113087851-traktus-biliaris

7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS

1/22

TRAKTUS BILIARIS

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI

Perkembangan duktus biliaris dan hati berasal dari divertikulum yang munculdari bagian

ventral foregut. Bagian kranial menjadi hati, kaudal menjadi bagian ventral pankreas dan

bagian intermediet berkembang menjadi kandung empedu. Awalnya kosong, divertikulum

hepatik menjadi sel yang nantinya akan rekanalisasi untuk membentuk saluran.

Saluranterkecilkanalikulusbiliarispertama kali terlihat sebagai penghubung hepatocit

primitif yang nantinyamembesar sesuai dengan hati. Banyaknya mikrovilli meningkatkan

areapermukaan kanalikular. !mpedu disekresi di kanalikulus biliaris melalui

duktusinterlobular "canals of #ering$ dan duktus lobaris dan melalui duktus hepatikus

dihilum. %alam banyak kasus, duktus hepatikus komunis merupakan persatuandari duktus

hepatikus kanan dan kiri, tapi &'( individu tidak bergabung. Permulaan dari duktus

hepatikus komunis dekat dengan hati, tetapi selalu diluarhati. Panjangnya sekitar ) cm

sebelum bergabung dengan duktus sistikusmembentuk duktus koledokus "duktus biliaris

komunis$. %uktus koledokus bermula di ligamentum hepatoduodenale, melewati bagian

pertama duodenum dan masuk ke facies posterior pankreas sebelum memasuki duodenum.Panjangtotal dari duktus koledokus sekitar * cm.+-*( individu, duktus pancreatikus

bergabung dengan duktus biliaris komunismembentuk saluran sekitar cm. Segmen

intraduodenal dari saluran tersebutdisebut ampulla hepatopankreas atau ampulla /atery.

0rifisiumnya dikelilingioleh sfingter 0ddi.1andung empedu adalah organ berbentuk pear

terletak pada permukaan bawahhati diantara lobus kiri dan kanan hati. 1andung empedu

dapat menampungsekitar ' m2 cairan empedu.%i dalam ligamentum hepatoduodenale, arteri

hepatika sebelah kiri dari duktusbiliaris komunis, dan vena porta sebelah posterior dan

medial.%inding duktus biliaris ekstrahepatik dan kandung empedu mengandung jaringan

fibrosa dan otot polos. 3embran mukosa mengandung kelenjar-kelenjarmukosa dan dilapisi

oleh selapis sel kolumnar. 4raktus biliaris menerima persarafan parasimpatik dan simpatik.

Saraf motormenuju ke kandung empedu dan saraf sekretorik menuju ke epitel duktus.

Saraf afferen pada persarafan simpatis beperan dalam penyampaian rasa nyeri padakolik

biliaris.


2/22

FISIOLOGI

Aliran Empedu

!mpedu dihasilkan rata-rata '-' m25hari oleh hepatocit dan sel dalamduktus. Sekresi

aktif dari garam empedu ke kanalikulus biliaris bertanggung jawab terhadap volume empedu

dan fluktuasinya. 6a7 dan air secara pasif menyeimbangkan isosmolalitas dan netralitas

listrik. 2esitin dan kolesterolmasuk ke kanalikulus rata-rata tergantung dari banyaknya garam

empedu yang keluar.

Bilirubin dan garam garam organik lainya seperti estrogen,sulfobromophthalein disekresikan

secara aktif oleh hepatocit dengan sistemtranspor yang berbeda dengan garam empedu.Sel

kolumnar dari ductus menambahkan aliran kaya akan #809- dalamkanalikulus. :ni termasuk

sekresi aktif dari 6a7 dan #809- dengan pompa selularyang distimulasi oleh sekretin, /:P,

dan kolesistokinin. 1 7 dan air terdistribusipasif melalui duktus.%iantara waktu makan,

empedu disimpan dalam kandung empedu, dimanakonsentrasinya rata-rata mencapai &( per

jam. 6a7dan #809- ataupun 8l- ditranspor aktif dari lumen selama absorpsi. 4iga faktor

yang mempengaruhi regulasi aliran empedu; sekresi hepatik,kontraksi kandung empedu, dan

resistensi sfingter 0ddi. %alam keadaandiantara waktu makan, tekanan di duktus biliaris

komunis adalah '- cm #&0,dan produksi empedu dalam hati dialihkan ke kandung

empedu. Setelah makan, kandung empedu kontraksi, relaksasi sfingter, dan empedu keluar ke

duodenum.Selama kontraksi, tekanan di dalam kandung empedu sekitar &' cm #&0 dan

didalam duktus biliaris komunis '-& cm #&0.1olesistokinin adalah stimulus fisiologis

utama untuk postprandial kontraksikandung empedu dan relaksasi dari sfingter, tetapi impuls

vagal memfasilitasikejadian ini. 1olesistokinin dikeluarkan ke dalam aliran darah dari

mukosa usushalus dengan lemak atau produk lipolitik di dalam lumen. Asam amino

danpolipeptida kecil adalah stimulus lemah, dan karbohidrat tidak efektif. Aliranempedu

selama makan meningkat dengan kembalinya garam empedu dalamsirkulasi enterohepatik

dan stimulasi dari sekresi duktus oleh sekretin, /:P, dankolesistokinin. 3otilin menstimulasi

pengosongan partial episodik dari kandungempedu diantara waktu makan.

