BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Peranan ruangan perawatan intensif (ICU) dalam memberikan

pelayanan kesehatan di rumah sakit, dari waktu ke waktu semakin dituntut

untuk memberikan pelayanan prima dalam bidang kesehatan kepada

masyarakat. Kebutuhan ini sejalan dengan dua hal penting, yaitu semakin

ketatnya kompetisi sektor rumah sakit dan seiring dengan peningkatan

kesadaran serta tuntutan pasien terhadap kualitas pelayanan rumah sakit.

Salah satu pelayanan yang sentral di rumah sakit adalah pelayanan

Intensive Care Unit (ICU). Saat ini pelayanan di ICU tidak terbatas hanya

untuk menangani pasien pasca-bedah saja tetapi juga meliputi berbagai

jenis pasien dewasa, anak, yang mengalami lebih dari satu disfungsi/gagal

organ. Kelompok pasien ini dapat berasal dari Unit Gawat Darurat, Kamar

Operasi, Ruang Perawatan, ataupun kiriman dari Rumah Sakit lain.

Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari rumah sakit

yang terpisah, dengan staf khusus dan perlengkapan yang khusus, yang

ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang

menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam jiwa

atau potensial mengancam jiwa dengan prognosis dubia.

ICU juga diindikasikan pada pasien-pasien yang secara fisiologis tidak

stabil dan memerlukan dokter, perawat, perawatan napas yang

terkoordinasi dan berkelanjutan, sehingga memerlukan perhatian yang

teliti, agar dapat dilakukan pengawasan yang konstan dan titrasi terapi.

Sebagian besar pasien yang dirawat di ICU umumnya mengalami

kelemahan akibat organ-organ tubuh tidak dapat berfungsi dengan baik,

sehingga mereka sangat bergantung pada sarana, prasarana serta peralatan

khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital seperti alat bantu napas

(ventilator), EKG, pulse oksimetri dan sebagainya yang memerlukan

pantauan terus menerus. Untuk kebutuhan cairan dan nutrisi, dapat

diperoleh secara enteral maupun parenteral. Masing-masing memiliki

1

kelebihan dan kekurangan, sehingga penentuannya harus melihat dan

mempertimbangkan semua aspek yang ada kasus per kasus. Selain itu

jumlah, perhitungan kalori, jenis nutrien, serta saat pemberian juga

mempengaruhi keadaan pasien secara keseluruhan. Selain itu pasien ICU

juga harus mendapatkan terapi obat-obatan yang mengakibatkan efek yang

beragam pada tubuh pasien.

Kondisi-kondisi yang demikianlah yang menyebabkan sebagian

besar pasien ICU banyak yang mengalami gangguan eliminasi urin dan

bowel, serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Maka dari itu

dibutuhkan pengkajian secara komplit dan terus menerus agar dapat

memberikan intervensi-intervensi tepat pada pasien.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan ruang ICU?

2. Bagaimana pola eliminasi urin dan bowel serta gangguan

keseimbangan cairan elektrolit pada pasien post laparatomi peritonitis

di ICU?

3. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien post laparatomi peritonitis

di ICU ?

4. Mengapa pada pasien post laparotomi mengalami edema?

5. Apa hubungan sepsis dengan edema?

C. TUJUAN

1. Mengetahui gambaran ruang ICU.

2. Mengetahui pola eliminasi urin dan bowel serta gangguan

keseimbangan cairan elektrolit pada pasien post laparatomi peritonitis

di ICU.

3. Mengetahui asuhan keperawatan yang tepat pada pasien post

laparatomi peritonitis di ICU.

4. Mengetahui alasan mengapa pada pasien post laparotomi mengalami

edema.

5. Mengatahui hubungan antara sepsis dengan edema.

2

D. MANFAAT

1. Mahasiswa dapat mengetahui sedikit gambaran tentang ruang ICU

2. Mahasiswa dapat memahami pola eliminasi dan kebutuhan cairan

elektrolit pasien ICU sehingga dapat merumuskan asuhan keperawatan

yang tepat.

3

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Eliminasi Urin dan Bowel

Eliminasi adalah proses pembuangan sisa metabolisme tubuh baik

berupa urin atau bowel (feses).

Eliminasi urin

Urine normal adalah pengeluaran cairan yang prosesnya tergantung pada

fungsi organ-organ eliminasi urine seperti ginjal, ureter, bladder dan

uretra.

Eliminasi urine normal sangat tergantung pada individu, biasanya miksi

setelah bekerja, makan atau bangun tidur. Normalnya miksi sehari 5-6

kali.

Karakteristik urine normal:

Warna : kuning jernih

Bau : khas amoniak

Jumlah : tergantung usia, intake cairan, status kesehatan, pada orang

dewasa jumlahnya 1200 - 1500 ml per hari.

Faktor- faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine:

1. Pertumbuhan dan perkembangan

2. Sosio Kultural

3. Psikologi

4. Kebiasaan seseorang

5. Tonus otot

6. Intake cairan dan makanan

7. Kondisi penyakit

8. Pembedahan

9. Pengobatan

10. Pemeriksaan diagnostik

Masalah-masalah Eliminasi Urine

4

1. Retensi urine

2. Inkontinensi urine

3. Enurisis

Perubahan Pola Berkemih

1. Frekuensi

2. Urgency

3. Dysuria

4. Polyuria

5. Urinarry suprrssion

ELIMINASI BOWEL (BAB)

KARAKTERISTIK FESES NORMAL DAN ABNORMAL

Karakteristik Normal Abnormal Kemungkinan penyebab

Warna Dewasa :

kecoklatan

Bayi :

kekuningan

Pekat / putih Adanya pigmen empedu

(obstruksi empedu);

pemeriksaan diagnostik

menggunakan barium

Hitam/seperti

ter.

Obat (spt. Fe); PSPA

(lambung, usus halus); diet

tinggi buah merah dan

sayur hijau tua (spt.

Bayam)

Merah PSPB (spt. Rektum),

beberapa makanan spt bit.

Pucat Malabsorbsi lemak; diet

tinggi susu dan produk

susu dan rendah daging.

5

Orange atau

hijau

Infeksi usus

Konsistensi Berbentuk,

lunak, agak

cair / lembek,

basah.

Keras, kering Dehidrasi, penurunan

motilitas usus akibat

kurangnya serat, kurang

latihan, gangguan emosi

dan laksantif abuse.

Diare Peningkatan motilitas usus

(mis. akibat iritasi kolon

oleh bakteri).

Bentuk Silinder

(bentuk

rektum) dgn

Æ 2,5 cm u/

orang dewasa

Mengecil,

bentuk pensil

atau seperti

benang

Kondisi obstruksi rektum

Jumlah Tergantung

diet (100 –

400 gr/hari)

Bau Aromatik :

dipengaruhi

oleh makanan

yang dimakan

dan flora

bakteri.

Tajam, pedas Infeksi, perdarahan

Unsur pokok Sejumlah kecil

bagian kasar

makanan yg

tdk dicerna,

Pus

Mukus

Infeksi bakteri

Kondisi peradangan

6

potongan bak-

teri yang mati,

sel epitel,

lemak, protein,

unsur-unsur

kering cairan

pencernaan

(pigmen

empedu dll)

Parasit

Darah

Lemak dalam

jumlah besar

Benda asing

Perdarahan gastrointestinal

Malabsorbsi

Salah makan

Faktor-fakor yang mempengaruhi proses defekasi

1. Usia : bayi kontrol defekasi belum berkembang, usia kontrol defekasi

menurun.

2. Diet : makanan bersifat mempercepat proses produksi feses, juga kuantitas

makanan.

3. Intake Cairan : Cairan kurang feses lebih keras karena absorbsi cairan

meningkat

4. Aktifitas : Tonus otot abdomen, pelvis dan diafragma akan membantu

proses defekasi.

5. Psikologis : Cemas, takut, marah, akan meningkatkan peristaltik sehingga

menyebabkan diare.

6. Pengobatan

7. Gaya Hidup : Kebiasaan untuk melatih pola BAB sejak kecil secara

teratur, fasilitas BAB dan kebiasaan menahan BAB.

8. Penyakit : diare, konstipasi.

9. Anastesi dan Pembedahan : biasanya 24-48 jam.

10. Nyeri : bisa mengurangi keinginan BAB.

11. Kerusakan sensori motorik.

Masalah Umum pada Eliminasi

1. Konstipasi

2. Fecal Impaction

7

3. Diare

4. Incontinencia Alvi

5. Hemoroid

B. Keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik

karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam

berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan

cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan kemampuannya yang sangat

besar untuk menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan keseimbangan,

biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi yang

mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi dinamis.

Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan cairan ini

dinamakan“homeostasis”. (Erfendi)

Komposisi Cairan dan Elektrolit yang Normal

o Komposisi Cairan Tubuh

Kandungan air pada saat bayi lahir adalah sekitar 75% BB dan

pada saat berusia 1 bulan sekitar 65% BB. Komposisi cairan pada tubuh

dewasa pria adalah sekitar 60% BB, sedangkan pada dewasa wanita 50%

BB. Sisanya adalah zat padat seperti protein, lemak, karbohidrat, dll.

Air dalam tubuh berada di beberapa ruangan, yaitu intraseluler sebesar

40% dan ekstraseluler sebesar 20%. Cairan ekstraseluler merupakan cairan

yang terdapat di ruang antarsel (interstitial) sebesar 15% dan plasma

sebesar 5%.

o Komposisi Elektrolit

8

Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit

melintasinya atau membutuhkan proses khusus supaya dapat melintasinya;

oleh sebab itu komposisi elektrolit di luar dan di dalam sel berbeda. Cairan

intraseluler banyak mengandung ion K, Mg dan fosfat; sedangkan cairan

ekstraseluler banyak mengandung ion Na dan Cl.

Komposisi Elektrolit Cairan Intra dan Ekstraseluler

CIS

CESPlasma Interstitial

Natrium 15 142 144

Kalium 150 4 4

Calsium 2 5 2,5

Magnesium 27 3 1,5

Clorida 1 103 114

HCO3 10 27 30

HPO4 100 2 2

SO4 20 1 1

Asam organik - 5 5

C. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Macam-macam gangguan cairan :

1. Dehidrasi

Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada

tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada

9

pemasukan (misalnya minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini

disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh.

Dehidarasi terjadi karena :

kekurangan zat natrium;

kekurangan air;

kekurangan natrium dan air.

Dehidrasi terbagi dalam tiga jenis berdasarkan penurunan berat badan,

yaitu

Dehidrasi ringan (jika penurunan cairan tubuh 5 persen dari berat

badan), dehidrasi sedang (jika penurunan cairan tubuh antara 5-10 persen

dari berat badan), dan dehidrasi berat (jika penurunan cairan tubuh lebih

dari 10 persen dari berat badan). Selain mengganggu keseimbangan tubuh,

pada tingkat yang sudah sangat berat, dehidrasi bisa pula berujung pada

penurunan kesadaran, koma, hingga meninggal dunia, atau tidak. Dan

Jangan coba-coba menurunkan berat badan dengan cara dehidrasi karena

anda akan menanggung resiko gangguan pada ginjal.

2. Syok hipovolemik

Syok hipovolemik adalah suatu keadaan akut dimana tubuh

kehilangan cairan tubuh, cairan ini dapat berupa darah, plasma, dan

elektrolit (Grace, 2006). Syok hipovolemik adalah suatu keadaan dimana

terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga dapat

mengakibatkan multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat.

Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien

trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan

yang tidak terlihat. Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau

hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak terlihat, misalnya

perdarahan dari saluran cerna, seperti tukak duodenum, cedera limpa,

kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau

majemuk.

10

D. Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sangat sering terjadi

pada pasien usia lanjut (usila). Gangguan tersebut meliputi dehidrasi,

hipernatremia, hiponatremia. Dalam penatalaksanaan keseimbangan cairan

dan elektrolit pada usila, pengertian mengenai perubahan fisiologi yang

menjadi faktor predisposisi gangguan tersebut sangat penting. Secara

umum, terjadi penurunan kemampuan homeostatik seiring bertambahnya

usia. Secara khusus terjadi penurunan respon haus terhadap kondisi

hipovolemik dan hiperosmolaritas. Disamping itu terjadi penurunan laju

filtrasi glomerolus, kemampuan fungsi konsentrasi ginjal, renin,

aldosteron, dan penurunan respon ginjal terhadap vasopresin. Peningkatan

kadar atrial natriuretic peptide (APN) akan menyebabkan supresi sekresi

renin ginjal, aktivitas renin plasma, angiotensin II plasma dan kadar

aldosteron. Selain efek kehilangan natrium dari ginjal secara tidak

langsung ini APN juga menimbulkan akibat hilangnya natrium dari ginjal

melalui kerja natriuretik langsungnya sehingga terjadi gangguan kapasitas

ginjal untuk menahan natrium. Sebagai konsekuensi perubahan-perubahan

ini, kapasitas seseorang yang berusia lanjut menghadapi berbagai penyakit,

obat-obatan dan stres fisiologis menjadi berkurang sehingga meningkatkan

resiko timbulnya perubahan keseimbangan cairan dan natrium yang

signifikan secara klinis.

1. Hiponatremia

Definisi   : kadar Na+ serum di bawah normal (< 135 mEq/L)

Causa : CHF, gangguan ginjal dan sindroma nefrotik, hipotiroid, penyakit

Addison

Tanda dan Gejala :

Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam beberapa jam, pasien

mungkin mual, muntah, sakit kepala dan keram otot.

11

Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam satu jam, bisa terjadi

sakit kepala hebat, letargi, kejang, disorientasi dan koma.

Mungkin pasien memiliki tanda-tanda penyakit dasar (seperti

gagal jantung, penyakit Addison).

Jika hiponatremia terjadi sekunder akibat kehilangan cairan,

mungkin ada tanda-tanda syok seperti hipotensi dan takikardi

2. Hipernatremia

Definisi   : Na+ serum di atas normal (>145 mEq/L)

Causa   : Kehilangan Na+ melalui ginjal misalnya pada terapi diuretik,

diuresis osmotik, diabetes insipidus, sekrosis tubulus akut, uropati pasca

obstruksi, nefropati hiperkalsemik; atau karena hiperalimentasi dan

pemberian cairan hipertonik lain.

Tanda dan Gejala : iritabilitas otot, bingung, ataksia, tremor, kejang dan

koma yang sekunder terhadap hipernatremia.

3. Hipokalemia

Definisi : kadar K+ serum di bawah normal (< 3,5 mEq/L)

Etiologi

Kehilangan K+ melalui saluran cerna (misalnya pada muntah-

muntah, sedot nasogastrik, diare, sindrom malabsorpsi,

penyalahgunaan pencahar)

Diuretik

Asupan K+ yang tidak cukup dari diet

Ekskresi berlebihan melalui ginjal

Maldistribusi K+

Hiperaldosteron

12

Tanda dan Gejala   : Lemah (terutama otot-otot proksimal), mungkin

arefleksia, hipotensi ortostatik, penurunan motilitas saluran cerna yang

menyebabkan ileus. Hiperpolarisasi myokard terjadi pada hipokalemia dan

dapat menyebabkan denyut ektopik ventrikel, reentry phenomena, dan

kelainan konduksi. EKG sering memperlihatkan gelombang T datar,

gelombang U, dan depresi segmen ST.

4. Hiperkalemia

Definisi : kadar K+ serum di atas normal (> 5,5 mEq/L)

Etiologi :

Ekskresi renal tidak adekuat; misalnya pada gagal ginjal akut

atau kronik, diuretik hemat kalium, penghambat ACE.

Beban kalium dari nekrosis sel yang masif yang disebabkan

trauma (crush injuries), pembedahan mayor, luka bakar, emboli

arteri akut, hemolisis, perdarahan saluran cerna atau

rhabdomyolisis. Sumber eksogen meliputi suplementasi kalium dan

pengganti garam, transfusi darah dan penisilin dosis tinggi juga

harus dipikirkan.

Perpindahan dari intra ke ekstraseluler; misalnya pada asidosis,

digitalisasi, defisiensi insulin atau peningkatan cepat dari

osmolalitas darah.

Insufisiensi adrenal

Pseudohiperkalemia. Sekunder terhadap hemolisis sampel darah

atau pemasangan torniket terlalu lama

Hipoaldosteron

Tanda dan Gejala : Efek terpenting adalah perubahan eksitabilitas

jantung. EKG memperlihatkan perubahan-perubahan sekuensial seiring

dengan peninggian kalium serum. Pada permulaan, terlihat gelombang T

13

runcing (K+ > 6,5 mEq/L). Ini disusul dengan interval PR memanjang,

amplitudo gelombang P mengecil, kompleks QRS melebar (K+ = 7

sampai 8 mEq/L). Akhirnya interval QT memanjang dan menjurus ke

pola sine-wave. Fibrilasi ventrikel dan asistole cenderung terjadi pada

K+ > 10 mEq/L. Temuan-temuan lain meliputi parestesi, kelemahan,

arefleksia dan paralisis ascenden.

