berkas psck ftui · web viewsurat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai ketua program studi ........

Panitia Seleksi Calon Ketua Departemen dan Ketua Program Studi Periode 2018 - 2022Fakultas MIPA - Universitas Indonesia

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI KETUA PROGRAM STUDI ...................*)

FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIAPERIODE 2018 - 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………................

NIP/NUP : ……………………………………………………................

Agama : ……………………………………………………................

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………................

Unit Kerja : ……………………………………………………................

Pangkat Jabatan Fungsional : ……………………………………………………................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai Ketua Program Studi __________________________________________*) Fakultas MIPA Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2018 - 2022 dan bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA Universitas Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Program Studi di FMIPA UI, maka saya bersedia untuk didiskualifikasikan dari proses seleksi.

Depok, Maret 2018Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

________________________ Nama jelas

*) Lihat di Daftar Seleksi

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PERKARA PIDANA DAN

Formulir 1


PARTAI POLITIK


Nama : ……………………………………………………................

NIP/NUP : ……………………………………………………................

Agama : ……………………………………………………................

Unit Kerja : ……………………………………………………................


Dengan ini menyatakan bahwa1. Saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran/ melakukan Tindak

Pidana atau persoalan/masalah hukum lainnya yang akan mengganggu pelaksanaan tugas;2. Saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus Partai Politik. Jika saya sedang menjadi

anggota atau pengurus suatu partai politik, maka saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik tersebut mulai dari tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat nasional apabila saya terpilih sebagai Ketua Program Studi di Fakultas MIPA Universitas Indonesia, karena akan mengganggu tugas saya dan saya berjanji bahwa selama menjabat sebagai Ketua Program Studi, saya tidak akan menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai Ketua Program Studi di Fakultas MIPA Universitas Indonesia, pernyataan tersebut terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri sebagai Ketua Program Studi tersebut dan saya tidak akan menuntut Universitas Indonesia di dalam maupun di luar pengadilan serta saya bersedia untuk dituntut secara hukum.

Depok, Maret 2018

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

-----------------------------------------Nama jelas

DATA ALAMAT LENGKAP CALON KETUA PROGRAM STUDIFAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIA

PERIODE 2018 - 2022

Formulir 2Formulir 3


1. Nama Calon :…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

2. Alamat Rumah : ………………………………………………………….

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

No. Telp :……………………………………………….

No. Fax :……………………………………………….

3. Alamat Kantor : ………………………………………………………….

……………………………………………………………

……………………………………………………………

No. Telp …………………………………………………

No. Fax ………………………………………………….

4. No. HP : …………………………………………………………..

5. E-Mail :…………………………………………………………...

CURICULUM VITAECALON KETUA PROGRAM STUDI ……………..


(1) Data PribadiNama Lengkap : _______________________________________Nomor KTP : _______________________________________Pekerjaan : _______________________________________

Formulir 4


Unit Kerja/Perusahaan : _______________________________________Pangkat/Jabatan : _______________________________________Tempat/tgl.lahir : _______________________________________Jenis Kelamin : _______________________________________Status Perkawinan : _______________________________________Nama Istri/Suami : _______________________________________Nama Anak : 1.______________________________________

2.______________________________________ 3.______________________________________ 4.______________________________________ 5.______________________________________

Agama : ________________________________________Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________Alamat Rumah : ________________________________________

_______________________________________Orang Tua : Ayah : _________________________________

Ibu : _________________________________

(2) Riwayat Pendidikan FormalNo Tahun/Periode Institusi, Lokasi Ijazah/Gelar12::

dst

(3) Riwayat Pendidikan/Pelatihan/Kursus TambahanNo Tahun/Periode Jenis Pendidikan/Pelatihan/

Kursus TambahanPenyelenggara

12::

Dst

(4) Riwayat Pekerjaan/JabatanNo Tahun/Periode Perusahaan/Institusi Jabatan12::

dst

(5) Kepengurusan/keanggotaan dalam Organisasi ProfesiNo Periode Organisasi Profesi Jabatan12:


:dst

(6) Pengalaman MengajarNo. Tahun Mata Kuliah Strata, Institusi,Lokasi12::

dst

(7) Kegiatan PenelitianNo Tahun Posisi Topik Sponsor12::

dst

(8) Partisipasi dalam Seminar, Konferensi, Training dan Workshop ( Internasional / Nasional )

No Tahun Posisi, Nama Forum, Lokasi12:

dst

(9) Daftar PublikasiNo Tahun Penulis

(Author/s)Topik Penerbit

12:

dst(10) Kegiatan Pengabdian Masyarakat/Sosial

No Tahun Posisi Jenis Kegiatan, Lokasi12::

dst

(11) Penghargaan/GrantsNo Nama Penghargaan, Diberikan Oleh Tahun12::

dst


Depok, Maret 2018

ttd

---------------------------------Nama Jelas

Catatan : Apabila dianggap perlu, formulir ini dapat diketik ulang sejauh tidak mengubah struktur format secara umum.