Garam Empedu dan Sirkulasi Enteroepatik


3/22

mengandung ( bahan padat dan memiliki konsentrasigaram empedu antara &-9

mmol52.=ungsi dari garam empedu adalah "$ menginduksi aliran empedu, "&$ transporlipid,

dan "9$ mengikat ion kalsium dalam empedu.!mpedu terdiri dari garam empedu, pigmen

empedu, dan bahan-bahan lain yanglarut dalam larutan elektrolit alkalis yang mirip dengan

getah pankreas. Sekitar'ml disekresikan setiap hari. Sebagian komponen empedu diserap

ulangdalam usus kemudian diekskresikan kembali oleh hati "sirkulasi

enterohepatik$.


4/22

dan diubah menjadi garam-garam deoksikolat dan asamlitokolat. 2itokolat relatif tidak larut

dan sebagian besar diekskresikan dalamtinja> hanya ( yang diserap. 6amun, deoksikolat

diserap.


5/22

"ATOGENESIS BATU EM"EDU

:nsiden batu empedu meningkat sesuai dengan umur, sehingga antara umur '-@' tahun

sekitar &( wanita dan '( laki-laki mengalami batu empedu.Pada '( pasien dengan batu

empedu adalah jenis kolesterol, sisanya &'(adalah batu pigmen. Semua jenis batu empedu

memberikan gambaran klinisyang sama.

Batu Empedu Kolesterol

Batu empedu kolesterol merupakan hasil sekresi dari empedu hati dengankolesterol yang

berlebihan. %ipicu oleh berbagai faktor, precipitat kolesterol daricairan membentuk kristal

sampai batu yang makroskopik.Sebelum pubertas, penyakit ini jarang tetapi memiliki

frekuensi yang samaantara perempuan dan laki-laki. Setelah pubertas, wanita lebih sering

terkenadibanding laki-laki sampai setelah menopause. !fek hormon juga

mempengaruhimeningkatnya insiden batu empedu, seperti wanita dengan

multipara,supersaturasi kolesterol pada empedu, dan peminum pil kontrasepsi.

0besitasmerupakan faktor risiko utama.Seperti diketahui, kolesterol merupakan water

insoluble dan dalam empeduharus ditranspor dengan misel garam empedu dan fosfolipid

"lesitin$. 1etikakadar kolesterol dalam empedu meningkat melebihi kapasitas garam

empedu,kristal kolesterol mulai terbentuk.Sekresi garam empedu dan masuknya kolesterol ke

dalam empeduberhubungan.


6/22

glikoprotein, apolipoprotein, sitokeratin$. /ariasi dari protein tersebut merupakan faktor

penting dalam membedakan yang manaempedu orang yang berkembang menjadi batu.

Batu "i#men

Batu pigmen berwarna hitam sampai coklat tua, diameter &-' mm, dan amorf.1omposisinya

gabungan dari kalsium bilirubinate, polimer bilirubin kompleks,asam empedu, dan bahan

lainnya. Sekitar '( radioopaD.=aktor predisposisi adalah sirosis, stasis empedu "contoh,

striktur atau dilatasiduktus biliaris komunis$, dan hemolisis kronis. Beberapa pasien dengan

batupigmen memiliki peningkatan konsentrasi dari unconjugated bilirubin diempedunya.

Pada mikroskop elektron memperlihatkan *( dari batu pigmenmemiliki komposisi bakteri.

1enyataan ini mengarah bahwa bakteri memilikiperan penting dalam pembentukan batu

pigmen empedu, dan juga pasiendengan batu pigmen lebih sering mengalami sepsis

dibanding dengan batukolesterol. Bakteri Beta glukoronidase yang mengubah bilirubin

diglukuronidasesoluble menjadi unconjugated bilirubin insoluble, bergabung dengan

glycocaliEmenjadi batu makroskopik.

"en$akit pada kantun# empedu dan saluran empedu

BATU EM"EDU ASIM"TOMATIK

Prevalensi batu empedu di SA mengindikasikan bahwa hanya 9( dari manusiadengan

kolelitiasis datang ke bagian bedah. Setiap tahun, sekitar &( pasiendengan batu empedu

asimptomatik berkembang menjadi gejala, biasanya kolikbiliaris. Penatalaksanaan operasi

dilakukan hanya pada pasien dengan gejalaklinis. Profilaksis operasi pada pasien

asimptomatik, dilakukan pada; "$ batuyang besar "diameter F & cm$, karena lebih sering

terjadi kolesistitis akutdibanding batu yang kecil> dan "&$ 1alsifikasi kandung empedu,

karena seringberhubungan dengan karsinoma.

KOLEDOKOLIATIASIS

Penting dalam diagnosis

- 6yeri biliaris

- :kterus

- 1olangitis episodik


7/22

Batu dalam kandung empedu atau riwayat kolesistektomiSekitar ' ( dari pasien dengan

batu kandung empedu ditemukan pada saluranempedu. Batu duktus biliaris komunis biasanya

berhubungan dengan batukandung empedu, tapi pada '( kasus, kandung empedu tidak ada

batu.Banyaknya batu pada duktus bervariasi dari satu sampai lebih dari .Ada dua

kemungkinan etiologi untuk batu duktus biliaris komunis. Penelitianmengarah bahwa

kebanyakan batu kolesterol berkembang di kandung empedu dan ditemukan di duktus biliaris

komunis setelah melewati duktus sistikus. Batuini disebut batu sekunder. Batu pigmen

biasanya keturunan, atau lebih sering,berkembang de novo pada duktus biliaris komunis.

