur

: 59 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kendang Sari Surabaya

Anamnesa :

Keluhan Utama : Benjolan di leher semakin lama semakin membesar, benjolan tersebut menggangu penampilan sehingga malu keluar rumah

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Benjolan muncul 2 bulan yang lalu ,makin lama makin membesar di rasakan benjolan ini mengganggu penampilan sehingga malu keluar rumah

Waktu menelan terasa mengganjal , sulit bernafas , suaranya serak

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Tidak pernah sakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

:

ibu pasien juga mengalami sakit seperti ini

Riwayat Penyakit Sosial dan Kebiasaan:

menikah usia 24 tahun anaknya 3 . anak pertama laki laki 35 tahun , anak ke dua cewek 30tahun , anak ketiga cewek 27 tahun

Riwayat pengobatan

minum obat obatan bebas yang dijual di warung dekat rumah saat sakit tenggorokan

4.5 Pemeriksaan Fisik Penyakit

Vital Sign :

Keadaan umum, baik, compos mentis,

Tensi: 130 / 80 mmHg

Nadi: 85 kali / menit

Suhu: 37 C

RR

: 20 kali / menit

AICD : - / - / - / -KEPALA :

lidah , hidung , telinga dalam batas normal

pemeriksaan kulit dalam batas normal

LEHER :

benjolan di leher depan 6 x 5 cm

konsistensi padat keras

saat digunakan menelan ikut bergerak

INSPEKSI :

terdapat benjolan infraclavicula kanan ukuran diameter 2cm (isinya pembuluh limfe )

PALPASI :

benjolan dengan konsistensi padat

PERKUSI : dalam batas normal

AUSKULTAS : dalam batas normal

ABDOMEN : dalam batas normal

4.6 Pemeriksaan Penunjang Penyakit

CT scan FNAR / Biopsi USG (untuk mengetahui kistik atau solidnya tumor) Tes darah lengkap (untuk mengetahui sel radang) BAB V

HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

a. Ca Tiroid

b. Nodul tiroid

c. Lymphadenopathy

BAB VI

ANALISIS DARI DIFFERNTIAL DIAGNOSIS

a. Ca Tiroid

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid.

Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduller. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan

Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

Klasifikasi karsinoma tiroid.a. Karsinoma papiler, karsinoma ini berasal dari sel-sel tiroid dan merupakan jenis paling umum dari karsinoma tiroid. Lebih sering terdapat pada anak dan dewasa muda dan lebih banyak pada wanita. Terkena radiasi semasa kanak ikut menjadi sebab keganasan ini. Pertama kali muncul berupa benjolan teraba pada kelenjar tiroid atau sebagai pembesaran kelenjar limfe didaerah leher. Metastasis dapat terjadi melalui limfe ke daerah lain pada tiroid atau, pada beberapa kasus, ke paru.

b. Karsinoma folikuler, karsinoma ini berasal dari sel-sel folikel dan merupakan 20-25 % dari karsinoma tiroid. Karsinoma folikuler terutama menyerang pada usia di atas 40 tahun. Karsinoma folikuler juga menyerang wanita 2 sampai 3 kali lebih sering daripada pria. Pemaparan terhadap sinar X semasa kanak-kanak meningkatkan resiko jenis keganasan ini. Jenis ini lebih infasif daripada jenis papiler.

c. Karsinoma anaplastik, karsinoma ini sangat ganas dan merupakan 10% dari kanker tiroid. Sedikit lebih sering pada wanita daripada pria. Metastasis terjadi secara cepat, mula-mula disekitarnya dan kemudian keseluruh bagian tubuh. Pada mulanya orang yang hanya mengeluh tentang adanya tumor didaerah tiroid. Dengan menyusupnya kanker ini disekitar, timbul suara serak, stridor, dan sukar menelan. Harapan hidup setelah ditegakkan diagnosis, biasanya hanya beberapa bulan.

d. Karsinoma parafolikular, karsinoma parafolikular atau meduller adalah unik diantara kanker tiroid. Karsinoma ini umumnya lebih banyak pada wanita daripada pria dan paling sering di atas 50 tahun. Karsinoma ini dengan cepat bermetastasis, sering ketempat jauh seperti paru, tulang, dan hati. Ciri khasnya adalah kemampuannya mensekresi kalsitonin karena asalnya. Karsinoma ini sering dikatakan herediter.

EtiologiEtiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.

Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.

PatofisiologiAdenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan kurang banyak, namun lebih sering metastasisnya secara hematogen. Adenokarsinoma meduller berasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat dan mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Dan penyembuhan jarang tercapai. Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, faring, esophagus, N.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

Tanda dan Gejala 1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau keras) di dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid.

2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.

3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.

4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan selama pemeriksaan fisik.

5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan Anda.

6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain

b. Nodul tiroid

Benjolan tiroid atau tiroid nodul merupakan benjolan berisi cairan yang terbentuk di dalam tiorid, kelenjar ini terletak di pangkal leher, di bawah jakun. Sebagian besar nodul adalah non kanker dan tidak menyebabkan gejala. Gejala sebagian besar nodul tiroid tidak menyebabkan tanda-tanda atau gejala. Kadang-kadang, nodul menjadi begitu besar sehingga dapat dirasakan dan terjadi pembengkakan di pangkal leher.Pengobatan tergantung pada nodul yang dialamai penderita. Pengobatan mencakup, pemeriksaan, terapi penekanan hormon tiroid, radioaktif yodium, dan operasi.

Gejala Klinis

Gemetar lelah otot penurunan berat badan gangguan tidur Tiroid tampak membesar Curah jantung meningkat Eksophtalmus Sesak nafas Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan, terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Tanda yang lain adalah konsistensi nodul keras dan melekat di jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan berfluktuasi akibat adanya abses atau pus. Sementara jenis nodul tiroid lain biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher. Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisis yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan keganasan

riwayat keluarga dengan tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter gejala hipotiroidisme dan hipertiroidisme nyeri dan kencang pada nodul lunak, rata, tidak terfiksir struma multinodular tanpa nodul yang dominan dan konsistensi sama Berikut adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisis yang meningkatkan kecurigaan keganasan tiroid usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun nodul pada laki-laki memiliki kemungkinan dua kali lebih tinggi menjadi ganas daripada wanita keluhan disfagia dan suara serak riwayat radiasi sinar pengion pada saat kanak-kanak padat, keras, tidak rata, terfiksir limfadenopati servika riwayat keganasan tiroid sebelumnya

Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumLangkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik, dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin

PencitraanPencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas yang sering dgunakan adalah sidik tiroid (scanning) dan USG. Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop yaitu iodium radioaktif (I-123) dan teknetium perteknetat (Tc-99m). USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meskipun sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak maupun ganas.Modalitas pencitraan yang lain seperti Computed Tomographic Scanning (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak dianjurkan pada evaluasi awal nodul tiroid karena di samping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CTScan dan MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat penekanan trakea Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Hasil BAJAH dibagi empat kategori yaitu jinak, mencurigakan (adenoma folikular, Hurtle), ganas (karsinoma papilare, anaplastik, metastasis), dan tidak adekuat. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi. Algoritme Diagnostik Nodul Tiroidc. Lymphadenopathy

Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar getah bening dalam ukuran, konsistensi ataupun jumlahnya. Pada daerah leher (cervikal), pembesaran kelenjar getah bening didefinisikan bila kelenjar membesar lebih dari diameter satu sentimeter. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher sering terjadi pada anak-anak. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki kelenjar getah bening daerah leher yang teraba.

Gejala Klinis

Kelenjar getah bening yang terinfeksi membesar dan biasanya lunak dan sangat menyakitkan. Kadangkala, kulit di sepanjang kelenjar yang terinfeksi tampak merah dan terasa hangat. Orang tersebut bisa mengalami demam. Kadangkala, kantung atau nanah (abses) terbentuk. Kelenjar tubuh yang membesar yang tidak menyebabkan nyeri, atau kemerahan bisa mengindikasikan gangguan serius lainnya, seperti lymphoma, tuberculosis, atau Hodgkin lymphoma. Beberapa kelenjar getah bening memerlukan perhatian dokter.

Pemeriksaan Fisik Secara umum

Malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit kronik (berjalan lama) seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh Karakteristik dari kelenjar getah bening

KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal. Ukuran : normal bila diameter 0,5cm dan lipat paha >1,5cm dikatakan abnormal)

Nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan

Konsistensi : keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan

Penempelan/bergerombol : beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis, keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior.

Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh infeksi virus.

Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata.

Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan (terikat degnan jaringan di bawahnya)

Pada infeksi oleh mikobakterium pembesaran kelenjar berjalan minguan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya.

Tanda-Tanda Penyerta

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus. Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang degnan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukomia. Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam; kemerahan pada mata; peradangan pada tenggorok, strawberry tongue; perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki); limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit kawasaki. Pemeriksaan Penunjang

menggunakan kain penyeka dari belakang tenggorokan untuk tes infeksi bakteri, atau mereka bisa 1. melakukan tes darah untuk memeriksa beberapa kondisi sebagai 2. infectious mononucleosis3. leukemia, 4. hyperthyroidism5. atau masalah pendarahan. BAB VII

HIPOTESA AKHIR (DIAGNOSA AKHIR)Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnose akhir, yaitu karsinoma tiroid. Hal ini dikarenakan, pada karsinoma paru didapatkan suara serak, sulit bernafas,saat menelan terasa mengganjal, konsistensi padat keras, dan pembesaran KGB, terutama dileher. Gejala /penyakitCa tiroidLimfadenopatiNodul tiroid

Suara Serak+--

Sulit bernafas+--

Pembengkakan KGB, terutama di leher++-

Saat menelan terasa mengganjal+--

Konsistensi padat keras++-

Riwayat keluarga+

Tabel diagnosa Ca Tiroid

Table sebab dari gejala karsinoma tiroid

Menurut Mc Kenzi (1971), ada 4 tipe jaringan karsinoma tiroid yang berbeda yang dipakai untuk pelaksanaan sehari-hari, yaitu:

1. Karsinoma Tiroid Papilar2. Karsinoma Tiroid Folikular3. Karsinoma Tiroid Medular4. Karsinoma Tiroid AnaplastikStaging karsinoma tiroid Dilakukan menurut TNM sistem :

T

: tumor primer

T0

: tidak ada tumor

T1

: tumor < 1 cm terbatas dalam kelenjar tiroid

T2

: tumor > 1 cm tapi tak lebih 4 cm terbatas

T3

: tumor 4 cm terbatas dalam kelenjar tiroid T4 : tumor > 4 cmN

: Metastase regional

N0

: tidak ada metastase kelenjar regional

N1

: ada metastase kelenjar regional

N1a

: metastase ipsilateral

N1b

: metastase bilateral, middling contralateral / mediastinum

M

: metastase jauh

M0

: tidak ada metastase jauh

M1`

: ada metastase jauhStadium untuk tipe papiler atau folikular

< 45 th

> 45 th

Stadium Itiap T, tiap N, M0

T1N0M0

Stadium IItiap T, tiap N, M0

T2N0M0

T3N0M0

Stadium III

T4N0M0

tiap NN1M0

Stadium IV

tiap TN1M0

tiap T tiap NM1Karsinoma tiroid pada kasus ini diperkirakan termasuk dalam tipe papiler karena sering dengan metastasis ke kelenjar leher. Selain itu juga, termasuk pada stadium IV.BAB VIII

MEKANISME DIAGNOSA

BAB IXSTRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH

9.1 Penatalaksanaan

1. Pembedahan (Surgical) Pengobatan pilihan dari karsinoma tiroid adalah pembedahan. Jenis pembedahan ditentukan oleh ekstensi dari tumor. Dari indikasi pembedahan dapat dipilih jenis pembedahan dari kelenjar gondok yang bersangkutan.

Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operable, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik (Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total.

Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran (implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan menjadi lebih sukar.

Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan keganasan, pemeriksaan preparat sediaan beku dilakukan dengan potongan-potongan ke beberapa arah.

Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut sudah cukup. Bila ganas, lobus kontra lateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis) dan untuk kelangsungan hidup penderita selanjutnya, dilakukan terapi hormonal sebagai terapi lanjutan. Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan. \

Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nervus laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipoparatiroidisme, dan ruptur esophagus

2. Non pembedahan

Bila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, dilakukan:

a. Radiasi interna dengan I(131)

Hanya tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap I(131) terutama yang folikuler. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau ablasio dengan pemberian I(131) dosis yang yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I(131) bisa merusak jaringan tumor.

b. Radiasi eksterna dengan Co 60 dengan dosis total 4000-5000 rad. Pada umumnya karsinoma tiroid adalah radioresisten. Tetapi radiasi eksterna tetap dipakai pada beberapa kasus terutama pada jenis anaplastik. Untuk pemberian ini kecuali yang tipe anaplastik sebaiknya jaringan tumor diangkat dulu sebanyak mungkin.

c. Chemoterapi

Cara ini masih dalam penyelidikan. Cara baru ini mendapat tempat bila cara yang lain sudah mengalami kegagalan. Sitostatika yang dipakai adalah vincristin, adriablastin, ciosplatinum. Hasilnya belum memuaskan.

d. Hormonal

Digunakan sebagai terapi suplemen/supresi terutama untuk tipe papiler atau campuran papiler-folikuler, juga untuk mengobati hipotiroidisme pada tipe yang lain. Prinsip cara pengobatan ini adalah menekan stimulasi dari hormon TSH yang dapat merangsang sekresi hormon sel kelenjar gondok tiroksin yang pada gilirannya dapat merangsang pertumbuhan karsinoma yang ada pada kelenjar tiroid.

Penatalaksanaan Pre Operasi yang perlu dipersiapkan adalah sebagai berikut:

1. Inform Concern (Surat persetujuan operasi) yang telah ditandatangani oleh penderita atau penanggung jawab penderita

2. Keadaan umum meliputi semua system tubuh terutama system respiratori dan cardiovasculer

3. Hasil pemeriksaan / data penunjang serta hasil biopsy jaringan jika ada

4. Persiapan mental dengan suport mental dan pendidikan kesehatan tentang jalannya operasi oleh perawat dan support mental oleh rohaniawan

5. Konsul Anestesi untuk kesiapan pembiusan

6. Sampaikan hal-hal yang mungkin terjadi nanti setelah dilakukan tindakan pembedahan terutama jika dilakukan tiroidectomi total berhubungan dengan minum suplemen hormone tiroid seumur hidup.

Penatalaksanaan Intra Operasi

Peran perawat hanya membantu kelancaran jalannya operasi karena tanggung jawab sepenuhnya dipegang oleh Dokter Operator dan Dokter Anesthesi.

Penatalaksanaan Post Operasi (di ruang sadar)

1. Observasi tanda-tanda vital pasien (GCS) dan jaga tetap stabil

2. Observasi adanya perdarahan serta komplikasi post operasi

3. Dekatkan peralatan Emergency Kit atau paling tidak mudah dijangkau apabila sewaktu-waktu dibutuhkan atau terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

4. Sesegera mungkin beritahu penderita jika operasi telah selesai dilakukan setelah penderita sadar dari pembiusan untuk lebih menenangkan penderita

5. Lakukan perawatan lanjutan setelah pasien pindah ke ruang perawatan umum

BAB X

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

10.1 Prognosi dan Komplikasi Prognosis bergantung pada:

a. Tipe histopatologi

b. Stadium klinik patologi

c. Lamanya penyakit hingga terdiagnosa dan diberikan pengobatan

d. Usia penderita

Sebagian besar kanker tiroid memiliki prognosis baik dan dapat disembuhkan. Di antara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma papiler mempunyai prognosa yang terbaik. Karsinoma tipe meduler lebih jarang dijumpai dan prognosisnya lebih buruk, karsinoma anaplastik memiliki prognosis yang paling buruk.

Berdasarkan penyelidikannya menemukan survival rate 10 tahun:

60% untuk karsinoma folikuler

74% untuk karsinoma papiler

82% untuk karsinoma tipe campuran

Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid

Tipe adenokarsinomaPersentase

Papiler

Folikuler

Meduler

Anaplastik80-90%

50-70%

30-40%

< 5%

McKenzie, Crile menemukan prognosa lebih baik pada usia di bawah 40 tahun daripada usia lebih tua terutama untuk tipe papiler.

Komplikasi yang sering muncul pada kanker tiroid adalah :

a. Perdarahan

Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain pada pasien setelah operasi.

b. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara

c. Trauma pada nervus laringeus rekurens

Ini dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada laring.

d. Sepsis yang meluas ke mediastinum

Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.

