Download - 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
1/22
TRAKTUS BILIARIS
EMBRIOLOGI DAN ANATOMI
Perkembangan duktus biliaris dan hati berasal dari divertikulum yang munculdari bagian
ventral foregut. Bagian kranial menjadi hati, kaudal menjadi bagian ventral pankreas dan
bagian intermediet berkembang menjadi kandung empedu. Awalnya kosong, divertikulum
hepatik menjadi sel yang nantinya akan rekanalisasi untuk membentuk saluran.
Saluranterkecilkanalikulusbiliarispertama kali terlihat sebagai penghubung hepatocit
primitif yang nantinyamembesar sesuai dengan hati. Banyaknya mikrovilli meningkatkan
areapermukaan kanalikular. !mpedu disekresi di kanalikulus biliaris melalui
duktusinterlobular "canals of #ering$ dan duktus lobaris dan melalui duktus hepatikus
dihilum. %alam banyak kasus, duktus hepatikus komunis merupakan persatuandari duktus
hepatikus kanan dan kiri, tapi &'( individu tidak bergabung. Permulaan dari duktus
hepatikus komunis dekat dengan hati, tetapi selalu diluarhati. Panjangnya sekitar ) cm
sebelum bergabung dengan duktus sistikusmembentuk duktus koledokus "duktus biliaris
komunis$. %uktus koledokus bermula di ligamentum hepatoduodenale, melewati bagian
pertama duodenum dan masuk ke facies posterior pankreas sebelum memasuki duodenum.Panjangtotal dari duktus koledokus sekitar * cm.+-*( individu, duktus pancreatikus
bergabung dengan duktus biliaris komunismembentuk saluran sekitar cm. Segmen
intraduodenal dari saluran tersebutdisebut ampulla hepatopankreas atau ampulla /atery.
0rifisiumnya dikelilingioleh sfingter 0ddi.1andung empedu adalah organ berbentuk pear
terletak pada permukaan bawahhati diantara lobus kiri dan kanan hati. 1andung empedu
dapat menampungsekitar ' m2 cairan empedu.%i dalam ligamentum hepatoduodenale, arteri
hepatika sebelah kiri dari duktusbiliaris komunis, dan vena porta sebelah posterior dan
medial.%inding duktus biliaris ekstrahepatik dan kandung empedu mengandung jaringan
fibrosa dan otot polos. 3embran mukosa mengandung kelenjar-kelenjarmukosa dan dilapisi
oleh selapis sel kolumnar. 4raktus biliaris menerima persarafan parasimpatik dan simpatik.
Saraf motormenuju ke kandung empedu dan saraf sekretorik menuju ke epitel duktus.
Saraf afferen pada persarafan simpatis beperan dalam penyampaian rasa nyeri padakolik
biliaris.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
2/22
FISIOLOGI
Aliran Empedu
!mpedu dihasilkan rata-rata '-' m25hari oleh hepatocit dan sel dalamduktus. Sekresi
aktif dari garam empedu ke kanalikulus biliaris bertanggung jawab terhadap volume empedu
dan fluktuasinya. 6a7 dan air secara pasif menyeimbangkan isosmolalitas dan netralitas
listrik. 2esitin dan kolesterolmasuk ke kanalikulus rata-rata tergantung dari banyaknya garam
empedu yang keluar.
Bilirubin dan garam garam organik lainya seperti estrogen,sulfobromophthalein disekresikan
secara aktif oleh hepatocit dengan sistemtranspor yang berbeda dengan garam empedu.Sel
kolumnar dari ductus menambahkan aliran kaya akan #809- dalamkanalikulus. :ni termasuk
sekresi aktif dari 6a7 dan #809- dengan pompa selularyang distimulasi oleh sekretin, /:P,
dan kolesistokinin. 1 7 dan air terdistribusipasif melalui duktus.%iantara waktu makan,
empedu disimpan dalam kandung empedu, dimanakonsentrasinya rata-rata mencapai &( per
jam. 6a7dan #809- ataupun 8l- ditranspor aktif dari lumen selama absorpsi. 4iga faktor
yang mempengaruhi regulasi aliran empedu; sekresi hepatik,kontraksi kandung empedu, dan
resistensi sfingter 0ddi. %alam keadaandiantara waktu makan, tekanan di duktus biliaris
komunis adalah '- cm #&0,dan produksi empedu dalam hati dialihkan ke kandung
empedu. Setelah makan, kandung empedu kontraksi, relaksasi sfingter, dan empedu keluar ke
duodenum.Selama kontraksi, tekanan di dalam kandung empedu sekitar &' cm #&0 dan
didalam duktus biliaris komunis '-& cm #&0.1olesistokinin adalah stimulus fisiologis
utama untuk postprandial kontraksikandung empedu dan relaksasi dari sfingter, tetapi impuls
vagal memfasilitasikejadian ini. 1olesistokinin dikeluarkan ke dalam aliran darah dari
mukosa usushalus dengan lemak atau produk lipolitik di dalam lumen. Asam amino
danpolipeptida kecil adalah stimulus lemah, dan karbohidrat tidak efektif. Aliranempedu
selama makan meningkat dengan kembalinya garam empedu dalamsirkulasi enterohepatik
dan stimulasi dari sekresi duktus oleh sekretin, /:P, dankolesistokinin. 3otilin menstimulasi
pengosongan partial episodik dari kandungempedu diantara waktu makan.
