1. NIA (Nomor Induk Advokat): -

2. Nama lengkap & gelar:

3. Nama & Gelar di KTPA: (40 karakter termasuk tanda baca

& spasi tanpa mengisi gelar)

4. Jenis kelamin : L P

5. Tempat lahir:

6. Tanggal lahir (dd/mm/yyyy): / /

7. Agama:

8. Handphone:

9. Nama kantor:

10. Alamat kantor:

11. Telephone kantor:

12. Alamat rumah sesuai KTP:

13. Alamat email:

17. Nama Bank penyetor:

18. 7 digit pertama No. Validasi:

19. Cabang PERADI: (Sesuai alamat kantor/alamat KTP)(Pasal 10 (1) Anggaran Dasar PERADI “Setiap Advokat wajib mendaftar di Dewan Pimpinan Cabang sesuai dengan Domisili Kantor atau Tempat Tinggal”)

Beri tanda salah satu:

FO

RM

UL

IR D

ATA

UL

AN

G A

DV

OK

AT

PE

RA

DI

TA

HU

N 2

02

1S

EM

UA

IN

FO

RM

AS

I H

AR

AP

DIIS

I D

EN

GA

N H

UR

UF

BE

SA

R/K

AP

ITA

L

Gra

nd S

lipi T

ow

er,

Lanta

i 11. JL

. S

. P

arm

an K

av.

22-2

4 J

aka

rta 1

1480-I

ndonesi

a

T: +

62 2

1 2

9252303 | w

ww

.pera

di.or.

id | E

: in

fo@

pera

di.o

r.id

Tanggal / / 20........

.....................................................................nama jelas & tanda tangan

No. Rek BCA.: 335 304 000 2

a/n.: Perhimpunan Advokat Indonesia

TempelFoto 3x4

Latar Merah

TempelFoto 3x4

Latar Merah

TempelFoto 3x4

Latar Merah

Biaya Data Ulang: Rp. 750.000,-

Berita: (Isi Nama Advokat & NIA)

14. SK Pengangkatan:MENKEH RI KETUA PT PERADI

15.

16. Tempat dan Tanggal BAS: / /

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 1 dari 4

No. & Tgl SK Pengangkatan: / /

Islam Kristen Katholik Budha Hindu Kong Hu Chu Kepercayaan

Beri tanda salah satu:

LAMPIRAN:

1. Pas Foto 3x4 (Latar Belakang Merah) sebanyak 3 lembar

2. Bukti Setor Tunai (Asli)

3. Fotokopi KTP

4. Fotokopi KTPA

5. Fotokopi SK Pengangkatan Advokat

Dengan menandatangani Formulir Data Ulang Advokat PERADI Tahun 2021 saya menyatakan:

1.

2.

3.

4.

_______________________, ________________________20____

Hormat saya,

Ttd

_______________________________________________________

Nama:

Mengetahui

................................................................................... Nama DPC

Ketua

Sekretaris

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 2 dari 4

6. Fotokopi Berita Acara Sumpah (BAS)

7. Fotokopi ijazah legalisir basah (khusus penambahan gelar)

Hanya mengakui DPN PERADI hasil Musyawarah Nasional III PERADI tahun 2020 yang

dilaksanakan di Ciawi Bogor;

Tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah

Tangga Perhimpunan Advokat Indonesia (PERADI) dan semua peraturan PERADI baik yang

telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari;

Semua informasi yang tertulis pada Formulir Data Ulang dan lampirannya yang disampaikan

sehubungan dengan Data Ulang Advokat adalah benar dan diperoleh sesuai dengan ketentuan

hukum yang berlaku;

Apabila dikemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan dokumen yang saya

sampaikan maupun atas pernyataan yang saya buat, saya bersedia untuk menerima sanksi

yang dijatuhkan DPN PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempel Buk� Setor (asli)

Tempel Fotokopi KTP

Tempel Fotokopi KTPA

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 3 dari 4

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021

LAMPIRAN

Formulir Data Ulang Advokat halaman 1 dan halaman 2 diberi tandatangan disertai nama jelas dan mengisi tanggal/bulan/tahun pendaftaran.

FORMULIR DATA ULANG ADVOKAT PERADI TAHUN 2021 - Halaman 4 dari 4

NIA (Nomor Induk Advokat): diisi nomor sesuai dengan 7 angka NIA yang tertera di KTPA (Kartu Tanda Pengenal Advokat);Nama Lengkap & gelar: diisi nama secara lengkap dan gelar akademis yang dimiliki;Nama di KTPA (Maksimal 40 karakter termasuk tanda baca, spasi dan gelar): diisi nama dan gelar yang akan dicetak pada KTPA dengan maksimal penggunaan huruf berikut spasi disesuaikan dengan jumlah kotak pada formulir yaitu 40.

Contoh:

Nama Lengkap & Gelar: Prof. Dr. H. Muhammad Maulana Kurniawan, S.H., M.H. (51 Karakter)Nama di KTPA menjadi: Prof. Dr. H. M. Maulana K., S.H., M.H. (38 Karakter)

Jenis kelamin: Beri tanda cek (√) ;Tempat Lahir: diisi kota kelahiran;Tanggal Lahir: diisi secara berurut, tanggal/bulan/tahun lahir;Agama: melingkari pilihan salah satu agama/kepercayaan;Handphone: diisi nomor handphone;Nama Kantor: diisi nama kantor tempat menjalankan profesi advokat;Alamat Kantor: diisi alamat kantor tempat menjalankan profesi advokat;Telephone kantor: diisi nomor telephone kantor tempat menjalankan profesi advokat;Alamat rumah sesuai KTP: diisi alamat rumah;Alamat email: diisi alamat email;SK Pengangkatan: dipilih salah satu instansi yang mengeluarkan SK Pengangkatan Advokat;Nomor SK Pengangkatan: diisi sesuai nomor SK Pengangkatan Advokat;Tempat dan Tanggal BAS: diisi tempat dan tanggal pengambilan Sumpah Advokat;Nama Bank penyetor: diisi nama Bank tempat menyetorkan biaya Data Ulang Advokat;7 digit pertama No. Validasi: diisi sesuai nomor yang tercantum pada bagian kiri atas bukti

setor tunai melalui teller Bank penyetor;Cabang PERADI: diisi nama DPC sesuai alamat kantor, jika belum memiliki kantor diisi

nama DPC sesuai kota di alamat KTP;(Pasal 10 (1) Anggaran Dasar PERADI “Setiap Advokat wajib mendaftar di Dewan PimpinanCabang sesuai dengan Domisili Kantor atau Tempat Tinggal”);

1.

2.3.

4.5.6.

7.8.

9.10.

11.12.

13.14.

15.

16.17.18.

19.

1. Pas Foto 3x4 (Latar Belakang Merah ) sebanyak 3 lembar; ditempel pada lembar Formulir

2. Bukti Setor Tunai (Asli); ditempel pada lembar Formulir halaman 3

3. Fotokopi KTP; ditempel pada lembar Formulir halaman 3

4. Fotokopi KTPA; ditempel pada lembar Formulir halaman 3

5. Fotokopi SK Pengangkatan Advokat

6. Fotokopi Berita Acara Sumpah (BAS)

7. Fotokopi ijazah legalisir basah (khusus penambahan gelar)

halaman 1