KUESIONER PENELITIAN

SURVEI KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)

PENULAR PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI DUSUN

KANGGAN, DESA WRINGINPUTIH WILAYAH PUSKESMAS

BOROBUDUR KABUPATEN MAGELANG

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan

menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian “ Survei Kegiatan

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Penular Penyakit Demam Berdarah

Dengue (DBD) di Dusun Kanggan, Desa Wringinputih Wilayah Puskesmas

Borobudur Kabupaten Magelang”

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka

saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Magelang, 2013

Mengetahui

Peneliti Responden Penelitian

(……………………..) (............................)

50

IDENTITAS RESPONDEN

No.Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Diisi :

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : Tahun

Pendidikan : 1. Tidak pernah bersekolah

2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat) 3. SD 4. SMP

5. SMU 6. Perguruan Tinggi

Pekerjaan : 1. Buruh 2. Petani 3.Pedagang/Wiraswasta

4. Pegawai Swasta 5. PNS 6. Pensiunan/Ibu Rumah Tangga

Informasi yang pernah diperoleh tentang PSN DBD :

1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb

2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb

3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya

51

Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang bagaimana

kegiatan pemberantasan sarang nyamuk penular penyakit DBD di Dusun

Kanggan Desa Wringinputih wilayah Puskesmas Borobudur Kabupaten

Magelang. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai saran-saran

dalam meningkatkan program kesehatan masyarakat mengenai penyakit DBD

A. KUISIONER PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR

PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

No PERTANYAANJAWABAN

Score Nilai

1.

Apa fungsi dari 3M?

a. Membunuh nyamuk aedes aegypti

b. Membunuh virus dengue

c. Tidak tahu

5

0

0

2.

Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M?

a. Menutup, mengubur, menguras

b. Tidak tahu

5

0

3.

Bagaimana cara mencegah penyakit demam berdarah?

a. Menguras tempat penampungan air

b. Menutup rapat tempat penampungan air

c. Mengubur barang bekas yang bisa tempat

penampungan air

d. Memberi abate

e. Tidak tahu

1

1

1

1

1

0

4.

Untuk mengatasi jentik nyamuk lebih baik?

a. 3M

b. Fogging

5

0

5.

Nyamuk penyebab penyakit DBD berkembangbiak di?

a. Air jernih

b. Air kotor

5

0

6.

Waktu minimal dalam menguras bak mandi atau tempat

penyimpanan air?

a. 1 minggu

b. 2 minggu

c. 3 minggu

5

0

0

52

7.

Bagaimana cara menguras tempat penampungan air?

a. Menguras dan menyikat

b. Menguras saja

5

0

8.

Bagaimana cara menutup penampungan air?

a. Menutup rapat

b. Menutup dan sedikit terbuka

5

0

9.

Barang bekas tidak dipakai sebaiknya?

a. Dikubur

b. Dibakar

5

0

10.

Apa fungsi abate?

a. Membunuh jentik

b. Membunuh nyamuk

c. Tidak tahu

5

0

0

11.

Pemberantasan jentik bisa dengan binatang seperti?

a. Ikan

b. Kucing

c. Tidak tahu

5

0

0

12.

Jentik bisa berkembang di tempat seperti?

a. Tempat penampungan air

b. Vas bunga

c. Tempat minum burung

d. Dispenser

e. Kaleng bekas

1

1

1

1

1

13.

Apakah memperbaiki saluran atau talang air yang

menggenang penting dalam pemberantasan sarang

nyamuk?

a. Penting

b. Tidak penting

5

0

14. Siapa saja yang harus melakukan kegiatan 3M?

a. Pemilik rumah 5

53

b. Petugas kesehatan 0

15.

Kalau ada lubang pohon atau bambu yang menampung

air seharusnya?

a. Ditutup dengan tanah

b. Didiamkan saja

5

0

16.

Apakah fogging efektif dalam mencegah DBD?

a. Efekti

b. Tidak efektif

5

0

17.

Siapa yang pernah memberi penyuluhan tentang DBD?

a. Media cetak (koran, majalah)

b. TV, RADIO

c. Petugas puskesmas

d. Bidan

e. Kader

1

1

1

1

1

18.

Pernahkah mengikuti penyuluhan mengenai DBD?

a. Pernah

b. Tidak pernah

5

0

19.

Pernahkah rumah anda didatangi orang untuk

mengecek jenik di rumah?

a. Pernah

b. Tidak pernah

5

0

20.

Pernahkah mengikuti kegiatan gotong royong di tingkat

dusun?

a. Pernah

b. Tidak pernah

5

0

Kesimpulan:

Score > 80 : Baik

Score 60-80 : Sedang

Score < 60 : Buruk

54

55