PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Frandita Eldiansyah

NIM : 112311101014

Tanggal Resume : 04-11-2015

Ruangan : IBS Elektif OK VI

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 28 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jember

No. RM : 058745

Ruangan : Instalasi Bedah Sentral Elektif OK VI

Diagnosa Medis : Blighted Ovum

S (Subjektif)

Pre-Operasi

1. Pasien mengatakan bahwa dari kemaluannya keluar darah seperti menstruasi

2. Pasien mengatakan,” nanti kalau dioperasi rasanya gimana ya? Sakit ndak?”

Post Operasi

Pasien mengatakan bahwa bagian perut masih terasa sakit seperti ditusuk-tusuk

dan muncul terus-terusan.

O (Objektif)

Pre-Operasi

- TD: 110/70 mmHg

- Nadi: 80 x/menit

- RR : 24x/menit

- Pasien tampak gelisah

- Wajah tegang dengan diiringi mulut pasien seperti orang membaca doa

- Pasien sering terlihat menarik nafas panjang

Post-Operasi

- TD: 120/70 mmHg

- Nadi: 84x/menit

- RR: 24x/menit

- Suhu : 36,6 C

- Wajah pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak ingin memegangi perutnya yang sakit namun tidak bisa

karena direstrain

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan

DO):

a) Pre Operasi:

Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi terkait tindakan

operatif

b) Post Operasi

Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik

P (Perencanaan)

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ansietas

berhubungan

dengan pre

tindakan operatif.

Setelah dilakukan perawatan

selama 1x 4 jam pasien akan

menunjukkan adanya

penurunan kecemasan atau

hilang. Dengan kriteria hasil:

1. TD

120/80 mmHg

2. Nadi

80-100 x/menit

3. RR:

18-24x/menit

4. Pasien

tampak kooperatif

5. Konta

k mata baik

6. Wajah

tegang berkurang atau

hilang

1. Kaji tingkat kecemasan pasien

2. Berikan penjelasan yang akurat

tentang kondisi penyakit saat ini

dan proses terjadinya penyakit.

3. Bantu klien untuk mengidentifikasi

cara memahami berbagai

perubahan akibat penyakitnya.

4. Beri dukungan untuk tindakan

operasi

5. Biarkan pasien mengekspresikan

perasaan mereka.

6. Ciptakan lingkungan yang tenang

dan tidak menakutkan bagi pasien.

7. Kolaborasi dengan tim medis untuk

tindakan pemberian obat sedatif.

1. Mengetahui tingkat kecemasan pasien

2. Pasien mengetahui secara pasti apa yang

sedang dihadapi saat ini.

3. Usaha memberikan koping adaptif.

4. Meningkatkan kekuatan diri untuk

berani menghadapi oprasi

5. Setelah pasien mengekpresikan

diharapkan pasien mampu mengkontrol

ansietasnya dikemudian.

6. Mengurangi factor terjadinya

kecemasan yang semakin mendalam

7. Mengurangi kegelisahan pasien pada

saat operasi.

2 Nyeri

berhubungan

dengan agen

injuri fisik

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama 1x 4 jam

nyeri yang dialami pasien

berkurang/hilang yang ditandai

dengan kriteria hasil:

1. Pasien melaporkan

bahwa nyeri hilang atau

berkurang

2. Skala nyeri berkurang

<5

3. Wajah pasien tenang

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

faktor pencetus, kualitas, lokasi,

skala, durasi, dan frekuensi

nyeri

2. Lakukan pengajaran tentang

teknik distraksi

3. Kolaborasi pemberian obat-

obatan analgetik untuk

meredakan nyeri

4. Tingkatkan istirahat

5. Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan

1. Untuk

mengetahui keadaan neri yang dialami

klien dan menentukan tindakan

selanjutnya

2. Membantu

mengurangi nyeri yang dialami klien

dengan pengalihan nyeri

3. Membantu

mengatasi nyeri secara farmakologi

4. Mengurang

i stimulus nyeri

5. Membantu

klien dalam mengontrol nyeri yang

dialami

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

I (Implementasi)

Tanggal

dan Waktu

Implementasi Tanda

Tangan

2-11-2015

10.00

10.45

11.00

1. Membantu serah terima pasien

2. Mengevaluasi kondisi dan perasaan pasien

3. Memberikan penjelasan kondisi penyakit saat ini dan

proses terjadinya penyakit.

4. Memberikan infomasi terkait prosedur operasi

5. Memberikan teknik nafas dalam dan distraksi dengan

mengajak pasien berbincang-bincang

6. Mengajurkan kepada pasien untuk berdoa dan banyak

membaca sholawat

7. Menemani pasien masuk ke ruang operasi

1. Membantu pasien memposisikan pada meja operasi

(posisi litotomi)

2. Membantu mempersiapkan pasien untuk tindakan

anestesi

3. Memberi dukungan untuk semangat menjalani operasi

1. Membantu pasien ke ruang post operasi

2. Memasang bed settrail untuk pasien

3. Mengevaluasi kondisi pasien apa yang dirasakan saat ini

4. Memantau keadaan pasien dengan dengan memasang

monitor TD, RR, dan saturasi oksigen

5. Meminta klien untuk melakukan nafas dalam

6. Meminta klien untuk tidur/istirahat dan tidak banyak

bergerak untuk mengurangi sakitnya

Evaluasi

S:

Pasien mengatakan bahwa perutnya masih terasa sakit namun sudah agak

berkurang

O:

- TD: 110/67 mmHg

- Nadi: 78x/menit

- RR : 24 x/menit

- Pasien tampak gelisah

- Tampak memegangi perutnya

A:

- Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif teratasi

- Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik teratasi sebagian.

