RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang Interne Pria

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan

Criteria Hasil/outcomes (NOCs Interventions (NICs) Aktifitas

1. Rabu/18 September 2013

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

1. Kontrol nyeri Indikator:

o Mampu mengetahui faktor penyebab

o Serangan nyeri berkurang/hilang,

o Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

1. 2. Tingkatan Nyeri 2. Indikator:

o Melaporkan yeri berkurang

o Ekspresi wajah rileks

o Gelisah (-),

1. Manajemen nyeri2. Terapi relaksasi3. Pemberian analgetik

1. Manajemen nyeriAktifitas:

Melakukan penilaian terhadap nyeri seperti : lokasi, karakteristik, lama/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor yang meningkatkan nyeri.

Kaji ketidaknyamanan secara non verbal, seperti ketidakmampuan pasien untuk berkomunikasi dengan efektif

Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup sehari-hari ( seperti : tidur,nafsu makan, aktivitas, kesadaran, perasaan, hubungan sosial, penampilan kerja,dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)

60

Diaphoresis ( ̶ ), o Vital sigs dalam

batas normal, Respirate Rate 16-24x/menit, Pulse Rate: 60-90x/menit

3. Tingkatan KenyamananIndikator: o Melaporkan

kenyamano Nyeri berkurang,o Melakukan tindakan

untuk mengurangi nyeri)

o Mampu mengontrol nyeri

Menggali factor yang meningkatkan nyeri

Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan

Menyediakan informasi tentang nyeri,contoh : penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur

Mengontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan, pencahayaan, keributan)

Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri

Ajarkan pasien mengenai prinsip manajemen nyeri

Anjurkan pasien untuk istirahat/tidur untuk mengurangi

61

nyeri Mengajarkan pasien

menggunakan teknik nonfarmakologi (seperti : biofeddback, hipnosis, relaksasi, terapi music, distraksi, terapi bermain, acupressure, aplikasi hangat/dingin, dan pijatan)

Dorong pasien untuk menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat

Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non farmakologi.

Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri yang diberikan dalam interval yang ditetapkan

2. Terapi relaksasiAktifitas:

Gambarkan rasional dari relaksasi dan kegunaanya, keterbatasan,

62

dan tipe relaksasi yang tersedia (music, mediasi, irama nafas, relaksasi otot)

Tentukan apakah ada teknik relaksasi yang sebelumnya pernah digunakan

Berikan gambaran detail dalam memilih intervensi relaksasi

Anjurkan untuk posisi yang nyaman bagi klien

Anjurkan pasien untuk relax Demonstrasikan dan praktekkan

teknik relaksasi pada pasien Gunakan suara yang halus apabila

berbicara dengan klien Berikan lengkungan yang

nyaman, dan tidak gaduh agar pasien bisa tidur

3. Pemberian AnalgetikAktifitas:

Cek order medis mengenai obat, dosis dan frekuensi analgesic yang diberikan

Cek riwayat alergi obat Monitor tanda-tanda vital

63

sebelum dan sesudah pemberian obat analgesic dengan dosis pertama, atau catat jika ada tanda yang tidak biasa muncul

Berikan perawatan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain untuk menimbulkan relaksasi untuk memfasilitasi respon pasien terhadap analgesik

Berikan pengobatan analgesic untuk pencegahan puncak dan selama kerja analgesia khususnya untuk nyeri yang hebat.Evaluasi keefektifan analgesik dan efek samping obat pada interval yang sering dan teratur setelah masing-masing pemberian.

2. Rabu/18 September 2013

Resiko InfeksiBerhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan kulit,

1. Integritas jaringan: membran kulit dan mukosaIndikator:a. Suhu jaringan dalam

batas normalb. Sensasi dalam skala

normalc. Elastisitas kulit

dalam batas normal

Perawatan luka Kontrol Infeksi Perlindungan terhadap

infeksi Menentukan pengobatan Edukasi personal

1. Perawatan lukaAktivitas: Mengganti balutan. Cukur / bersihkan rambut

disekeliling daerah yang terluka jika perlu.