Batu ini disebut batu duktusbiliaris komunis primer. Sekitar @( batu duktus biliaris komunis

adalah batukolesterol dan )(nya adalah batu pigmen. Pada akhirnya, rata-rataberhubungan

dengan banyak gambaran klinis yang berat.Pasien mungkin memiliki satu atau lebih

gambaran klinis, semuanya disebabkanoleh obstruksi aliran empedu atau dengan pankreas;

kolik biliari, kolangitis,ikterus, pankreatitis. 4etapi sebanyak '( pasien dengan

koledokoliatiasisasimptomatik.%uktus komunis mungkin dilatasi &-9 cm proEimal dari lesi

obstruksi, dan duktusyang sangat membesar berkembang pada pasien dengan tumor biliaris.

Pada koledokolitiasis atau striktur biliaris, reaksi inflamasi mengurangi dilatasi,

makadilatasi duktus pada koledokolitiasis lebih tidak terlihat. %ilatasi sistem duktusdalam

hati dapat juga disebabkan oleh sirosis.1olik biliaris merupakan hasil dari meningkatnya

tekanan biliaris akibattersumbatnya duktus komunis atau leher dari kandung empedu. Pada

pasiendengan kanker pada duktus jarang memiliki nyeri yang sama dengan penyakitbatu

empedu.

Gam!aran Klinis

A%GE&ALA

1oledokoliatiasis mungkin asimptomatik atau menghasilkan kolangitis toksik,yang

berujung pada kematian. 1eseriusan penyakit tergantung pada derajatobstruksi, lamanya

gejala penyakit, dan infeksi bakteri sekunder. 1olik biliaris,ikterus, atau pankreatitis.1olik

biliaris dari obstruksi duktus komunis tidak dapat dipisahkan dari penyebabbatu pada

kandung empedu. 6yeri dirasakan pada regio subkostal kanan,epigastrium, atau bahkan pada

substernal. 6yeri menjalar ke skapula kanandapat terjadi.1oledokoliatiasis harus dipikirkan

pada pasien yang menggigil, demam, atauikterus dengan kolik biliaris. Beberapa pasien

mengeluh urin yang gelapwalaupun tidak ada ikterus.Pruritus biasanya hasil dari lamanya


8/22

obstruksi.


9/22

eksplorasiterbuka duktus biliaris komunis untuk membersihkan batu pada duktus.6ilai

bilirubin melebihi mg5dl sangat jarang terjadi pada koledokolitiasis,kolangiografi

seharusnya dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan obstruksineoplastik.

Dia#nosis Di(erensial

Pemeriksaan seharusnya memikirkan juga kemungkinan diagnosis diferensialuntuk

kolesistitis.6ilai amilase serum melebihi ' unit5dl dapat terjadi pada pankreatitis

akut,kolesistitis akut, atau koledokoliatiasis.Sirosis alkoholik atau hepatitis alkoholik akutmungkin menampilkan ikterus,nyeri abdomen kuadran kanan atas, dan leukositosis. Sulit

membedakannyadengan kolangitis. Pemeriksaan percutaneous liver biopsy mungkin

spesifik.1olestasis intrahepatik dari obat, kehamilan, hepatitis kronik aktif, atau sirosisbiliaris

primer mungkin sulit dibedakan dari obstruksi ekstrahepatik. !G8Pmerupakan pemeiksaan

yang paling tepat untuk membuat keputusan, jika pemeriksaan lain seperti S< gagal untuk

membuktikan penyakit batu empedu. ?ika ikterus menetap untuk )-@ minggu, kemungkinan

disebabkan oleh sebabmekanik. :kterus yang persisten seharusnya jangan diasumsikan

sebagai hasildari penyakit parenkim sampai hasil normal dari kolangiogram

menyingkirkanobstruksi dari duktus.:kterus intermiten dan kolangitis setelah kolesistektomi

cocok dengan strikturbiliaris, dan pembuktiannya dilakukan !G8P. 4umor biliaris biasanya

menghasilkan ikterus tanpa adanya kolik biliaris ataudemam, dan sekali terjadi, jarang ikterus

itu menjadi berkurang.

Komplikasi

:nfeksi duktus yang lama dapat mengakibatkan abses intrahepatik.


10/22

Pasien dengan kolangitis akut harus ditangani dengan antibiotik, dan terusdipantau>

biasanya dapat mengontrol serangan dalam &)-)+ jam. ?ika kondisipasien memburuk atau

tidak ada perbaikan dalam &-) hari, sfingterektomiendoskopik atau operasi eksplorasi duktus

biliaris komunis dilakukan.

Hang sering pasien dengan kolangitis ringan dan pada ultrasound scan terlihatbatu

kandung empedu. 1olesistektomi laparoskopi diindikasikan dan, tegantungpengalaman

dokter bedah, eksplorasi laparoskopi duktus komunis jikakolangiogram atau ultrasound

laparoskopi memperlihatkan kemungkinan batuduktus komunis. 2aparoskopi duktus komunis

biasanya melewati duktus sistikus"yang biasanya dilatasi$, tetapi ketika duktus komunis

membesar "F ,' cm$,hanya bisa dilakukan melalui incisi koledokotomi, dengan operasi

terbuka.Biasanya, kasus batu duktus komunis dapat ditangani dengan tekniklaparoskopi.