P:

- Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap

RESUME KASUS

Perawatan Pre Operatif

Pasien masuk ruang pre operasi pukul 10.00 WIB kemudian dilakukan

timbang terima pasien, lalu pasien masuk ke ruangan pre operatif. Pasien telah di

pakaikan baju operasidan sudah di infus di tangan kanan dengan terapi cairan RL

500 cc. Sebelum memasuki ruang pre operatif, keluarga telah menandatangani

lembar informed concent terkait persetujuan untuk dilakukannya operasi kuretase.

Ketika pasien datang, pasien terlihat sedang membaca doa, ketika ditanyakan

klien mengaku sangat takut akan operasi yang akan dilakukannya. Kemudian

mahasiswa menjelaskan tentang prosedur operasi untuk memberikan pemahaman

bahwa operasi tidak menakutkan dan aman, pasien cukup pasrah dan anggap

semuanya sebagi cobaan untuk mengurangi dosa sehingga tetap perkuat doanya.

Mahasiswa juga mengajarkan cara melakukan nafas dalam. Sebelum memasuki

ruang operasi mahasiwa mengajak pasien melakukan doa bersama demi

kelancaran operasi. Setelah semua persyaratan ruang pre medikasi dilakukan,

pasien kemudian dibawa masuk ke ruang IBS OK VI pada ronde ke III.

Intra Operatif

Pasien dari ruang pre operasi di bawa ke dalam ruang operasi sesuai

jadwal yang sudah ditentukan yaitu ronde 3 ruang OK 6 sekitar pukul 10.45 WIB.

Setelah masuk di ruang operasi, pasien di pindahkan ke meja operasi dan

diposisikan litotomi. Di ruang operasi terdiri dari satu dokter bedah, 2 asisten

dokter, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkular, 1 anastesi, dan 5 observer.

Selanjutnya pasien dipasang alat-alat monitor yaitu untuk memonitor tekanan

darah, RR dan saturasi oksigen. Pasien kemudian diberikan 1 botol RL 500 ml

(digrojog). Setelah persiapan pasien disuntikkan obat bius propovon melalui

intravena dan oksigen klien menggunakan GA (general anastesi). Pasien diberi

bantuan nafas yaitu dipasang masker sederhana untuk mempertahankan

oksigenasi pasien.

Gambar 2.1 Alat Instrument

Asisten dokter, dokter, dan operator melakukan SGG yaitu dengan

menghidupkan air, kedua tangan di bilas sampai mencapai siku-siku, kemudian

mengambil sabun mengusap hingga berbusa selanjutnya dimulai dari bawah siku

kanan dan kiri secara bergantian kemudian perlahan naik sampai ke pergelangan

tangan dilakukan selama 60 detik, selanjutnya cuci tangan dengan 6 langkah

selama 20-30 detik. Kemudian masuk ke dalam ruangan operasi untuk

menggunakan aprone, dan alat pelindung diri lainnya.

Setelah siap asisten dokter mengambil betadine dan kasa yang sudah

dicelupkan ke betadine untuk di oleskan di daerah yang akan dilakukan kuretase

(vagina), setelah selesai daerah yang tidak dilakukan operasi di tutup dengan

menggunakan kain steril sehingga hanya daerah vagina yang menjadi fokus untuk

kuretase. Setelah dokter bedah siap, vagina dibuka menggunakan alat “cocor

bebek” dan kemudian porsio dijepit menggunakan alat tenaculum untuk

memudahkan membuka jalan menuju uterus. Setelah terbuka dokter mengambil

alat sendok kuret untuk mengambil darah yang berada di dalam uterus terus

menerus sampai dirasa telah bersih seluruhnya. Kemudian dokter mengambil

kassa untuk membersihkan sisa darah dan setelah selesai cocor bebek ditarik

kembali.

Post Operasi

Pasien masuk ruang post operasi pukul 11.00 WIB, di ruang post operasi

pasien dipasang monitor untuk mengetahui tekanan darah, nadi, saturasi oksigen

yang bertujuan untuk mengetahui keadaan umum pasien dan perawat memastikan

bahwa kondisi pasien dalam keadaan baik. Saturasi oksigen 99%, RR=24,

TD=140/80 mmHg, Nadi=80. Kemudian perawat memberikan cairan infus yaitu

RL. Perawat melakukan pencatatan bahwa pasien telah dilakukan operasi. Ketika

bangun, pasien mengeluh sakit di kemaluannya. Ketika sadar, klien dalam kondisi

somnolen.