Garam Empedu dan Sirkulasi Enteroepatik
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
3/22
mengandung ( bahan padat dan memiliki konsentrasigaram empedu antara &-9
mmol52.=ungsi dari garam empedu adalah "$ menginduksi aliran empedu, "&$ transporlipid,
dan "9$ mengikat ion kalsium dalam empedu.!mpedu terdiri dari garam empedu, pigmen
empedu, dan bahan-bahan lain yanglarut dalam larutan elektrolit alkalis yang mirip dengan
getah pankreas. Sekitar'ml disekresikan setiap hari. Sebagian komponen empedu diserap
ulangdalam usus kemudian diekskresikan kembali oleh hati "sirkulasi
enterohepatik$.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
4/22
dan diubah menjadi garam-garam deoksikolat dan asamlitokolat. 2itokolat relatif tidak larut
dan sebagian besar diekskresikan dalamtinja> hanya ( yang diserap. 6amun, deoksikolat
diserap.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
5/22
"ATOGENESIS BATU EM"EDU
:nsiden batu empedu meningkat sesuai dengan umur, sehingga antara umur '-@' tahun
sekitar &( wanita dan '( laki-laki mengalami batu empedu.Pada '( pasien dengan batu
empedu adalah jenis kolesterol, sisanya &'(adalah batu pigmen. Semua jenis batu empedu
memberikan gambaran klinisyang sama.
Batu Empedu Kolesterol
Batu empedu kolesterol merupakan hasil sekresi dari empedu hati dengankolesterol yang
berlebihan. %ipicu oleh berbagai faktor, precipitat kolesterol daricairan membentuk kristal
sampai batu yang makroskopik.Sebelum pubertas, penyakit ini jarang tetapi memiliki
frekuensi yang samaantara perempuan dan laki-laki. Setelah pubertas, wanita lebih sering
terkenadibanding laki-laki sampai setelah menopause. !fek hormon juga
mempengaruhimeningkatnya insiden batu empedu, seperti wanita dengan
multipara,supersaturasi kolesterol pada empedu, dan peminum pil kontrasepsi.
0besitasmerupakan faktor risiko utama.Seperti diketahui, kolesterol merupakan water
insoluble dan dalam empeduharus ditranspor dengan misel garam empedu dan fosfolipid
"lesitin$. 1etikakadar kolesterol dalam empedu meningkat melebihi kapasitas garam
empedu,kristal kolesterol mulai terbentuk.Sekresi garam empedu dan masuknya kolesterol ke
dalam empeduberhubungan.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
6/22
glikoprotein, apolipoprotein, sitokeratin$. /ariasi dari protein tersebut merupakan faktor
penting dalam membedakan yang manaempedu orang yang berkembang menjadi batu.
Batu "i#men
Batu pigmen berwarna hitam sampai coklat tua, diameter &-' mm, dan amorf.1omposisinya
gabungan dari kalsium bilirubinate, polimer bilirubin kompleks,asam empedu, dan bahan
lainnya. Sekitar '( radioopaD.=aktor predisposisi adalah sirosis, stasis empedu "contoh,
striktur atau dilatasiduktus biliaris komunis$, dan hemolisis kronis. Beberapa pasien dengan
batupigmen memiliki peningkatan konsentrasi dari unconjugated bilirubin diempedunya.
Pada mikroskop elektron memperlihatkan *( dari batu pigmenmemiliki komposisi bakteri.
1enyataan ini mengarah bahwa bakteri memilikiperan penting dalam pembentukan batu
pigmen empedu, dan juga pasiendengan batu pigmen lebih sering mengalami sepsis
dibanding dengan batukolesterol. Bakteri Beta glukoronidase yang mengubah bilirubin
diglukuronidasesoluble menjadi unconjugated bilirubin insoluble, bergabung dengan
glycocaliEmenjadi batu makroskopik.
"en$akit pada kantun# empedu dan saluran empedu
BATU EM"EDU ASIM"TOMATIK
Prevalensi batu empedu di SA mengindikasikan bahwa hanya 9( dari manusiadengan
kolelitiasis datang ke bagian bedah. Setiap tahun, sekitar &( pasiendengan batu empedu
asimptomatik berkembang menjadi gejala, biasanya kolikbiliaris. Penatalaksanaan operasi
dilakukan hanya pada pasien dengan gejalaklinis. Profilaksis operasi pada pasien
asimptomatik, dilakukan pada; "$ batuyang besar "diameter F & cm$, karena lebih sering
terjadi kolesistitis akutdibanding batu yang kecil> dan "&$ 1alsifikasi kandung empedu,
karena seringberhubungan dengan karsinoma.
KOLEDOKOLIATIASIS
Penting dalam diagnosis
- 6yeri biliaris
- :kterus
- 1olangitis episodik
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
7/22
Batu dalam kandung empedu atau riwayat kolesistektomiSekitar ' ( dari pasien dengan
batu kandung empedu ditemukan pada saluranempedu. Batu duktus biliaris komunis biasanya
berhubungan dengan batukandung empedu, tapi pada '( kasus, kandung empedu tidak ada
batu.Banyaknya batu pada duktus bervariasi dari satu sampai lebih dari .Ada dua
kemungkinan etiologi untuk batu duktus biliaris komunis. Penelitianmengarah bahwa
kebanyakan batu kolesterol berkembang di kandung empedu dan ditemukan di duktus biliaris
komunis setelah melewati duktus sistikus. Batuini disebut batu sekunder. Batu pigmen
biasanya keturunan, atau lebih sering,berkembang de novo pada duktus biliaris komunis.
