PRESENTASI KASUS KECIL

Oleh :Simeon Sebastian11-20011-037

Pembimbing :dr. Noviandi Herlambang, M.Si.Med.Sp.S

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. DUmur: 41 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: KaryawanPendidikan: SMAAlamat: Wergu Kulon no. 436 RT 07 RW 03, Kudus

II. SUBJEKTIF Autoanamnesa pada tanggal 29 November 2011Keluhan utama : kaku pada seluruh badan sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 minggu SMRS os merasakan kesemutan pada kedua kaki dan tangan. Kesemutan yang dirasakan menjalar ke seluruh tubuh. Os mengaku dalam sehari dapat mengalami kesemutan lebih dari 5 kali, dengan lama kesemutan kurang lebih 5 menit. Keluhan hilang sebentar saat os istirahat. Os juga merasakan kedua kaki dan tangan terasa lemas. Sebelumnya os tidak mengalami riwayat trauma apapun. Sejak 3 hari SMRS os merasakan kesemutan yang semakin sering. Os sempat berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi kesemutan yang dirasakan masih belum hilang juga. 1 jam SMRS os mengaku kesemutan dan kaku mulai dari kaki dan tangan yang menjalar ke seluruh badan, akhirnya os memutuskan datang berobat ke RS.Mardi Rahayu dengan diantar temannya. Pada saat di RS, kedua ekstremitas dalam keadaan spasme, dengan sikap tangan menunjukkan gambaran obstetric hands.

Riwayat penyakit keluarga :

Os mengaku tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal yang sama seperti yang dialaminya. Tidak ada riwayat hipertensi dan DM pada kedua orang tuanya.

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi :

Os saat ini telah memiliki pekerjaan tetap sebagai supervisor lapangan. Os juga memiliki cukup banyak teman dan tidak ada masalah dalam pergaulannya. Os pernah menikah tetapi telah cerai hidup, saat ini os memiliki keinginan untuk menikah lagi.

Riwayat penyakit dahulu :

Os mengaku pernah mengalami gejala yang sama 5 bulan yang lalu. Pada saat itu os berobat ke dokter umum, gejala hilang setelah os meminum obat yang diberikan oleh dokter umum. Riwayat hipertensi dan DM disangkal oleh os.

III. OBJEKTIF 1. Status presensKesadaran: E4M6V5TD: 170/100 mmHgNadi: 76 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu: 37,60CKepala: normosefaliLeher: pembesaran KGB dan tiroid (-)Paru: SN vesikuler, ronkhi(-/-),wheezing(-/-)Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Perut: datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+)Ekstremitas: oedema (-)

2. Status psikikusCara berpikir: realistikPerasaan hati: hipotimTingkah laku: aktifIngatan: baikKecerdasan: cukup3. Status neurologikusa. KepalaBentuk: normosefaliNyeri tekan: tidak adaSimetris: simetrisPulsasi: arteri temporalis (+)

b. Leher Sikap: simetrisPergerakan: bebasKaku kuduk: tidak adac. Urat saraf kepalaN. IkanankiriSubjektifbaikbaikDengan bahantidak dilakukanN. IIkanankiriTajam penglihatannormalnormalLapangan penglihatannormalnormalMelihat warnanormalnormalFundus okulitidak dilakukan

N. IIIkanankiriPergerakan bulbusnormalnormalStrabismus(-)(-)Nistagmus(-)(-)Exophtalmus(-)(-)PupilBesar2.5 mm2.5 mmBentukbulatbulatRefleks sinar(+)(+)Melihat kembar(-)(-)

N. IVKananKiriPergerakan matanormalnormal(ke bawah-keluar)Sikap bulbusnormalnormalMelihat kembar--

N.VkanankiriMembuka mulutbaikbaikMengunyahbaikbaikMenggigitbaikbaikRefleks korneatidak dilakukanSensibilitasbaikbaik

N.VIkanankiriPergerakan mata ke lateral normalnormalSikap bulbus normalnormalMelihat kembar (-)(-)

N.VIIkanankiriMengerutkan dahi(+)(+)Menutup mata(+)(+)Memperlihatkan gigibaikbaikBersiultidak dilakukanPerasaan lidah 2/3 anteriortidak dilakukan

N.VIIIkanankiriDetik arlojitidak dilakukanSuara berisiknormalnormalWebertidak dilakukanRinnetidak dilakukan

N.IXkanankiriPerasaan lidah 1/3 posteriortidak dilakukanGag reflekstidak dilakukan

