weekly report

13
Weekly Report Indah Purnamasari Pembimbing Klinik: Dr. Haris Tata, M.Kes., Sp.OT Bagian SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Upload: priscilliafeybe

Post on 16-Nov-2015

228 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

HFDAH

TRANSCRIPT

Weekly Report

Weekly ReportIndah Purnamasari

Pembimbing Klinik:Dr. Haris Tata, M.Kes., Sp.OT

Bagian SMF Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Tadulako

IDENTITAS PASIENNama: Rahma J.S. MonoarfaUmur: 77 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Kab. LuwukTanggal Masuk: 11 Maret 2015Ruangan: Pav. Teratai Kelas IcRumah Sakit: Undata Palu

ANAMNESISKeluhan Utama: Nyeri pada panggul kiriRiwayat penyakit sekarang:Nyeri dirasakan sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit setelah pasien mengalami trauma. Trauma terjadi ketika pasien hendak mandi di kamar mandi, kemudian pasien terpeleset dan jatuh dalam posisi terduduk. Saat ini selain pasien mengeluhkan nyeri, pasien juga mengeluh tidak bisa berjalan atau duduk. Demam (-), batuk/flu (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), buang air kecil normal, buang air besar normal.

Riwayat penyakit sebelumnya:Riwayat diabetes melitus tidak terkontrol (+), diketahui sekitar 1 tahun yang lalu.Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+) sejak > 5 tahun yang lalu. Riwayat alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: BaikDerajat sakit: sakit sedangKesadaran: Komposmentis (GCS 15)Status Gizi: Gizi baikTanda Vital- Tekanan Darah: 150/80 mmHg- Nadi: 72 kali/menit- Respirasi: 20 kali/menit- Suhu Axilla: 36,8CKepala: NormocephalMata: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), Pupil isokor (2mm/2mm), RCL (+/+), RCTL (+/+), edema palpebra (-)Hidung: Otorrhea (-)Telinga: Rhinorrhea (-)

Mulut: Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1Leher: Pembesaran glandula tiroid (-), limfadenopati (-), JVP R5+2cm H2O, deviasi trachea (-)ThoraxInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris bilateral, jejas (-), retraksi ( cicatrix (-), massa (-), spider nevi (-), ictus cordis tidak tampakPalpasi: Nyeri tekan (-), vokal fremitus (+) kesan normal, ekspansi paru simetris bilateral, krepitasi (-), massa (-), ictus cordis teraba pada SIC V linea axillaris anteriorPerkusi: Sonor (+) diseluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)AbdomenInspeksi: bentuk datar terhadap thorax dan simphysis pubis, massa (-), jejas (-), cicatrix (-), caput medusae (-)Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal di seluruh kuadran abdomenPerkusi: Tympani (+) di seluruh kuadran abdomenPalpasi: Nyeri tekan (-), organomegali (-)

Genital: tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas:Superior: tidak ditemukan kelainanInferior: tampak adanya deformitas pada regio Hip joint sinistraStatus LokalisRegio: Hip Joint sinistraInspeksi (Look): deformitas (+), edema (+), perubahan warna kulit sekitar (-), shortening (+) pada Hip Joint sinistraPalpasi (Feel): denyut A. dorsalis pedis (s) teraba, nyeri tekan (-)ROM(Move): terbatas pada pergerakan aktif dan pergerakan pasif karena nyeriSensorik: normalMotorik: Kekuatan: 4/5 Tonus: Normal/normal Refleks Fisiologis: normal/normal Refleks Patologis: (-/-)

RESUMEPasien perempuan 77 tahun MRS dengan nyeri pada articulatio coxae (s) setelah mengalami trauma sekitar 2 bulan SMRS. Posisi pasien ketika trauma terjadi yaitu jatuh terduduk. Pasien sulit berjalan. TD: 150/80 mmHg, N: 72 kali/menit, R: 20 kali/menit, S: 36,8C. riwayat DM tdk terkontrol (+), riwayat hipertensi tdk terkontrol (+)Status LokalisRegio: Hip Joint sinistraInspeksi(Look): deformitas (+), edema (+), perubahan warna kulit sekitar (-), shortening (+) pada Hip Joint sinistraPalpasi(Feel): denyut A.dorsalis pedis sinistra teraba, nyeri tekan (-)ROM(Move): terbatas pada pergerakan aktif dan pergerakan pasif karena nyeriSensorik: Rangsang taktil (+), rangsang nyeri (+)Motorik: Kekuatan: 4/5 Tonus: Normal/normal Refleks Fisiologis: normal/normal Refleks Patologis: (-/-)

Diagnosis KerjaSuspek Closed fracture proximal femur (s) + DM tipe 2 + Hipertensi Grade 1

Differential diagnosisDislokasi Hip Joint sinistraFraktur intertrochanterica femuris (s)Fraktur columna femuris (s)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumHematologi RutinEritrosit: 4,5 x 10^3 mm3Leukosit: 6,6 x 10^6 mm3Hemoglobin: 14,8 g/dlHematokrit: 43%Trombosit: 245 x10^3 mm3Cloting time: 730Bleeding time: 330Kimia DarahGula darah sewaktu:246 mg/dl Ureum: 15 mg/dlKreatinin: 0,18 mg/dlSGPT: 22,8 mg/dlSGOT: 25,7 mg/dlSerologiHbsAg: negatif (-)

Radiologi

RADIOLOGI

Penatalaksanaan AwalImobilisasiSkin TraksiFiksasi eksternalMerujuk ke dokter spesialis orthopedi