Batu ini disebut batu duktusbiliaris komunis primer. Sekitar @( batu duktus biliaris komunis
adalah batukolesterol dan )(nya adalah batu pigmen. Pada akhirnya, rata-rataberhubungan
dengan banyak gambaran klinis yang berat.Pasien mungkin memiliki satu atau lebih
gambaran klinis, semuanya disebabkanoleh obstruksi aliran empedu atau dengan pankreas;
kolik biliari, kolangitis,ikterus, pankreatitis. 4etapi sebanyak '( pasien dengan
koledokoliatiasisasimptomatik.%uktus komunis mungkin dilatasi &-9 cm proEimal dari lesi
obstruksi, dan duktusyang sangat membesar berkembang pada pasien dengan tumor biliaris.
Pada koledokolitiasis atau striktur biliaris, reaksi inflamasi mengurangi dilatasi,
makadilatasi duktus pada koledokolitiasis lebih tidak terlihat. %ilatasi sistem duktusdalam
hati dapat juga disebabkan oleh sirosis.1olik biliaris merupakan hasil dari meningkatnya
tekanan biliaris akibattersumbatnya duktus komunis atau leher dari kandung empedu. Pada
pasiendengan kanker pada duktus jarang memiliki nyeri yang sama dengan penyakitbatu
empedu.
Gam!aran Klinis
A%GE&ALA
1oledokoliatiasis mungkin asimptomatik atau menghasilkan kolangitis toksik,yang
berujung pada kematian. 1eseriusan penyakit tergantung pada derajatobstruksi, lamanya
gejala penyakit, dan infeksi bakteri sekunder. 1olik biliaris,ikterus, atau pankreatitis.1olik
biliaris dari obstruksi duktus komunis tidak dapat dipisahkan dari penyebabbatu pada
kandung empedu. 6yeri dirasakan pada regio subkostal kanan,epigastrium, atau bahkan pada
substernal. 6yeri menjalar ke skapula kanandapat terjadi.1oledokoliatiasis harus dipikirkan
pada pasien yang menggigil, demam, atauikterus dengan kolik biliaris. Beberapa pasien
mengeluh urin yang gelapwalaupun tidak ada ikterus.Pruritus biasanya hasil dari lamanya
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
8/22
obstruksi.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
9/22
eksplorasiterbuka duktus biliaris komunis untuk membersihkan batu pada duktus.6ilai
bilirubin melebihi mg5dl sangat jarang terjadi pada koledokolitiasis,kolangiografi
seharusnya dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan obstruksineoplastik.
Dia#nosis Di(erensial
Pemeriksaan seharusnya memikirkan juga kemungkinan diagnosis diferensialuntuk
kolesistitis.6ilai amilase serum melebihi ' unit5dl dapat terjadi pada pankreatitis
akut,kolesistitis akut, atau koledokoliatiasis.Sirosis alkoholik atau hepatitis alkoholik akutmungkin menampilkan ikterus,nyeri abdomen kuadran kanan atas, dan leukositosis. Sulit
membedakannyadengan kolangitis. Pemeriksaan percutaneous liver biopsy mungkin
spesifik.1olestasis intrahepatik dari obat, kehamilan, hepatitis kronik aktif, atau sirosisbiliaris
primer mungkin sulit dibedakan dari obstruksi ekstrahepatik. !G8Pmerupakan pemeiksaan
yang paling tepat untuk membuat keputusan, jika pemeriksaan lain seperti S< gagal untuk
membuktikan penyakit batu empedu. ?ika ikterus menetap untuk )-@ minggu, kemungkinan
disebabkan oleh sebabmekanik. :kterus yang persisten seharusnya jangan diasumsikan
sebagai hasildari penyakit parenkim sampai hasil normal dari kolangiogram
menyingkirkanobstruksi dari duktus.:kterus intermiten dan kolangitis setelah kolesistektomi
cocok dengan strikturbiliaris, dan pembuktiannya dilakukan !G8P. 4umor biliaris biasanya
menghasilkan ikterus tanpa adanya kolik biliaris ataudemam, dan sekali terjadi, jarang ikterus
itu menjadi berkurang.
Komplikasi
:nfeksi duktus yang lama dapat mengakibatkan abses intrahepatik.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
10/22
Pasien dengan kolangitis akut harus ditangani dengan antibiotik, dan terusdipantau>
biasanya dapat mengontrol serangan dalam &)-)+ jam. ?ika kondisipasien memburuk atau
tidak ada perbaikan dalam &-) hari, sfingterektomiendoskopik atau operasi eksplorasi duktus
biliaris komunis dilakukan.
Hang sering pasien dengan kolangitis ringan dan pada ultrasound scan terlihatbatu
kandung empedu. 1olesistektomi laparoskopi diindikasikan dan, tegantungpengalaman
dokter bedah, eksplorasi laparoskopi duktus komunis jikakolangiogram atau ultrasound
laparoskopi memperlihatkan kemungkinan batuduktus komunis. 2aparoskopi duktus komunis
biasanya melewati duktus sistikus"yang biasanya dilatasi$, tetapi ketika duktus komunis
membesar "F ,' cm$,hanya bisa dilakukan melalui incisi koledokotomi, dengan operasi
terbuka.Biasanya, kasus batu duktus komunis dapat ditangani dengan tekniklaparoskopi.