MAKALAH SINGKATCALON KETUA PROGRAM STUDI ……...................


Jargon/Slogan/Moto Calon Ketua Program Studi

NAMA CALON KETUA PROGRAM STUDI

Formulir 5


D a t a P r i b a d i

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat :

P e n d i d i k a n Pendidikan

Perguruan Tinggi Tahun

S1

S2 S3

P e n g a l a m a n M a n a j e r i a l1.2.3.dst

V i s i d a n M i s iVisi

Foto Calon Ketua Program

Studi


Misi1.2.3.Dst.

P r o g r a m K e r j a U t a m a1.2.3.dst

PETUNJUK PENULISAN MAKALAHCALON KETUA PROGRAM STUDI ...................................


Formulir 6


1. Membuat makalah "Strategi dan Peran Program Studi dalam Mendukung FMIPA UI sebagai Fakultas Sains Unggulan" yang mencakup : a. Visi dan Misi, apa yang seharusnya dicapai dan bagaimana mencapainya

b. Motivasi saya menjadi Ketua Program Studi;

c. Mengapa saya merupakan kandidat Ketua Program Studi yang tepat untuk 4 tahun

mendatang

d. Program Kerja saya untuk 4 tahun ke depan

2. Jumlah halaman makalah sekurang-kurangnya 5, sebanyak-banyak 10 halaman (termasuk

gambar, tabel, dan lampiran bila diperlukan).

3. Kertas yang digunakan ukuran A4

4. Format penjilidan ( cover, warna, dll ) BEBAS

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BEKERJA PENUH WAKTU

Formulir 7


SEBAGAI KETUA PROGRAM STUDI ...................FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIA

PERIODE 2018 - 2022


Nama : ……………………………………………………................

NIP/NUP : ……………………………………………………................

Agama : ……………………………………………………................

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………................

Unit Kerja : ……………………………………………………................


dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai Ketua Program Studi Matematika/Fisika/Kimia/Biologi/Geografi*) Fakultas MIPA Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2018 - 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan seleksi calon Ketua Program Studi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Program Studi di FMIPA UI.

Depok, Maret 2018Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

________________________ Nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

TANDA PENGAMBILAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………

Formulir 8


NIP/NUP : ……………………………………………

dengan ini telah mengambil Dokumen Calon Ketua Program Studi Fakultas MIPA Universitas Indonesia Periode 2018 – 2022 untuk calon : Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………NIP/NUP : ……………………………………………

Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :No. Materi KETERANGAN Y/T1 FORMULIR 1 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Ketua Program Studi

di Fakultas MIPA UI2 FORMULIR 2 Surat Pernyataan Tidak Terlibat Perkara Pidana dan Partai Politik3 FORMULIR 3 Data Alamat Lengkap Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA

Universitas Indonesia 2018 – 20224 FORMULIR 4 Curiculum Vitae Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA

Universitas Indonesia5 FORMULIR 5 Makalah Singkat Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA

Universitas Indonesia6 FORMULIR 6 Petunjuk Penulisan Makalah Calon Ketua Program Studi di Fakultas

MIPA Universitas Indonesia7 FORMULIR 7 Surat Pernyataan Bersedia Untuk Bekerja Penuh Waktu Sebagai

Ketua Program Studi di Fakultas MIPA Universitas Indonesia8 FORMULIR 8 Tanda Pengambilan Dokumen9 FORMULIR 9 Tanda Penyerahan Dokumen10 SK Dekan Nomor : /UN2.F3.D/HKP.02.04/2018

Waktu pengambilan dokumen :Hari : ……………………………………………

Tanggal : ……………………………………………

Pukul : ……………………………………………

Depok, Maret 2018Yang mengambil, Tertanda

_____________________________Nama Jelas


TANDA PENYERAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………NIP/NUP : ……………………………………………

Dengan ini telah menyerahkan Dokumen Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA Universitas Indonesia Periode 2018 – 2022 untuk calon : Nama : ……………………………………………Alamat : ……………………………………………NIP/NUP : ……………………………………………

Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :No. DOKUMEN 1 Formulir 1 : Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan sebagai Ketua Program Studi di Fakultas

MIPA UI2 Formulir 2 : Surat Pernyataan Tidak Terlibat Perkara Pidana dan Partai Politik3 Formulir 3 : Data Alamat Lengkap Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA UI 2018 –

20224 Formulir 4 : Curiculum Vitae Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA Universitas

Indonesia5 Formulir 5 : Makalah Singkat Calon Ketua Program Studi di Fakultas MIPA Universitas

Indonesia6 Formulir 7 : Surat Pernyataan Bersedia Untuk Bekerja Penuh Waktu Sebagai Ketua Program