N.XkanankiriBicaranormalMenelanbaik

N.XIkanankiriMengangkat bahu(+)(+)Memalingkan kepala(+)(+)N.XIIkanankiriPergerakan lidahbaikbaikTremor lidah(-)Artikulasinormal

d. Badan dan anggota gerak 1. Badana. Motorik Respirasi: simetris, dalam keadaan statis dan dinamisDuduk: normalBentuk columna verterbralis: normalPergerakan columna vertebralis: normal

b. SensibilitaskanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikThermitidak dilakukanDiskriminasibaikbaik

2. Anggota gerak atas a. MotorikkanankiriPergerakanbaik baikKekuatan 55Tonus hipertonushipertonusAtrofi (-)(-)

b. Sensibilitas kanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikThermitidak dilakukanDiskriminasi(-)(-)Lokalisasibaikbaik

c. Refleks kanankiriBiceps(+)(+)Triceps(+)(+)Tromner-hoffman(-)(-)

3. Anggota gerak bawah a. MotorikkanankiriPergerakanbaikbaikKekuatan55Tonus hipertonus hipertonusAtrofi(-)(-)

b. SensibilitaskanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikThermitidak dilakukanDiskriminasi(-)(-)Lokalisasibaikbaik

c. Reflekskanankiri Patella(+)(+)Achilles(+)(+)Babinski(-)(-)Tes lasegue(-)(-)Tes kernig(-)(-)

e. Koordinasi, gait, dan keseimbanganCara berjalan: normalTes Romberg: (-)Disdiadokokinesia: (-)Ataksia: (-)Rebound phenomenon: (-)Dismetria: (-)f. Gerakan-gerakan abnormalTremor: (-)Miokloni: (-)Khorea: (-)

g. Alat vegetatifMiksi: lancar, sehari 5xDefekasi: lancar, sehari 1 xEreksi: tidak diperiksa

h. Tes tambahanChovsteks sign: (-)Trousseau sign: tidak dilakukan

Kimia darahGDS67 mg/dLn = 75-100Natrium133.9 mmol/Ln = 135-147Kalium1.95 mmol/Ln = 3.5-5Calcium6.85 mg/dLn = 8.8-10.3Magnesium1.17 mg/dLn = 1.6 2.4Phospor2.85 mg/dLn = 2.5-5

IV. RINGKASANSejak 1 minggu SMRS os merasakan kesemutan pada kedua kaki dan tangan. Kesemutan yang dirasakan menjalar ke seluruh tubuh. Dalam sehari os dapat mengalami kesemutan lebih dari 5 kali, dengan frekuensi 5 menit. Keluhan hilang sebentar saat os istirahat. Os juga merasakan kedua kaki dan tangan terasa lemas. Sebelumnya os tidak mengalami riwayat trauma apapun. 3 hari SMRS os merasakan kesemutan yang semakin sering. Os sempat berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi kesemutan yang dirasakan masih belum hilang juga. 1 jam SMRS os mengaku kesemutan dan kaku mulai dari kaki dan tangan yang menjalar ke seluruh badan. Pada saat di RS, kedua ekstremitas dalam keadaan spasme, dengan sikap tangan menunjukkan gambaran obstetric hands. Os mengatakan tidak ada riwayat DM dan hipertensi.

Status neurologis :Anggota gerak atasMotorikkanankiriPergerakan baikbaikKekuatan55Tonus hipertonushipertonusAtrofi (-)(-) Anggota gerak bawahMotorikkanankiriPergerakanbaikbaikKekuatan55Tonus hipertonushipertonusAtrofi(-)(-)

Chovsteks sign : (+)Trousseau sign : (+)Kimia darahGDS67 mg/dLn = 75-100Natrium133.9 mmol/Ln = 135-147Kalium1.95 mmol/Ln = 3.5-5Calcium6.85 mg/dLn = 8.8-10.3Magnesium1.17 mg/dLn = 1.6 2.4Phospor2.85 mg/dLn = 2.5-5

V. DIAGNOSISD/klinis : - parestesi seluruh tubuh - spasme kedua ekstremitas (obstetric hands)D/topis : Rangsang iritatif saraf periferD/e : Spasmofilia, Hipokalsemia

VI. PENATALAKSANAANNonmedikamentosa : EMGAGDPTH dalam serumMengidentifikasi dan menghindari faktor pencetusIstirahat jika sedang kambuh

Medikamentosa :Ca 500 mg 3x1Mecobalamin 3x500 mcgBaclofen 3x10 mgAlprazolam 2x0.5 mg

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH