YAYASAN AFIYAT RSU MELTI

YAYASAN AFIYAT RSU MELATI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI

JURUSAN S1 KEPERAWATAN & D3 KEBIDANAN (Terakreditasi B)

SK MENDIKNAS NO:55/D/0/2006

Rekomendasi BPPSDM DEPKES RI NO :HK.03.2.4.1.00535 dan HK.03.2.4.1.02855

IJIN DIKNAS RI No.2660/D/T/2008 dan No.4567/D/T/2008Kampus A : Jl. Prabu Siliwangi(Jl.Raya Pasar Kemis)Km 3 Tangerang- Banten 155133, Telp/Fax(021) 5921132Kampus B : Rsu Melati Jl.Merdeka No.82tangerang-Banten Telp (021)40991216

Email : Stikesyatsi_Yahoo.Com Website. Www.Stikes _Yatsi.Ac.Id

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUSSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis Berupa Pemeriksaan ANC. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Tangerang, 3 April 2015

Pelaksana, Yang membuat pernyataan

()

(..)

*Coret yang tidak perlu