4etapi jika dokter bedah berpikir batu duktus komunis tidak dapatdikeluarkan melalui
laparoskopi, kemungkinan terbaik adalah membuangkandung empedu dengan laparoskopi
dan batu duktus komunis dengansfingterektomi endoskopi. ?ika batu tidak dapat dikeluarkan
dengansfingterektomi, operasi terbuka dilakukan.1etika duktus komunis dieksplorasi melalui
duktus sistikus dan batu empedudibuang, duktus sistikus harus diligasi, tetapi drainage
kateter biasanya tidakmelewati duktus komunis. 1etika duktus komunis dieksplorasi
melaluikoledokotomi "laparoskopi maupun operasi terbuka$, 4 tube biasanyadisambungkan
pada duktus, dan kolangigram diambil seminggu setelah operasi.
Pasien dengan koledokolitiasis yang memiliki riwayat kolesistektomi ditanganipaling
baik dengan sfingterektomi endoskopi. 3enggunakan duodenoskop,ampulla dikanulasi, incisi
cm dibuat di sfingter dengan elektrokauter.Pembukaan ini membuat batu keluar dari duktus
ke dalam duodenum.Sfingterektomi endoskopi tidak berhasil pada batu yang besar "F &cm$,
dankontraindikasi bila ada stenosis proksimal duktus biliaris dari sfingter.2aparotomi dan
eksplorasi duktus komunis dibutuhkan pada beberapa kasus.Batu pada cabang intrahepatik
duktus biliaris biasanya dapat dikeluarkan tanpakesusahan selama eksplorasi duktus komunis.
Pada beberapa kasus, satu ataulebih duktus intrahepatik terdapat batu, dan berhubungan
dengan inflamasikronik menghasilkan stenosis pada duktus dekat dengan duktus
hepatikuskomunis. Seringkali tidak mungkin dalam kasus tersebut untuk mengeluarkanbatu,
dan jika penyakit ini mengenai hanya satu lobus "biasanya lobus kiri$,lobektomi hepar
diindikasikan.
SINDROM "OSTKOLESISTEKTOMI
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
11/22
Alasan yang biasa terjadi untuk penyembuhan yang inkomplit setelahkolesistektomi
adalah diagnosis kolesistitis kronik tidak benar. 1arakteristikgejala kolesistitis kronik adalah
kolik biliaris. 1etika batu kandung empedudikeluarkan dengan harapan pasien akan
mengalami penyembuhan daridispepsia, intoleransi makanan berlemak, kembung, dll, operasi
memungkinkantidak mengalami perubahan.Simptom yang ditampilkan mungkin ditampilkan
mungkin dispepsia atau nyeri.=ungsi hati yang abnormal, ikterus, dan kolangitis adalah
manifestasi lain yangmengindikasikan penyakit biliaris residual. Pasien yang dicurigai harus
diperiksadengan !G8P atau 4#8. 1oledokoliatiasis, striktur biliaris, dan pankreatitis
kronisadalah penyebab tersering dari gejala.
TUMOR MALIGNA DARI DUKTUS BILIARIS
- Penting untuk diagnosis
- :kterus kolestatik dan pruritus
- AnoreEia dan nyeri abdomen kuadran kanan atas
- %ilatasi duktus biliaris intrahepatik pada ultrasound atau 84 scan
- Striktur fokal pada transhepatik atau retrograde kolangiogram endoskopi.
Epidemiolo#i
4umor duktus biliaris komunis primer tidak lebih sering terjadi pada pasiendengan
kolelitiasis, dan pria serta wanita memiliki frekuensi yang sama. 4umorterjadi rata-rata pada
umur @ tahun tetapi mungkin terjadi pada umur &-+tahun. 1olitis ulserativa adalah
kondisi yang sering terjadi berhubungan dengantumor duktus biliaris, dan terkadang pada
kasus kanker duktus biliaris berkembang pada pasien dengan kolitis ulserativa yang diketahui
telah memilikikolangitis sklerosig untuk beberapa tahun. :nfestasi parasit kronik dari
duktusbiliaris pada orang timur mungkin bertanggung jawab untuk besarnya insidentumor
duktus biliaris. 4umor biliaris maligna kebanyakan adalah adenokarsinoma yang berlokasi
diduktus hepatikus atau duktus biliaris komunis.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
12/22
pasien tetap ada. Bilirubinuria tampak dari awal, dan warnafeses yang pucat. AnoreEia dan
penurunan berat badan berkembang seiringberjalannya waktu.:kterus adalah pemeriksaan
fisik yang paling dimengerti. ?ika tumor berlokasi diduktus komunis, kandung empedu akan
teregang dan teraba pada kuadrankanan atas. 4umor itu sendiri tidak pernah teraba. Pasien
dengan tumor padaduktus hepatikus, kandung empedu tetap tidak teraba. Biasanya
terjadihepatomegali. ?ika obstruksi tidak diperbaiki, hati akan menjadi sirosis,
dansplenomegali, ascites, atau perdarahan varices menjadi manifestasi sekunder.
