validitas diagnostik c-reactive protein (crp ) pada …

1

TESIS

VALIDITAS DIAGNOSTIK C-REACTIVE PROTEIN(CRP) PADA PASIEN DENGAN APENDISITIS AKUT

SKOR ALVARADO 5-6

KETUT WIARGITHA

PROGRAM STUDI ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR2016

1

TESIS


SKOR ALVARADO 5-6

KETUT WIARGITHA



1

TESIS


SKOR ALVARADO 5-6

KETUT WIARGITHA



2

ABSTRAK

VALIDITAS DIAGNOSTIK C-REACTIVE PROTEIN (CRP) PADAPASIEN DENGAN APENDISITIS AKUT SKOR ALVARADO 5-6

Penggunaan ultrasonografi yang merupakan standar modalitas diagnostikuntuk penderita apendisitis akut skor Alvarado 5-6 mempunyai beberapa kendalaapabila diterapkan di rumah sakit daerah di Indonesia. Hal ini akan semakinmemperlambat penanganan, meningkatkan morbiditas dan mortalitas sertakejadian apendisektomi negatif. CRP sebagai petanda inflamasi akut mempunyainilai diagnostik untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6 yang merupakan daerahabu-abu.

Penelitian ini merupakan studi uji diagnostik menggunakan rancanganprospektif dan potong lintang untuk menilai validitas nilai diagnostik kadar CRPpada kasus apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dan nilai “cut-off” dari kadar CRP.Sebanyak 60 sampel penelitian adalah penderita apendisitis akut skor Alvarado 5-6 yang dilakukan apendisektomi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusimulai dari April 2015 sampai November 2015.

Dari 60 sampel penelitian, sebanyak 29 (48,33%) sampel adalah laki-lakidan 31 (51,67%) sampel adalah perempuan. Hasil analisa ROC menunjukkanbahwa kemampuan CRP untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6 sangat baik(AUC 0,95). Penelitian ini juga mendapatkan nilai “cut-off” CRP terbaik adalah ≥7,5 mg/dL. Berdasarkan nilai “cut-off” terbaik CRP tersebut, uji validitas yangdilakukan didapatkan sensitivitas 95,8%, spesifisitas 75%, nilai prediksi positif93,9%, nilai prediksi negatif 81,8% dan akurasi 91,67%.

CRP dapat berfungsi sebagai alat diagnostik tambahan untuk apendisitisakut skor Alvarado 5-6 terutama di rumah sakit daerah di Indonesia.

Kata Kunci: CRP, uji diagnostik, apendisitis akut skor Alvarado 5-6.

3

ABSTRACK

VALIDITY OF C-REACTIVE PROTEIN (CRP)FOR PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS ALVARADO SCORE 5-6

The utility of ultrasonography as a standard diagnostic tool for patientswith acute appendicitis Alvarado score 5-6 has some limited, especially when itapplied at the regional hospital in Indonesia. Diagnostic delay has been associatedwith increased morbidity and mortality and the incidence of negativeappendectomy. C-reactive protein (CRP) can plays as an important role in acuteinflammation in this gray area.

Between April to November 2015, 60 consecutive patients with acuteappendicitis Alvarado score 5-6 whom performed appendectomy were studiedprospectively. This study was a diagnostic test to evaluate the validity of CRP forpatient with acute appendicitis Alvarado score 5-6 and determine the best cut-offpoint of CRP.

There were 29 (48,33%) males and 31 (51,67%) females. The cut-off pointof C-reactive protein was set at 7,5 mg/dL by using receiver operatingcharacteristic curve (0.95). The sensitivity and specificity of CRP in patients withacute appendicitis Alvarado score 5-6 were 95,8% and 75%. Positive predictivevalue, negative predictive value and accuracy rate were 93,9%, 81,8% and91,67% respectively.

This study suggests that CRP can be functioning as an additionaldiagnostic tool for patients with acute appendicitis Alvarado score 5-6, especiallywhen it applied at the regional hospital in Indonesia.

Keywords: CRP, diagnostic test, acute appendicitis Alvarado score 5-6.

4

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM...................................................................................... 1

ABSTRAK................................................................................................... 2

ABSTRACK................................................................................................ 3

DAFTAR ISI ............................................................................................... 4

DAFTAR GAMBAR .................................................................................. 7

DAFTAR TABEL ....................................................................................... 8

DAFTAR SINGKATAN ........……………................................................ 9

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………................... 10

1.1 Latar Belakang ……………………………………..................... 10

1.2 Rumusan Masalah ………… …………………….….................. 12

1.3 Tujuan Penelitian ……………………………………................. 12

1.3.1 Tujuan Umum .................................................................. 12

1.3.2 Tujuan Khusus.................................................................. 13

1.4 Manfaat Penelitian ………………………………....................... 13

1.4.1 Manfaat Akademik............................................................ 13

1.4.2 Manfaat Praktis ................................................................ 13

BAB II KAJIAN PUSTAKA ...................................................................... 15

2.1 Struktur Apendiks ........................................................................ 16

2.2 Epidemiologi Apendisitis Akut .................................................... 18

2.3 Patofisiologi Apendisitis Akut ..................................................... 20

2.4 Klasifikasi Apendisitis Akut ........................................................ 22

2.5 Diagnosis Apendisitis Akut ......................................................... 25

2.5.1 Anamnesis ........................................................................ 25

2.5.2 Pemeriksaan Fisik ............................................................ 27

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang ................................................... 28

2.5.3.1 Pemeriksaan Laboratorium .................................. 28

2.5.3.2 Sistem Skoring...................................................... 32

2.5.3.3 Pemeriksaan Radiologis........................................ 33

5

2.6 Penatalaksanaan ........................................................................... 38

2.7 C-Reactive Protein........................................................................ 40

2.8 Hubungan C-Reactive Protein dengan Apendisitis Akut ............. 43

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS ........... 54

3.1 Kerangka Berpikir …………….................................................... 54

3.2 Kerangka Konsep Penelitian ........................................................ 55

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ....….......…................................ 56

4.1 Rancangan Penelitian …………….............….............................. 56

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian …………....................................... 57

4.3 Penentuan Sumber Data ……..................…….......….................. 57

4.3.1 Populasi Penelitian …………........................................... 57

4.3.2 Kriteria Inklusi Penelitian ................................................ 58

4.3.3 Kriteria Eksklusi Penelitian …………............................. 58

4.3.4 Tehnik Pengambilan Sampel ........................................... 59

4.3.5 Besar Sampel ................................................................... 59

4.4 Variabel Penelitian …………....................................................... 60

4.4.1 Klasifikasi Dan Identifikasi Variabel ............................... 60

4.4.2 Definisi Operasional Variabel .......................................... 60

4.5 Bahan Penelitian........................................................................... 62

4.5.1 Sampel .............................................................................. 62

4.5.2 Bahan Sediaan Untuk Uji CRP ........................................ 63

4.6 Instrumen Penelitian..................................................................... 63

4.7 Prosedur Penelitian ...................................................................... 63

4.7.1 Tahap Persiapan ............................................................... 63

4.7.2 Pelaksanaan Penelitian...................................................... 63

4.7.3 Pemeriksaan Laboratorium .............................................. 64

4.7.3.1 Pemeriksaan CRP .............................................. 64

4.8 Alur Penelitian.............................................................................. 64

4.9 Analisis Data................................................................................. 65

BAB V HASIL PENELITIAN.................................................................... 67

6

5.1 Karakteristik subyek dan variabel penelitian................................ 67

5.2 Hasil analisa ROC dan nilai “cut-off” terbaik CRP untuk

apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dengan hasil histopatologi

sebagai standar baku emas.......................................................... 69

5.3 Uji validitas C-Reactive Protein untuk apendisitis akut skor

Alvarado 5-6 terhadap hasil histopatologi berdasarkan nilai

“cut-off” terbaik.......................................................................... 70

BAB VI PEMBAHASAN........................................................................... 72

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN......................................................... 78

7.1 Simpulan....................................................................................... 78

7.2 Saran............................................................................................. 78

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 79

7

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Variasi letak apendiks vermiformis................................. 16

Gambar 2.2 Mikroskopis apendisitis akut supuratif............................ 24

Gambar 2.3 Makroskopis apendisitis akut gangrenosa....................... 25

Gambar 2.4 Gambaran ultrasonografi apendisitis akut....................... 37

Gambar 2.5 Struktur molekul dan morfologi CRP.............................. 43

Gambar 2.6 Respon vaskuler terhadap inflamasi................................ 44

Gambar 2.7 Tahapan migrasi lekosit dari sirkulasi ke jaringan

tempat infeksi................................................................... 48

Gambar 2.8 Stimulasi dan sintesis acute phase reactan selama

proses inflamasi............................................................... 49

Gambar 2.9 Fungsi utama C-reactive protein (CRP) pada sistim

imun nonspesifik.............................................................. 51

Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian............................................. 55

Gambar 4.1 Bagan rancangan validasi kadar CRP.............................. 56

Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian...................................................... 65

Gambar 5.1 Grafik ROC kemampuan CRP untuk apendisitis akut

skor Alvarado 5-6 dengan hasil histopatologi sebagai

standar baku emas............................................................ 69

8

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Frekuensi pasien dengan apendisitis sederhana maupun

komplikata....................................................................... 19

Tabel 2.2 Klasifikasi apendisitis akut dan hubungan antara

gambaran makro dan mikroskopik.................................. 23

Tabel 2.3 Probabilitas apendisitis berdasarkan skor Alvarado dan

strategi penatalaksanaan.................................................. 34

Tabel 2.4 Respon CRP berbagai penyakit....................................... 42

Tabel 5.1 Gambaran karakteristik subyek dan variabel penelitian.. 68

Tabel 5.2 Hasil analisis validitas CRP menggunakan nilai “cut-

off” terbaik untuk mendiagnosis apendisitis akut............ 70

Tabel 6.1 Perbandingan hasil penelitian oleh berbagai penulis

tentang uji diagnostik CRP pada kasus apendisitis akut.. 75

9

DAFTAR SINGKATAN

CRP : C - reactive protein

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

PCT : Procalcitonin

CT-scan : Computed Tomography Scan

MRI : Magnetic Resonance Imaging

USG : Ultrasonogafi

IL : Interleukin

TNF-α : Tumor Necrosing Factor α

ICAM-1 : Intercellular Adhesion Molecule 1

VICAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule 1

TGF-β : Transforming Growth Factor β

IFN-γ : Interferon γ

APR : Acute Phase Reactans

LED : Laju Endap Darah

DM : Diabetes Mellitus

ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assays

IRMA : Immunoradiometric Assay

FDA : Food and Drug Administration

10

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tanda dan gejala klasik apendisitis akut pertama kali dilaporkan oleh Fitz

pada tahun 1886 (Williams, 1983). Sejak saat itu apendisitis akut merupakan salah

satu kegawatdaruratan paling umum di bidang bedah. Di Indonesia, penyakit

apendisitis merupakan penyakit pada pasien rawat inap di rumah sakit yang

menempati urutan keempat tertinggi pada tahun 2006 dan menempati urutan

kesembilan pada tahun 2009 (Marisa, dkk., 2012).

Apendisitis akut sering dihubungkan dengan meningkatnya morbiditas dan

mortalitas. Kesulitan dalam mendiagnosis sering terjadi terutama pada pasien

anak kecil, orang tua dan perempuan dalam masa reproduksi. Misdiagnosis dan

keterlambatan dalam menangani penyakit ini menyebabkan komplikasi seperti

perforasi dan peritonitis semakin memperberat beban pasien (Chong, dkk., 2010).

Demikian, diagnosis apendisitis akut secara akurat masih sulit terutama pada

pasien dengan kecurigaan apendisitis yang berada dalam skor Alvarado 5-6 yang

merupakan daerah abu-abu.

Ultrasonografi yang dipakai selama ini sebagai pilihan untuk membantu

menegakkan diagnosis apendisitis akut skor Alvarado 5-6 memiliki sejumlah

kekurangan. Penggunaan ultrasonografi sangat bergantung dari operator yang

memerlukan keahlian khusus serta harus diperhatikan untuk menghindari

penafsiran yang berlebihan. Kekurangan lain dari ultrasonografi antara lain biaya

11

yang relatif mahal, interpretasi yang membutuhkan waktu, keberadaan gas di

dalam usus sehingga menyulitkan operator untuk melihat kondisi apendiks atau

berat badan pasien yang berlebihan (indeks massa tubuh > 25 merupakan faktor

yang dapat menurunkan sensitivitas sampai 37%) (Anielski, dkk., 2010).

Sampai saat ini terdapat sejumlah petanda inflamasi yang menjadi subyek

penelitian dalam kaitannya dengan apendisitis akut, seperti C-reactive protein,

prokalsitonin, Interleukin-6 dan Interleukin-8. C-reactive protein (CRP)

merupakan salah satu parameter protein fase akut yang terbaik yang dapat

digunakan untuk membantu diagnosis kondisi akut abdomen terutama apendisitis.

Penggunaannya yang semakin meningkat dikarenakan alat ini mempunyai

keuntungan seperti sensitif, sederhana, tidak memerlukan keahlian khusus apabila

dibandingkan dengan ultrasonografi, dapat mendeteksi apendisitis akut pada tahap

awal, mudah diulang, hasil yang cepat (< 2 jam) serta biaya yang relatif murah.