E. Balance cairan

Rumus Menghitung IWL ( Insensible Water Loss)

*Rumus menghitung balance cairan         CM – CK – IWL

 Ket:     CM : Cairan Masuk     CK : Cairan Keluar

*Rumus IWL           IWL = (15 x BB )                     24 jam

Cth:   Tn.A BB 60kg dengan suhu tubuh 37⁰C

       IWL = (15 x 60 )    = 37,5 cc/jam

                    24 jam

 *jika dlm 24 jam ----> 37,5 x 24 = 900cc

                  

F. ICU

Intensive Care Unit (ICU) Intensive Care Unit (ICU) atau Unit

Perawatan Intensif (UPI) adalah tempat atau unit tersendiri di dalam

rumah sakit yang menangani pasien-pasien gawat karena penyakit, trauma

atau komplikasi penyakit lain. Intensive Care Unit (ICU) merupakan

cabang ilmu kedokteran yang memfokuskan diri dalam bidang life support

atau organ support pada pasien-pasien sakit kritis yang kerap

membutuhkan monitoring intensif. Pasien yang membutuhkan perawatan

intensif sering memerlukan support terhadap instabilitas hemodinamik

14

(hipotensi), airway atau respiratory compromise dan atau gagal ginjal,

kadang ketiga-tiganya. Perawatan intensif biasanya hanya disediakan

untuk pasien-pasien dengan kondisi yang potensial reversibel atau mereka

yang memiliki peluang baik untuk bertahan hidup.

Karena penyakit kritis begitu dekat dengan “kematian”, outcome

intervensi yang diberikan sangat sulit diprediksi. Banyak pasien yang

akhirnya tetap meninggal di ICU. Klasifikasi Intensive Care Unit (ICU) :

1. ICU Primer (standar minimal) Merupakan Intensive Care Unit

(ICU) yang mampu melakukan resusitasi dan ventilasi bantu < 24 jam

serta pemantauan jantung. ICU ini berkedudukan di rumah sakit tipe C

atau B1.

2. ICU Sekunder (menengah) Merupakan Intensive Care Unit

(ICU) yang mampu melakukan ventilasi bantu lebih lama dari ICU primer

serta mampu melakukan bantuan hidup lain, tetapi tidak terlalu kompleks.

ICU ini berkedudukan di rumah sakit tipe B2.

3. ICU Tersier Merupakan Intensive Care Unit (ICU) yang mampu

melakukan semua aspek perawatan atau terapi intensif. ICU ini

berkedudukan di rumah sakit tipe A.

Kriteria Ruangan Intensive Care Unit (ICU) :

1. Letak dekat UGD, OK, ruang pulih, laboratorium, radiologi,

sumber air, listrik, pencahayaan baik dan memenuhi syarat

2. Unit terbuka luas 16-20 m2/tt tertutup luas 24-28 m2/kamar

3. Kamar isolasi

4. Tempat tidur khusus Setiap unit perawatan intensif harus

memiliki sumber energi elektrik, air, oksigen, udara terkompresi, vakum,

pencahayaan, temperatur dan sistem kontrol lingkungan yang menyokong

kebutuhan pasien serta tim perawatan intensif dalam kondisi normal

maupun emergensi.

Peralatan monitoring yang harus tersedia bagi tiap-tiap pasien

antara lain pemantau denyut jantung, frekuensi respirasi, level oksigen 15

arterial dan EKG. Peralatan Standar di Intensive Care Unit (ICU). Sumber

O2, udara tekan, penghisap sentral, Peralatan lain :

a. Alat untuk mempertahankan jalan nafas, melakukan ventilasi,

bantu hemodinamik (kantong pompa infus, penghangat darah)

b. Monitoring portable

c. Selimut pengatur suhu tubuh

Peralatan standar di Intensive Care Unit (ICU) meliputi ventilasi

mekanik untuk membantu usaha bernafas melalui endotracheal tubes atau

trakheotomi; peralatan hemofiltrasi untuk gagal ginjal akut; peralatan

monitoring; akses intravena untuk memasukkan obat, cairan, atau nutrisi

parenteral total, nasogastric tubes, suction pumps, drains dan kateter; serta

obat-obatan inotropik, sedatif, antibiotik broad spectrum dan analgesik.

Indikasi Pasien Masuk Intensive Care Unit (ICU):

1. Pasien sakit kritis, pasien tak stabil yang memerlukan terapi

intensif, mengalami gagal nafas berat, pasien bedah jantung

2. Pasien yang memerlukan pemantauan intensif invasif dan non

invasif, sehingga komplikasi berat dapat dihindari atau dikurangi

3. Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi

komplikasi akut, walaupun manfaatnya minimal (misal penderita

tumor ganas metastasis, komplikasi infeksi, dsb).

Indikasi pasien keluar dari ICU :

1. Pasien tidak memerlukan lagi terapi intensive karena membaik dan

stabil

2. Terapi intensive tidak bermanfaat pada :

- Pasien Usia lanjut ( > 65 tahun) yang mengalami gagal tiga

organ atau lebih, setelah di ICU selama 72 jam

- Pasien mati batang otak/koma yang mengalami keadaan

vegetative

16

- Pasien dengan berbagai macam diagnosis seperti penyakit paru

Obstruksi menahun, kanker dengan metastasis dan gagal jantung

terminal

STANDAR MINIMUM PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT

Tingkat pelayanan ICU harus disesuaikan dengan kelas rumah sakit.

Tingkat pelayanan ini ditentukan oleh jumlah staf, fasilitas, pelayanan

penunjang, jumlah, dan macam pasien yang dirawat.

Pelayanan ICU harus memiliki kemampuan minimal sebagai berikut:

Resusitasi jantung paru.

Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan penggunaan

ventilator sederhana.

Terapi oksigen.

Pemantauan EKG, pulse oksimetri yang terus menerus.

Pemberian nutrisi enteral dan parenteral.

Pemeriksaan laboratorium khusus dengan cepat dan menyeluruh.

Pelaksanaan terapi secara titrasi.

Kemampuan melaksanakan teknik khusus sesuai dengan kondisi

pasien.

Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat-alat portabel selama

transportasi pasien gawat.

Kemampuan melakukan fisioterapi dada.

G. PERITONITIS

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, suatu lapisan endotelial

tipis yang kaya akan vaskularisasi dan aliran limpa. Peritonitis merupakan

suatu peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput

rongga perut (peritoneum). Peradangan ini merupakan komplikasi

berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ

abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus

17

gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi pascaoperasi, iritasi

kimiawi, atau dari luka tembus abdomen.

ETIOLOGI

Infeksi bakteri

Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal

Appendisitis yang meradang dan perforasi

Tukak peptik (lambung / dudenum)

Tukak thypoid

Tukan disentri amuba / colitis

Tukak pada tumor

Salpingitis

Divertikulitis

Kuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokus dan hemolitik,

stapilokokus aurens, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah

clostridium wechii.

PATOFISIOLOGI

Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi rongga abdomen ke

dalam rongga abdomen, biasanya diakibatkan dan peradangan iskemia,

trauma atau perforasi tumor, peritoneal diawali terkontaminasi material.

Awalnya material masuk ke dalam rongga abdomen adalah steril (kecuali

pada kasus peritoneal dialisis) tetapi dalam beberapa jam terjadi

kontaminasi bakteri. Akibatnya timbul edem jaringan dan pertambahan

eksudat. Caiaran dalam rongga abdomen menjadi keruh dengan

bertambahnya sejumlah protein, sel-sel darah putih, sel-sel yang rusak dan

darah. Respon yang segera dari saluran intestinal adalah hipermotil tetapi

segera dikuti oleh ileus paralitik dengan penimbunan udara dan cairan di

dalam usus besar.

Secara langsung dari luar

- Operasi yang tidak steril

18

- Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, terjadi

peritonitis yang disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai

respon terhadap benda asing, disebut juga peritonitis granulomatosa

serta merupakan peritonitis lokal.

- Trauma pada kecelakaan seperti rupturs limpa, ruptur hati melalui

tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis. Terbentuk pula

peritonitis granulomatosa.

Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti

radang saluran pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis,

glomerulonepritis. Penyebab utama adalah streptokokus atau

pnemokokus.

GEJALA DAN TANDA

- Syok (neurogenik, hipovolemik atau septik) terjadi pada beberapa

penderita peritonitis umum.

- Demam

- Distensi abdomen

- Nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum,

tergantung pada perluasan iritasi peritonitis.

- Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada

daerah yang jauh dari lokasi peritonitisnya.

- Nausea

- Vomiting

- Penurunan peristaltik.

H. Laparatomi

Laparatomi adalah pembedahan perut sampai membuka selaput perut.

Laparatomi merupakan salah satu jenis operasi yang di lakukan pada

daerah abdomen. Operasi laparatomy di lakukan apabila terjadi masalah

kesehatan yang berat pada area abdomen, misalnya trauma abdomen.

Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang

19

diberikan kepada pasien-pasien yang telah menjalani operasi pembedahan

perut.

Ada 4 cara, yaitu;

1. Midline incision

2. Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah ( 2,5 cm), panjang

(12,5 cm).

3. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas,

misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.

4. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian

bawah 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi

appendictomy.

ETIOLOGI

Etiologi sehingga di lakukan laparatomy adalah karena di sebabkan oleh

beberapa hal (Smeltzer, 2001) yaitu :

1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam)

2. Peritonitis

3. Perdarahan saluran pencernaan.

4. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.

5. Masa pada abdomen

Komplikasi:

1. Ventilasi paru tidak adekuat

2. Gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aritmia jantung.

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

20

4. Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan

Latihan-latihan fisik

Latihan napas dalam, latihan batuk, menggerakan otot-otot kaki,

menggerakkan otot-otot bokong, Latihan alih baring dan turun dari tempat

tidur. Semuanya dilakukan hari ke 2 post operasi

POST LAPARATOMI

Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang

diberikan kepada pasien-pasien yang telah menjalani operasi pembedahan

perut.

Tujuan perawatan post laparatomi;

1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.

2. Mempercepat penyembuhan.

3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum

operasi.

4. Mempertahankan konsep diri pasien.

5. Mempersiapkan pasien pulang.

Komplikasi post laparatomi:

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.

Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi.

Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding

pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru,

hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi,

ambulatif dini dan kaos kaki TED yang dipakai klien sebelum mencoba

ambulatif.

21

Buruknya intregritas kulit sehubungan dengan luka infeksi. Infeksi

luka sering muncul pada 36 - 46 jam setelah operasi. Organisme yang

paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aurens, organisme;

gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan. Untuk

menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka

dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik. Buruknya integritas kulit

sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi. Dehisensi luka

merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka adalah keluarnya

organ-organ dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi

adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan, ketegangan

yang berat pada dinding abdomen sebagai akibat dari batuk dan muntah.

I. Sepsis

Sepsis adalah infeksi berat dengan gejala sistemik dan

terdapat bakteri dalam darah.(Surasmi, Asrining 2003, hal 92).

Sepsis adalah keadaan terinfeksi oleh mikroorganisme yang

menghasilkan pus (Kamus Keperawatan, 1999).

Septisemia menunjukkan munculnya infeksi sistemik pada

darah yang disebabkan oleh penggandaan mikroorganisme secara

cepat dan zat-zat racunnya yang dapat mengakibatkan perubahan

psikologis yang sangat besar.

Sep s i s  me r upa kan   r e s pon   t ub uh   t e r hadap   i n f eks i   yang  

meny eba r  me l a lu i   da r ah  dan  jaringan lain.

Terapi cairan pada Sepsis

Terapi cairan merupakan hal yang penting dalam penanganan

sepsis karena relatif terjadi hipovolemia dan diikuti dengan ekstravasasi

cairan dari kompartemen vaskuler. Tujuan dari resusitasi cairan dalam

sepsis ini adalah untuk mengembalikan tekanan pengisian dan arterial

untuk memperbaiki perfusi end-organ dan metabolisme aerob, sementara

meminimalkan overhidrasi yang berlebihan, yang dapat mengarah pada

22

edema pulmonal, ileus paralitik, dan sindrom menekan kompartemen.

Untuk mencapai tujuan ini, dokter menggunakan beberapa indeks

perbedaan untuk mengatur terapi cairan dan terapi lainnya. Usaha yang

intensif dibuat untuk menghindari overhidrasi. Namun, untuk

mempertahankan hidrasi intravaskuler, terapi cairan dalam sepsis akan

menyebabkan keseimbangan cairan positif yang sangat besar. Meskipun

diperlukan, terapi cairan belumlah cukup untuk mempertahankan

homeostasis fisiologis, dan terapi tambahan seperti pressor atau bahkan

inotropik kadang-kadang diperlukan.

J. Terapi nutrisi

Nutrisi enteral

Nutrisi Enteral merupakan pemberian nutrient melalui saluran cerna

dengan menggunakan sonde (tube feeding). Nutrisi enteral

direkomendasikan bagi pasien-pasien yang tidak dapat memenuhi

kebutuhan nutrisinya secara volunter melalui asupan oral. Pemberian

nutrisi enteral dini (yang dimulai dalam 12 jam sampai 48 jam setelah

pasien masuk ke dalam perawatan intensif [ICU] lebih baik dibandingkan

pemberian nutrisi parenteral.

Contoh : Cordaron, Nutriplex

K. Terapi obat

1. Pumpitor

Pumpitor kapsul, termasuk golongan obat Keras. Mengandung

Omeprazole.

Indikasi :

Ulcus duodenum, ulkus lambung jinak, refluks esofagitis erosif,

sindroma Zollinger-Ellison.

2. Trogyl

Merupakan salah satu golongan obat Metronidazol. Dalam

perdagangan metronidazol terdapat dalam bentuk basa dan garam

hidroklorida. Sebagai basa berupa serbuk kristal berwarna putih hingga

kuning pucat. Sedikit larut dalam air dan dalam alkohol. Injeksi

23

metronidazol jernih, tidak berwarna, larutan isotonik mengandung natrium

fosfat, asam sitrat dan natrium klorida. Metronidazol hidroklorida sangat

larut dalam air dan larut dalam alkohol, dalam perdagangan berupa serbuk

berwarna putih.

Obat ini merupakan golongan atau kelas terapi anti infeksi.

Absorbsi : Oral : diabsorbsi dengan baik; topikal : konsentrasi yang

dicapai secara sistemik setelah penggunaan 1 g secara topikal 10 kali lebih

kecil dari pada penggunaan dengan 250 mg peroral.

Ekskresi : urin (20% hingga 40% dalam bentuk obat yang tidak berubah):

feses (6% hingga 15%)

Efek Samping:

Mual, muntah, gangguan pengecapan, lidah kasar dan gangguan

saluran pencernaan;, rash , mengantuk (jarang terjadi), sakit kepala, pusing

, ataksia, urin berwarna gelap,  erytema multiform, pruritus, urtikaria,

angioedema dan anafilaksis, juga dilaporkan abnormalitas tes fungsi hati,

hepatitis, jaundice, trombositopenia, anemia aplastic, myalgia, athralgia;

pada  pengobatan  intensif dan  jangka panjang dapat terjadi peripheral

neuropathy,  transient epilepsi-form seizure dan leukopenia.

3. Doribact

Salah satu jenis Antibiotik.

4. Lasix

Lasix merupakan obat yang mengandung furosemid. Furosemid

adalah obat golongan diuretik, yang dapat mencegah tubuh menyerap

terlalu banyak garam. Furosemid diberikan untuk membantu

mengobati retensi cairan (edema) dan pembengkakan yang disebabkan

oleh kegagalan jantung kongestif, penyakit hati, penyakit ginjal, atau

24

kondisi medis lainnya. Obat ini bekerja dengan bertindak pada ginjal

untuk meningkatkan aliran urin.

Furosemid juga digunakan sendiri atau bersama-sama dengan obat lain

untuk mengobati tekanan darah tinggi (hipertensi). Tekanan darah

tinggi menambah beban kerja jantung dan arteri.

L. Pemeriksaan Penunjang

Albumin

Albumin adalah protein yang larut air, membentuk lebih dari 50%

protein plasma, ditemukan hampir di setiap jaringan tubuh. Albumin

diproduksi di hati, dan berfungsi untuk mempertahankan tekanan koloid

osmotik darah sehingga tekanan cairan vaskular (cairan di dalam

pembuluh darah) dapat dipertahankan.

Nilai normal :

Dewasa 3,8 - 5,1 gr/dl

Anak 4,0 - 5,8 gr/dl

Bayi 4,4 - 5,4 gr/dl

Bayi baru lahir 2,9 - 5,4 gr/dl

Penurunan albumin mengakibatkan keluarnya cairan vascular

(cairan pembuluh darah) menuju jaringan sehingga terjadi edema

(bengkak). Penurunan albumin bisa juga disebabkan oleh :

25

1. Berkurangnya sintesis (produksi) karena malnutrisi, radang

menahun, sindrom malabsorpsi, penyakit hati menahun,

kelainan genetik.

