RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: drh. Cicik Sri Sukarsih

JABATAN : Kepala

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) tanggal 18 Juni 2014 Nomer

296 /TU.320/L55.E/II/2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transports Pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO.URAIANJUMLAH

1.

2.

Taxi Kamal - Bandara Juanda PP

Taxi Bandara Soekarno Hatta - Tempat Tujuan PP

Rp. 296.000,-

Rp. 236.000,-

JUMLAHRp.532.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drh. CICIK SRI SUKARSIH

NIP. 19711022 199903 2 001Kamal, 03 Maret 2015Pegawai Negeri yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

drh. CICIK SRI SUKARSIH

NIP. 19711022 199903 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama

: Hari Suprapto,SE

JABATAN : Kepala Urusan Tata Usaha

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) tanggal 25 Pebruari 2014 Nomer

/TU-320/L55E/II/2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa

1.Biaya Transports Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO.URAIANJUMLAH

1.

2.

3.

4.

Taxi Kamal Bandara Juanda PP

Taxi Soehatta - Tangerang Selatan

Rp. 250.000,-

Rp.285.000,-

JUMLAHRp.530.000,-

2..Jumlah uang tersebut padaangka

1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud danapabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersediauntuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buatdengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujuhi

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drh.CICIK SRI SUKARSIH

NIP: 197110221999032001Kamal, 03 Maret 2014

Pegawai Negeri yang melaksanakanPerjalanandinas

HARI SUPRAPTO, SE

NIP.195903121982021001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama

: Eko Prasetiyo

JABATAN : Staf Administrasi

Berdasarkan surat perintah perjalanan dinas (SPPD) tanggal 28 Pebruari 2014 Nomer

/TU-320/L55E/II/2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa

1.Biaya Transports Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO.URAIANJUMLAH

1.

2.

3.

4.

Taxi Kamal Bandara Juanda PP

Taxi Soehatta - Tanggerang Selatan

Rp. 250.000,-

Rp.340.000,-

JUMLAHRp.590.000,-

2..Jumlah uang tersebut padaangka

1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud danapabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersediauntuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buatdengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujuhi

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drh.CICIK SRI SUKARSIH

NIP: 197110221999032001Kamal, 03 Maret 2014

Pegawai Negeri yang melaksanakanPerjalanandinas

EKO PRASETIYO

NIP.197712232008121001