Catat karakteristik dari luka. Catat karakteristik dari

beberapa pengeluaran. Cuci /bersihkan dengan sabun

64

d. Hidrasi dalam batas normal

e. Pewarnaan dalam batas normal

f. Tekstur dalam batas normal

g. Perfusi jaringan normal

h. Keutuhan kulit

2. Penyembuhan luka : langkah pertamaIndikatora. Pengeluaran nanah

dari lukab. Eritema disekitar

kulit tidak adac. Oedeme tidak adad. Peningkatan suhu

kulit tidak adae. Bau busuk tidak ada

3. Status imun Indikator:

a. Tidak adanya infeksi berulang

b. Status pencernaan

antibiotic, sebagai tambahan. Cuci daerah yang luka dengan

air kran jika perlu. Rendam dalam cairan saline

jika perlu. Lakukan perawatan IV jika

perlu. Memberikan perawatan garis

hickman dengan tepat. Memberikan perawatan pada

daerah pusat pembuluh darah. Lakukan perawatan pada kulit

yang lecet jika perlu. Pijat daerah disekeliling luka

untuk merangsang sirkulasi. Perban / balut dengan tepat. Gunakan pembalut yang

oklusive. Kuatkan ikatan pembalut jika

perlu. Membalut luka yang

berbentuk lubang dengan tepat.

Pakai / gunakan tekhnik membalut steril ketika sedang merawat luka.

Periksa luka pada setiap pergantian / penggantian

65

dari skala yang diharapkan

c. Status pernapasan dari skala yang diharapkan

d. Status genitourinaryBerada dalam skala yang diharapkan

e. Suhu tubuh dari skala yang diharapkan

f. Integritas kulitg. Integritas mukosah. Tidak adanya

kelelahan secara terus menerus

4. Status nutrisiIndikator: Pemasukan Nutrisi Pemasukan

makanan dan cairan Energi Massa tubuh Berat Ukuran-ukuran

biokimia

perban / balutan. Bandingkan dan catat

perubahan pada luka. Letakkan / posisikan untuk

menghindari terjadi ketegangan pada luka jika perlu.

Ajarkan pada pasien / keluarga prosedur perawatan luka.

2. Kontrol infeksiAktivitas : Bersihkan lingkungan sekitar

setelah digunakan pasien. Ganti peralatan pengobatan

pasien setiap protocol/pemeriksaan.

Letakkan di tempat isolasi yang sudah dirancang sesuai aturan dengan benar.

Atur teknik isolasi dengan tepat.

Batasi jumlah pengunjung/pembezuk.

Ajarkan mencuci tangan untuk memperbaiki kesehatan pribadi.

66

Ajarkan teknik mencuci tangan yang benar.

Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan meninggalkan kamar pasien.

Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan dengan benar.

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada pasien.

Gunakan aturan umum. Gunakan sarung tangan

sebagai pengaman yang umum.

Gunakan sarung tangan yang bersih.

Gosok kulit pasien dengan alat anti bakteri dengan tepat.

Bersihkan dan siapkan tempat sebagai persiapan untuk prosedur infasi/pembedahan.

Jaga lingkungan agar tetap steril selama insersi di tempat tidur.

Jaga lingkungan agar tetap steril ketika mengganti

67

saluran dan botol TPN. Pastikan teknik perawatan

luka yang tepat. Dorong/ajarkan cara nafas

dalam dan batuk yang benar. Tingkatkan pemasukkan

nutrisi yang tepat. Tingkatkan pemasukan cairan

yang tepat. Banyak istirahat. Lakukan terapi antibiotic yang

tepat. Ajarkan pasien untuk

memakan antibiotic sesuai resep.

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada tim kesehatan.

3. Perlindungan terhadap infeksiAktivitas :

Memeriksa system dan tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi.