2. Peningkatan ekskresi (pengeluaran), karena luka bakar luas,

penyakit usus, nefrotik sindrom (penyakit ginjal).

NATRIUM  (Na)

Natrium adaiah salah satu mineral yang banyak terdapat pada

cairan elektrolit ekstraseluler (di luar sel), mempunyai efek menahan air,

berfungsi untuk mempertahankan cairan dalam tubuh, mengaktifkan

enzim, sebagai  konduksi impuls saraf.

Nilai normal dalam serum :   

Dewasa 135-145 mEq/L

Anak 135-145 mEq/L

Bayi 134-150 mEq/L

Nilai normal dalam urin: 40 - 220 mEq/L/24 jam

Penurunan Na terjadi pada diare, muntah, cedera jaringan, bilas

lambung, diet rendah garam, gagal ginjal, luka bakar, penggunaan obat

diuretik (obat untuk darah  tinggi yang fungsinya mengeluarkan air dalam

tubuh). Peningkatan Na terjadi pada pasien diare, gangguan jantung krohis,

dehidrasi, asupan Na dari makanan tinggi,gagal hepatik (kegagalan fungsi

hati), dan penggunaan obat antibiotika, obat batuk, obat golongan

laksansia  (obat pencahar). Sumber garam Na yaitu: garam dapur, produk

awetan (cornedbeef, ikan kaleng, terasi, dan Iain-Iain.), keju,/.buah ceri,

saus tomat, acar, dan Iain-Iain.

26

KALIUM (K)

Kalium merupakan elektrolit tubuh yang terdapat pada cairan

vaskuler (pembuluh darah), 90% dikeluankan melalui urin, rata-rata 40

mEq/L atau 25 -120 mEq/24 jam wa laupun masukan kalium rendah.

Nilai normal :

Dewasa 3,5 - 5,0 mEq/L

Anak 3,6 - 5,8 mEq/L

Bayi 3,6 - 5,8 mEq/L

Peningkatan kalium (hiperkalemia) terjadi jika terdapat gangguan

ginjal, penggunaan obat terutama golongan sefalosporin, histamine,

epinefrin, dan Iain-Iain. Penurunan kalium (hipokalemia) terjadi jika

masukan kalium dari makanan rendah, pengeluaran lewat urin meningkat,

diare, muntah, dehidrasi, luka pembedahan. Makanan yang mengandung

kalium yaitu buah-buahan, sari buah, kacang-kacangan, dan Iain-Iain.

KLORIDA(Cl)

Merupakan elektrolit bermuatan negatif, banyak terdapat pada

cairan ekstraseluler (di luar sel), tidak berada dalam serum, berperan penting

dalam keseimbangan cairan tubuh, keseimbangan asam-basa dalam tubuh.

Klorida sebagian besar terikat dengan natrium membentuk NaCI(natrium

klorida).

Nilai nomal :

Dewasa  95-105 mEq/L

27

Anak 98-110 mEq/L

Bayi 95 -110 mEq/L

Bayi baru lahir 94-112 mEq/L

 

Penurunan klorida dapat terjadi pada penderita muntah, bilas

lambung, diare, diet rendah garam, infeksi akut, luka bakar, terlalu banyak

keringat, gagal jantung kronis, penggunaan obat Thiazid, diuretik, dan

Iain-lain. Peningkatan klorida terjadi pada penderita dehidrasi,cedera

kepala, peningkatan natrium, gangguan ginjal,penggunaan obat kortison,

asetazolamid, dan Iain-Iain.

KALSIUM (Ca)

Merupakan elektrolit dalam serum, berperan dalam keseimbangan

elektrolit, pencegahan tetani, dan dapat dimanfaatkan untuk mendeteksi

gangguan hormon tiroid dan paratiroid.

Nilai normal :

Dewasa 9-11 mg/dl (di serum) ; <150 mg/24 jam

(di urin & diet rendah Ca) ; 200 - 300

mg/24 jam (di urin & diet tinggi Ca)

Anak 9 -11,5 mg/dl

Bayi 10 -12 mg/dl

Bayi baru

lahir

7,4 -14 mg/dl.

28

Penurunan kalsium dapat terjadi pada kondisi malabsorpsi saluran

cerna, kekurangan asupan kalsium dan vitamin D, gagal ginjal kronis,

infeksi yang luas, luka bakar, radang pankreas, diare, pecandu alkohol,

kehamilan. Selain itu penurunan kalsium juga dapat dipicu oleh

penggunaan obat pencahar, obat maag, insulin, dan Iain-Iain.

Peningkatan kalsium terjadi karena adanya keganasan (kanker) pada

tulang, paru, payudara, kandung kemih, dan ginjal. Selain itu, kelebihan

vitamin D, adanya batu ginjal, olah raga berlebihan, dan Iain-Iain, juga

dapat memacu peningkatan kadar kalsium dalam tubuh.

PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH

Pemeriksaan terhadap kadar gula dalam darah vena pada saat

pasien puasa 12 jam sebelum pemeriksaan (gula darah puasal

nuchter) atau 2 jam setelah makan (gula darah post prandial).

Nilai normal gula darah puasa :

Dewasa 70 -110 mg/dl

Anak 60-100 mg/dl

Bayi baru lahir 30-80 mg/dl

AGD (Analisa Gas Darah)

Gas darah arteri memungkinkan untuk pengukuran pH (dan juga

keseimbangan asam basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar

bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa.

Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai

29

pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut

dan menahun. Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil

berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi tidak dapat

menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas darah dan

keseimbangan asam basa saja, tetapi harus menghubungkan dengan

riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya.

Tujuan

§         Menilai tingkat keseimbangan asam dan basa

§         Mengetahui kondisi fungsi pernafasan dan kardiovaskuler

§         Menilai kondisi fungsi metabolisme tubuh

Indikasi

         Pasien dengan penyakit obstruksi paru kronik

         Pasien deangan edema pulmo

        Pasien akut respiratori distress sindrom (ARDS)

        Infark miokard

       Pneumonia

        Klien syok

        Post pembedahan coronary arteri baypass

        Resusitasi cardiac arrest

        Klien dengan perubahan status respiratori

        Anestesi yang terlalu lama

Rentang nilai normal

pH             : 7, 35-7, 45                                         TCO2               : 23-27

mmol/L

PCO2         : 35-45 mmHg                                      BE                  : 0 ± 2

mEq/L

PO2            : 80-100 mmHg                                    saturasi O2     : 95 %

atau lebih

30

HCO3        : 22-26 mEq/L

Kultur darah

Kultur darah adalah uji laboratorium untuk memeriksa bakteri

dalam sampel darah. Darah biasanya diambil dari vena, biasanya dari

bagian dalam siku atau bagian belakang tangan. Tes ini dilakukan

untuk mendeteksi gejala infeksi darah seperti bakteremia atau

septicemia. Kultur darah bertujuan mengidentifikasi jenis bakteri yang

menyebabkan infeksi. Ini membantu menentukan pengobatan terbaik.

Hasil Normal

Nilai normal berarti tidak ada mikroorganisme tumbuh di media

pertumbuhan.

Hasil Abnormal

Sebuah hasil positif berarti bahwa dalam darah telah terpapar

bakteri. Namun, kontaminasi dari sampel darah dapat menyebabkan

hasil positif palsu, yang berarti tidak memiliki infeksi sejati.