4etapi jika dokter bedah berpikir batu duktus komunis tidak dapatdikeluarkan melalui

laparoskopi, kemungkinan terbaik adalah membuangkandung empedu dengan laparoskopi

dan batu duktus komunis dengansfingterektomi endoskopi. ?ika batu tidak dapat dikeluarkan

dengansfingterektomi, operasi terbuka dilakukan.1etika duktus komunis dieksplorasi melalui

duktus sistikus dan batu empedudibuang, duktus sistikus harus diligasi, tetapi drainage

kateter biasanya tidakmelewati duktus komunis. 1etika duktus komunis dieksplorasi

melaluikoledokotomi "laparoskopi maupun operasi terbuka$, 4 tube biasanyadisambungkan

pada duktus, dan kolangigram diambil seminggu setelah operasi.

Pasien dengan koledokolitiasis yang memiliki riwayat kolesistektomi ditanganipaling

baik dengan sfingterektomi endoskopi. 3enggunakan duodenoskop,ampulla dikanulasi, incisi

cm dibuat di sfingter dengan elektrokauter.Pembukaan ini membuat batu keluar dari duktus

ke dalam duodenum.Sfingterektomi endoskopi tidak berhasil pada batu yang besar "F &cm$,

dankontraindikasi bila ada stenosis proksimal duktus biliaris dari sfingter.2aparotomi dan

eksplorasi duktus komunis dibutuhkan pada beberapa kasus.Batu pada cabang intrahepatik

duktus biliaris biasanya dapat dikeluarkan tanpakesusahan selama eksplorasi duktus komunis.

Pada beberapa kasus, satu ataulebih duktus intrahepatik terdapat batu, dan berhubungan

dengan inflamasikronik menghasilkan stenosis pada duktus dekat dengan duktus

hepatikuskomunis. Seringkali tidak mungkin dalam kasus tersebut untuk mengeluarkanbatu,

dan jika penyakit ini mengenai hanya satu lobus "biasanya lobus kiri$,lobektomi hepar

diindikasikan.

SINDROM "OSTKOLESISTEKTOMI


11/22

Alasan yang biasa terjadi untuk penyembuhan yang inkomplit setelahkolesistektomi

adalah diagnosis kolesistitis kronik tidak benar. 1arakteristikgejala kolesistitis kronik adalah

kolik biliaris. 1etika batu kandung empedudikeluarkan dengan harapan pasien akan

mengalami penyembuhan daridispepsia, intoleransi makanan berlemak, kembung, dll, operasi

memungkinkantidak mengalami perubahan.Simptom yang ditampilkan mungkin ditampilkan

mungkin dispepsia atau nyeri.=ungsi hati yang abnormal, ikterus, dan kolangitis adalah

manifestasi lain yangmengindikasikan penyakit biliaris residual. Pasien yang dicurigai harus

diperiksadengan !G8P atau 4#8. 1oledokoliatiasis, striktur biliaris, dan pankreatitis

kronisadalah penyebab tersering dari gejala.

TUMOR MALIGNA DARI DUKTUS BILIARIS

- Penting untuk diagnosis

- :kterus kolestatik dan pruritus

- AnoreEia dan nyeri abdomen kuadran kanan atas

- %ilatasi duktus biliaris intrahepatik pada ultrasound atau 84 scan

- Striktur fokal pada transhepatik atau retrograde kolangiogram endoskopi.

Epidemiolo#i

4umor duktus biliaris komunis primer tidak lebih sering terjadi pada pasiendengan

kolelitiasis, dan pria serta wanita memiliki frekuensi yang sama. 4umorterjadi rata-rata pada

umur @ tahun tetapi mungkin terjadi pada umur &-+tahun. 1olitis ulserativa adalah

kondisi yang sering terjadi berhubungan dengantumor duktus biliaris, dan terkadang pada

kasus kanker duktus biliaris berkembang pada pasien dengan kolitis ulserativa yang diketahui

telah memilikikolangitis sklerosig untuk beberapa tahun. :nfestasi parasit kronik dari

duktusbiliaris pada orang timur mungkin bertanggung jawab untuk besarnya insidentumor

duktus biliaris. 4umor biliaris maligna kebanyakan adalah adenokarsinoma yang berlokasi

diduktus hepatikus atau duktus biliaris komunis.


12/22

pasien tetap ada. Bilirubinuria tampak dari awal, dan warnafeses yang pucat. AnoreEia dan

penurunan berat badan berkembang seiringberjalannya waktu.:kterus adalah pemeriksaan

fisik yang paling dimengerti. ?ika tumor berlokasi diduktus komunis, kandung empedu akan

teregang dan teraba pada kuadrankanan atas. 4umor itu sendiri tidak pernah teraba. Pasien

dengan tumor padaduktus hepatikus, kandung empedu tetap tidak teraba. Biasanya

terjadihepatomegali. ?ika obstruksi tidak diperbaiki, hati akan menjadi sirosis,

dansplenomegali, ascites, atau perdarahan varices menjadi manifestasi sekunder.