CRP sebagai faktor fase akut yang terkuat dapat digunakan sebagai indikator

tunggal akan terjadinya inflamasi oleh karena infeksi bakteri ataupun nekrosis

(Anielski, dkk., 2010). CRP bukanlah pemeriksaan yang spesifik untuk

apendisitis, akan tetapi informasi yang diberikan dalam pemeriksaan ini

mempunyai nilai diagnostik terutama keberadaan infeksi akut apabila

digabungkan dengan evaluasi penemuan klinis.

Sampai saat ini belum pernah dilakukan penelitian mengenai validasi

diagnostik CRP pada pasien dengan kecurigaan apendisitis akut skor Alvarado 5-6

pada populasi Indonesia. Berdasarkan data-data tersebut di atas maka penulis

tertarik untuk melakukan penelitian mengenai validasi diagnostik CRP pada

12

pasien yang diduga apendisitis akut skor Alvarado 5-6 agar dapat mengambil

keputusan dalam menyingkirkan penyakit yang bukan apendisitis akut, berguna

sebagai alat bantu diagnostik apendisitis akut dan menentukan penatalaksanaan

yang diambil sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas serta

kejadian apendisektomi negatif. Lebih lanjut, serum biomarker ini tidak hanya

dapat mengindikasikan apendisitis yang terjadi, akan tetapi bahkan dapat

mengidentifikasi derajat keparahan apendisitis tersebut. Hal tersebut diharapkan

memberikan dampak yang positif terutama mengenai penegakkan diagnosis dan

penatalaksanaan tentang apendisitis akut.

1.2 Rumusan Masalah

Dengan memperhatikan latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah

penelitian sebagai berikut:

Bagaimana validasi diagnostik CRP pada pasien apendisitis akut dengan skor

Alvarado 5-6 yang dilakukan apendisektomi?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui validasi diagnostik CRP pada pasien apendisitis akut

dengan skor Alvarado 5-6.

13

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui nilai “cut off” kadar CRP pada pasien dengan apendisitis akut

dengan skor Alvarado 5-6.

2. Mengetahui sensitivitas CRP pada apendisitis akut dengan skor Alvarado

5-6.

3. Mengetahui spesifisitas CRP pada apendisitis akut dengan skor Alvarado

5-6.

4. Mengetahui nilai prediksi CRP pada apendisitis akut dengan skor

Alvarado 5-6.

5. Mengetahui akurasi CRP pada apendisitis akut dengan skor Alvarado 5-6.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

Memberikan data dan menambah khasanah pengetahuan tentang hubungan

dan peran CRP pada pasien apendisitis akut. Hasil penelitian yang didapatkan

juga dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian berikutnya mengenai

petanda diagnostik pada apendisitis akut.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Dapat dipergunakan sebagai modalitas diagnostik tambahan dalam

membantu mendiagnosis apendisitis akut oleh para klinikus, khususnya di

Rumah Sakit daerah di Indonesia yang memiliki keterbatasan alat

ultrasonografi.

14

2. Dapat dipergunakan sebagai dasar pertimbangan penatalaksanaan

apendisitis akut, terutama dari segi kecepatan diagnostik, waktu operasi,

angka komplikasi dan biaya.

15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis akut adalah peradangan yang terjadi pada apendiks

vermiformis, dan sampai saat ini masih merupakan penyebab akut abdomen yang

paling sering memerlukan tindakan pembedahan. Apendisitis akut jarang

ditemukan pada zaman dahulu. Sejak Hippocrates sampai Moses Maimonides,

data mengenai apendisitis masih belum tercatat (Petroianu, 2012).

Jean Fernel dari Prancis memberikan deskripsi acute typhlitis (berasal dari

bahasa Yunani “typhlon” yang berarti sekum) sewaktu mengotopsi anak

perempuan berusia 7 tahun yang meninggal karena apendiks perforasi di tahun

1554. Dia menemukan obstruksi lumen sekum dan apendiks dengan nekrosis,

perforasi dan spillage dari isi usus ke dalam kavitas abdomen. Tahun 1711,

Lorenzo Heister untuk pertama kalinya mengemukakan apendiks sebagai suatu

infeksi primer dan tempat terbentuknya abses pada kasus acute typhlitis. Tahun

1735, Claudius Amyand untuk pertama kalinya melakukan operasi apendisektomi

(Williams, 1983; Prystowsky, 2005; Petroianu, 2012).

Tanda dan gejala klasik apendisitis akut pertama kali dilaporkan oleh

Reginald Heber Fitz pada tahun 1886. Dia mengemukakan hubungan antara

apendisitis dengan penyakit inflamasi yang berasal dari perut kanan bawah serta

penanganan apendisektomi sedini mungkin. Charles McBurney di tahun 1889

mendeskripsikan pengalamannya mengoperasi penderita apendisitis akut. Dia

memperkenalkan titik McBurney dan mengembangkan insisi muscle-splitting atau

16

“Gridiron” yang sampai sekarang masih dipakai. Pada tahun 1902, kasus

apendisitis akut mulai dikenal oleh mayarakat umum pada saat Raja Edward VII

terkena penyakit tersebut dan membaik setelah Lord Joseph Lister dan Sir

Frederic Treves melakukan operasi (Prystowsky, 2005; Petroianu, 2012).

2.1 Struktur Apendiks

Apendiks merupakan saluran yang buntu seperti cacing dengan panjang

bervariasi, dari agenesis komplit sampai lebih dari 30 cm, akan tetapi biasanya

berukuran 5-10 cm dan lebar sekitar 0,5-1 cm. Jarak apendiks sekitar 2,5 cm di

bawah katup ileosekal dari pangkalnya di sekum (Prystowsky, 2005). Posisi

apendiks sangat bervariasi, mulai dari parakolika (35%), retrosekal (65,3%),

pelvik (31%), preileal (1%), postileal (1,5%), promontorik (1%) dan subsekal

(2,3%) (Gambar 2.1) (Wakeley, 1933; Rybkin dan Thoeni, 2007). Pangkal

apendiks vermiformis letaknya tetap, dan proyeksinya di titik McBurney (batas

sepertiga bagian lateralis dan sepertiga bagian tengah dari garis Monro-Richter,

yaitu garis antara spina iliaka anterior superior dan umbilikus) (Shelton, dkk.,

2003).

Gambar 2.1. Variasi letak apendiks vermiformis (Wakeley, 1933)

17

Sekum mendapat darah dari arteri sekalis dan apendiks vermiformis dari

arteri apendikularis, keduanya cabang dari arteri ileokolika. Darah vena dialirkan

ke vena ileokolika, terus ke vena mesenterika superior. Limfe sekum dialirkan

nodus limfatik presekalis dan dari apendiks vermiformis ke nodus limfatikus pada

mesoapendiks dan dari keduanya dialirkan ke nodi limfatik ileokolika, terus ke

nodi limfatik mesenterika superior. Persarafan sekum dan apendiks vermiformis

diurus oleh saraf-saraf simpatis dan parasimpatis dari pleksus mesenterikus

superior. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang

mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis, sedangkan

persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral

pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus (Prystowsky, 2005).

Apendiks menghasilkan lendir 2-3 ml per hari. Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya

hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya merupakan salah satu penyebab

timbulnya apendisitis. Di dalam apendiks juga terdapat immunoglobulin sekretoar

yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang merupakan

zat pelindung efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan

immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun

demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem

imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks

kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain dan di

seluruh tubuh (Deshmukh, dkk., 2014).

18

2.2 Epidemiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut merupakan kegawatdaruratan abdomen yang paling

sering ditemukan. Di Inggris terdapat 40.000 pasien dengan apendisitis akut yang

dirawat setiap tahunnya (Humes dan Simpson, 2006) sedangkan di Amerika

didapatkan angka insidensi yang meningkat setiap tahunnya, yaitu dari 7,62

menjadi 9,38 per 10.000 orang antara tahun 1993-2008 (Buckius, dkk., 2012).

Resiko seseorang terkena apendisitis akut sepanjang hidupnya sebesar 9% dimana

pada laki-laki didapatkan angka sebesar 9% dan pada perempuan sebesar 6%

(Anderson, dkk., 2012; Petroianu, 2012). Apendisitis akut dapat terjadi pada

semua kelompok usia, akan tetapi hal ini sangat jarang pada orang dengan usia

sangat lanjut. Frekuensi apendisitis akut tertinggi ditemukan pada kelompok usia

10-19 tahun. Perbandingan rasio laki-laki dengan perempuan yang menderita

apendisitis akut adalah 1,4:1. Rasio apendisitis sederhana dengan apendisitis

kompleks adalah 3:1 (Buckius, dkk., 2012). Apendisitis akut banyak didapatkan

pada ras kulit putih yaitu sebesar 74% dan paling jarang pada kulit hitam yaitu

sebesar 5% (Petroianu, 2012). Buckius, dkk. (2012) mendapatkan angka kenaikan

yang signifikan pada ras hispanik, asia dan orang asli amerika sedangkan pada ras

kulit putih dan kulit hitam terjadi penurunan (Tabel 2.1).

Beberapa penelitian di Eropa menunjukkan kecenderungan penurunan

angka kejadian apendisitis akut pada dewasa muda yaitu usia 10-19 tahun (Humes

dan Simpson, 2006; Buckius, dkk., 2012) . Sebuah studi di Denmark

menunjukkan penurunan insiden apendisitis akut antara tahun 1996 dan 2004.

Penurunan apendisitis akut pada laki-laki kelompok usia 10-14 tahun adalah

19

Tabel 2.1.

Frekuensi pasien dengan apendisitis sederhana maupun komplikata

(Buckius, dkk., 2012)

sebesar 27,8% dan pada kelompok usia 15-19 tahun adalah 12,8%. Tren ini juga

sama pada populasi perempuan dengan penurunan insiden sebesar 35,9% pada

kelompok usia 10-14 tahun dan menurun menjadi 22,5% pada kelompok usia 15-

19 tahun. Sebuah studi retrospektif di Spanyol yang dilakukan antara tahun 1998-

2007 juga mendapatkan penurunan angka insiden apendisitis (Buckius, dkk.,

2012).

Rasio terjadinya perforasi lebih tinggi pada anak kecil dan orang lanjut

usia. Angka terjadinya perforasi pada anak kecil berumur kurang dari 5 tahun

sebesar 82% dan mendekati 100% pada anak usia 1 tahun. Secara keseluruhan,

angka perforasi bervariasi antara 20-76% (Morrow dan Newman, 2007).

Apendisitis akut yang terjadi pada orang lanjut usia atau lebih dari 50 tahun

20

sangatlah jarang. Keadaan ini lebih disebabkan oleh penyakit lain, seperti tumor

(Carr, 2000).

2.3 Patofiologi Apendisitis Akut

Hingga saat ini etiologi dari apendisitis akut masih belum jelas diketahui

dengan pasti. Selama ini dipercaya bahwa obstruksi lumen apendiks merupakan

penyebab tersering, diikuti oleh infeksi bakteri sekunder pada dinding apendiks.

Fekalit, hiperplasi limfoid, benda asing, parasit dan tumor merupakan penyebab

obstruksi pada apendisitis akut (Prystowsky, 2005; Birnbaum dan Wilson, 2000).

Pada penelitian eksperimental yang dilakukan oleh Wangensteen dan

Dennis (1939) ditemukan obstruksi lumen yang pada akhirnya menjadi apendisitis

akut. Dasar teori ini adalah obstruksi menyebabkan inflamasi, meningkatkan

tekanan intralumen dan pada akhirnya terjadi iskemia. Apendiks mempunyai

lumen yang relatif lebih kecil apabila dihubungkan dengan panjangnya.

Konfigurasi ini merupakan predisposisi terbentuknya obstruksi “closed-loop” dan

berlanjut menjadi inflamasi. Obstruksi lumen yang terjadi pada bagian proksimal

membuat tekanan intralumen di distal dari obstruksi meningkat. Kapasitas lumen

apendiks hanya 1 ml, dimana peningkatan volume intralumen sebesar 0,5 ml

dapat meningkatkan tekanan intralumen sebesar 50-65 mmHg. Sekali tekanan

intralumen melebihi 85 mmHg, terjadilah trombosis pada vena yang

menyebabkan kongesti pembuluh darah, drainase limfatik terganggu dan apendiks

membengkak. Pada saat pembuluh darah kongesti, mukosa apendiks menjadi

hipoksik dan terjadi ulserasi. Hal ini menimbulkan kerusakan pada barrier

21

mukosa menyebabkan invasi bakteri intralumen ke dinding apendiks. Kebanyakan

bakteri yang teridentifikasi merupakan bakteri gram negatif, yaitu Escherichia

coli (70%), Bacteroides fragilis (70%), Enterococcus (30%) dan Pseudomonas

(20%). Secara umum, lebih dari 10 jenis bakteri dapat ditemukan. Perbandingan

bakteri anaerobik dan aerobik adalah 3:1. Pada tahap awal apendisitis akut,

kerusakan mukosa yang terjadi oleh karena infeksi dan inflamasi merupakan

karakteristik yang ditemukan pada pemeriksaan patologi. Proses inflamasi dapat

berlanjut pada serosa apendiks, melibatkan peritoneum parietalis sehingga

menyebabkan nyeri yang spesifik pada perut kanan bawah. Jika proses ini

terlampaui, tekanan intralumen meningkat merangsang terjadinya infark vena,

nekrosis “full-thickness” dan akhirnya perforasi. Perforasi dapat berlanjut menjadi

peritonitis atau berkembang membentuk abses. Waktu untuk terjadinya gangren

dan perforasi bervariasi. Waktu terjadinya nyeri abdomen pada apendiks

gangrenosa adalah 46,2 jam dan pada perforasi adalah 70,9 jam (Prystowsky,

2005; Petroianu, 2012).