31

BAB III

PEMBAHASAN

A. KASUS

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN PADA SISITEM URINARI

PENGKAJIAN HARI KE 9

I. Identitas diri klien

Nama : Tuan W

Umur : 69 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : -

Status perkawinan : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Lama bekerja : -

32

Tanggal masuk ruang ICU : 29 Mei 2012

Tanggal pengkajian : 6 Juni 2012

Sumber informasi : Bapak Sudiman S.Kep.,Ns. (Perawat

Pelaksana Bagian ICU RSUP DR SARDJITO)

II. Riwayat Penyakit :

- Peritonitis e/c Perforasi Colon Sigmoid post Laparatomy

- Sepsis

III. Pengkajian saat ini :

1. Obat-obatan yang dikonsusmsi :

Parenteral

- Pumpitor 1 x 1A

- Trogyl 3 x 500 mg

- Doribact 3 x 500 mg

- Lasix 1 ampul

2. Pola nutrisi/metabolik

Intake makanan :

- Nutriflex 1000 cc

Intake cairan :

- Ringer Laktat 1000 cc

- Uji Air

3. Pola eliminasi urin

a. Frekuensi dalam 24 jam : 7 kali

b. Jumlah : 1440 ml

c. Warna : kuning pekat

d. Bau : (tidak diketahui)

IV. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

TD : 128/68

HR : 88 kali/menit

RR : 24 kali/menit

Suhu : 37ᵒC

33

Nadi : 86 kali/menit

Distensi (-)

Luka operasi tertutup kassa

Rembes pada luka operasi (+)

Peristaltik (+)

Kelihan yang dirasakan saat ini :

1. Uretra eksternal : (tidak diketahui)

2. Palpasi distensi ginjal : (tidak diketahui)

3. Nyeri : (tidak diketahui)

4. Genital eksterna : (tidak diketahui)

V. Pemeriksaan penunjang

1. AGD (Analisis Gas Darah)

Pukul 10.00

- FiO2 : 70%

- Ph : 7,475

- PCO2 : 32,8 mmHg

- PO2 : 109,3 mmHg

- HCO3 : 24,4 mEq/L

- BE : 0,6 mEq/L

- AaDO2 : 329,8

- Sat O2 : 98,6%

Pukul 20.37

- FiO2 : 40%

- Ph : 7,495

- PCO2 : 32,2 mmHg

- PO2 : 80,5 mmHg

- Sat O2 : 96,8%

- BE : 1,6 mEq/L

- HCO3 : 25,0 mEq/L

- AaDO2 : 145,1

34

2. GDS (Gula Darah Sewaktu) : 144

3. Elektrolit

- Na : 150 mEq/L

- K : 3,68 mEq/L

- Cl : 115 mEq/L

4. Kultur Darah

Stafilokokus epidermis

Imipinen 28

Tetrasiklin 27

Amilesin 26

Ciproflox 21

Vankomisin 20

ANALISA MASALAH

Data Masalah Penyebab

Na 150 mEq/L

Cl 115 mEq/L

Kultur darah

Stafilokokus

epidermis

Hipernatremia

Hiperkloremia

Infeksi

Pemberian cairan

hipertonik (RL),

terapi diuretik

(Lasix), penggunaan

obat antibiotik.

Peningkatan natrium

Ringer laktat 1000cc

Kemungkinan:

-perawatan luka yang

kurang

memperhatikan

teknik aseptik

- kesalahan menutup

waktu pembedahan,

35

Ringer Laktat

1000cc

GDS 144 mg/dl

Edema jaringan

Hiperglikemia

ketegangan yang berat

pada dinding abdomen

sebagai akibat dari batuk

dan muntah, yang

menyebabkan dehisensi

luka atau eviserasi.

Penggunaan dalam volume

besar menyebabkan

gangguan keseimbangan

elektrolit.

Intake makanan

nutriplex 1000cc

PENGKAJIAN HARI KE 10

VI. Identitas diri klien

Nama : Tuan W

Umur : 69 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : -

Status perkawinan : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Lama bekerja : -

Tanggal masuk ruang ICU : 29 Mei 2012

Tanggal pengkajian : 7 Juni 2012

Sumber informasi : Bapak Sudiman S.Kep.,Ns. (Perawat

Pelaksana Bagian ICU RSUP DR SARDJITO)36

VII. Riwayat Penyakit :

o Peritonitis e/c perforasi colon sigmoid

o Post Laparatomy

o Sepsis

VIII. Pengkajian saat ini :

4. Obat-obatan yang dikonsumsi :

a. Enteral :

- Cordaron 2 x 200 mg

b. Parenteral :

- Pumpitor 1x 1A

- Trogyl 3 x 500 mg

- Doribact 3 x 50 mg

- Farmadol 1 gr

- Lasix 1 ampul iv bolus

5. Pola nutrisi/metabolik

Intake makanan :

Parenteral :

Pada 4 jam pertama

- Kabiven 500 ml

Enteral : Puasa

Intake cairan :

Parenteral :

Pada 4 jam pertama

- Ringer Laktat 450 ml

Enteral : Puasa

6. Pola eliminasi urin

e. Frekuensi dalam 4 jam : 1 kali

f. Jumlah : 300 ml

g. Warna : kuning pekat

h. Bau : tidak diketahui

7. Pemeriksaan Fisik

Vital sign37

TD : 130/80 mmHg

HR : 112 kali/menit

RR : 12 kali/menit

Suhu : 37ᵒC

Distensi (-)

Peristaltik (+)

Luka post operasi tertutup kassa

Rembes pada daerah luka operasi (-)

Keluhan yang dirasakan saat ini :

1) Uretra eksternal : (tidak diketahui)

2) Palpasi distensi ginjal : (tidak diketahui)

3) Nyeri : (tidak diketahui)

4) Genital eksterna : (tidak diketahui)

8. Pemeriksaan penunjang :

- DR

- Albumin – Tp

- BUN – Cr

- GDS (Gula Darah Sewaktu)

- Elektrolit

- AGD (Analisa Gas Darah)

Note : Hasil belum diketahui saat pengkajian dilakukan

ANALISA MASALAH

Data Masalah Penyebab

HR 112x/menit Tachycardia (pulse

>100/menit)

Sepsis

38

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM GASTRO INTESTINAL

Identitas diri klien

Nama : Mr. X

Umur : 69 tahun

Jenis kelamin : lelaki

Alamat : -

Status perkawinan : kawin

Agama : islam

Suku : -

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS : 24 Mei 2012

Tanggal pengkajian : 6 Juni 2012

Sumber informasi : lembar monitoring 24 jam ICU

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama saat masuk RS : peritonitis

Riwayat penyakit sekarang : -

Riwayat penyakit dahulu : -

Diagnosa medik pada pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli)

a. Masalah atau Dx medis pada saat MRS

Peritonitis

b. Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD

Pasien dirawat di ICU setelah dilakukan post operasi laparotomi dengan

pembuatan stoma, data sebagai berikut :

TD : 110-130

HR : 112-142 x irregular

39

Compos mentis

Terpasang drain

Urine 50 cc

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : -

2. Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS : pasien dipuasakan, dengan pemberian nutriflex 1000 cc

3. Pola Eliminasi (Buang air besar)

ada peristaltik

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keluhan yang dirasakan saat ini

TD : 123/73 P : 24 x N : 88 x/menit S: 37,2° C

BB/TB : 70/170 IMT : 24,2

b. Observasi kulit :

1. Warna: ( )pucat ( )jaundice ( + )merah

2. ( +)kering ( + )bersisik

3. ( )kemerahan

4. ( )lesi

5. Turgor : ( + )elastis ( )lembab

6. ( + )edema

c. Mulut dan tenggorokan

Kesulitan/ggn bicara : ada karena terpasang ventilator

Kesulitan menelan

1. Bibir : ( )bengkak, ( )luka, ( )warna

2. Lidah : ( ) bengkak, ( )luka, ( )warna

3. Membran mukosa : ( )bengkak, ( )luka, ( )warna

4. Gigi : ( )perubahan warna, kondisi gigi ( )utuh

5. Gusi : ( )perdarahan, ( ) bengkak, ( )warna

6. Bau nafas abnormal : seperti buah, bau alkohol, dll

d. Abdomen

40

1. Inspeksi :

- Warna ( )pucat ( )jaundice/kuning ( )kemerahan

- Pigmentasi ( )

- Kontur ( )simetris ( )datar ( )distensi

( )cekung ( )bengkak

- Petikhe ( ), kemerahan ( ), skar( )

2. Auskultasi :

- Bising usus : frekuensi per menit

- Suara abdomen

3. Perkusi

4. Palpasi

- Massa ( )

- Nyeri ( + ), lokasi?, karakteristik?, skala?, kapan timbul?