B%"EMERIKSAAN LABORATORIUM

Selama duktus obstruksi komplit, bilirubin serum biasanya akan melebihi nilai' mg5dl.

Alkali fosfatase serum juga meningkat. %emam dan leukositosis tidakbiasa terjadi, selama

empedu steril pada kebanyakan kasus. =eses mungkin adadarah, tetapi lebih sering terjadi

pada tumor pankreas atau tumor ampullahepatopankreatik dibanding tumor duktus biliaris.

'%"EMERIKSAAN RADIOLOGI

ltrasound atau 84 scan biasanya mendeteksi adanya dilatasi duktus

biliarisintrahepatik. 4#8 atau !G8P sangat menggambarkan lesinya, dan

keduanyadiindikasikan pada banyak kasus. 4#8 memiliki nilai lebih, sejak lebih baik

dalammenampilkan anatomi duktus pada sisi hepatik dari lesi. %engan tumor padabifurcatio

duktus hepatikus komunis "tumor 1latskin$, penting untuk melihatbagian proEimal dari lesi

"misalnya cabang pertama dari duktus lobaris jugaikut$. !G8P berguna pada tumor proEimal

karena juga dapat melihat obstruksidari duktus sistikus, diagnosis akan sering membuktikan

kanker kandungempedu menyerang duktus komunis "bukan neoplasma duktus komunis

primer$.Pola tipikal pada kanker duktus biliaris distal mengakibatkan stenosis duktusbiliaris

tanpa stenosis duktus pankreatikus. #ubungan antara stenosis keduaduktus "the double-duct

sign$ mengindikasikan kanker primer pada pankreas. 3Gkolangiopankreatografi mungkin

berguna. 4erkadang, contoh empedu yang diambil saat 4#8 memperlihatkan sel malignapada

pemeriksaan PA, tetapi pemeriksaan ini tidak berguna karena diagnosiskanker harus

dibuktikan dari kolangiografik dan hasil negatif saat PA tidak dapatdipercaya. Angiografi

dilakukan untuk melihat invasi ke vena porta atau kasusarteri hepatikus. =alse positif

mungkin terjadi.


13/22


%iagnosis diferensial harus melihat penyebab ikterus kolestatik intrahepatik

danekstehepatik. 1oledokolitiasis dikarakterisasikan sebagai episode obstruksiparsial, nyeri,

kolangitis. Pada obstruksi neoplastik bilirubin biasanya melewati' mg5dl. %ilatasi kandung

empedu mungkin terjadi pada tumor di distal duktusbiliaris komunis tetapi jarang pada

obstruksi batu.1ombinasi dari pembesaran kandung empedu dengan ikterus obstruksi

biasanyadisebabkan oleh tumor. Stenosis duktus biliaris fokal pada pasien yang belumpernah

operasi adalah patognomonik pada neoplasma.

"enatalaksanaan

Pasien tanpa metastase atau tanda lain kanker stadium lanjut "seperti

ascites$dianjurkan untuk laparotomi. 4iga puluh persen pasien yang tidak dapat dilaparotomi

mungkin dapat ditangani dengan memasukkan tube stent ke dalamduktus biliaris transhepatik

dibawah kontrol radiologi atau dari duodenumdibawah kontrol endoskopik. 4ube diposisikan

sehingga lubang diatas dan dibawah tumor dapat mengalirkan empedu ke dalam duodenum.

?ika kedua duktuslobaris dihambat oleh tumor pada bifurcatio duktus hepatikus komunis,

biasanyapenting untuk menempatkan transhepatic tube ke satu duktus lobaris saja.2aparotomi

diindikasikan pada kebanyakan kasus, dengan objektivitaspembuangan tumor. %ekompresi

duktus biliaris dengan kateter perkutaneusuntuk menyembuhkan ikterus tidak mengurangi

insiden komplikasi post operatif.Saat operasi , yang mana dimulai dengan laparoskopi

diagnostik, besarnyatumor harus ditentukan melalui pemeriksaan eksternal duktus biliaris

danpenempelan vena porta dan arteri hepatika. 4umor distal dari duktus komunis harus

ditangani dengan pankreatikoduodenectomi radikal "Ihipple procedure$. ?ika tumor tidak

dapatdieksisi, aliran empedu harus dialihkan ke usus halus dengankolesistojejunostomi atau

GouE-en-H koledokojejunostomi. 4umor pada hilum hati harus direseksi jika mungkin dandilakukan GouE-en-Hhepatikojejunostomi. Anastomosis biasanya antara hilum dan usus

dibandingantara duktus biliaris dengan usus.Gadoterapi postoperatif biasanya

direkomendasikan.

"ro#nosis

Gata-rata pasien dengan adenocarcinoma dari duktus biliaris bertahan kurangdari

tahun. '-year survival rate '(. %engan operasi radikal '-year survivalrate meningkatmenjadi )(. Sirosis biliaris, infeksi intrahepatik biasanyamenjadi penyebab kematian.


14/22

Geseksi paliatif dan pemasangan stentmeningkatkan kualitas hidup pada penyakit ini

walaupun operasi jarangdilakukan.

