SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)TPP TAHUN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

NIP : ........................................................................

NUPTK : ........................................................................

NRG : ........................................................................

Tahun Sertifikasi : ........................................................................

J a b a t a n : Guru Sertifikasi Mapel. .................................

Pada Satminkal : ........................................................................

Alamat Satminkal : ........................................................................

Nomor HP : ........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya benar-benar mengajar di RA/Madrasah pada Tahun 2016 dan memenuhi unsur 24 JTM dengan rincian sebagai berikut :

No Nama RA/Madrasah Status Madrasah *) Mata Pelajaran / Tugas Tambahan

Jumlah JTM

TOTAL JAM TATAP MUKA (JTM)*) Status Madrasah diisi dengan SATMINKAL atau Madrasah Tambahan

Apabila data yang saya sampaikan ini tidak benar dan atau berdasarkan Hasil Audit saya dinyatakan terindikasi merugikan keuangan negara, maka saya sanggup menerima sanksi serta sanggup mengembalikan dana yang telah saya terima ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala SATMINKAL

........................................................

Sumenep, ............................... 2016

Yang Menyatakan

.......................................................

Materai 6.000