Fekalit yang diduga sebagai penyebab obstruksi pada apendisitis akut

seringkali tidak ditemukan pada saat operasi (Carr, 2000). Pada penelitian dalam

skala kecil yang dilakukan oleh Horton (1977), dilaporkan fekalit hanya

ditemukan sebanyak 9% sedangkan 25% lumen berisi kosong. Sisa kasus lainnya

lumen berisi feses yang lembek dan material purulen. Penelitian tersebut

diperkuat oleh Arnbjörnsson dan Bengmark (1984) yang mengukur tekanan

intralumen pada 33 pasien yang menjalani apendisektomi. Mereka melaporkan

tekanan intralumen yang tidak meningkat pada sebagian besar kasus, terutama

22

pada apendisitis phlegmonosa. Obstruksi apendiks dengan peningkatan tekanan

intralumen timbul oleh karena proses inflamasi dan berhubungan dengan

apendisitis gangrenosa.

Sisson, dkk. (1971) melaporkan ulserasi yang terbentuk pada mukosa

superfisial terjadi lebih awal daripada dilatasi apendiks. Infeksi virus disinyalir

memiliki peran penting terbentuknya ulserasi tersebut. Hal ini diikuti oleh invasi

bakteri sekunder yang pada akhirnya menyebabkan timbulnya apendisitis akut.

Apendisitis akut lebih sering dijumpai di negara maju dibanding negara

berkembang. Kebiasaan dalam mengkonsumsi makanan rendah serat dan

pengaruh konstipasi berperan dalam timbulnya penyakit apendisitis. Feses yang

keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Kemudian konstipasi akan

menyebabkan meningkatnya tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya

sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon

biasa. Sayuran hijau dan tomat memegang peran sebagai pelindung mukosa

apendiks dari invasi bakteri (Prystowsky, 2005).

2.4 Klasifikasi Apendisitis Akut

Perubahan yang terjadi akibat proses inflamasi pada apendiks dapat

melibatkan seluruh struktur apendiks ataupun hanya sebagian dari panjang

apendiks tersebut, akan tetapi, biasanya hanya melibatkan bagian distal dari

apendiks. Pada penglihatan secara kasat mata, akan terlihat pembuluh darah

apendiks yang melebar dan serosa yang mengkilap. Seiring dengan perkembangan

penyakit, abses intramural terbentuk, dilatasi lumen dan edema pada dinding

23

apendiks. Pada tahap ini, mesoapendiks biasanya ikut terlibat dalam proses

inflamasi (Carr, 2000).

Secara histologis, inflamasi akut pada apendiks dapat dibedakan menjadi

beberapa kelompok. Hal ini terangkum dalam Tabel 2.2.

Tabel 2.2.

Klasifikasi apendisitis akut dan hubungan antara gambaran makro dan

mikroskopik (Carr, 2000)

Secara mikroskopik, inflamasi akut pada apendisitis terbagi menjadi

apendisitis akut kataral, supuratif/flegmonosa dan gangrenosa. Pada permulaan

apendisitis akut, inflamasi hanya terbatas pada mukosa apendiks sehingga disebut

apendisitis mukosal atau kataralis. Hal ini ditandai dengan ditemukannya netrofil

di dalam mukosa ditambah dengan ulserasi mukosa. Apabila mukosa apendiks

terlihat normal dan netrofil ditemukan di dalam lumen, terminologi apendisitis

intraluminal akut digunakan. Hal ini biasa ditemukan secara kebetulan ketika

24

dilakukan apendisektomi dan kejadian ini dianggap bukan merupakan inflamasi

apendiks yang sebenarnya. Pada pemeriksaan histopatologis, akan didapatkan

eksudat fibropurulen atau netrofil purulen di dalam lumen apendiks. Secara klinis,

apendisitis intraluminal akut sering tidak menunjukkan gejala apendisitis (Carr,

2000).

Apendisitis supuratif atau flegmonosa dikarakteristikkan dengan adanya

infiltrat netrofil yang melibatkan lapisan muskularis propria. Mukosa apendiks

biasanya mengalami inflamasi disertai dengan ulserasi. Pada tahap ini biasanya

gejala nyeri pada perut kanan bawah sudah mulai muncul. Perubahan lain yang

terjadi antara lain edema, serositis fibrinopurulen, mikro abses yang terjadi pada

dinding apendiks dan thrombus pada pembuluh darah (Gambar 2.2.) (Carr, 2000).

Gambar 2.2. Mikroskopis apendisitis akut supuratif. Tampak infiltrat inflamasi

akut transmural disertai dengan ulserasi mukosa, pus intraluminal dan serositis

fibrionpurulen (Carr, 2000)

Pada apendisitis gangrenosa, apendiks mengalami nekrosis pada dinding

apendiks dan hal ini merupakan tanda yang signifikan ditemukan pada

25

pemeriksaan secara makroskopis maupun histopatologis (Gambar 2.3.). Pada

kasus yang tidak tertangani dengan baik, perforasi akan terjadi. Bila tekanan

lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infark

dan gangren. Dinding apendiks berwarna ungu, hijau keabuan ataupun merah

kehitaman (Carr, 2000).

Gambar 2.3. Makroskopis apendisitis akut gangrenosa. Panjang apendiks 75 mm

dan membengkak oleh karena edema. Tampak gambaran kehitaman pada

apendiks disertai dengan eksudat fibrinopurulen pada permukaan serosa (Carr,

2000)

2.5 Diagnosis Apendisitis Akut

2.5.1 Anamnesis

Diagnosis apendisitis akut tergantung dari riwayat penyakit yang detail

dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Kompleksitas diagnosis terletak pada

bervariasinya gejala yang muncul (Ahmad, dkk., 2011; Chong, dkk., 2010).

Kesulitan ini akan muncul terutama pada anak kecil, sedangkan pada usia lanjut

dapat berupa nyeri abdomen yang samar dan bahkan tanpa rasa nyeri. Seringkali

26

keterlambatan dalam mendiagnosis mencapai 72 jam apabila dihubungkan dengan

penderita usia lanjut (Shafi, dkk., 2011).

Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada apendisitis akut. Nyeri

progresif ini bermula sebagai nyeri kolik yang dirasakan pada bagian

periumbilikus disertai rasa mual dan muntah, dan kemudian bermigrasi serta

menetap di fossa iliaka kanan dalam 24 jam pertama. Nyeri ditemukan pada lebih

dari 95% pasien dengan apendisitis akut. Seringkali nyeri ini tidak dirasakan di

fossa iliaka kanan, akan tetapi dapat terjadi pada lokasi yang berbeda, contoh

apendiks retrosekal, kehamilan, pelvik dan lain-lain. Nyeri abdomen tersebut akan

bertambah bila pasien bergerak, batuk atau bersin. Anoreksia sering merupakan

fitur yang predominan, diikuti dengan rasa mual dan bahkan muntah (Petroianu,

2012; Froggatt dan Harmston, 2011; Hung, dkk., 2012; Lewis, dkk., 1975;

Prystowsky, 2005).

Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami gejala demam.

Demam ini dikarateristikkan sebagai demam yang tidak terlalu tinggi (38ºC).

Kejadian perforasi patut diwaspadai apabila demam melampaui 38,3ºC

(Prystowsky, 2005; Petroianu, 2012).

Gejala klasik apendisitis akut ini terdapat pada setengah sampai dua

pertiga penderita. Kegagalan dalam mengenali gejala dan tanda apendisitis akut

akan membuat penatalaksanaan tertunda dan meningkatkan angka morbiditas

(Prystowsky, 2005).

27

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan abdomen akan ditemukan nyeri tekan pada fossa iliaka

kanan. Hal ini terdapat pada 95% pasien dengan apendisitis akut. Penekanan

maksimal dilakukan pada titik McBurney, yaitu titik sepertiga lateral dari garis

khayal yang menghubungkan Spina iliaka anterior superior kanan dengan

umbilikus. Nyeri tekan lepas (rebound tenderness) tidak dianjurkan dilakukan

apabila gejala nyeri sudah jelas karena akan membuat pasien tidak nyaman

(Petroianu, 2012).

Adanya rigiditas otot juga merupakan tanda yang bermakna untuk

apendisitis akut. Hal ini dikarenakan rangsangan peritoneal akibat apendisitis

yang berlanjut sampai ke peritoneum parietalis dan merupakan hal yang sangat

penting sebagai indikasi operasi. Nyeri ketok, rigiditas otot dan nyeri tekan lepas

merupakan tanda klinis yang paling dapat diandalkan terutama dalam

mendiagnosis apendisitis akut (Shelton, dkk., 2003; Humes dan Simpson, 2006).

Selain pemeriksaan tersebut, dapat juga dilakukan pemeriksaan lain seperti

tanda Blumberg, Rovsing, Psoasstretch dan Obturator. Pemeriksaan ini terdapat

pada kurang dari 10% pasien dengan apendisitis akut (Humes dan Simpson,

2006).

Nyeri pada pemeriksaan rektal dan vagina dapat ditemukan, bahkan tidak

jarang normal. Kegunaan pemeriksaan ini masih dipertanyakan. Pemeriksaan

yang berulang terutama pada anak-anak sangatlah menyiksa dan menyediakan

sedikit informasi sebagai diagnostik. Pemeriksaan ini hanya dilakukan apabila

kecurigaan apendisitis yang terletak di retrosekal atau pelvik (Petroianu, 2012).

28

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

2.5.3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan laboratorium yang berdiri

sendiri yang dapat mendiagnosis apendisitis akut. Data laboratorium awal

biasanya disertai peningkatan sel darah putih (lekositosis) dan jumlah netrofil.

Lekositosis (> 10.000/mm3) ditemukan pada 70-90% apendisitis akut. Netrofilia

ditemukan pada lebih 75% sebagian besar kasus. Akan tetapi, peningkatan ini

juga ditemukan pada pasien usia lanjut dan kehamilan yang menderita apendisitis

akut. Pada pasien gangguan sistem imun seperti penderita Acquired Immune

Deficiency Syndrome (AIDS), lekositosis ditemukan pada 12-14% kasus

(Petroianu, 2012). Pada penelitian prospektif yang dilakukan Cardall, dkk. (2004)

untuk menilai penggunaan klinis lekositosis dan demam dalam mendiagnosis

apendisitis, mereka mendapatkan angka sensitivitas 76%, spesifisitas 52%, nilai

prediksi positif 42%, nilai prediksi negatif 82% untuk lekosit dan sensitivitas

47%, spesifisitas 64%, nilai prediksi positif 37%, nilai prediksi negatif 72% untuk

demam lebih dari 99,0ºF. Mereka menyimpulkan bahwa lekositosis dan demam

merupakan alat diagnostik yang tidak dapat diandalkan dalam mendiagnosis

apendisitis.

Dalam dua dekade terakhir, terdapat peningkatan penggunaan panel

diagnostik tambahan dalam memprediksi kejadian apendisitis. Di samping

diterapkannya pemeriksaan laboratorium rutin seperti jumlah lekosit dan hitung

netrofil, beberapa tes laboratorium lain dapat dipakai secara luas dan bersifat

praktis. Pengukuran CRP, suatu reaktan fase akut, telah mulai ditingkatkan.

29

Angka normal CRP adalah < 10 mg/l sedangkan pada penderita dengan

apendisitis akut meningkat >25 mg/l. Pada apendiks gangrenosa, angka CRP

melampaui 55 mg/l dan pada apendiks perforasi > 66 mg/l. Peningkatan CRP

pada apendisitis akut memiliki angka sensitivitas sebesar 47-75% dan spesifisitas

sebesar 56-82%. CRP ini meningkat dalam 12 jam sejak munculnya gejala.

Kombinasi dari lekositosis, netrofilia lebih dari 75% dan peningkatan CRP

meningkatkan sensitivitas sebesar 97-100% dalam mendiagnosis apendisitis akut

(Petroianu, 2012; Shogilev, dkk., 2014). Tsioplis, dkk. (2013) melaporkan bahwa

disamping riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, lekosit, CRP dan

ultrasonografi masih merupakan faktor yang penting dalam menegakkan diagnosis

apendisitis.