BATU KANDUNG EM"EDU DAN KOLESISTITIS KRONIK )KolikBiliaris*

- Penting untuk diagnosis

- 6yeri abdomen episodik

- %ispepsi

- Batu empedu pada kolesistografi atau ultrasound scan

Epidemiolo#i

1olesistitis kronis adalah bentuk yang paling sering terjadi pada penyakitempedu

simptomatik dan berhubungan dengan batu empedu hampir di semuakasus. Pada umumnya,

kolesistitis timbul ketika batu empedu tampak padakandung empedu. 0bstruksi minor

berulang dari duktus sistikus menyebabkankolik biliaris yang intermiten dan mengakibatkan

inflamasi serta pembentukan jaringan parut. 1andung empedu dari pasien batu empedu

simptomatik yangbelum pernah mengalami serangan kolesistitis akut ada dua tipe;

"$kebanyakan, mukosa menjadi rata, tetapi dinding menipis dan tidak ada jaringanparut dan,

kecualiuntuk batu, tampak normal. "&$ tanda lain untuk inflamasikronik dengan penipisan,

infiltrasi selular, menghilangnya elastisitas, danfibrosis. Giwayat klinis pada dua grup ini

tidak selalu dapat dibedakan, danperubahan inflamasi juga dapat ditemukan pada batu

empedu asimptomatik.

"enemuan Klinis

A%TANDA DAN GE&ALA

1olik biliaris, gejala yang paling khas, disebabkan oleh obstruksi duktus

sistikusakibat batu. 6yeri biasanya tiba-tiba dan berkurang perlahan-lahan, beberapamenit

sampai beberapa jam. 6yeri dari kolik biliaris biasanya menetap tidakhilang timbul, seperti

kolik intestinal. Pada beberapa pasien, serangan terjadisetelah makan> pada yang lainnya

tidak berhubungan dengan makan. 6auseadan vomitus dapat terjadi bersamaan dengan

nyeri.1olik biliaris biasanya dirasakan pada perut kuadran kanan atas, tetapi nyeriepigastrik

dan nyeri abdomen kiri biasa terjadi, dan beberapa pasien ditemukannyeri prekordial. 6yeri

dirasakan menjalar di sekitar kosta sampai ke belakangatau mungkin menjalar sampai ke


15/22

skapula. 6yeri pada bahu tidak biasa danmengarah pada iritasi diafragma. Pada serangan

yang gawat, pasien biasanyapindah-pindah posisi sampai menemukan posisi yang paling

nyaman.

Selama serangan, dirasakan nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dankandung empedu

yang teraba tapi jarang.:ntoleransi makanan berlemak, dispepsia, kembung, heartburn, mual,

dankeluhan lain menyertai penyakit empedu.

B%"EMERIKSAAN LABORATORIUM

ltrasound scan dari kandung empedu biasanya menjadi pemeriksaan yangpertama.

1olesistogram oral harusnya dilakukan jika pemeriksaan ultrasoundterlihat ambigu, jika

pasien pernah melakukan litotripsi atau terapi ursodiol, atau jika gejala sangat mendukung

dan hasil ultrasound normal.Sekitar &( pasien dengan penyakit batu empedu terlihat normal

padapemeriksaan ultrasound dan kolesistogram oral. 4etapi, jika dicuragai penyakitempedu

dari gejala klinis dan kedua pemeriksaan ini negatif , pasien harusdiperiksa !G8P "untuk

opasifikasi kandung empedu dalam pencarian batu$ atauintubasi duodenal dan pemeriksaan

empedu duodenal untuk kristal kolesterolatau granul bilirubinate.


1olik kandung empedu mungkin sangat terlihat dari riwayat, tetapi tetap

harusdibuktikan melalui pemeriksaan ultrasound. 1olik biliaris mungkin mirip dengannyeri

pada duodenal ulcer, hiatal hernia, pankreatitis, dan infark miokardial.!8< dan foto toraks

harus dilakukan untuk mencari adanya penyakitkardiopulmonar. 3ungkin kolik biliaris

kadang-kadang bersamaan dengan anginapektoris atau !8< yang abnormal, keadaan ini

jarang dilakukan kolesistektomi.6yeri kanan yang menjalar pada 4@-4 membingungkan

dengan kolik biliaris.Spur osteoartritis, lesi vertebral, atau tumor terlihat pada pemeriksaan E-

raytulang belakang atau mungkin hiperestesia kulit abdomen.

ntuk gastrointestinal atas mungkin mengindikasikan adanya esofageal spasme,hiatal

hernia, peptic ulcer, atau tumor gaster. Pada beberapa pasien, irritablebowel syndrome

mungkin terdapat ketidaknyamanan kandung empedu.8arcinoma caecum atau kolon

ascenden bisa disalah artikan nyeri setelahmakan akibat batu empedu.

Komplikasi


16/22

1olesistitis kronis merupakan faktor predisposisi dari kolesistitis akut, batusaluran

empedu, dan adenokarsinoma dari kandung empedu.

"enatalaksanaan

A%"ENATALAKSANAAN MEDIS

Pencegahan makanan yang mengiritasi mungkin menolong.