Studi di Fakultas MIPA Universitas Indonesia 7 Formulir 8 : Tanda Pengambilan Dokumen8 Formulir 9 : Tanda Penyerahan Dokumen

Waktu penyerahan dokumen :Hari : ……………………………………………Tanggal : ……………………………………………Pukul : ……………………………………………

Depok, Maret 2018

Yang menerima Yang menyerahkan

________________________ ________________________ Nama Jelas Nama Jelas

Formulir 9


PENJELASAN PERSYARATAN ADMINISTRATIF BAGICALON KETUA PROGRAM STUDI FMIPA UI PERIODE 2018 – 2022

1. Mengambil berkas Calon Ketua Program studi, sesuai Formulir 8.

2. Bersedia dicalonkan sebagai Ketua Program studi di FMIPA UI, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 1.

Surat pernyataan terlampir dengan materai

3. Tidak terlibat pelanggaran hukum, tidak menjadi pengurus partai politik atau organisasi afiliasinya pada tingkatan kabupaten/kota sampai tingkat nasional yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 2, siap bekerja penuh waktu sebagai Ketua Program studi di Fakultas MIPA UI yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 7.

Surat pernyataan terlampir dengan materai

4. Data Alamat Lengkap Calon Ketua Program studi di FMIPA UI (alamat rumah, alamat kantor, telp., fax, no.HP dan e-mail, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 3.

Data Alamat Lengkap Calon dengan format terlampir.

5. Menyerahkan Curriculum Vitae dan pasfoto berwarna 4 lembar ukuran 4x6 cm (terbaru) serta 4 lembar ukuan Postcard 3R, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 4.

Curriculum Vitae dengan susunan sesuai dengan format CV terlampir

6. Menyerahkan makalah singkat dan file pasfoto berwarna dalam format JPG yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 5.

7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berwenang.

8. Fotokopi ijazah Strata 3 (Doktor) dari perguruan tinggi yang diakui UI.

9. Membuat makalah, sesuai dengan ketentuan pada Formulir 6.

10. Menyerahkan seluruh dokumen sesuai dengan ketentuan pada Formulir 9.

Catatan : Bila dipandang perlu, seluruh dokumen asli wajib ditunjukkan Keabsahannya di depan Panitia Seleksi.

TATA CARA PEMASUKAN BERKAS PENCALONAN

A. Urutan Pemberkasan


Berkas pencalonan disusun berdasarkan urutan sebagai berikut :1. Surat pernyataan bersedia dicalonkan (Formulir 1)2. Surat pernyataan tidak terlibat perkara pidana dan partai politik (Formulir 2)3. Data alamat (Formulir 3)4. Curriculum Vitae (Formulir 4)5. Makalah Singkat (Formulir 5)6. Surat Pernyataan Bersedia Kerja Penuh Waktu (Formulir 7)7. Tanda penyerahan dokumen (Formulir 8)8. Fotokopi Ijazah S39. Surat Keterangan sehat dari Dokter10. 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 4 lembar Poscard 3R

B. Cara Pembundelan Berkas PencalonanBerkas yg sudah terisi dengan lengkap dapat dikembalikan ke Panitia di sekretariat FMIPA dalam bentuk hard copy. Berkas tidak perlu dijilid cukup disatukan dalam stop map berwarna kuning. Tanda tangan yang tercantum merupakan Tanda tangan asli.

C. Berkas Yang Harus DiserahkanBerkas asli harus diterima panitia paling lambat pada hari Selasa tanggal 6 Maret 2018 pukul : 15.00 WIB.

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia di Sekretariat pada jam kerja.

Alamat:Sekretariat Panitia Seleksi Calon Ketua Program Studi di FMPA UI

d/a. Gedung Utama Fakultas MIPA UI Kampus UI Depok 16424,

Telp.(021) 7863436 ext. 116; Fax (021) 727 0012Cp: Dr. Dewi Susiloningtyas (085811783713)

Erning Setiyono, M.Si (082214071817)

JADUAL KEGIATAN SELEKSI CALON KETUA PROGRAM STUDI FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS INDONESIA

No Kegiatan Hari/Tanggal

A Proses Penjaringan1 Masa Pengambilan Formulir Pendaftaran Selasa, 27 Februari –


Senin, 12 Maret 2018

2Batas Akhir Penyerahan Berkas

Selasa, 13 Maret 2018 (16.00 WIB)

3 Pengumuman Bakal Calon Kaprodi Rabu, 14 Maret 2018B Proses Seleksi1 Seleksi Administrasi Bakal Calon Kaprodi Rabu, 14 Maret 2018