Level CRP pada penderita apendisitis akut sering dihubungkan dengan

beratnya derajat infeksi dan bahkan kadar CRP dipakai untuk membedakan

apendisitis flegmonosa dengan perforasi apendisitis (Kaya, dkk., 2012). Nilai cut-

off CRP yang diberikan oleh Moon, dkk. (2011) sebesar 7,05 mg/dL

mengindikasikan bahwa penanganan apendisitis harus segera dilakukan oleh

karena kemungkinan terjadinya perforasi sangat tinggi, terutama pada anak kecil

dan orang tua. Yokoyama, dkk. (2009) melaporkan bahwa hanya CRP yang

konsisten dengan derajat keparahan apendisitis dan merupakan tanda yang

mengindikasikan dilakukannya pembedahan apendisektomi dengan nilai cut-off

4,95 mg/dl. Asfar, dkk. (2000) mencatat angka sensitivitas CRP dalam

mendiagnosis apendisitis akut sebesar 93,6%, spesifisitas sebesar 86,6%, nilai

prediksi positif 96,7%, nilai prediksi negatif 76,5% dan kejadian apendisektomi

30

negatif sebesar 19,2% (15 dari 78 pasien yang dioperasi; dimana dari 15 pasien

tersebut didapatkan kadar CRP normal pada 13 pasien). Mereka menilai bahwa

kadar CRP pre-operatif yang normal pada pasien dengan kecurigaan apendisitis

akut berhubungan dengan apendiks yang normal. Hal yang serupa dilaporkan oleh

Gurleyik, dkk. (1995) dalam penelitiannya yang membandingkan CRP dengan

penilaian klinis ahli bedah mengenai apendisitis akut. Mereka mendapatkan

sensitivitas 93,5%, spesifisitas 80%, akurasi 91%, negatif palsu 3%, positif palsu

11% kadar CRP dalam mendiagnosis apendisitis akut dan merekomendasikan

pemeriksaan CRP sebagai laboratorium rutin pada pasien dengan kecurigaan

apendisitis akut. Apabila parameter laboratorium lekositosis dan CRP

digabungkan, maka didapat angkasensitivitas 85%, spesifisitas 100%, nilai

prediksi positif 100% dan nilai prediksi negatif 81% (Kumar, dkk., 2011). Hal

serupa juga dikemukakan oleh Mohammed, dkk. (2004), mereka melaporkan

evaluasi klinis ditambah dengan pemeriksaan lekosit, netrofil dan CRP dapat

meningkatkan akurasi diagnosis apendisitis dan mengurangi insiden terjadinya

perforasi dan apendisektomi negatif. Kwan dan Nager (2010) melaporkan

penggunaan CRP yang dikombinasi dengan lekositosis merupakan alat bantu yang

berguna dalam mendiagnosis apendisitis akut pada anak-anak. Studi yang

dilakukan oleh mereka tersebut juga mirip oleh penelitian yang dilakukan

Mekhail, dkk. (2011). Bahkan dalam penelitian yang dilakukan oleh Gavela, dkk.

(2012) tentang evaluasi procalcitonin (PCT) dan CRP sebagai prediktor derajat

keparahan apendisitis pada anak kecil, mereka mendapatkan bahwa CRP dan PCT

dapat digunakan sebagai alat untuk memprediksi hasil akhir apendisitis akut pada

31

anak kecil. Kadar CRP > 3 mg/dl dan/atau PCT > 0,18 mg/mL memiliki resiko

untuk terjadinya komplikasi yang pada akhirnya menentukan tindakan intervensi.

Mereka juga mendapatkan angka sensitivitas 95%, spesifisitas 74%, nilai prediksi

positif 68%, nilai prediksi negatif 96,2% untuk CRP dan sensitivitas 97%,

spesifisitas 80%, nilai prediksi positif 72%, nilai prediksi negatif 89,3% untuk

PCT. Hal serupa juga dilaporkan oleh Wu, dkk. (2005), mereka mendapatkan nilai

cut-off CRP selama 3 hari berturut-turut memberikan nilai prediksi yang berguna

terutama untuk mendiagnosis apendisitis akut pada tahap awal. Untuk kasus

apendisitis akut pada anak kecil yang menderita obesitas, kadar CRP bukan

merupakan marker inflamasi yang bisa dipercaya. Hal ini disebabkan lemak

viseral merupakan organ endokrin penting yang terlibat secara kompleks dalam

hubungannya dengan inflamasi sistemik yang dapat mengganggu kadar CRP pada

pasien dengan apendisitis akut (Kutasy, dkk., 2010).

Akan tetapi pada penelitian meta-analisis yang dilakukan oleh Hallan dan

Asberg (1997), mereka melaporkan CRP merupakan alat bantu diagnostik untuk

apendisitis akut dengan tingkat akurasi yang medium dan sedikit lebih inferior

dibanding pemeriksaan lekosit. Dari 22 artikel yang diteliti, mereka mendapatkan

angka sensitivitas 40%-99%, spesifisitas 27%-90%, nilai cut-off untuk apendisitis

yang positif bervariasi antara 5 sampai 25 mg/l serta hanya 2 artikel yang

melaporkan penambahan pemeriksaan CRP memberikan informasi yang

bermakna dalam mendiagnosis apendisitis akut.

Penggunaan serum biomarker tunggal dan diambil dalam waktu yang

berbeda untuk menegakkan apendisitis akut pada anak kecil apabila dibandingkan

32

dengan skor Alvarado dan pemeriksaan radiologis mempunyai beberapa

keuntungan, antara lain biaya yang relatif lebih murah, obyektif dan lebih mudah

dilakukan oleh karena tanpa resiko terpapar radiasi atau kebutuhan sedasi untuk

anak kecil (Wu, dkk., 2012).

2.5.3.2 Sistem Skoring

Sejumlah sistem skoring telah dikembangkan dalam mendiagnosis

apendisitis akut dan mempengaruhi penatalaksanaan kasus tersebut. Sistem

tersebut merupakan penunjang diagnosis berharga dalam membedakan suatu

apendisitis akut dengan nyeri abdomen yang tidak spesifik. Ada beberapa sistem

skoring diagnosis yang dikenal, antara lain skor Alvarado, skor RIPASA, versi

modifikasi skor Alvarado, skor apendisitis pediatri, serta yang jarang dipakai

seperti skor Kharbanda dan Lintula (Wray, dkk., 2013; Chong, dkk., 2010;

Memon, dkk., 2013). Skor Alvarado sendiri merupakan sistem skoring yang

sederhana, mudah diterapkan dan paling banyak diadopsi oleh klinisi. Pada tahun

1986, Alfredo Alvarado mengembangkan sebuah sistem skoring untuk membantu

mendiagnosis apendisitis akut serta penatalaksanaannya. Sistem ini disebut juga

MANTRELS oleh karena terdiri dari kombinasi 8 gejala klinis dan tanda yang

ditemukan pada pemeriksaan klinis maupun penunjang. Jumlah skor yang

diperoleh akan menentukan apakah pasien yang dicurigai tersebut akan

dipulangkan, diobservasi atau dioperasi. Rentang skor dari 0-10, dimana skor < 5

merupakan indikasi bagi pasien untuk dipulangkan, skor 5-6 dilakukan observasi

dan pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi serta skor ≥ 7 merupakan

33

indikasi tindakan pembedahan (Wray, dkk., 2013; Ohle, dkk., 2011). Berdasarkan

skor Alvarado, kemungkinan pasien menderita apendisitis akut dengan skor < 5

adalah 30%, skor 5-6 adalah 66% dan skor ≥ 7 adalah 93% (Tabel 2.3.) (Ohle,

dkk., 2011). Penilaian obyektif adalah nyeri pada fossa iliaka kanan. Ali, dkk

(2013) melaporkan validasi skor Alvarado dalam mendiagnosis apendisitis akut.

Pada penelitian tersebut didapatkan sensitivitas sebesar 88,13%, spesifisitas

sebesar 70,96%, angka prediksi positif 85,24%, angka prediksi negatif 75,86%

dan 16,9% untuk apendisektomi negatif. Nizamuddin dkk. (2009) melaporkan

sensitivitas sebesar 86% pada grup dengan skor ≥ 7 dan 90,6% pada grup dengan

skor 5-6. Nilai prediksi positif sebesar 85,4% (laki-laki 88,3% dan perempuan

81,4%) dan tingkat akurasi sebesar 85,4%. Penelitian ini serupa dengan studi yang

dilakukan Memon, dkk. (2013) dimana mereka mendapatkan sensitivitas sebesar

93,5%, nilai prediksi positif sebesar 92,3% dan akurasi sebesar 89,9%. Penelitian

lain yang dilakukan oleh Ohle, dkk. (2011) mendapatkan angka sensitivitas

sebesar 94-99% untuk skor < 5, 82% untuk skor ≥ 7 dan spesifisitas sebesar 81%.

Data yang terkumpul mengindikasikan bahwa skor Alvarado dapat digunakan

sebagai alat diagnostik yang efektif dan cepat dalam mendiagnosis apendisitis

akut.

2.5.3.3 Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis hanya dilakukan apabila terdapat kesulitan

mendiagnosis berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pengaruh tehnik

pencitraan dengan angka kejadian apendisektomi negatif masih belum sepenuhnya

34

Tabel 2.3.

Probabilitas apendisitis berdasarkan skor Alvarado dan strategi

penatalaksanaan (Ohle, dkk., 2011)

jelas. Beberapa penelitian melaporkan angka kejadian apendisektomi negatif yang

tidak berubah walaupun banyak muncul tehnik pencitraan. Di sisi lain,

penggunaan ultrasonografi dan CT-scan menurunkan jumlah rawat inap dan

apendisektomi yang tidak diperlukan (Birnbaum dan Wilson, 2000; Humes dan

Simpson, 2006).

Pada tahun 1986, Puylaert mengusulkan penggunaan ultrasonografi

dalam mendiagnosis apendisitis akut. Pada ultrasonografi, kompresi secara

gradual pada abdomen kanan bawah meningkatkan ketepatan dalam mendiagnosis

apendisitis akut. Tehnik kompresi ini memiliki peran yang penting dalam

mengurangi jumlah apendisektomi yang negatif. Ultrasonografi merupakan alat

35

bantu yang cepat, non-invasif, murah dan tidak memerlukan persiapan ataupun

kontras. Kegunaan ultrasonografi sangatlah membantu klinisi dalam mendiagnosis

apendisitis akut terutama pada pasien yang hamil dan anak kecil. Anielski, dkk.

(2010) mencatat bahwa meskipun ultrasonografi merupakan alat yang membantu

dalam diagnosis preoperatif untuk kasus-kasus akut abdomen, kegunaannya untuk

apendisitis akut terbatas. Penggunaan ultrasonografi sangat bergantung dari

operator yang memerlukan keahlian khusus serta harus diperhatikan untuk

menghindari penafsiran yang berlebihan. Akan tetapi hal ini tertutup oleh

pentingnya ultrasonografi dalam memeriksa pasien dengan nyeri perut kanan

bawah. Kurva pembelajaran dibutuhkan operator dalam memeriksa dan

menganalisa pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Kekurangan lain

dari ultrasonografi antara lain letak atau posisi apendiks yang menyulitkan, biaya

yang relatif mahal, interpretasi yang membutuhkan waktu, keberadaan gas di

dalam usus sehingga menyulitkan operator untuk melihat kondisi apendiks atau

berat badan pasien yang berlebihan (indeks massa tubuh > 25 merupakan faktor

yang dapat menurunkan sensitivitas sampai 37%) (Anielski, dkk., 2010; Lee, J.

H., 2003).

Di tangan yang ahli, sensitivitas ultrasonografi dilaporkan sebesar 75-90%,

spesifisitas 86-100%, akurasi 87-96%, nilai prediksi positif sebesar 91-94% dan

nilai prediksi negatif sebesar 89-97% dalam mendiagnosis apendisitis akut

(Birnbaum dan Wilson, 2000). Akurasi yang diberikan oleh ultrasonografi dapat

menekan angka apendisektomi negatif sebesar 10-20% (Morrow dan Newman,

2007; Wray, dkk., 2013; Kurane, dkk., 2008). Pada penelitian meta-analisis yang

36

dilakukan oleh Doria, dkk. (2006) mengenai penggunaan ultrasonografi atau CT-

Scan dalam mendiagnosis apendisitis akut pada pasien anak kecil, mereka

mendapatkan angka sensitivitas dan spesifisitas CT-scan yang lebih tinggi

dibanding ultrasonografi (94% dan 95% vs 88% dan 94%). Ultrasonografi harus

dilakukan dengan memeriksa abdomen dan organ pelvis. Hal ini penting terutama

untuk membedakan apakah apendiks terletak di rongga pelvis atau terdapat

kelainan di bidang ginekologi. Bendeck, dkk. (2002) melaporkan keuntungan

pemeriksaan radiologis berupa ultrasonografi atau CT-scan pada penderita

perempuan dewasa dengan kecurigaan apendisitis akut. Mereka mendapatkan

angka kejadian apendisektomi negatif yang lebih rendah dibandingkan yang tidak

dilakukan pemeriksaan radiologis pre-operatif. Akan tetapi pada kelompok lain,

tidak didapatkan perbedaan secara bermakna angka kejadian apendisektomi

negatif pada kelompok yang dilakukan pemeriksaan radiologis pre-operatif

maupun yang tidak.

Secara spesifik, ultrasonografi dilakukan dengan penekanan pada perut

kanan bawah. Menempatkan pasien dengan posisi dekubitus lateral kiri sangat

membantu memvisualisasi apendiks retrosekal. Pada pemeriksaan ultrasonografi,

apendiks yang mengalami inflamasi akan memiliki diameter 6 mm atau lebih.

Ditemukan juga adanya perubahan inflamasi pada jaringan sekitar khususnya

pada jaringan lemak yang mengelilinginya (Gambar 2.4.). Pada apendiks perforasi

gambaran ultrasonografi menunjukkan bentuk apendiks yang irregular dan adanya

penumpukan cairan di sekitar sekum (Birnbaum dan Wilson, 2000; Kaiser, dkk.,

37

2002; Morrow dan Newman, 2007; Rybkin dan Thoeni, 2007; Kurane, dkk.,

2008; Doria, 2009; Poortman, dkk., 2009).

A B

Gambar 2.4. Gambaran ultrasonografi apendisitis akut. (a) Axis memanjang dan

(b) Potongan melintang (Birnbaum dan Wilson, 2000)

CT-scan merupakan alternatif diagnostik pada apendisitis akut. Alat ini

direkomendasikan apabila ultrasonografi belum dapat menyimpulkan apendisitis.