Batu kolesterol pada kandung empedu dapat dilarutkan pada beberapakasus dengan

ursodiol, yang mana mengurangi saturasi kolesterol padaempedu dengan menghambat sekresi

kolesterol. Pelan-pelan batukolesterol akan larut dalam empedu.Sayangnya terapi garam

empedu bukan merupakan terapi utama. Batuempedu harus kecil "kurang dari ' mm$ dan

bukan batu kalsium "nonopaDpada 84 scan$, dan kandung empedu harus diopasifikasi

padakolesistografi oral "indikasi untuk aliran empedu yang tidak obstruksiantara duktus

biliaris dan kandung empedu$. Sekitar '( pasien denganbatu empedu dapat diterapi seperti

ini. Pelarutan batu empedumembutuhkan waktu & tahun pada '( pasien. Batu kembali pada

'(kasus dalam waktu ' tahun. Pada umumnya, terapi pelarutan sendiri ataudigabung

dengan litotripsi sangat jarang diterapkan.&.2itotripsi dan pelarutan. !Etracorporeal shock

wave lithotripsy "!SI2$.Batu dipecahkan dengan ledakan gelembung udara kecil diantara

batutersebut.2itotripsi merupakan terapi bernilai kecil karena fragmen batu tetap ada didalam

kandung empedu sampai fragmen tersebut dilarutkan. Pasien yangdi litotripsi harus juga

menggunakan terapi ursodiol!liminasi komplit dari batu kandung empedu biasanya dalam

kurun waktu* bulan pada &'( pasien. 4erapi ini kurang menguntungkan.

B%"ENATALAKSANAAN O"ERASI

1olesistektomi diindikasikan pada pasien dengan simptom. Prosedur operasidapat

dijadwalkan sampai pasien merasa nyaman, beberapa minggu sampaibulan setelah

diagnosis.1olesistektomi paling sering dilakukan secara laparoskopi, tetapi ketikalaparoskopi

menjadi kontraindikasi "seperti, terlalu banyak perlengketan$ atautidak berhasil, mungkin

dilakukan laparotomi. 1olangiografi biasanya termasukuntuk melihat batu duktus komunis.

?ika batu ditemukan, dilakukan eksplorasiduktus komunis.

"ro#nosis


17/22

1omplikasi serius dan kematian akibat operasi sangat jarang. 1ematian akibatoperasi

sekitar .( pada pasien dibawah ' tahun dan sekitar .'( padapasien diatas ' tahun.

1ematian terjadi akibat persiapan preoperatif yangkurang baik. %engan operasi, gejala

berkurang pada *'( kasus.

KOLESISTITIS AKUT

Penting untuk diagnosis

- 6yeri akut abdomen kuadran kanan atas

- %emam dan leukositosis

- 1andung empedu nonopasifikasi pada radionuclide ekskresi

- Sonographic 3urphy Sign

Epidemiolo#i

Pada +( kasus, kolesistitis akut merupakan akibat dari obstruksi dari duktussistikus

oleh batu empedu pada #artmannJs pouch. 1andung empedu menjadiradang dan melebar,

mengakibatkan nyeri abdomen. Giwayat kolesistitis akutbervariasi, tergantung perbaikan dari

obstruksi, perpanjangan infeksi sekunder,umur pasien, dan faktor lain seperti diabetes

mellitus. 1ebanyakan serangansembuh tanpa operasi atau terapi spesifik lainnya, tetapi

beberapa meningkatmenjadi pembentukkan abces atau perforasi dengan peritonitis

generalisata.Perubahan patologik pada kandung empedu berkembang menjadi pola

yangtipikal. !dema subserosa dan perdarahan dan nekrosis mukosa iregular adalahperubahan

yang pertama. 2ebih lanjut, tampak P36. Stadium akhir terdapatfibrosis.


18/22

Sekitar &( kasus kolesistitis akut terjadi tanpa adanya kolelitiasis

"kolesistitisakalkulus$. Beberapa dari kolesistitis akalkulus disebabkan oleh obstruksi

duktussistikus dengan proses lain seperti tumor maligna. 1olesistitis akalkulus akut juga

dapat diakibatkan oleh oklusi arteri sistikus atau infeksi bakterial primeroleh ! coli,

8lostridia, atau, terkadang, Salmonella typhii. 4etapi keadaan ini jarang. 1ebanyakan kasus

terjadi pada pasien rumah sakit dengan penyakit yanglain> kolesistitis akalkulus akut biasa

terjadi pada pasien yang menerima nutrisiparenteral total.

Gam!aran Klinis

A%GE&ALA


19/22

akan terlihat batu, lumpur, dan penipisan dinding kandungempedu, dan alat S< dapat

membedakan nyeri tekan pada kandung empedulebih baik dibanding dokter sendiri

"ultrsonographic 3urphyJs sign$.


20/22

membuat fistula. Perforasi mungkin terjadi setidaknya 9hari setelah onset kolesistitis akut

atau sampai & minggu. 4otal insiden perforasimencapai (.

1. Perikolesistik abces. Perikolesistik abces, bentuk perforasi yang palingsering, harus

dipikirkan jika gejala bertambah, terutama terjadi perabaanmassa. Pasien menjadi

toksik, dengan demam sampai 9*o8 dan hitungleukosit mencapai lebih dari

'.5ul, tetapi kadang tidak berhubungandengan tanda klinis dan perkembangan

abses lokal. 1olesistektomi dandrainage abses dapat dilakukan secara aman pada

beberapa pasien,tetapi jika kondisi pasien tidak stabil, kolesistektomi perkutaneus

lebihdipilih.