B%"EMERIKSAAN LABORATORIUM
Selama duktus obstruksi komplit, bilirubin serum biasanya akan melebihi nilai' mg5dl.
Alkali fosfatase serum juga meningkat. %emam dan leukositosis tidakbiasa terjadi, selama
empedu steril pada kebanyakan kasus. =eses mungkin adadarah, tetapi lebih sering terjadi
pada tumor pankreas atau tumor ampullahepatopankreatik dibanding tumor duktus biliaris.
'%"EMERIKSAAN RADIOLOGI
ltrasound atau 84 scan biasanya mendeteksi adanya dilatasi duktus
biliarisintrahepatik. 4#8 atau !G8P sangat menggambarkan lesinya, dan
keduanyadiindikasikan pada banyak kasus. 4#8 memiliki nilai lebih, sejak lebih baik
dalammenampilkan anatomi duktus pada sisi hepatik dari lesi. %engan tumor padabifurcatio
duktus hepatikus komunis "tumor 1latskin$, penting untuk melihatbagian proEimal dari lesi
"misalnya cabang pertama dari duktus lobaris jugaikut$. !G8P berguna pada tumor proEimal
karena juga dapat melihat obstruksidari duktus sistikus, diagnosis akan sering membuktikan
kanker kandungempedu menyerang duktus komunis "bukan neoplasma duktus komunis
primer$.Pola tipikal pada kanker duktus biliaris distal mengakibatkan stenosis duktusbiliaris
tanpa stenosis duktus pankreatikus. #ubungan antara stenosis keduaduktus "the double-duct
sign$ mengindikasikan kanker primer pada pankreas. 3Gkolangiopankreatografi mungkin
berguna. 4erkadang, contoh empedu yang diambil saat 4#8 memperlihatkan sel malignapada
pemeriksaan PA, tetapi pemeriksaan ini tidak berguna karena diagnosiskanker harus
dibuktikan dari kolangiografik dan hasil negatif saat PA tidak dapatdipercaya. Angiografi
dilakukan untuk melihat invasi ke vena porta atau kasusarteri hepatikus. =alse positif
mungkin terjadi.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
13/22
Dia#nosis Di(erensial
%iagnosis diferensial harus melihat penyebab ikterus kolestatik intrahepatik
danekstehepatik. 1oledokolitiasis dikarakterisasikan sebagai episode obstruksiparsial, nyeri,
kolangitis. Pada obstruksi neoplastik bilirubin biasanya melewati' mg5dl. %ilatasi kandung
empedu mungkin terjadi pada tumor di distal duktusbiliaris komunis tetapi jarang pada
obstruksi batu.1ombinasi dari pembesaran kandung empedu dengan ikterus obstruksi
biasanyadisebabkan oleh tumor. Stenosis duktus biliaris fokal pada pasien yang belumpernah
operasi adalah patognomonik pada neoplasma.
"enatalaksanaan
Pasien tanpa metastase atau tanda lain kanker stadium lanjut "seperti
ascites$dianjurkan untuk laparotomi. 4iga puluh persen pasien yang tidak dapat dilaparotomi
mungkin dapat ditangani dengan memasukkan tube stent ke dalamduktus biliaris transhepatik
dibawah kontrol radiologi atau dari duodenumdibawah kontrol endoskopik. 4ube diposisikan
sehingga lubang diatas dan dibawah tumor dapat mengalirkan empedu ke dalam duodenum.
?ika kedua duktuslobaris dihambat oleh tumor pada bifurcatio duktus hepatikus komunis,
biasanyapenting untuk menempatkan transhepatic tube ke satu duktus lobaris saja.2aparotomi
diindikasikan pada kebanyakan kasus, dengan objektivitaspembuangan tumor. %ekompresi
duktus biliaris dengan kateter perkutaneusuntuk menyembuhkan ikterus tidak mengurangi
insiden komplikasi post operatif.Saat operasi , yang mana dimulai dengan laparoskopi
diagnostik, besarnyatumor harus ditentukan melalui pemeriksaan eksternal duktus biliaris
danpenempelan vena porta dan arteri hepatika. 4umor distal dari duktus komunis harus
ditangani dengan pankreatikoduodenectomi radikal "Ihipple procedure$. ?ika tumor tidak
dapatdieksisi, aliran empedu harus dialihkan ke usus halus dengankolesistojejunostomi atau
GouE-en-H koledokojejunostomi. 4umor pada hilum hati harus direseksi jika mungkin dandilakukan GouE-en-Hhepatikojejunostomi. Anastomosis biasanya antara hilum dan usus
dibandingantara duktus biliaris dengan usus.Gadoterapi postoperatif biasanya
direkomendasikan.
"ro#nosis
Gata-rata pasien dengan adenocarcinoma dari duktus biliaris bertahan kurangdari
tahun. '-year survival rate '(. %engan operasi radikal '-year survivalrate meningkatmenjadi )(. Sirosis biliaris, infeksi intrahepatik biasanyamenjadi penyebab kematian.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
14/22
Geseksi paliatif dan pemasangan stentmeningkatkan kualitas hidup pada penyakit ini
walaupun operasi jarangdilakukan.