CT-scan merupakan alat diagnostik yang lebih superior dibanding ultrasonografi

dalam hal spesifisitas (96% vs 76%), akurasi (94% vs 83%) dan nilai prediksi

negatif (95% vs 76%). Dalam hal sensitivitas dan nilai prediksi positif, CT-scan

menyerupai ultrasonografi (91% vs 89% dan 95% vs 96%) (Shelton, dkk., 2003;

Hlibczuk, dkk., 2010; Birnbaum dan Wilson, 2000; Doria, 2009; Poortman, dkk.,

2009; Krajewski, dkk., 2011). CT-scan lebih superior dalam mendiagnosis

inflamasi periapendiks, kelainan abdomen akut selain apendisitis akut dan lebih

sensitif menganalisa apendiks normal dibanding ultrasonografi. Pada pemeriksaan

CT-scan, apendiks yang mengalami inflamasi memiliki diameter lebih besar dari

9 mm dan cenderung mengalami perubahan inflamasi pada jaringan sekitarnya.

Diameter apendiks normal yang ditemukan pada orang dewasa bervariasi mulai

dari 3 mm sampai 10 mm. Kadang kala dijumpai juga apendikolit yang terdapat

pada lumen apendiks yang menyebabkan inflamasi perisekal. Pemeriksaan ini

38

juga dapat membedakan penyebab apendisitis seperti obstruksi lumen akibat

keganasan. Kekurangan dari pemeriksaan CT-scan adalah waktu yang dibutuhkan

dalam memvisualisasi dan menginterpretasi hasil yang pencitraan serta biaya

untuk melakukan pemeriksaan ini (Shelton, dkk., 2003; Birnbaum dan Wilson,

2000).

Laparoskopi, CT-Scan dan MRI merupakan pemeriksaan yang relatif

mahal dan tidak mudah dilakukan di semua rumah sakit, terutama di Unit Gawat

Darurat. Pemeriksaan tersebut hanya akan menunda penegakkan diagnosis yang

pada akhirnya akan meningkatkan jumlah komplikasi, beban biaya dan masa

rawat inap serta waktu untuk beraktivitas kembali. Angka mortalitas akibat

penundaan diagnostik dan penatalaksanaan dilaporkan sebesar 0,2-0,8% dapat

meningkat sampai diatas 20% pada pasien dengan usia diatas 70 tahun (Ali, dkk.,

2013). Lee, dkk. (2001) bahkan melaporkan bahwa CT-scan dan ultrasonografi

tidak meningkatkan akurasi diagnostik apendisitis maupun menurunkan angka

kejadian apendisektomi negatif. Pemeriksaan tersebut hanya akan menghambat

diagnosis dan penanganan pasien dengan apendisitis.

2.6 Penatalaksanaan

Apendisektomi darurat merupakan suatu prosedur operasi yang efektif dan

diterima secara universal serta dilakukan lebih dari 250.000 kali per tahun di

Amerika Serikat. Prosedur apendisektomi merupakan tindakan operasi yang

paling sering dilakukan (Shelton, dkk., 2003). Beberapa studi melaporkan bahwa

39

prosedur ini mencakup 10% dari semua tindakan operasi kegawatdaruratan di

abdomen (Chong, dkk., 2010; Kareem, dkk., 2009).

Tindakan resusitasi yang diikuti dengan operasi apendisektomi merupakan

pilihan pertama pada pasien dengan apendisitis akut. Pemberian analgesia tidak

dianjurkan karena hal tersebut akan mengaburkan gejala yang muncul. Tindakan

operasi adalah pilihan standar dalam menangani kasus apendisitis (Humes dan

Simpson, 2006). Akan tetapi, apendisektomi untuk apendisitis akut bukanlah

tanpa resiko. Resiko jangka panjang terjadinya obstruksi akibat adhesi setelah

apendisektomi sebesar 1,3% selama 30 tahun setelah prosedur operasi. Angka

apendisektomi negatif dilaporkan sebesar 10-20% walaupun CT-scan digunakan

secara luas (Wray, dkk., 2013). Semua pasien harus mendapatkan antibiotika

spektrum luas preoperatif (1 sampai 3 dosis) untuk menurunkan angka kejadian

infeksi paska operasi dan pembentukan abses intraabdomen (Humes dan Simpson,

2006).

Apendisektomi merupakan prosedur yang relatif aman dengan angka

mortalitas 0,8 per 1.000 untuk kasus apendisitis yang belum perforasi dan

meningkat menjadi 5,1 per 1.000 kasus apendiks perforasi. Secara keseluruhan,

perforasi terjadi antara 16-30% dan meningkat secara bermakna pada penderita

usia lanjut dan anak kecil (Humes dan Simpson, 2006; Oliak, dkk., 2000). Infeksi

luka operasi tergantung dari derajat kontaminasi intraoperatif, berkisar antara <

5% untuk apendisitis sederhana dan mencapai 20% untuk apendiks gangrenosa

dan perforasi (Markides, dkk., 2010).

40

Penelitian yang dilakukan oleh Abou-Nukta, dkk. (2006) menunjukkan

tidak adanya perbedaan bermakna komplikasi antara pembedahan yang dilakukan

< 12 jam dengan 12-24 jam. Apabila lebih dari 36 jam sejak gejala pertama

muncul, angka terjadinya komplikasi perforasi meningkat antara 16-36% dan

bahkan meningkat 5% pada setiap 12 jam penundaan operasi. Abou-Nukta,

dkk.(2006) menganjurkan prosedur apendisektomi harus dilakukan setelah

diagnosis apendisitis ditegakkan.

2.7 C-Reactive Protein

C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang ditemukan dalam darah

dan meningkat sebagai respon terhadap inflamasi sebagai suatu protein fase akut.

Lebih lanjut CRP merupakan turunan pentraksin dan disintesis oleh hati. CRP

juga diproduksi oleh dinding pembuluh darah seperti sel endotel, sel otot polos

dan jaringan adiposa (Pepys dan Hirschfield, 2003).

CRP ditemukan untuk pertama kalinya oleh Tillet dan Francis pada tahun

1930. CRP adalah protein residual 224 dengan berat molekul 118-144 kDa. Gen

CRP terletak pada kromosom 1. Awalnya penamaan CRP berasal dari

kemampuannya mempresipitasi somatik C-polisakarida dari bakteri Streptococcus

pneumonia dan merupakan protein yang muncul pertama kali pada fase akut

sebagai petanda sistemik yang sensitif terhadap rangsangan inflamasi dan

kerusakan jaringan (Clyne dan Olshaker, 1999; Aziz dkk., 2003). Respon pada

fase akut meliputi respon fisiologik dan biokimia dari mahkluk endotermik

terhadap kerusakan jaringan, infeksi, inflamasi dan proses keganasan. Secara

41

khusus, sintesis jumlah protein diatur di hati melalui kontrol sitokin yang

dihasilkan oleh jaringan yang sakit. Ini sama sekali tidak ada hubungan dengan

protein C ataupun peptida C. Protein fase akut yang lain termasuk inhibitor

proteinase dan sistem koagulasi, sistem komplemen, protein transport dan serum

protein amiloid A. CRP mengaktivasi sistem komplemen dan terikat dengan

reseptornya. Peningkatan CRP yang bermakna mengindikasikan inflamasi yang

terjadi (Pepys dan Hirschfield, 2003).

Konsentrasi median CRP di tubuh orang dewasa sehat adalah 0,8 mg/l, 90

persentil mencapai 3,0 mg/l dan 99 persentil mencapai 10 mg/l. CRP sebagai

petanda inflamasi akut mengalami kenaikan 100-1.000 kali setelah terjadinya

infeksi ataupun trauma. Bahkan pada reaksi fase akut CRP dapat meningkat

10.000 kali lipat (< 50 µg/l - > 500 mg/l). Plasma CRP diproduksi oleh hepatosit

melalui kontrol sitokin IL-6. CRP dapat meningkat melebihi 5 mg/l dan timbul 4-

6 jam setelah terjadinya rangsangan, berduplikasi setiap 8 jam dan mencapai

puncaknya dalam 48 jam. Waktu paruh di dalam plasma adalah 19 jam dan

membutuhkan waktu beberapa hari untuk kembali normal. Apabila rangsangan

sebagai pencetus inflamasi dihilangkan maka CRP akan kembali ke angka normal

secara cepat. Kadar CRP > 10 mg/l mengindikasikan reaksi inflamasi yang

bermakna. Kadar serum CRP yang meningkat terlihat pada kondisi trauma,

nekrosis jaringan, infeksi, pembedahan, infark miokardium dan berhubungan

dengan meningkatnya resiko penyakit kardiovaskuler. Beberapa keadaan

noninflamasi juga dapat meningkatkan kadar CRP, seperti obesitas, depresi,

bertambahnya usia, inaktivitas fisik, radioterapi serta merokok. Hubungan antara

42

produksi CRP dan polimorfisme genetik IL-1 dan IL-6 juga telah dikemukakan.

Pada penyakit atherosklerosis, CRP merupakan faktor resiko yang independen.

Kadar CRP yang tinggi sering dihubungkan dengan meningkatnya angka

mortalitas dan morbiditas (Aziz, dkk., 2003; Pepys dan Hirschfield, 2003;

Marnell, dkk., 2005; Volanakis, 2001). Pada kebanyakan kasus, representasi CRP

bervariasi menandakan inflamasi yang terjadi seperti dapat dilihat pada Tabel 2.4.

Tabel 2.4.

Respon CRP berbagai penyakit (Pepys dan Hirschfield, 2003)

CRP termasuk dalam turunan pentraksin protein calcium dependent

ligand-binding plasma. Molekul CRP pada manusia tersusun atas lima subunit

polipeptida nonglikosilasi yang identik, masing-masing terdiri dari 206 sisa asam

amino. Protomer CRP dihubungkan secara nonkovalen dalam konfigurasi annular

yang berbentuk penta siklik. Masing-masing protomer mempunyai karakteristik

43

“lectin fold” yang terdiri atas lembaran 2 lapis β dengan topologi jellyroll yang

datar. Situs yang mengikat ligan tersusun atas lengkungan dengan 2 ion kasium

yang terikat 4 Å terpisah oleh ikatan protein dan terletak pada bagian konkaf,

sedangkan bagian lain membawa heliks α tunggal (Gambar 2.5.) (Pepys dan

Hirschfield, 2003; Thompson, dkk., 1999).

Gambar 2.5. Struktur molekul dan morfologi CRP. (a). Dengan mikrograf

elektron menunjukkan struktur pentamerik, (b). Struktur kristal dengan diagram

berwarna yang menunjukkan “lectin fold” dan dua atom kalsium yang terikat

pada masing-masing protomer, dan (c) Molekul CRP dengan molekul fosfokolin

tunggal yang terletak pada masing-masing protomer (Pepys dan Hirschfield,

2003)

2.8 Hubungan C-Reactive Protein Dengan Apendisitis Akut

Inflamasi didefinifikan sebagai reaksi lokal jaringan terhadap infeksi atau

cedera dan melibatkan lebih banyak mediator dibanding respon imun didapat.

Inflamasi merupakan respon fisiologis terhadap berbagai rangsangan seperti

infeksi dan cedera jaringan. Inflamasi dapat bersifat lokal, sistemik, akut dan

kronis yang menimbulkan kelainan patologis. Petanda respon inflamasi lokal

pertama digambarkan oleh orang Romawi sekitar 2000 tahun yang lalu berupa

kemerahan, bengkak, panas dan nyeri. Pada abad ke-2, Galen menambahkan

44

petanda inflamasi ke-5 berupa gangguan fungsi alat yang terkena. Dalam

beberapa menit setelah terjadi cedera jaringan, ditemukan vasodilatasi yang

menghasilkan peningkatan volume darah di tempat. Volume darah yang

meningkat di jaringan dapat menimbulkan perdarahan. Permeabilitas vaskular

yang meningkat menimbulkan kebocoran cairan pembuluh darah yang

menimbulkan edema (Gambar 2.6.) (Baratawidjaja dan Rengganis, 2014).

Gambar 2.6. Respon vaskuler terhadap inflamasi (Baratawidjaja dan Rengganis,

2014)

Dalam beberapa jam lekosit menempel ke sel endotel di daerah inflamasi

dan bermigrasi melewati dinding kapiler masuk ke rongga jaringan yang disebut

44








2014)



44








2014)



45

ekstravasasi. Pada pemeriksaan histologik ditemukan cairan edema dan infiltrasi

sel lekosit. Berbagai faktor plasma seperti immunoglobulin, komplemen, sistem

aktivasi kontak koagulasi-fibrinolitik dan sel-sel inflamasi seperti neutrofil,

mastosit, eosinofil, monosit-fagosit, sel endotel dan molekul adhesi, trombosit,

limfosit dan sitokin berinteraksi satu dengan yang lain. Patogen yang menembus

sawar luar imunitas nonspesifik seperti kulit, membran mukosa, infeksi atau

cedera jaringan dapat memacu kaskade reaksi inflamasi yang kompleks

(Baratawidjaja dan Rengganis, 2014).