2. Perforasi bebas. Perforasi bebas terjadi hanya pada -&( pasien,kebanyakan yang

sering terjadi di awal penyakit ketika gangrenberkembang sebelum perlengketan

dinding kandung empedu. Padabeberapa pasien dengan nyeri lokal, nyeri yangmenjalar tiba-tiba dannyeri tekan pada bagian lain abdomen mendukung diagnosis ini.

Perforasibebas harus ditangani dengan laparotomi emergency. 0perasi yang

awal,menentukan baiknya prognosis.

9. =istula 1olesistenterik. ?ika inflamasi akut dari kandung empedu

menjadiperlengketan ke lambung, duodenum, atau kolon dan nekrosis terjadipada

salah satu perlengketan, perforasi terjadi ke dalam lumen usus. ?ikabatu empedu

melewati fistula dan cukup besar, keadaan ini akan membuat usus halus obstruksi

"ileus batu empedu$. Pasien bisamemuntahkan batu yang masuk ke lambung melalui

kolesistogastrikfistula, tetapi jarang.

1olesistenterik fistula biasanya tidak bergejala kecuali ketika kandung empeduobstruksi

partial oleh batu atau jaringan parut. 1olangiogram oral atau intravenaakan mengopasifikasi

kandung empedu atau fistula, tapi pada pemeriksaan jugaakan terlihat saluran gastrointestinal

bagian atas, yang harus dibedakan fistuladari ulkus peptikum. 3alabsorpsi dan steatore

terjadi pada fistulakolesistokolonik. Steatore dalam kasus ini bisa terjadi karena tidakadanyaempedu di usus proEimal diikuti gangguan ke kolon atau, yang lebih jarang,banyaknya

bakteri di usus halus atas.1olesistenterikfistula harus ditangani dengan kolesistektomi dan

penutupanfistula.

"enatalaksanaan


21/22

8airan intravena harus diberikan untuk mengkoreksi dehidrasi dan imbalanselektrolit,

dan nasogastric tube harus dimasukkan. ntuk kolesistitis akut tingkatsedang, cefaColin

parenteral "&-) g per hari$ harus diberikan. Penicillin parenteral"& juta unit per hari$,

klindamisin, dan aminoglikosida harus diberikan padapenyakit yang berat. Single drug terapi

menggunakan imipenem merupakanalternativ yang baik.Pilihan terbaik adalah melakukan

kolesistektomi pada semua pasien kecualiketika ada kontraindikasi spesifik untuk operasi

"misalnya penyakit serius yangmenyertai$. 4iga alasan dilakukannya operasi awal; "$ insiden

komplikasi tidaklebih besar dengan operasi awal> "&$ operasi awal mengurangi total durasi

sakitdan pengurangan biaya> "9$ angka kematian lebih rendah dengan operasi awal.Sekitar

( pasien membutuhkan penanganan emergency. Pada umumnyamerupakan situasi klinis

dimana penyakit sudah mengakibatkan komplikasi.%emam tinggi "9*08$, leukositosis

"F'.5ul$, atau menggigil mengarah padaperkembangan yang supurativ. 1olesistitis akut

akalkulus otomatis masuk dalamsituasi ini. 1etika keadaan umum pasien jelek, kolsistostomi

kateter perkutaneusdipilih untuk penangan. Pasien dengan keadaan umum yang lebih baik

harusditangani dengan kolesistektomi.6yeri abdomen generalisata yang tiba-tiba

mengindikasikan adanya perforasibebas. Adanya massa tanda dari perforasi lokal dan formasi

abses. Perubahan iniadalah indikasi operasi emergency .

1olesistektomi adalah operasi pilihan pada kolesistitis akut, dan dapat

dilakukanlaparoskopi pada '( pasien. 1olangiografi operatif harus dilakukan padabeberapa

kasus, dan eksplorasi duktus biliaris komunis dilakukan atas indikasi.Pasien dengan

kolesistitis akut berat dengan keadaan umum jelek untukkolesistektomi emergency harus

ditangani dengan kolesistostomi perkutaneus.1olesistostomi perkutaneus juga pilihan terapi

untuk kolesistitis akalkulus akut.1ateter masuk dengan petunjuk ultrasound atau 84 untuk

drainage cairan empedu atau pus, tetapi batu empedu tidak dapat dibuang. ?adi

kolesistektomiharus dilakukan untuk mencegah kekambuhan serangan.

"ro#nosis

Angka kematian keseluruhan dari kolesistitis akut sekitar '(. 1ebanyakan dariyang

meninggal adalah pasien diatas umur @ tahun dengan diabetes mellitus.Pada usia tua,

komplikasi kardiovaskular atau pulmonar sekunder memberikankontribusi pada angka

kematian. Sepsis yang tidak terkontrol dengan peritonitisdan abses intrahepatik adalah

kondisi yang bisa menyebabkan kematian.Batu duktus komunis tampak pada '( pasien

kolesistitis akut, dan beberapalebih serius memiliki kolangitis akibat obstruksi biliaris.


22/22

Pankreatitis akut jugamungkin menjadi komplikasi kolesistitis akut.Pasien yang berkembang

menjadi bentuk supurativ dari penyakit kandungempedu seperti empiema atau perforasi kecil

kemungkinan untuk sembuh.1olesistektomi awal akan mengurangi komplikasi.

113087851-traktus-biliaris

Documents