BATU KANDUNG EM"EDU DAN KOLESISTITIS KRONIK )KolikBiliaris*
- Penting untuk diagnosis
- 6yeri abdomen episodik
- %ispepsi
- Batu empedu pada kolesistografi atau ultrasound scan
Epidemiolo#i
1olesistitis kronis adalah bentuk yang paling sering terjadi pada penyakitempedu
simptomatik dan berhubungan dengan batu empedu hampir di semuakasus. Pada umumnya,
kolesistitis timbul ketika batu empedu tampak padakandung empedu. 0bstruksi minor
berulang dari duktus sistikus menyebabkankolik biliaris yang intermiten dan mengakibatkan
inflamasi serta pembentukan jaringan parut. 1andung empedu dari pasien batu empedu
simptomatik yangbelum pernah mengalami serangan kolesistitis akut ada dua tipe;
"$kebanyakan, mukosa menjadi rata, tetapi dinding menipis dan tidak ada jaringanparut dan,
kecualiuntuk batu, tampak normal. "&$ tanda lain untuk inflamasikronik dengan penipisan,
infiltrasi selular, menghilangnya elastisitas, danfibrosis. Giwayat klinis pada dua grup ini
tidak selalu dapat dibedakan, danperubahan inflamasi juga dapat ditemukan pada batu
empedu asimptomatik.
"enemuan Klinis
A%TANDA DAN GE&ALA
1olik biliaris, gejala yang paling khas, disebabkan oleh obstruksi duktus
sistikusakibat batu. 6yeri biasanya tiba-tiba dan berkurang perlahan-lahan, beberapamenit
sampai beberapa jam. 6yeri dari kolik biliaris biasanya menetap tidakhilang timbul, seperti
kolik intestinal. Pada beberapa pasien, serangan terjadisetelah makan> pada yang lainnya
tidak berhubungan dengan makan. 6auseadan vomitus dapat terjadi bersamaan dengan
nyeri.1olik biliaris biasanya dirasakan pada perut kuadran kanan atas, tetapi nyeriepigastrik
dan nyeri abdomen kiri biasa terjadi, dan beberapa pasien ditemukannyeri prekordial. 6yeri
dirasakan menjalar di sekitar kosta sampai ke belakangatau mungkin menjalar sampai ke
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
15/22
skapula. 6yeri pada bahu tidak biasa danmengarah pada iritasi diafragma. Pada serangan
yang gawat, pasien biasanyapindah-pindah posisi sampai menemukan posisi yang paling
nyaman.
Selama serangan, dirasakan nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dankandung empedu
yang teraba tapi jarang.:ntoleransi makanan berlemak, dispepsia, kembung, heartburn, mual,
dankeluhan lain menyertai penyakit empedu.
B%"EMERIKSAAN LABORATORIUM
ltrasound scan dari kandung empedu biasanya menjadi pemeriksaan yangpertama.
1olesistogram oral harusnya dilakukan jika pemeriksaan ultrasoundterlihat ambigu, jika
pasien pernah melakukan litotripsi atau terapi ursodiol, atau jika gejala sangat mendukung
dan hasil ultrasound normal.Sekitar &( pasien dengan penyakit batu empedu terlihat normal
padapemeriksaan ultrasound dan kolesistogram oral. 4etapi, jika dicuragai penyakitempedu
dari gejala klinis dan kedua pemeriksaan ini negatif , pasien harusdiperiksa !G8P "untuk
opasifikasi kandung empedu dalam pencarian batu$ atauintubasi duodenal dan pemeriksaan
empedu duodenal untuk kristal kolesterolatau granul bilirubinate.
Dia#nosis Di(erensial
1olik kandung empedu mungkin sangat terlihat dari riwayat, tetapi tetap
harusdibuktikan melalui pemeriksaan ultrasound. 1olik biliaris mungkin mirip dengannyeri
pada duodenal ulcer, hiatal hernia, pankreatitis, dan infark miokardial.!8< dan foto toraks
harus dilakukan untuk mencari adanya penyakitkardiopulmonar. 3ungkin kolik biliaris
kadang-kadang bersamaan dengan anginapektoris atau !8< yang abnormal, keadaan ini
jarang dilakukan kolesistektomi.6yeri kanan yang menjalar pada 4@-4 membingungkan
dengan kolik biliaris.Spur osteoartritis, lesi vertebral, atau tumor terlihat pada pemeriksaan E-
raytulang belakang atau mungkin hiperestesia kulit abdomen.
ntuk gastrointestinal atas mungkin mengindikasikan adanya esofageal spasme,hiatal
hernia, peptic ulcer, atau tumor gaster. Pada beberapa pasien, irritablebowel syndrome
mungkin terdapat ketidaknyamanan kandung empedu.8arcinoma caecum atau kolon
ascenden bisa disalah artikan nyeri setelahmakan akibat batu empedu.
Komplikasi
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
16/22
1olesistitis kronis merupakan faktor predisposisi dari kolesistitis akut, batusaluran
empedu, dan adenokarsinoma dari kandung empedu.
"enatalaksanaan
A%"ENATALAKSANAAN MEDIS
Pencegahan makanan yang mengiritasi mungkin menolong.