Neutrofil merupakan sel utama pada inflamasi dini, bermigrasi ke jaringan

dan puncaknya terjadi pada 6 jam pertama. Untuk memenuhi hal tersebut

diperlukan peningkatan produksi neutrofil dalam sumsum tulang. Orang dewasa

normal memproduksi lebih dari 1010 neutrofil per hari tetapi pada inflamasi dapat

meningkat sampai 10 kali lipat. Pada inflamasi akut, neutrofil dalam sirkulasi

dapat meningkat dengan segera dari 5000/µl sampai 30.000/µl. Peningkatan

tersebut disebabkan oleh migrasi neutrofil ke sirkulasi yang berasal dari sumsum

tulang dan persediaan marginal intravaskular. Persediaan marginal ini merupakan

sel-sel yang untuk sementara menempel pada dinding vaskular yang keluar dari

sirkulasi. Proses inflamasi diperlukan sebagai pertahanan pertama terhadap

mikroorganisme yang masuk membutuhkan komponen seluler untuk

membersihkan debris lokal dan meningkatkan perbaikan jaringan (Baratawidjaya

dan Rengganis, 2014).

Inflamasi adalah respon dari suatu organisme terhadap patogen dan

alterasi mekanis dalam jaringan, berupa rangkaian reaksi yang terjadi pada tempat

46

yang mengalami cedera, seperti karena terbakar, atau terinfeksi. Inflamasi

distimulasi oleh faktor kimia (histamin, bradikini, serotonin, leukotrien, dan

prostaglandin) yang dilepaskan oleh sel yang berperan sebagai mediator radang di

dalam sistem kekebalan untuk melindungi jaringan sekitar dari penyebaran infeksi

( Baratawidjaja dan Rengganis, 2014).

Pada inflamasi akut, pelepasan berbagai mediator sel mast (histamin dan

bradikinin) disertai aktivasi komplemen, sistem koagulasi, sel inflamasi dan sel

endotel yang masing-masing melepaskan mediator yang menimbulkan efek

sistemik seperti panas, neutrofil dan protein fase akut seperti CRP. Inflamasi akan

pulih bila mediator tersebut menjadi tidak aktif. Bila penyebab tidak dapat

disingkirkan atau timbul pajanan ulang maka akan terjadi inflamasi kronik

(Baratawidjaya dan Rengganis, 2014).

Inflamasi lokal yang terjadi memberikan proteksi dini terhadap infeksi

atau cedera jaringan. Inflamasi akut melibatkan baik respon lokal dan sistemik.

Reaksi lokal terdiri atas tumor, rubor, kalor, dolor dan gangguan fungsi. Bila

darah keluar dari sirkulasi darah, kinin, sistem pembekuan dan fibrinolitik

diaktifkan. Banyak perubahan vaskular yang terjadi dini disebabkan oleh efek

langsung mediator enzim plasma seperti bradikinin dan fibrinopeptida yang

menginduksi vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vaskular. Beberapa efek

vaskular disebabkan efek anafilatoksin (C3a dan C5a) yang menginduksi

degranulasi sel mast yang melepas histamin. Histamin menimbulkan vasodilatasi

dan kontraksi otot polos. Prostaglandin juga berperan dalam vasodilatasi dan

peningkatan permeabilitas vaskular (Baratawidjaja dan Rengganis, 2014).

47

Dalam beberapa jam setelah awitan perubahan vaskular, neutrofil

menempel pada sel endotel dan bermigrasi keluar pembuluh darah ke rongga

jaringan, memakan patogen dan melepas mediator yang berperan dalam respon

inflamasi. Makrofag jaringan yang diaktifkan melepas sitokin (IL-1, IL-6 dan

TNF-α) yang menginduksi perubahan lokal dan sistemik. Ketiga sitokin tersebut

menginduksi koagulasi dan IL-1 menginduksi ekspresi molekul adhesi pada sel

endotel seperti TNF-α yang meningkatkan ekspresi selektin-E, IL-1 menginduksi

peningkatan ekspresi ICAM-1 dan VICAM-1. Neutrofil, monosit dan limfosit

mengenal molekul adhesi tersebut dan bergerak ke dinding pembuluh darah dan

selanjutnya ke jaringan. IL-1 dan TNF-α juga memacu makrofag dan sel endotel

untuk memproduksi kemokin yang berperan pada influx neutrofil melalui

peningkatan ekspresi molekul adhesi. IFN-γ dan TNF-α juga mengaktifkan

makrofag dan neutrofil, meningkatkan fagositosis dan penglepasan enzim ke

rongga jaringan. Lama dan intensitas inflamasi lokal akut perlu dikontrol agar

tidak terjadi kerusakan jaringan. TGF-β membatasi respon inflamasi dan memacu

akumulasi dan proliferasi fibroblast dan endapan matriks ekstraselular yang

diperlukan untuk perbaikan jaringan (Gambar 2.7.) (Baratawidjaja dan Rengganis,

2014).

48

Gambar 2.7. Tahapan migrasi lekosit dari sirkulasi ke jaringan tempat terjadinya

infeksi (Baratawidjaja dan Rengganis, 2014)

Pada umumnya respon inflamasi akut menunjukkan awitan yang cepat dan

berlangsung sebentar. Inflamasi akut biasanya disertai reaksi sistemik yang

disebut respon fase akut yang ditandai oleh perubahan cepat dalam kadar

beberapa protein plasma. Reaksi dapat menimbulkan reaksi berantai dan rumit

yang berdampak terjadinya vasodilatasi, kebocoran vaskulator mikro dengan

eksudasi cairan dan protein serta infiltrasi lokal sel-sel inflamasi. Inflamasi akut

merupakan respon khas imunitas nonspesifik. Hal ini adalah respon cepat

terhadap kerusakan sel dan berlangsung (beberapa jam – hari) serta dipacu oleh

sejumlah sebab seperti kerusakan kimiawi dan termal serta infeksi. Infeksi

dihadapi oleh makrofag yang melepas sejumlah kemokin dan sitokin yang

menarik neutrofil ke tempat infeksi. Inflamasi juga dapat dipicu oleh sel mast

residen yang cenderung menarik eosinofil. Segera setelah inflamasi dipacu

49

berbagai perubahan terjadi dalam endotel vaskular yang memungkinkan

ekstravasasi limfosit terutama neutrofil, tetapi juga monosit dan limfosit

(Baratawidjaja dan Rengganis, 2014).

Inflamasi akut berhubungan dengan produksi sitokin proinflamasi seperti

IL-1, IL-6 dan IL-8. Sitokin merangsang hati untuk membentuk sejumlah protein

yang disebut protein fase akut yang terdiri atas a1-antitripsin, komplemen (C3 dan

C4), CRP, fibrinogen dan haptoglobin. Molekul-molekul tersebut memiliki

sejumlah fungsi antara lain mencegah enzim (a1-antitripsin), opsonisasi, CRP

mengikat C-polisakarida dari S. pneumonia, scavenging (haptoglobin) dan

sebagainya (Gambar 2.8.). Produksi sitokin TNF-α dan IL-6 menyebabkan unsur

spontan pada fase akut yang dihasilkan oleh hepar seperti CRP tampak meningkat

(Baratawidjaja dan Rengganis, 2014). Dalam klinik, pengukuran protein fase akut

diperlukan untuk menilai derajat inflamasi dan respon terhadap terapi.

Gambar 2.8. Stimulasi dan sintesis acute phase reactan selama proses inflamasi

(Hengst, 2003)

50

Perubahan metabolik dan endokrinologi yang terjadi pada hampir semua

penderita dengan apendisitis akut dan perubahan tersebut tergantung pada berat

ringannya infeksi. Mekanisme itu mencakup pertahanan organ tersebut terhadap

infeksi misalnya perlindungan sendiri dan mempertahankan sistem homeostasis.

Salah satu reaksi yang terjadi setelah infeksi adalah pelepasan zat dari hepar

berupa acute phase reactans (APR) kedalam darah. Salah satu APR yang paling

terkenal adalah C-reactive protein (CRP). APR teraktivasi hasil respon sistemik

terhadap infeksi termasuk pada apendisitis akut. CRP yang merupakan salah satu

protein fase akut, termasuk golongan protein yang kadarnya dalam darah

meningkat pada infeksi akut sebagai respon imunitas nonspesifik. Sebagai

opsonin, CRP mengikat berbagai mikroorganisme, protein C pneumokok yang

membentuk kompleks dan mengaktifkan komplemen jalur klasik. Pengukuran

CRP digunakan untuk menilai aktivitas penyakit inflamasi. CRP dapat meningkat

100 kali atau lebih dan berperan pada imunitas nonspesifik yang dengan bantuan

Ca++ dapat mengikat berbagai molekul antara lain fosforilkolin yang ditemukan

pada permukaan bakteri/jamur. Sintesis CRP yang meningkat meninggikan

viskositas plasma dan LED. Adanya CRP yang tetap tinggi menunjukkan infeksi

yang persisten. CRP lebih sensitif dibandingkan LED karena dapat dijadikan

indikator respon fase akut dalam 24 jam pertama proses inflamasi sedangkan LED

terjadi setelahnya. Tidak seperti LED, CRP merupakan protein serum stabil yang

pengukurannya tidak dipengaruhi waktu dan komponen serum lain. Besar

inflamasi berhubungan langsung dengan kadar CRP (Clyne dan Olshaker, 1999).

51

Gambar 2.9. Fungsi utama C-reactive protein (CRP) pada sistim imun nonspesifik

(Hengst, 2003)

Fungsi fisiologi CRP adalah kemampuannya untuk mengikat berbagai

macam bahan eksogen dan endogen atau mengikat molekul toksik yang

dilepaskan oleh jaringan yang rusak untuk selanjutnya disingkirkan dari sirkulasi

darah (Volanakis, 2001).

Secara umum, inflamasi yang ringan dan infeksi virus dapat meningkatkan

kadar CRP berkisar antara 10-40 mg/L, sedangkan pada infeksi bakteri dan

inflamasi berat dapat meningkatkan CRP antara 40-200 mg/L. Beberapa

penelitian menunjukkan kadar serum CRP 100 mg/L memiliki sensitivitas 80-

85% untuk infeksi bakteri. Pada kebanyakan kasus, CRP lebih mencerminkan

inflamasi dan atau kerusakan jaringan yang sedang terjadi dibanding parameter

laboratorium respon fase akut yang lain seperti viskositas plasma dan laju endap

darah. Lebih lanjut, CRP pada fase akut tidak dipengaruhi oleh variasi diurnal dan

proses makan. Kerusakan hati mempengaruhi produksi CRP dan hanya sedikit

52

obat yang dapat mempengaruhi kadar CRP. Konsentrasi CRP merupakan petanda

inflamasi biokimia nonspesifik yang sangat berguna sebagai alat untuk

mengetahui penyakit organ, untuk memantau respon pengobatan terhadap

inflamasi dan infeksi serta mendeteksi infeksi pada penyakit imunokompromis

dan penyakit yang dikarakteristikkan dengan absennya CRP pada respon fase akut

(Aguiar, dkk., 2013).

Dalam menginterpretasikan hasil CRP, ada beberapa hal yang

mempengaruhinya yang berhubungan dengan inflamasi. Supaya pengukuran CRP

mempunyai arti klinis maka variasi biologis yang harus diperhatikan supaya tidak

mempengaruhi interpretasi. Hal-hal yang meningkatkan kadar CRP adalah

kegemukan, DM, hipertensi, merokok, sedangkan keadaan yang menurunkan

kadar CRP adalah diet dan penurunan berat badan, latihan fisik, berhenti

merokok, terapi aspirin dan statin (Huang, dkk., 2013).

Pemeriksaan klinis untuk CRP dapat dilakukan tanpa memandang waktu

pemeriksaan dan tidak perlu puasa. Sampel serum akan stabil dalam

penyimpanan 3 hari dengan suhu 20-250C, 8 hari pada suhu 2-80C dan untuk

jangka waktu lama disimpan pada suhu -700c (Ridker, dkk., 2000).

Awalnya metode yang umum dipakai adalah ELISA yang secara tunggal

digunakan beberapa studi epidemiologi. Metode ini semikuantitatif terutama

hanya untuk riset, tidak secara rutin disediakan di laboratorium klinis kemudian

dikembangkan metode CRP (metode kuantitatif) yang otomatis dan dapat

digunakan secara rutin di laboratorium klinis. Uji CRP yang disetujui oleh Food

and Drug Administration (FDA) adalah metode imunonefelometri dari Dade

53

Behring karena banyak digunakan dalam penelitian dalam skala besar dan

hasilnya terdapat kesesuaian dengan metode sebelumnya yang telah disahkan

yaitu metode IRMA dan ELISA serta mempunyai kepekaan tinggi yaitu 0,15

mg/dl (Roberts, dkk., 2001).

54

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Berpikir

Berdasarkan pada kajian pustaka yang telah disajikan pada BAB II,

selanjutnya dikemukakan beberapa kerangka berpikir untuk digunakan dalam

merumuskan konsep penelitian.

Perubahan apendiks vermiformis normal menjadi suatu apendisitis akut

terjadi akibat adanya obstruksi lumen apendiks yang multifaktorial yang

mengakibatkan terjadinya reaksi inflamasi pada apendiks. Apendisitis akut adalah

peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis yang merupakan suatu

problema klinik dan sampai saat ini masih merupakan penyebab akut abdomen

yang paling sering merlukan tindakan pembedahan. Diagnosis apendisitis akut

didasarkan pada riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Hal ini

direpresentasikan dalam bentuk skoring, salah satu yang paling umum dipakai

adalah skor Alvarado. Khusus untuk skor Alvarado 5-6 yang juga merupakan

daerah abu-abu, pemeriksaan dilanjutkan dengan ultrasonografi dengan berbagai

macam kekurangannya. Komplikasi penyakit yang ditimbulkan akibat terlambat

mendiagnosis membuat morbiditas dan bahkan mortalitas akan semakin

meningkat. CRP merupakan protein fase akut yang diproduksi oleh hati melalui

kontrol sitokin menunjukkan awitan cepat sebagai bentuk reaksi terhadap

inflamasi. CRP digunakan untuk menilai aktivitas penyakit dan semakin banyak

digunakan. Tingkat CRP berasosiasi positif dengan apendisitis akut. Hubungan

55

antara inflamasi dengan apendisitis akut telah dibuktikan dengan adanya beberapa

penanda inflamasi termasuk CRP sebagai alat bantu diagnostik untuk apendisitis

akut.