2 Penentuan Calon Kaprodi oleh Panitia Jumat, 16 Maret 2018

3 Penyerahan Nama Calon Kaprodi ke Dekan Jumat, 19 Maret 2018

4 Assessment Calon Kaprodi oleh Dekan (Tentatif) Senin, 26 & 27 Maret 2018C Ketua Pogram Studi Terpilih1 Penetapan Ketua Program Studi Terpilih Kamis, 28Maret 2018

DAFTAR SELEKSI KETUA DEPARTEMEN DAN PROGRAM STUDI DI FMIPA UIPERIODE TAHUN 2018-2022

No Ketua Departemen/ Program Studi Departemen1 Ketua Departemen Matematika Departemen Matematika2 Ketua Departemen Fisika Departemen Fisika3 Ketua Departemen Kimia Departemen Kimia


4 Ketua Departemen Biologi Departemen Biologi5 Ketua Departemen Geografi Departemen Geografi6 Ketua Program Studi Sarjana Matematika Departemen Matematika7 Ketua Program Studi Sarjana Statistika Departemen Matematika8 Ketua Program Studi Sarjana Aktuaria Departemen Matematika9 Ketua Program Studi Sarjana Fisika Departemen Fisika10 Ketua Program Studi Sarjana Kimia Departemen Kimia11 Ketua Program Studi Sarjana Biologi Departemen Biologi12 Ketua Program Studi Sarjana Geografi Departemen Geografi13 Ketua Program Studi Sarjana Geologi dan

Sarjana GeofisikaFMIPA UI

14 Ketua Program Studi Magister (S2) Matematika Departemen Matematika15 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3)

Ilmu FisikaDepartemen Fisika

16 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3) Ilmu Material

Departemen Fisika

17 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3) Ilmu Kimia

Departemen Kimia

18 Ketua Program Studi Pascasarjana (S2 & S3) Biologi

Departemen Biologi

19 Ketua Program Studi Magister (S2) Ilmu Kelautan Departemen Biologi20 Ketua Program Studi Magister (S2) Ilmu Geografi Departemen Geografi

SELEKSI CALON KETUA PROGRAM STUDI FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS INDONESIA

Seleksi Ketua Program Studi dilakukan dalam 3 tahap

Tahap I : Penjaringan bakal calon Ketua Program StudiTahap II : Seleksi calon Ketua Program Studi oleh Panitia Seleksi Calon Ketua Program Studi Tahap III : Seleksi calon menjadi Ketua Program Studi oleh Dekan

Kriteria Calon Ketua Program Studi


a. Berkewarganegaraan Indonesia; b. Bertempat tinggal tetap di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; c. Memiliki integritas; d. Sehat jasmani dan rohani; e. Memiliki komitmen; f. Berwawasan luas mengenai pendidikan tinggi; g. Bergelar doktor yang berkaitan dengan bidang ilmu Program Studi yang dipimpinnya; h. Berpengalaman kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun dengan prestasi baik sebagai dosen tetap; i. Memiliki rekam jejak yang baik dalam bidang ilmunya; j. Tidak pernah menjadi terdakwa karena didakwa melakukan tindak pidana dengan ancaman pidana

penjara paling sedikit 5 (lima) tahun; k. Tidak pernah menjadi terpidana; l. Mampu menjalankan visi dan misi dalam mencapai tujuan UI; m. Memiliki kepemimpinan yang tinggi dan keterampilan manajerial; n. Tidak pernah melakukan pelanggaran moral dan etika; o. Memiliki kreativitas untuk pengembangan potensi Program Studi; p. Belum berusia 60 (enam puluh) tahun pada saat pelantikan; danq. Bebas dari kepentingan politik dan ekonomi, tidak berafiliasi dengan partai politik, dan bebas dari

konflik kepentingan pribadi maupun golongan yang bertentangan dengan kepentingan UI

Kelengkapan persyaratan administratif

a. Pernyataan Kesediaan Dicalonkanb. Keterangan Daftar Riwayat Hidupc. Pernyataan tidak terlibat perkara pidana dan partai politikd. Surat Keterangan Sehat dari Dokter atau Puskesmas/PKM UIe. Makalah dengan judul “Strategi dan Peran Program Studi dalam Mendukung FMIPA UI

sebagai Fakultas Sains Unggulan” mencakup visi, misi, motivasi, dan program kerja jika terpilih sebagai Ketua Program Studi (5-10 halaman A4, sudah termasuk lampiran)

f. Pernyataan kesediaan untuk bekerja penuh waktu sebagai Ketua Program Studi

Para kandidat Calon Ketua Program Studi yang memenuhi persyaratan di atas dapat mendaftarkan diri kepada Panitia Seleksi Calon Ketua Program Studi di Departemennya masing-masing mulai Selasa tanggal 27 Februari 2018 sampai dengan Senin 5 Maret 2018 pukul 15.00 WIB.

berkas psck ftui · web viewsurat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai ketua program studi ........

Documents