Batu kolesterol pada kandung empedu dapat dilarutkan pada beberapakasus dengan
ursodiol, yang mana mengurangi saturasi kolesterol padaempedu dengan menghambat sekresi
kolesterol. Pelan-pelan batukolesterol akan larut dalam empedu.Sayangnya terapi garam
empedu bukan merupakan terapi utama. Batuempedu harus kecil "kurang dari ' mm$ dan
bukan batu kalsium "nonopaDpada 84 scan$, dan kandung empedu harus diopasifikasi
padakolesistografi oral "indikasi untuk aliran empedu yang tidak obstruksiantara duktus
biliaris dan kandung empedu$. Sekitar '( pasien denganbatu empedu dapat diterapi seperti
ini. Pelarutan batu empedumembutuhkan waktu & tahun pada '( pasien. Batu kembali pada
'(kasus dalam waktu ' tahun. Pada umumnya, terapi pelarutan sendiri ataudigabung
dengan litotripsi sangat jarang diterapkan.&.2itotripsi dan pelarutan. !Etracorporeal shock
wave lithotripsy "!SI2$.Batu dipecahkan dengan ledakan gelembung udara kecil diantara
batutersebut.2itotripsi merupakan terapi bernilai kecil karena fragmen batu tetap ada didalam
kandung empedu sampai fragmen tersebut dilarutkan. Pasien yangdi litotripsi harus juga
menggunakan terapi ursodiol!liminasi komplit dari batu kandung empedu biasanya dalam
kurun waktu* bulan pada &'( pasien. 4erapi ini kurang menguntungkan.
B%"ENATALAKSANAAN O"ERASI
1olesistektomi diindikasikan pada pasien dengan simptom. Prosedur operasidapat
dijadwalkan sampai pasien merasa nyaman, beberapa minggu sampaibulan setelah
diagnosis.1olesistektomi paling sering dilakukan secara laparoskopi, tetapi ketikalaparoskopi
menjadi kontraindikasi "seperti, terlalu banyak perlengketan$ atautidak berhasil, mungkin
dilakukan laparotomi. 1olangiografi biasanya termasukuntuk melihat batu duktus komunis.
?ika batu ditemukan, dilakukan eksplorasiduktus komunis.
"ro#nosis
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
17/22
1omplikasi serius dan kematian akibat operasi sangat jarang. 1ematian akibatoperasi
sekitar .( pada pasien dibawah ' tahun dan sekitar .'( padapasien diatas ' tahun.
1ematian terjadi akibat persiapan preoperatif yangkurang baik. %engan operasi, gejala
berkurang pada *'( kasus.
KOLESISTITIS AKUT
Penting untuk diagnosis
- 6yeri akut abdomen kuadran kanan atas
- %emam dan leukositosis
- 1andung empedu nonopasifikasi pada radionuclide ekskresi
- Sonographic 3urphy Sign
Epidemiolo#i
Pada +( kasus, kolesistitis akut merupakan akibat dari obstruksi dari duktussistikus
oleh batu empedu pada #artmannJs pouch. 1andung empedu menjadiradang dan melebar,
mengakibatkan nyeri abdomen. Giwayat kolesistitis akutbervariasi, tergantung perbaikan dari
obstruksi, perpanjangan infeksi sekunder,umur pasien, dan faktor lain seperti diabetes
mellitus. 1ebanyakan serangansembuh tanpa operasi atau terapi spesifik lainnya, tetapi
beberapa meningkatmenjadi pembentukkan abces atau perforasi dengan peritonitis
generalisata.Perubahan patologik pada kandung empedu berkembang menjadi pola
yangtipikal. !dema subserosa dan perdarahan dan nekrosis mukosa iregular adalahperubahan
yang pertama. 2ebih lanjut, tampak P36. Stadium akhir terdapatfibrosis.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
18/22
Sekitar &( kasus kolesistitis akut terjadi tanpa adanya kolelitiasis
"kolesistitisakalkulus$. Beberapa dari kolesistitis akalkulus disebabkan oleh obstruksi
duktussistikus dengan proses lain seperti tumor maligna. 1olesistitis akalkulus akut juga
dapat diakibatkan oleh oklusi arteri sistikus atau infeksi bakterial primeroleh ! coli,
8lostridia, atau, terkadang, Salmonella typhii. 4etapi keadaan ini jarang. 1ebanyakan kasus
terjadi pada pasien rumah sakit dengan penyakit yanglain> kolesistitis akalkulus akut biasa
terjadi pada pasien yang menerima nutrisiparenteral total.
Gam!aran Klinis
A%GE&ALA
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
19/22
akan terlihat batu, lumpur, dan penipisan dinding kandungempedu, dan alat S< dapat
membedakan nyeri tekan pada kandung empedulebih baik dibanding dokter sendiri
"ultrsonographic 3urphyJs sign$.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
20/22
membuat fistula. Perforasi mungkin terjadi setidaknya 9hari setelah onset kolesistitis akut
atau sampai & minggu. 4otal insiden perforasimencapai (.
1. Perikolesistik abces. Perikolesistik abces, bentuk perforasi yang palingsering, harus
dipikirkan jika gejala bertambah, terutama terjadi perabaanmassa. Pasien menjadi
toksik, dengan demam sampai 9*o8 dan hitungleukosit mencapai lebih dari
'.5ul, tetapi kadang tidak berhubungandengan tanda klinis dan perkembangan
abses lokal. 1olesistektomi dandrainage abses dapat dilakukan secara aman pada
beberapa pasien,tetapi jika kondisi pasien tidak stabil, kolesistektomi perkutaneus
lebihdipilih.