3.2 Kerangka Konsep Penelitian

Selanjutnya konsep penelitian dapat digambarkan seperti pada Gambar

3.1.

Gambar 3.1. Kerangka konsep penelitian

Apendiks normal

Proses inflamasi pada apendiks

Respon lokal tekanan intralumen ↑ kongestivaskuler hipoksik drainase terganggu

apendiks membengkak ulserasi kerusakanbarier mukosa invasi bakteri ke dinding

mukosa perforasi

Apendisitis akut

Apendisektomi

Histopatologi

C-Reactive Protein (> 10 mg/l)

Obstruksi lumen apendiksfenomena “closed loop”

Respon sistemikAcute Phase

Reactan oleh hepar↑

Diagnostik apendisitis skor Alvarado 5-6

Ultrasonografi

56

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu studi uji diagnostik dengan menggunakan

rancangan prospektif dan potong lintang (cross sectional) untuk menilai validitas

nilai diagnostik kadar CRP pada kasus apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dan

nilai “cut-off” dari kadar CRP. Nilai “cut-off” CRP dianalisis menggunakan ROC

Analyze. Bagan rancangannya disajikan dalam Gambar 4.1.

Penelitian dimulai dengan identifikasi kasus, yaitu individu dengan

kecurigaan apendisitis akut skor Alvarado 5-6 kemudian diperiksa dan diambil

serum darah untuk pemeriksaan CRP. Selanjutnya dilakukan penilaian secara

prospektif untuk menentukan tindakan operasi. Hasil operasi berupa spesimen

apendiks diperiksakan ke bagian patologi anatomi untuk mendapatkan diagnosis

pasti. Uji validitas diagnostik CRP dilakukan dengan membandingkan hasil

histopatologis.

Histopatologi Total

Positif Negatif

Kadar CRP

Meningkat TP FP TP + FP

Normal FN TN FN + TN

Total TP + FN FP + TN N

Gambar 4.1. Bagan rancangan validasi kadar CRP

57

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Unit Gawat Darurat Bedah RSUP Sanglah

Denpasar. Pemeriksaan CRP dilakukan di UPT Laboratorium RSUP Sanglah

Denpasar. Pemeriksaan histopatologis spesimen apendiks dilakukan di Unit

Patologi Anatomi RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian dilakukan secara

prospektif dimulai pada April 2015 sampai November 2015.

4.3 Penentuan Sumber Data

4.3.1 Populasi Penelitian

1. Populasi target (target population) adalah semua pasien dengan kecurigaan

apendisitis akut skor Alvarado 5-6 berumur ≤ 40 tahun.

2. Populasi terjangkau (accessible population) adalah semua pasiendengan

kecurigaan apendisitis akut skor Alvarado 5-6 berumur ≤ 40 tahun yang berobat di

RSUP Sanglah Denpasar.

3. Sampel yang diinginkan (intended sample) adalah sampel yang dipilih dengan

tehnik berurutan (consecutive sampling) dari populasi terjangkau setelah

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4. Subyek yang diteliti (actual study subjects) adalah sampel yang benar-benar

mau ikut serta dalam penelitian dengan mengisi formulir informed consent.

58

4.3.2 Kriteria Inklusi Penelitian

1. Seluruh penderita yang diduga apendisitis akut skor Alvarado 5-6 yang datang

ke RSUP Sanglah dan mendapatkan penatalaksanaan operatif sesuai prosedur

standar operasional.

2. Seluruh penderitayang diduga apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dan telah

dilakukan dioperasi serta terbukti melalui pemeriksaan histopatologis.

3. Bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani formulir informed consent.

4.3.3 Kriteria Eksklusi Penelitian

1. Penderita yang menolak ikut serta dalam penelitian.

2. Penderita yang menolak dilakukan tindakan operasi.

3. Penderita meninggal sebelum dilakukan tindakan operasi.

4. Penderita apendisitis akut skor Alvarado< 5 dan ≥ 7.

5. Penderita apendisitis akut yang berusia > 40 tahun.

6. Penderita bukan menderita apendisitis akut.

7. Penderita apendisitis akut skor Alvarado 5-6 yang menunjukkan onset penyakit

> 72 jam.

8. Penderita yang sedang hamil.

9. Penderita apendisitis akut riwayat dengan ko-morbid, seperti penyakit jantung,

diabetes, hipertensi dan hiperkolesterolemia.

59

4.3.4 Tehnik Pengambilan Sampel

Pasien yang berobat ke Unit Gawat Darurat Bedah RSUP Sanglah dan

memenuhi syarat sebagai sampel serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Sampel penelitian pada penelitian ini dipilih secara berurutan (consecutive

sampling) sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.3.5 Besar Sampel

Perhitungan besar sampel penelitian studi uji diagnostik dengan keluaran

sensitivitas menggunakan formula Dahlan (2009) yang ditunjukkan dengan

persamaan (4.1) berikut.

keterangan:

n = besar sampel

sen = sensitifitas yang diinginkan dari indeks 0,9

d = presisi penelitian 10%

Zα = tingkat kesalahan ditetapkan sebesar 5 % (1,96)

P = prevalensi 60 %

Dengan demikian hasil perhitungan besar sampel menurut rumus adalah 58

sampel.

Zα2 . sen 1 - sen

n =

d2 P

60

4.4 Variabel Penelitian

4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel

Variabel dalam penelitian ini dikelompokkan menjadi 3 kelompok

variabel, yaitu:

1. Variable bebas adalah C-reactive protein,

2. Variabel tergantung adalah penderita diduga apendisitis akut dengan skor

Alvarado 5-6,

3. Variable kendali adalah riwayat penyakit jantung, hiperkolesterolemia,

diabetes mellitus, hipertensi.

4.4.2 Definisi Operasional Variabel

Untuk keseragaman dan agar tidak terjadi kerancuan maka variabel-

variabel yang digunakan dalam penelitian ini perlu didefinisikan. Definisi

operasional dari variabel-variabel tersebut adalah sebagai berikut.

1. C-Reactive Protein (CRP) adalah protein fase akut yang diproduksi oleh

sel hati yang kadarnya meningkat cepat pada fase inflamasi akut dan

menurun bila inflamasinya reda. Kadar CRP plasma diukur dalam satuan

mg/l dengan metode ELISA. Kadar CRP normal ≤ 10 mg/l. Kadar CRP

tinggi adalah > 10 mg/l (Pepys dan Hirschfield, 2003).

2. Apendisitis akut adalah peradangan yang terjadi pada apendiks

vermiformis yang ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa nyeri perut

kanan bawah, nyeri tekan pada titik McBurney, sistem skoring Alvarado.

Apendisitis akut terbagi menjadi 3 klasifikasi antara lain apendisitis akut

61

sederhana, supuratif dan gangrenosa. Apendisitis akut sederhana yang

biasa juga disebut apendisitis kataralis merupakan inflamasi yang hanya

terbatas pada mukosa dan biasanya tidak memberikan gejala. Apendisitis

supuratif adalah inflamasi pada apendiks yang ditandai dengan eksudat

fibropurulen pada lapisan muskularis propria maupun dinding apendiks.

Apendisitis gangrenosa adalah apendisitis yang mengalami nekrosis

bahkan perforasi (Ohle, dkk., 2011; Carr, 2000).

2. Skor Alvarado adalah sistem skoring yang digunakan sebagai alat bantu

diagnostik apendisitis akut. Sistem ini terdiri dari kombinasi gejala klinis

dan parameter laboratorium, seperti migration of pain (1), anorexia (1),

nausea (1), tenderness in right lower abdomen (2), rebound pain (1),

elevated temperature (1), leucocytosis (2), dan shift of white blood cell

count to the left (1). Jumlah skor yang diperoleh akan menentukan apakah

pasien yang dicurigai tersebut akan dipulangkan, diobservasi atau

dioperasi. Rentang skor dari 0-10, dimana skor < 5 merupakan indikasi

bagi pasien untuk dipulangkan, skor 5-6 dilakukan observasi dan

pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi serta skor ≥ 7 merupakan

indikasi tindakan pembedahan (Ohle, dkk., 2011; Wray, dkk., 2013).

3. Apendisektomi adalah prosedur operasi pengangkatan apendiks yang

meradang. Tindakan ini dilakukan dengan pendekatan McBurney (Humes

dan Simpson, 2006).

4. Pemeriksaan ultrasonografi adalah pemeriksaan radiologis dengan

menggunakan alat USG GE LogiC5Pro dengan probe frekuensi 7Hz. Hasil

62

positif bila memenuhi salah satu atau lebih kriteria sebagai berikut: tanpa

penekanan apendiks dapat diidentifikasi, bertambahnya diameter > 6 mm

dan ketebalan dinding apendiks > 2 mm, gambaran mukosa apendiks

hilang dengan cairan lumen anekoik (gangren), gambaran perlengketan

sekum, apendiks dan ileum tanpa cairan bebas (flegmon), kumpulan cairan

fokal (abses), penebalan dinding apendiks tidak simetris, tampak

gambaran fekalit pada apendiks. Sedangkan hasil negatif berupa apendiks

yang tidak dapat diidentifikasi/tervisualisasi dan apendiks dapat

diidentifikasi dengan diameter < 6 mm serta tebal dinding < 2 mm

(Birnbaum dan Wilson, 2000).

5. Umur adalah umur yang tertera pada kartu tanda penduduk (KTP) pasien

yang juga dikonfirmasi melalui wawancara saat dilakukan penelitian dan

pada rekam medis.

6. Penderita apendisitis akut dengan riwayat ko-morbid, seperti penyakit

jantung, diabetes, hipertensi dan hiperkolesterolemia.

4.5 Bahan Penelitian

4.5.1 Sampel

Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah penderita yang diduga

apendisitis akut skor Alvarado 5-6 yang dilakukan pemeriksaan CRP yang

dilakukan apendisektomi serta dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologis.

63

4.5.2 Bahan sediaan untuk uji CRP

Bahan sediaan untuk pemeriksaan CRP adalah plasma darah dan

pemeriksaan laboratorium menggunakan metode kolorimetri dengan tehnik

pemeriksaan yang bersesuaian.

4.6 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah: formulir kuesioner

yang digunakan untuk mengeksplorasi faktor demografi (umur, jenis kelamin),

hasil pemeriksaan fisik, skor Alvarado, data laboratorium (darah lengkap

termasuk leukosit, neutrophil serta parameter CRP), ultrasonografi, interpretasi

makro spesimen operasi dan hasil histopatologi.

4.7 Prosedur Penelitian

4.7.1 Tahap Persiapan

Sampel penderita yang diduga apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dipilih

secara berurutan (consecutive). Preparasi penanganan disiapkan sesuai dengan

prosedur baku penanganan penyakit apendisitis akut.

4.7.2 Pelaksanaan Penelitian

Sebelum pelaksanaan penelitian semua yang menyangkut etika penelitian

dikonsultasikan dengan Komisi Etika Penelitian Unit penelitian dan

Pengembangan Fakultas kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah guna

mendapatkan surat kelaikan etika.

64

Semua penderitayang diduga apendisitis akut skor Alvarado 5-6 diberikan

penjelasan rinci tentang tujuan penelitian dan setelah memahami barulah

dilanjutkan dengan penandatanganan informed consent. Semua penderita yang

diduga apendisitis akut skor Alvarado 5-6 diberikan penanganan medis yang baku

sesuai prosedur standar operasional RSUP Sanglah.

4.7.3 Pemeriksaan Laboratorium

4.7.3.1 Pemeriksaan CRP

Sampel darah untuk pengukuran kadar CRP berasal dari darah vena

penderita. Sampel darah tersebut setelah diambil dimasukkan ke dalam tabung

berwarna merah atau kuning dengan volume 3cc tanpa antikoagulan dan langsung

dikirim ke Laboratorium RSUP Sanglah Denpasar. Di laboratorium, darah

disentrifus selama 10 menit lalu diambil serumnya untuk kemudian diperiksa

kadar CRP.

4.8 Alur Penelitian

Untuk lebih mempermudah dalam pelaksanaan penelitian maka dibuat alur

penelitian yang ditunjukkan dengan bagan alur penelitian pada Gambar 4.2.

65

Gambar 4.2. Bagan Alur Penelitian

4.9 Analisis Data

Data hasil penelitian dilakukan perhitungan dan dianalisis secara statistik

dengan bantuan komputer menggunakan program STATA SE 12.1.

1. Analisis statistik deskriptif untuk menggambarkan karakteristik data

sampel variabel usia, jenis kelamin, jenis apendisitis dan kadar CRP

2. Nilai “cut-off” kadar CRP akan ditentukan berdasarkan Area Under the

Curve (AUC) yang paling jauh dari garis diagonal.