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM GASTRO INTESTINAL

Identitas diri klien

Nama : Mr. X

Umur : 69 tahun

Jenis kelamin : lelaki

Alamat : -

Status perkawinan : kawin

Agama : islam

Suku : -

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS : 24 Mei 2012

Tanggal pengkajian : 7 Juni 2012

Sumber informasi : lembar monitoring 24 jam ICU

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama saat masuk RS : peritonitis

41

Riwayat penyakit sekarang : -

Riwayat penyakit dahulu : -

Diagnosa medik pada pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli)

a. Masalah atau Dx medis pada saat MRS

Peritonitis

b. Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD

Pasien dirawat di ICU setelah dilakukan post operasi laparotomi dengan

pembuatan stoma, data sebagai berikut :

TD : 110-130

HR : 112-142 x irregular

Compos mentis

Terpasang drain

Urine 50 cc

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : -

2. Pola nutrisi / metabolic

Program diit RS : pasien dipuasakan, dengan pemberian nutriflex 1000 cc

3. Pola Eliminasi (Buang air besar)

200 cc, ada peristaltik

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keluhan yng dirasakan saat ini

TD : 102,61 P : 12 x/ menit N : 112 x/menit S:

37,2° C

BB/TB : 70/170 IMT : 24,2

b. Observasi kulit :

1) Warna: ( )pucat ( )jaundice ( + )merah

2) ( +)kering ( + )bersisik

3) ( )kemerahan

4) ( )lesi

42

5) Turgor : ( + )elastis ( )lembab

6) ( + )edema

c. Mulut dan tenggorokan

Kesulitan/ggn bicara : ada karena terpasang ventilator

Kesulitan menelan

1) Bibir : ( )bengkak, ( )luka, ( )warna

2) Lidah : ( ) bengkak, ( )luka, ( )warna

3) Membran mukosa : ( )bengkak, ( )luka, ( )warna

4) Gigi : ( )perubahan warna, kondisi gigi ( )utuh

5) Gusi : ( )perdarahan, ( ) bengkak, ( )warna

6) Bau nafas abnormal : seperti buah, bau alkohol, dll

d. Abdomen

1) Inspeksi :

o Warna ( )pucat ( )jaundice/kuning ( )kemerahan

o Pigmentasi ( )

o Kontur ( )simetris ( )datar ( )distensi

( )cekung ( )bengkak

o Petikhe ( ), kemerahan ( ), skar( )

2) Auskultasi :

o Bising usus : frekuensi per menit

o Suara abdomen

3) Perkusi

4) Palpasi

o Massa ( )

o Nyeri ( ), lokasi?, karakteristik?, skala?, kapan timbul?

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama : Mr. X Umur : 69 tahun

No RM : 7 Jenis Kelamin : Laki-laki

43

Hari rawat ke : 10

Berat badan : 70 kg Tinggi badan : 170 cm

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 117 kali/menit

Pernafasan : 12 kali/menit Suhu : 37ᵒC

Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

Alasan dirawat dirumah sakit :

Peritonitis e/c perforasi colon sigmoid post laparatomy

Riwayat hospitalisasi :

-

Program terapi medis :

Enteral :

Head up 30°

Cordaron 2x200 mg

Parenteral :

Pumpitor 1x1

Trogyl 3x500 mg

Doribact 3x500 mg

Lasix 1 ampul ekstra IV

Transfusi Hb >10

Transfusi Albumin >3,5

1. Berat Badan :

Tidak dapat dikaji perubahan berat badannya karena keterbatasan alat dan

pasien

2. Kepala

44

Kesadaran: compos mentis, pasien bisa merespon jika dipanggil

3. Mata

Tidak ada edema ataupun cekung

Pupil mata berespon positif terhadap cahaya

Ukuran pupil 3 mm

4. Tenggorokan dan mulut

Bibir : kering

Terpasang ventilator

5. Sistem Kardiovaskuler

Vena jugularis : normal

Edema : tidak ada

Irama EKG :

Frekuensi nadi : reguler

Kekuatan denyut nadi :

Tekanan darah sistolik :

Pukul 06.00 102 mmHg

Pukul 07.00 130 mmHg

Pukul 08.00 130 mmHg

Pukul 09.00 125 mmHg

Tekanan darah diastolic :

Pukul 06.00 61 mmHg

Pukul 07.00 80 mmHg

Pukul 08.00 70 mmHg

Pukul 09.00 80 mmHg

Bunyi jantung :

6. Ekstremitas dan Integritas Kulit

Edema : kaki dan tangan

Suhu Ekstremitas : hangat

Warna kulit : merah muda

45

Turgor kulit : oedem dan keriput/tidak elastis

Tangan dan Kaki dapat digerakan

7. Sistem Pernapasan

20 kali/menit

Terpasang NRM O2 10L/menit

8. Sistem gastrointestinal

Abdomen : lembut dan ada bising usus

9. Sistem Perkemihan

Urine Output

Hari ke 9

8 jam pertama : 570 ml ( 1 cc/kg BB/jam)

8 jam kedua : 520 ml ( 0,9 cc/kg BB/jam)

8 jam terakhir : 350 ml ( 0,6 cc/kg BB/jam)

Hari ke 10 : 300 ml pada pukul 10.00 WIB, warna kuning

pekat

(1,1 cc/kg BB/jam,ini aku ngitung sendiri, kalo di

data anastesi yg B1 B2 dst, itu 0,6 cc/kgBB/jam)

10. Sistem neuromuskular

Tonus otot : hipotonisitas

Reflex tendon : menurun

11. Cairan Masuk dan Keluar Hari ini

Cairan msauk :

- Line 1 : Kabiven = 500 ml

- Line 2 : Ringer Laktat = 450 ml

Farmadol 1000 mg = 100 ml

- Line 3 : Vascon 3 x 5,2 ml = 15,6 ml

- Total Input = 1065,6 ml

Cairan Keluar :

- Urin = 300 ml

IWL = 186 ml

-

46

(terdapat kenaikan suhu pada pukul 09.00, suhu 38,7ᵒC)

Total Output = 486 ml

Balance Cairan 4 Jam = 1065,6 ml – 486 ml

= 579,6 ml

12. Balance Cairan Hari sebelumnya hari ke 9

Cairan masuk :

8 jam pertama = 1379 ml

8 jam kedua = 1737 ml

8 jam terakhir = 3129 ml

Cairan Keluar :

8 jam pertama = 570 ml

8 jam kedua = 1090 ml

8 jam terakhir = 1440 ml

IWL (10 ml/kg BB/hari) :

8 jam pertama = 233 ml

8 jam kedua = 572 ml (suhu

38,9ᵒC)

8 jam terakhir = 700 ml

Balance cairan

8 jam pertama = 609 ml

8 jam kedua = 75 ml

8 jam terakhir = 989 ml

Balance kumulatif :

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa : Risk For Imbalance Fluid Volume

47

Definisi : Resiko penurunan dan peningkatan peralihan yang tajam dari

intravaskuler, interstisial, dan atau cairan intrasel yang mungkin

mempengaruhi kesehatan. Mengacu pada kehilangan, penambahan

cairan tubuh atau keduanya

Faktor resiko :

Pembedahan abdomen

Sepsis

Obstruksi intestinal

NOC

a. Fluid Balance

Definisi : Keseimbangan cairan pada kompartemen intraseluler

dan ekstraseluler tubuh

Indikator:

Klien mampu menunjukkan tekanan darah, CVP, MAP

Klien menunjukkan keseimbangan jumlah intake dan output,

kestabilan berat badan, turgor kulit, kelembaban membran

mukosa, serum elektrolit yang normal, berat jenis urin

b. Hydration

Definisi : Cairan yang cukup pada bagian intrasel dan ekstrasel

dalam tubuh.

Indikator :

Klien mampu mencapai turgor kulit yang elastis

Klien menunjukkan kelembapan membran mukosa

Klien mampu mencapai keseimbangan intake cairan,

urin output, dan serum sodium.

Klien mampu menunjukkan fungsi kognitif yang normal.

NIC

a. Fluid/Electrolyte Management

Definisi : Regulasi dan pencegahan komplikasi yang

berhubungan dengan perubahan level, cairan dan atau

elektrolit.

48

Aktivitas :

Monitor level serum elektrolit yang abnormal.

Monitor status hemodinamik, seperti level CVP, MAP,

PAP, dan PCWP

Monitor hasil laboratorium yang relevan terhadap

keseimbangan cairan.

Pelihara catatan rekam medis yang akurat mengenai

cairan dan elektrolit.

Monitor tanda dan gejala retensi cairan.

Monitor tanda-tanda vital

Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit

b. Fluid Monitoring

Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk

meregulasi keseimbangan cairan

Aktivitas :

Tentukan riwayat dari jumlah dan tipe intake cairan dan

kebiasaan eliminasi

Tentukan faktor resiko yang mungkin terjadi untuk

ketidakseimbangan cairan.

Monitor berat badan

Monitor intake dan output

Monitor nilai serum dan elektrolit urin

Monitor level serum albumin dan total protein

Monitor status tekanan darah, denyut jantung, dan

pernafasan

Jaga keakuratan rekam medis mengenai intake dan

output

Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus.

Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin

Kelola cairan dengan tepat

2. Diagnosa : Risk For Infection

49

Definisi : Resiko untuk terinfeksi organisme pathogen

Faktor Resiko :

Ketidakadekuatan pertahanan primer:

- Kerusakan kulit (pemasangan kateter)

Stasis cairan tubuh

Prosedur invasive

NOC

a. Risk Control Infectious Process

Definisi : aksi individu untuk mencegah, mengeliminasi,

atau menurunkan terjadinya infeksi.

Indikator :

Resiko infeksi dapat termonitor dengan baik

Lingkungan yang bersih dan terjaga

Strategi control infeksi yang efektif

Penggunaan universa precaution

Intake cairan tercukupi

Perubahan status kesehatan secaraumum termonitor

dengan baik

NIC

a. Infetion Control

Definisi : meminimalkan akuisisi dan transmisi agen infeksi

Aktivitas :

Batasi jumlah pengunjung

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

sebelum dan sesudah masuk ruangan pasien

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perwatan

kepada pasien

Gunakan universal precaution

Meningkatkan intake nutrisi yang sesuai

Tingkatkan pemasukan cairan

Mendorong klien untuk beristirahat

3. Diagnosa : Bathing Self Care Deficit

50

Definisi : Terganggunya kemampuan untuk melakukan atau memenuhi

aktivitas mandi dan kebersihan secara mandiri

Batasan karakteristik :

Ketidakmampuan untuk menggunakan kamar mandi

Ketidakmampuan untuk mengeringkan tubuh

Ketidakmampuan untuk membersihkan tubuh

Faktor yang berhubungan :

Kelemahan

Gangguan kognitif

NOC

1. Ostomy Self Care

Definisi : Tindakan mandiri untuk mempertahankan ostomi untuk

kebutuhan eliminasi

Indikator :

Mengukur stoma agar sesuai dengan kantong ostomi

Mempertahankan perawatan kulit di sekitar ostomi

Mengosongkan kantong ostomi

Mengganti kantong ostomi

Memonitor komplikasi yang berhubungan dengan stoma

Memonitor jumlah dan konsistensi feses

2. Self Care - Bathing

Definisi : Klien mampu untuk membersihkan tubuhnya sendiri secara

mandiri ,dengan atautanpa alat bantu

Indikator :

Membersihkan wajah

Membersihkan anggota tubuh bagian atas

Membersihkan anggota tubuh bagian bawah

Membersihkan area perineal

Mengeringkan tubuh

51

3. Self Care - Hygiene

Definisi : Klien mampu mempertahankan kebersihan diri dan

penampilan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Indikator :

Mempertahankan kebersihan oral

Mengeramasi rambut menggunakan shampoo

Menyisir rambut

Mempertahankan penampilan yang bersih

Mempertahankan kebersihan tubuh

NIC:

a. Ostomy Care

Definisi : pemeliharaan eliminasi melalui stoma dan perawata jaringan

sekitarnya.

Aktifitas :

1. Memonitor irisan atau penyembuhan stoma

2. Memonitor komplikasi post op seperti obstruksi intestinal,

paralytic ileus, kebocoran anastonotic, atau pelepasan

mococutaneuse; dengan tepat

3. Irigasi ostomy ; dengan tepat

4. Bantu pasien dalam melakukan self care

5. Memeriksa perawatan ostomy self care

6. Memonitor pola eliminasis

b. Self Care Assistance : Bathing/Hygien

Definisi : membantu pasien untuk melakukan personal hygien

Aktifitas :

Mempertimbangkan budaya pasien jika mempromosikan aktifitas

self care

Mempertimbangkan usia pasien jika mempromosikan aktifitas self

care

Menentukan jumlah dan tipe bantuan yang diperlukan

52

Menyediakan lingkungan yang teraupetik dengan memastikan

kehangatan, kenyamanan, privasi, dan pengalaman personal

Monitor integritas kulit pasien

1. Diagnosa : Dressing Self Care Deficit

Definisi : Terganggunya kemampuan untuk melakukan atau

memenuhi aktivitas berpakaian dan berhias secara mandiri

Batasan karakteristik :

Ketidakmampuan untuk mengambil atau memilih pakaian

Ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian bagian atas

Ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian bagian bawah

Ketidakmampuan untuk mempertahankan penampilan yang

memuaskan

NOC

Self Care - Dressing

Definisi : Kemampuan untuk berpakaian secara mandiri dengan atau tanpa

alat bantu

Indikator :

Memilih dan mengambil pakaian

Mengenakan pakaian pada anggota tubuh bagian atas

Mengenakan pakaian pada anggota tubuh bagian bawah

Mengancingkan pakaian

Melepas pakaian pada anggota tubuh bagian atas

Melepas pakaian pada anggota tubuh bagian bawah

NIC :

a. Self Care Assistance : Dressing/Grooming

Definisi : membantu pasien dalam berpakaian dan berpenampilan

Aktifitas :

Mempertimbangkan budaya pasien jika mempromosikan aktifitas

self care

Mempertimbangkan usia pasien jika mempromosikan aktifitas self

care

Menyediakan baju pribadi ;dengan tepat

53

Memberikan bantuan dalam berpakaian; jika dibutuhkan

Memfasilitasi pasien dengan menyisir rambut ; dengan tepat

Memberikan privasi saat pasien sedang berpakaian

Membantu menali, mengancing, dan menutup resleting; jika

diperlukan

Tawarkan untuk mencuci baju ; seperlunya

Tempat memindahkan baju ke laundry

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. IMPLIKASI KEPERAWATAN

Perawat lebih memperhatikan lagi prinsip kesterilan dalam merawat

luka sehingga tidak sampai terjadi infeksi berlanjut dan mengurangi

komplikasi akibat pembedahan.

Perawat dapat memberikan edukasi kepada klien cara mengatasi nyeri

post op dengan tekhnik non farmakologi.

Perawat dapat membantu klien dalam perawatan atau kebersihan diri

klien berhubungan dengan imobilisasi.

Perawat lebih meningkatkan pengembangan penelitian terkait nyeri

pasca operasi serta hubungannya dengan kualitas tidur.

Perawat membantu klien ataupun keluarga dalam memecahkan

masalah dengan memberikan pilihan-pilihan yang terbaik untuk klien.

Perawat melindungi hak-hak klien dalam mendapatkan pelayanan dan

pengobatan yang sesuai.

54

C. SARAN

55

DAFTAR PUSTAKA

Dr. Sutisna Himawan (editor). Kumpulan Kuliah Patologi. FKUI

Brunner / Suddart. 1984. Texbook of Medical Surgical Nursing. Fifth edition IB. Lippincott Company. Philadelphia.

Soeparman, dkk. 1987.Edisi 2. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Medical-news. Sepsis. Terdapat pada : <http://www.news-medical.net/health/What-is-Sepsis > . Diakses pada tanggal 8 Juni 2012

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol 3. Jakarta: Kedokteran EGC.

Harnawatiaj. 2010. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Fekal. Terdapat pada : <http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/14/konsep-dasar-pemenuhan-kebutuhan-eliminasi-fecal/ > diakses pada tanggal 8 Juni 2012.

Septiawan, Catur E. 2008. Perubahan Pada Pola Urinarius. Terdapat pada: < www.kiva.org > diakses pada tanggal 8 Juni 2012.

Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Medikal Bedah. Jakarta: Kedokteran EGC.

Supratman. 2000. Askep Klien Dengan Sistem Perkemihan. Jakarta: Kedokteran EGC.

Siregar, C. Trisa. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia Eliminasi BAB. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Apotik Indica. Hasil pemeriksaan laboratorium. Terdapat pada <www.farmasiku.com > diakses pada tanggal 8 Juni 2012

Medicastore. Trogyl. Terdapat pada <http://medicastore.com/obat/TROGYL.html > diakses pada tanggal 8 Juni 2012

56

Dinkes. Metronidazol. Terdapat pada <http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/informasi-obat/metronidazol.html > diakses pada tanggal 8 Juni 2012

Ratnadita, Adelia. Lasix. Terdapat pada <http://health.detik.com/lasix-obat-untuk-atasi-edema > diakses pada tanggal 8 Juni 2012

Hamiwanto, Saiful. AGD. Terdapat pada <https://sites.google.com/site/asidosis/analisis-gas-darah-agd > diakses pada tanggal 8 Juni 2012

NANDA, 2009-2011, Nursing Diagnosis: Definitions and Classification, Philadelphia, USA.

NANDA, 2012-2014, Nursing Diagnosis: Definitions and Classification, Philadelphia, USA.

NOC, Sue Moorhead, et al,. 2007, Nursig Outcomes Classification, 4th ed. Mosby Elsevier. USA.

NIC, Gloria M. Bulechek, et al,. 2008, Nursing Intervention Classfication, 5th

ed. Mosby Elsevier. USA

57