(Sutjahjo, 2006, hal:86)

10.2 Cara Penyampaian Prognosis kepada Pasien/ Keluarga Pasien

Memberikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganan tentang Ca Tiroid

Memberikan penjelasan yang detail dan mudah dipahami oleh pasien atau keluarga pasien tentang penyakitnya, bahwa tumor ini tumbuh dengan cepat dan agresif sehingga harus segera diobati agar tidak bertambah parah

Memberikan support, motivasi, dan nasehat maupun larangan-larangan kepada pasien untuk untuk membantu di dalam penyembuhan penyakitnya.

10.3 Tanda Untuk Merujuk Pasien

Jika prognosis ke depannya jelek dan ada komplikasi yang lebih berat, dengan sarana dan prasarana yang tidak memadai, maka dokter harus merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan atau ke rumah sakit dengan instlasi yang lebih memadai.

10.4 Peran Pasien/Keluarga untuk Penyembuhan

Peran Pasien

Minum obat secara teratur

Selalu kontrol dengan dokter secara rutin

Peran keluarga

Keluarga (dianggap) paling mengetahui kondisi pasien.

Memberi semangat pada pasien dalam menghadapi penyakit ini

Mengingatkan pasien pada jam minum obat serta mengawasi penggunaannya.

Keluarga merupakan pemberi perawatan utama dalam mencapai pemenuhan kebutuhan dasar dan mengoptimalkan ketenangan.

Menemani pasien selama melakukan pengobatan

Pengertian dan kerjasama keluarga sangat penting didalam pengobatan

10.5 Pencegahan Penyakit Para ahli belum yakin apa yang menyebabkan kanker tiroid. Karena itu tidak ada cara mencegah kanker tiroid ini. Tetapi pada mereka yang berisiko tinggi terkena kanker tiroid mungkin akan membutuhkan operasi (prophylactic thyroidectomy) untuk mencegah kanker.DAFTAR PUSTAKAhttp://health.kompas.com/direktori/yourbody/60http://library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-mega.pdfhttp://www.cancer.org/Cancer/ThyroidCancer/DetailedGuide/thyroid-cancer-staging

Hypothalamus

Negative feedback

Thyroid

Plasma

Keluhan Utama

Benjolan di leher semakin lama semakin membesar, benjolan tersebut menggangu penampilan sehingga malu keluar rumah

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign :

Tensi: 130 / 80 mmHg

Nadi: 85 kali / menit

Suhu: 37 C

RR : 20 kali / menit

Keadaan umum baik, compos mentis

AICD : - / - / - / -

Pemeriksaan Fisik :

KEPALA :

lidah , hidung , telinga dalam batas normal

pemeriksaan kulit dalam batas normal

LEHER :

benjolan di leher depan 6 x 5 cm

konsistensi padat keras

saat digunakan menelan ikut bergerak

INSPEKSI : terdapat benjolan infraclavicula kanan ukuran diameter 2cm (isinya pembuluh limfe )

PALPASI : benjolan dengan konsistensi padat

PERKUSI : dalam batas normal

AUSKULTASI : dalam batas normal

ABDOMEN : dalam batas normal

Anamnesa

RPS :

Benjolan muncul 2 bulan yang lalu , makin lama makin membesar di rasakan benjolan ini mengganggu penampilan sehingga malu keluar rumah

Waktu menelan terasa mengganjal , sulit bernafas , suaranya serak

RPD:Tidak pernah sakit seperti ini

RPK: ibu pasien juga mengalami sakit seperti ini

Riwayat Sosial : menikah usia 24 tahun anaknya 3 . anak pertama laki laki 35 tahun , anak ke dua cewek 30tahun , anak ketiga cewek 27 tahun

Riwayat pengobatan : minum obat obatan bebas yang dijual di warung dekat rumah saat sakit tenggorokan

Differential Diagnosa

Ca Tiroid

Nodul Tiroid

Lymphadenophaty

Diagnosa Akhir

Ca Tiroid

Ca Tiroid

Suara serak

Sulit menelan (disfagia)

Sukar bernafas

Kelumpuhan saraf laringeus inferior

Penekanan pada esofagus

Penekanan pada trakea

35