2. Perforasi bebas. Perforasi bebas terjadi hanya pada -&( pasien,kebanyakan yang
sering terjadi di awal penyakit ketika gangrenberkembang sebelum perlengketan
dinding kandung empedu. Padabeberapa pasien dengan nyeri lokal, nyeri yangmenjalar tiba-tiba dannyeri tekan pada bagian lain abdomen mendukung diagnosis ini.
Perforasibebas harus ditangani dengan laparotomi emergency. 0perasi yang
awal,menentukan baiknya prognosis.
9. =istula 1olesistenterik. ?ika inflamasi akut dari kandung empedu
menjadiperlengketan ke lambung, duodenum, atau kolon dan nekrosis terjadipada
salah satu perlengketan, perforasi terjadi ke dalam lumen usus. ?ikabatu empedu
melewati fistula dan cukup besar, keadaan ini akan membuat usus halus obstruksi
"ileus batu empedu$. Pasien bisamemuntahkan batu yang masuk ke lambung melalui
kolesistogastrikfistula, tetapi jarang.
1olesistenterik fistula biasanya tidak bergejala kecuali ketika kandung empeduobstruksi
partial oleh batu atau jaringan parut. 1olangiogram oral atau intravenaakan mengopasifikasi
kandung empedu atau fistula, tapi pada pemeriksaan jugaakan terlihat saluran gastrointestinal
bagian atas, yang harus dibedakan fistuladari ulkus peptikum. 3alabsorpsi dan steatore
terjadi pada fistulakolesistokolonik. Steatore dalam kasus ini bisa terjadi karena tidakadanyaempedu di usus proEimal diikuti gangguan ke kolon atau, yang lebih jarang,banyaknya
bakteri di usus halus atas.1olesistenterikfistula harus ditangani dengan kolesistektomi dan
penutupanfistula.
"enatalaksanaan
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
21/22
8airan intravena harus diberikan untuk mengkoreksi dehidrasi dan imbalanselektrolit,
dan nasogastric tube harus dimasukkan. ntuk kolesistitis akut tingkatsedang, cefaColin
parenteral "&-) g per hari$ harus diberikan. Penicillin parenteral"& juta unit per hari$,
klindamisin, dan aminoglikosida harus diberikan padapenyakit yang berat. Single drug terapi
menggunakan imipenem merupakanalternativ yang baik.Pilihan terbaik adalah melakukan
kolesistektomi pada semua pasien kecualiketika ada kontraindikasi spesifik untuk operasi
"misalnya penyakit serius yangmenyertai$. 4iga alasan dilakukannya operasi awal; "$ insiden
komplikasi tidaklebih besar dengan operasi awal> "&$ operasi awal mengurangi total durasi
sakitdan pengurangan biaya> "9$ angka kematian lebih rendah dengan operasi awal.Sekitar
( pasien membutuhkan penanganan emergency. Pada umumnyamerupakan situasi klinis
dimana penyakit sudah mengakibatkan komplikasi.%emam tinggi "9*08$, leukositosis
"F'.5ul$, atau menggigil mengarah padaperkembangan yang supurativ. 1olesistitis akut
akalkulus otomatis masuk dalamsituasi ini. 1etika keadaan umum pasien jelek, kolsistostomi
kateter perkutaneusdipilih untuk penangan. Pasien dengan keadaan umum yang lebih baik
harusditangani dengan kolesistektomi.6yeri abdomen generalisata yang tiba-tiba
mengindikasikan adanya perforasibebas. Adanya massa tanda dari perforasi lokal dan formasi
abses. Perubahan iniadalah indikasi operasi emergency .
1olesistektomi adalah operasi pilihan pada kolesistitis akut, dan dapat
dilakukanlaparoskopi pada '( pasien. 1olangiografi operatif harus dilakukan padabeberapa
kasus, dan eksplorasi duktus biliaris komunis dilakukan atas indikasi.Pasien dengan
kolesistitis akut berat dengan keadaan umum jelek untukkolesistektomi emergency harus
ditangani dengan kolesistostomi perkutaneus.1olesistostomi perkutaneus juga pilihan terapi
untuk kolesistitis akalkulus akut.1ateter masuk dengan petunjuk ultrasound atau 84 untuk
drainage cairan empedu atau pus, tetapi batu empedu tidak dapat dibuang. ?adi
kolesistektomiharus dilakukan untuk mencegah kekambuhan serangan.
"ro#nosis
Angka kematian keseluruhan dari kolesistitis akut sekitar '(. 1ebanyakan dariyang
meninggal adalah pasien diatas umur @ tahun dengan diabetes mellitus.Pada usia tua,
komplikasi kardiovaskular atau pulmonar sekunder memberikankontribusi pada angka
kematian. Sepsis yang tidak terkontrol dengan peritonitisdan abses intrahepatik adalah
kondisi yang bisa menyebabkan kematian.Batu duktus komunis tampak pada '( pasien
kolesistitis akut, dan beberapalebih serius memiliki kolangitis akibat obstruksi biliaris.
-
7/24/2019 113087851-TRAKTUS-BILIARIS
22/22
Pankreatitis akut jugamungkin menjadi komplikasi kolesistitis akut.Pasien yang berkembang
menjadi bentuk supurativ dari penyakit kandungempedu seperti empiema atau perforasi kecil
kemungkinan untuk sembuh.1olesistektomi awal akan mengurangi komplikasi.