KASUSP2A1, 51 tahun dengan multiple mioma uteriIdentitas

Nama

: Ny. M Usia

: 51 tahun Suku

: Tionghoa Agama

: Katolik Pekerjaan: Karyawati Alamat

: Grogol Pendidikan: SMA Tanggal masuk: 22 Juli 2015 Anamnesis

Keluhan Utama: Benjolan di bagian perut bawah sejak 3 bulan SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di perut bawah sejak 3 bulan SMRS, teraba keras, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Tidak terdapat perdarahan yang keluar dari kemaluan serta tidak terdapat penurunan berat badan. Pasien sudah melakukan pemeriksaan USG 3 bulan SMRS dan dinyatakan terdapat mioma uteri. Pada hari Senin 20 Juli 2015 dilakukan pemeriksaan USG oleh dr. Edihan ,Sp.OG dan ditemukan multiple massa dengan ukuran terbesar 8 cm. Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat hipertensi

: Sejak 10 tahun yang lalu Riwayat diabetes

: Disangkal

Riwayat alergi

: Disangkal

Riwayat epilepsi

: Disangkal

Riwayat penyakit hematologi

: Disangkal

Riwayat penyakit ginjal & traktus urinarius: Disangkal

Riwayat trauma

: Disangkal

Riwayat operasi

: Disangkal

Riwayat siklus menstruasi:

Menarche

: 13 tahun

Siklus menstruasi: teratur (28 hari)

Lama haid

: 7 hari

Dismenore

: disangkal

HPHT

: 21 Juli 2015

Riwayat pernikahan

: menikah satu kali selama 21 tahun

Riwayat kontrasepsi

: menggunakan kontrasepsi spiral 7 tahun Riwayat obstetrik

:NoTanggalUmur KehamilanRiwayat PersalinanHasil

KelaminBerat LahirASI/PASI

1.19949 bulanSCPerempuan3100 gASI

2.2000Abortus

3.20028 bulanSCLaki-laki2500 gASI

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda tanda vital

:

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Detak jantung

: 88 kali/minutes

Laju pernafasan: 16 kali/minutes

Suhu

: 36,1C

Berat badan

: 63 kg

Tinggi badan

: 153 cm

BMI

: 26,92 kg/m2Pemeriksaan umum

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut: Mukosa oral basah

Thoraks

Jantung: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -

Paru

: Bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Payudara: Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-

Abdomen

Inspeksi: tampak cembung Palpasi : supel, teraba 2 buah massa dibagian bawah kanan perut dengan ukuran + 7cm, konsistensi lunak, mobile, permukaan tidak rata, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi: bising usus (+), 4-5 kali/menit

Ekstremitas: Akral hangat, Edema -/-, CRT < 2 detik

Refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis (-/-)

Pemeriksaan Ginekologik

Inspekulo

: tidak dilakukan Vaginal touch : tidak dilakukanPemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Hemoglobin: 13.2 g/dl

Hematokrit: 40 %

Leukosit

: 10.200/l

Platelet

: 472.000/l

Golongan darah: A/Rh+ Waktu Perdarahan: 3 menit Waktu Pembekuan: 5 menit SGOT

: 14 U/l SGPT

: 16 U/l Ureum

: 22 mg/dl Creatinin

: 0.6 mg/dl GDS

: 142 mg/dlUSG : multiple massa dengan ukuran terbesar + 8cm

EKG: tidak ada kelainan

Diagnosis Kerja

P2A0, usia 51 tahun dengan multiple mioma uteriSikap

Rawat dalam bangsal Operasi histerektomi totalis Intruksi post op: Futrolit 1500 cc/24 jam Ceftriaxone 2 x 1g IV Kaltrofen supp 3 x 1 Ranitidin 1 x 1 amp IV Periksa Hb 6 jam post opDiagnosis final

P2A1, usia 51 tahun dengan post op histerektomi totalis atas indikasi multiple mioma uteri.