RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMOJalan Diponegoro No. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086

Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 30 November 2014VISUM ET REPERTUMNo.802/VER/XI/2014Yang bertanda tangan di bawah ini, Yudistira Salwarahmadhan, dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Metro Jaya Resor Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Tanah Abang dengan suratnya nomor 198/VER/XI/2014/SEK TNB tertanggal empat desember duaribu empatbelas, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat Desember duaribu empatbelas pukul dua tigapuluh Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan atas yang menurut surat tersebut adalah:------------------------------------------------------------------------Nama

: I-----------------------------------------------------------------------------------Tempat,Tanggal Lahir: Bandung, 12 November 1992------------------------------------------------Jenis Kelamin

: Laki-laki-------------------------------------------------------------------------

Umur

: 23 tahun-------------------------------------------------------------------------

Warga Negara

: Indonesia------------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: Polisi-----------------------------------------------------------------------------Agama

: Islam-----------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Apartemen Mediterania Tower B, RT/RW 003/05, Tanjung Duren,

Jakarta Barat------------------------------------------------------------------Hasil Pemeriksaan : --------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dan tampak tidak sakit.----------------------2. Korban mengaku bahwa pada sekitar pukul nol nol tigapuluh Waktu Indonesia bagian Barat tanggal empat Desember dua ribu empat belas, sekitar dua jam sebelum pemeriksaan, kepala korban dipukul oleh dua orang dengan menggunakan batu. Korban mengatakan bahwa ada darah yang keluar dari kepalanya. Setelah dipukul, korban merasa nyeri di kepalanya. Korban tidak mengeluh adanya nyeri kepala, pusing, mual, muntah ataupun pingsan setelah kejadian. Saat pemeriksaan, korban tidak memiliki keluhan----------------------------------------------------------------------------3. Pemeriksaan fisik umum:-------------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus tigapuluh per sembilanpuluh milimeter air raksa; frekuensi nadi seratus delapan kali per menit; frekuensi nafas duapuluh empat kali per menit; suhu tubuh tidak diukur.--------------------------------------------------------------------------4. Pada korban ditemukan:--------------------------------------------------------------------------

a. pada kepala belakang sisi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan dan empat sentimeter diatas batas tumbuh rambut belakang ditemukan luka terbuka dangkal dengan dasar jaringan bawah kulit yang bila dirapatkan membentuk garis sepanjang delapan milimeter.--------------------------------------b. pada kepala sisi samping kanan, tujuh sentimeter dari garis puncak dan lima sentimeter diatas batas tumbuh rambut depan ditemukan luka terbuka dangkal dengan dasar jaringan bawah kulit yang bila dirapatkan membentuk garis sepanjang satu koma lima sentimeter dikelilingi memar dengan ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter.---------------------------------------------------------c. Korban dipulangkan...

Lanjutan Visum et Repertum No.802/VER/XI/2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman-------------------------5. Korban dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------Kesimpulan: -----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaaan korban laki-laki berusia dua puluh tiga tahun ini ditemukan luka terbuka dangkal di bagian kepala akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut hanya memerlukan perawatan luka dan tidak memerlukan tindakan medis. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------ Dokter pemeriksa,

Yudistira Salwarahmadhan

SIP 1106015472