LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Ibu/Saudari Yth,

Perkenalkan nama saya: Nurul Fajriah Afiatunnisa, saat ini saya mahasiswa

tingkat akhir sedang menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas

Pattimura Ambon.

Ibu/Saudari yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah penelitian

berjudul Hubungan Kecemasan Ibu Hamil Trimester Pertama dengan Kejadian

Hiperemesis Gravidarum di RST. dr. J.A. Latumetten Ambon Tahun 2014.

Sebelumnya izinkan saya menjelaskan kepada Ibu/Saudari tentang maksud

penelitian ini. Mual muntah yang cukup berat pada saat hamil mungkin dialami oleh

Ibu/Saudari dapat diakibatkan oleh banyak faktor salah satunya kecemasan.

Kecemasan yang Ibu/Saudari miliki dapat terlihat pula dari gejala yang ibu rasakan

beberapa waktu terakhir. Gejala tersebut dapat tidak Ibu/Saudari rasakan sama sekali,

gejala tersebut Ibu/Saudari rasakan ringan dan tidak mengganggu aktivitas, gejala

tersebut Ibu/Saudari rasakan sedang, kadang tidak nyaman sehingga sulit untuk

melakukan aktivitas sehari-hari ibu (bekerja, mencuci, memasak, menyeterika, naik

tangga) atau gejala tersebut Ibu/Saudari berat dan banyak mengganggu sehingga tidak

bisa melakukan kegiatan ringan dan lebih senang di tempat tidur.

Saya membutuhkan waktu dan kesediaan Ibu untuk menjawab beberapa

pertanyaan seputar keluhan yang Ibu alami beberapa waktu terakhir dalam sebuah

lembar jawaban dan mohon diisi sesuai dengan yang Ibu benar-benar rasakan.

Jawaban yang ibu berikan akan dirahasiakan, tidak akan dipublikasikan dan hanya

digunakan untuk proses penelitian. Ibu tidak harus menjawab pertanyaan yang tidak

ingin ibu jawab dan dapat mengakhiri wawancara setiap saat. Namun demikian,

Lampiran 4. Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian

jawaban jujur yang ibu berikan sangat saya harapkan. Kalau ada yang belum jelas,

Ibu/Saudari dipersilakan untuk bertanya.

Tanggal :

Nomor Responden :

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp/Tlp. :

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang

berjudul HUBUNGAN KECEMASAN IBU HAMIL TRIMESTER PERTAMA

DENGAN KEJADIAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM DI RST. Tk. II dr. J.A.

LATUMETTEN AMBON TAHUN 2014 dan setelah mendapatkan kesempatan

mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan

penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan

menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Ambon, 2014

Peneliti Peserta Penelitian

(NURUL FAJRIAH A.) (_____________________)

NIM. 201083045

Lampiran 5. Surat Persetujuan Ikut Dalam Penelitian