Mengontrol mudahnya

68

terserang infeksi. Mengontrol jumlah granulosit,

WBC, dan hasil yang berbeda. Mengikuti pencegahan dengan

neutropenic. Membatasi jumlah

pengunjung/pembezuk. Membersihkan pengunjung

dari penyakit yang dapat menular.

Menjaga kebersihan pasien yang beresiko.

Melakukan teknik isolasi.

4. Menetukan pengobatan Aktivitas :

Mengevaluasi tanda-tanda dan gejala-gejala masalah kesehatan yang terbaru.

Memutuskan riwayat kesehatan sebelumnya dan obat apa yang dipakai.

Mengidentifikasi pengetahuan tentang alergi.

Memutuskan kemampuan pasien/keluarga dalam melakukan pengobatan.

69

Mengidentifikasi indikasi pengobatan terhadap permasalahan terbaru.

Menetukan pengobatan menurut petunjuk ahli atau protocol.

Tulis petunjuka menggunakan nama obat termasuk dosis dan petunjuk pemakaian.

Ikuti saran penggunaan dosis obat (ex : milligram per kilogram berat badan, area permuakaan tubuh, atau keefektifan dosis lambat).

Konsultasikan pada dokter/apoteker dengan tepat.

Konsultasikan referensi dokter dab referensi lainnya sesuai kebutuhan.

Konsultasi dengan anggota dari perusahaan obat-obatan , dengan tepat.

5. Edukasi personalAktifitas:

a. Gali pengetahuan pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi

70

b. Gali pengetahuan pasien dan keluarga tentang cara-cara pencegahan infeksi

c. Jelaskan pada keluarga tentang cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah melakukan kegiatan

d. Jelaskan pada keluarga tentang nutrisi khusus untuk pasien DM

e. Berikan reinforcement psitiff. Sediakan informasi pada pasien

tentang perawatan di rumah berupa dien, hygene, obat

Rabu/18 September 2013

Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Kurangnya Ketaatan Dalam Manajemen Diabetes

1. Tingkat glukosa darah Indikator :

a. Glukosa darah dalam batas normal( 0-200 mg/dl)

b. Glukosa urin dalam batas normal

c. Urin keton

2. Manajemen Diabetes secara mandiri

Indikator :a. Memantau glukosa

darah dalam batas normal

b. Mengobati gejala dari

1. Managemen Hiperglikemia

2. Managemen Hipoglikemia

1.Manajemen Hiperglikemia Aktivitas:

a. Memantau peningkatan gula darah

b. Memantau gejala hiperglikemia, poliuria, polidipsi, poliphagi, dan kelelahan.

c. Memantau urin ketond. Memberikan insulin yang

sesuaie. Memantau status cairanf. Antisipasi situasi dalam

persyaratan pemberian insuling. Membatasi gerakan ketika

gula darah diatas 250 mg/dl,

71

hiperglikemia c. Mengobati gejala dari

hipoglikemia d. memantau gula darahe. Pengetahuan diet

terutama apabila terdapat urin keton

h. Mendorong pasien untuk memantau gula darah

3.Manajemen HipoglikemiaAktivitas:

a. Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia

b. Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor, berkeringat, gugup, tacikardi, palpitasi, mengigil, perubahan perilaku, coma.

c. Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai

d. Memberikan glukosa yang sesuai

e. Melaporkan segera pada dokter

f. Memberikan glukosa melalui IV

g. Memperhatikan jalan nafash. Mempertahankan akses IVi. Lindungi jangan sampai

cederaj. Meninjau peristiwa terjadinya

hipoglikemia dan faktor penyebabnya

72

k. Memberikan umpan balik mengenai manajemen hipoglikemia

l. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala, faktor resiko, pencegahan hipoglikemia, dan manajemen diabetes.

m. Menganjurkan pasien memakan karbohidrat yang simple setiap waktu

73

3. 1.

74