Informed Consent

Wawancara

Pemeriksaan ultrasonografi + CRP

Apendisektomi

Histopatologi

Analisis statistikData

Laporan HasilPenelitian

Pasien apendisitis akut skor Alvarado 5-6 di UGD Bedah RSUP Sanglahyang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi

66

3. Berdasarkan “cut-off” tersebut selanjutnya dilakukan analisis statistik

bivariat dengan menggunakan tabel 2x2 untuk menilai sensitivitas,

spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi.

67

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1. Karakteristik subyek dan variabel penelitian

Selama kurun waktu April 2015 sampai November 2015, terdapat 208

penderita (119 (57,21%) laki-laki dan 89 (42,79%) perempuan) yang dilakukan

operasi apendisektomi. Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,34:1. Uji validitas

CRP dan nilai “cut-off” terbaik kadar CRP pada penderita dengan kecurigaan

apendisitis akut skor Alvarado 5-6 dilakukan pada 60 sampel yang memenuhi

kriteria inklusi dan eksklusi pada rentang waktu tersebut. Sebanyak 29 (48,33%)

sampel adalah laki-laki dan 31 (51,67%) sampel adalah perempuan. Rentang usia

sampel berkisar dari usia 7 tahun sampai 40 tahun dengan rata-rata usia 24,73

tahun (SD ± 9,5 tahun).

Berdasarkan skor Alvarado 5-6 yang dipakai pada penelitian ini, 19

(31,67%) penderita menunjukkan gejala klinis migration of pain, 16 (26,67%)

penderita dengan anorexia, 27 (45%) penderita dengan nausea/vomit, 100 (100%)

penderita dengan tenderness in right lower abdomen, 30 (50%) penderita dengan

rebound pain, 19 (31,67%) penderita dengan elevated temperature, 44 (73%)

penderita dengan leucocytosis dan 26 (43,33%) penderita dengan shift of white

blood cell count to the left.

Hasil pemeriksaan baku emas dari 60 spesimen apendiks yang dioperasi,

terdapat 26 (43,33%) sampel dengan apendisitis akut supuratif, 14 (23,33%)

dengan apendisitis akut gangrenosa, 4 (6,67%) sampel dengan apendisitis akut

68

Tabel 5.1.

Gambaran karakteristik subyek dan variabel penelitian

Variabel n = 60Jenis Kelamin

Laki-laki 29 (48,33%)Perempuan 31 (51,67%)

Umur, Mean ± SD 24,73 ± 9,5Min – Max 7 - 40 tahun

≤ 10 tahun 2 (3,33%)10-19 tahun 19 (31,67%)20-29 tahun 23 (38,33%)30-39 tahun 11 (18,33%)40 tahun 5 (8,33%)

Onset1 hari 38 (63,33%)2 hari 16 (26,67%)3 hari 6 (10%)

Migration of PainYa 19 (31,67%)Tidak 41 (68,33%)

AnorexiaYa 16 (26,67%)Tidak 44 (73,33%)

Nausea/vomitYa 27 (45%)Tidak 33 (55%)

Tenderness in Right Lower QuadrantYa 100 (100%)Tidak 0 (0%)

Rebound PainYa 30 (50%)Tidak 30 (50%)

Elevated TemperatureYa 19 (31,67%)Tidak 41 (68,33%)

LeucocytosisYa 44 (73,33%)Tidak 16 (26,67%)

Shift of White Blood Cell Count To The LeftYa 26 (43,33%)Tidak 34 (56,67%)

Skor Alvarado5 17 (28,33%)6 43 (71,67%)

C-Reactive Protein (CRP)> 10 mg/dL 46 (76,67%)≤ 10 mg/dL 14 (23,33%)

UltrasonografiPositif 35 (58,33%)Negatif 25 (41,67%)

HistopatologiNegatif 12 (20%)Positif 48 (80%)

Apendisitis Akut Supuratif 26 (43,33%)Apendisitis Akut Gangrenosa 14 (23,33%)Apendisitis Akut Gangrenosa plus Perforasi 4 (6,67%)Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut 2 (3,33%)Infiltrat Periapendikuler 2 (3,33%)

gangrenosa plus perforasi, 2 (3,33%) sampel dengan apendisitis kronik

eksaserbasi akut dan 2 (3,33%) sampel dengan infiltrat periapendikular. Angka

69

apendisektomi yang negatif didapat sebesar 20% (12 penderita). Pemeriksaan

ultrasonografi apendisitis akut yang positif pada 35 (58,33%) penderita. Kadar

CRP yang meningkat terdapat pada 46 (76,67%) penderita sedangkan 14

(23,33%) penderita menunjukkan kadar CRP yang normal (≤ 10 mg/dL). Tabel

5.1. menggambarkan karakteristik subyek dan variabel penelitian dengan

kecurigaan apendisitis akut skor Alvarado 5-6.

5.2. Hasil analisa ROC dan nilai “cut-off” terbaik CRP untuk apendisitis

akut skor Alvarado 5-6 dengan hasil histopatologi sebagai standar

baku emas

Gambar 5.1. Grafik ROC kemampuan CRP untuk apendisitis akut skor Alvarado

5-6 dengan hasil histopatologi sebagai standar baku emas

70

Berdasarkan hasil analisis dengan menggunakan kurva ROC tersebut

menunjukkan bahwa kemampuan CRP untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6

sangat baik, hal ini ditunjukkan dengan nilai area ROC lebih dari 0,7 yaitu sebesar

0,95 (Gambar 5.1.).

Selanjutnya adanya laporan sensitivitas dan spesifisitas tiap nilai “cut-

off”, didapatkan nilai “cut-off” terbaik adalah ≥ 7,5 mg/dL untuk menyatakan

positif CRP. Dengan nilai “cut-off” tersebut kita akan mendapatkan sensitivitas

95,8% dan spesifisitas 75%.

5.3. Uji validitas C-Reactive Protein untuk apendisitis akut skor Alvarado

5-6 terhadap hasil histopatologi berdasarkan nilai “cut-off” terbaik

Tabel 5.2.

Hasil analisis validitas CRP menggunakan nilai ”cut-off” terbaik untuk

mendiagnosis apendisitis akut

HistopatologiSensitivitas(95% CI)

Spesifisitas(95% CI)

Nilai PrediksiPositif

(95% CI)

Nilai PrediksiNegatif

(95% CI)Positif Negatif

CRP

Meningkat(≥ 7,5 mg/dL) 46 3

95,8(85,7 – 99,5)

75,0(42,8 – 94,5)

93,9(83,1 – 98,7)

81,8(48,2 – 97,7)Normal

(< 7,5 mg/dL)2 9

Dari 60 penderita yang diteliti, kadar CRP yang meningkat terdapat pada

49 (81,67%) penderita sedangkan hasil yang normal terdapat pada 11 (18,33%)

penderita. Untuk kelompok dengan kadar CRP yang meningkat, terdapat 46

(93,88%) penderita dengan hasil histopatologi yang positif dan 3 (6,12%)

penderita dengan hasil histopatologi yang negatif. Sedangkan untuk kelompok

dengan kadar CRP yang normal, sebanyak 2 (18,18%) dengan hasil histopatologi

71

yang positif dan 9 (81,82%) dengan hasil histopatologi yang negatif. Uji validitas

yang dilakukan terhadap CRP untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6 terhadap

hasil histopatologi sebagai pemeriksaan baku emas, didapatkan sensitivitas

95,8%, spesifisitas 75,0%, angka prediksi positif 93,9%, angka prediksi negatif

81,8% dan akurasi 91,67% (Tabel 5.2.).

72

BAB VI

PEMBAHASAN

Pemeriksaan ultrasonografi dan CRP preoperatif memiliki implikasi yang

besar terhadap diagnosis dan strategi pembedahan apendisitis akut, terutama untuk

apendisitis akut skor Alvarado 5-6 yang merupakan daerah abu-abu. Di Indonesia

sendiri di rumah sakit daerah, penggunaan ultrasonografi yang merupakan standar

tambahan diagnostik untuk penderita dengan kecurigaan apendisitis akut skor

Alvarado 5-6 mempunyai beberapa kendala, antara lain keterbatasan tersedianya

alat ultrasonografi ataupun apabila tersedia ultrasonografi, tidak adanya operator

atau ahli yang mampu menggunakan dan menginterpretasikan hasil ultrasonografi

tersebut serta diperlukannya latihan yang berkesinambungan dalam hal

mempertajam diagnosis. Di samping itu, keluhan penderita yang subyektif, pada

anak kecil yang kurang kooperatif, keberadaan gas dalam usus dan posisi

apendiks yang menyulitkan, berat badan yang berlebihan, biaya yang tidak murah

menambah keterbatasan penggunaan ultrasonografi pada kasus apendisistis akut

skor Alvarado 5-6 yang merupakan daerah abu-abu (Anielski, dkk., 2010; Lee, J.

H., 2003). Oleh karena itu perlu dipertimbangkan modalitas diagnostik lain yang

lebih mudah, murah, cepat dan memiliki akurasi yang cukup tinggi yang dapat

diterapkan pada kasus ini.

Selain pemeriksaan radiologis seperti ultrasonografi untuk apendisitis akut

skor Alvarado 5-6, pemeriksaan laboratorium seperti C-reactive protein (CRP)

mulai digunakan secara luas sehubungan dengan diagnosis dini apendisitis akut.

73

CRP yang merupakan suatu reaktan fase akut dapat meningkat dalam 12 jam sejak

munculnya gejala. Level CRP bahkan sering dihubungkan dengan beratnya

derajat infeksi. CRP ini mempunyai beberapa keunggulan dibandingkan dengan

ultrasonografi dalam membantu diagnosis apendisitis akut, antara lain sederhana,

sensitif terutama pada tahap awal inflamasi pada apendiks, tidak memerlukan

keahlian khusus, mudah diulang, hasil yang cepat dan biaya yang relatif murah

(Anielski, dkk., 2010). Akan tetapi CRP bukanlah tanpa kekurangan. Pemeriksaan

CRP bukanlah pemeriksaan yang spesifik untuk apendisitis akut, akan tetapi

informasi yang diberikan mempunyai nilai diagnostik terutama keberadaan infeksi

akut dalam hal ini apendisitis apabila digabungkan dengan penemuan klinis.

Pada penelitian ini didapatkan nilai “cut-off” kadar CRP terbaik adalah ≥

7,5 mg/dL. Dapat dikatakan bahwa kadar CRP pre-operatif yang normal (< 7,5

mg/dL) pada penderita dengan kecurigaan apendisitis akut berhubungan dengan

apendiks yang normal. Nilai “cut-off” CRP ini juga serupa yang dilaporkan oleh

Moon, dkk. (2011) dimana mereka mencatat nilai “cut-off” sebesar 7,05 mg/dL.

Nilai ini dapat dijadikan sebagai suatu indikasi segera dilakukannya penanganan

terhadap apendisitis untuk mencegah komplikasi perforasi yang semakin

memperberat beban penderita. Bahkan Yokohama, dkk. (2009) melaporkan

bahwa hanya CRP yang konsisten dengan derajat keparahan apendisitis dan

merupakan tanda yang mengindikasikan tindakan pembedahan dengan nilai “cut-

off” 4,95 mg/dL. Begitu juga pada penelitian yang dilaporkan oleh Gavela, dkk.

(2012) mengenai derajat keparahan apendisitis pada anak kecil. Mereka

melaporkan kadar CRP > 3 mg/dL memiliki resiko terjadinya komplikasi yang

74

pada akhirnya menentukan tindakan intervensi. Hasil validasi CRP yang mereka

laporkan juga tidak jauh berbeda dengan penelitian ini. Yang membedakan adalah

bahwa pada penelitian ini, nilai “cut-off” terbaik CRP sebesar ≥ 7,5 mg/dL ini

merupakan nilai tengah antara nilai “cut-off” CRP pada penelitian sebelumnya

dengan batas nilai normal untuk CRP (< 10 mg/dL) yang biasa dijadikan referensi

untuk menilai ada tidaknya inflamasi. Penulis berpendapat bahwa apabila nilai

“cut-off” CRP yang dipakai terlalu rendah maka kejadian apendisektomi negatif

akan tetap tinggi, begitu pula sebaliknya, bila nilai “cut-off” CRP yang dipakai

terlalu tinggi maka penanganan operatif akan terlambat yang pada akhirnya

meningkatkan komplikasi.

Dari hasil uji validitas yang dilakukan terhadap CRP menggunakan nilai

“cut-off” terbaik untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6 terhadap hasil

histopatologi sebagai pemeriksaan baku emas, didapatkan sensitivitas 95,8%,

spesifisitas 75,0%, angka prediksi positif 93,9%, angka prediksi negatif 81,8%

dan akurasi 91,67%. Hal ini serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Asfar,

dkk. (2000) dan Gurleyik, dkk. (1995). Shafi, dkk. (2011) dalam penelitiannya

tentang validasi CRP yang dikombinasi dengan skor modifikasi Alvarado 5-6,

mereka mendapatkan hasil sensitivitas sebesar 93% dan spesifisitas 23,5%. Secara

keseluruhan, sensitivitas dan spesifisitas CRP pada apendisitis akut pada

penelitian tersebut sebesar 93% dan 85%. Akan tetapi penelitian ini tidak sama

dengan yang dilaporkan oleh Hallan dan Asberg (1997) dimana CRP merupakan

alat bantu diagnostik untuk apendisitis akut dengan tingkat medium dan sedikit

inferior dibanding hitung jenis lekosit total. Mereka melaporkan hanya 2 dari 22

75

artikel yang diteliti yang melaporkan penambahan pemeriksaan CRP memberikan

informasi yang bermakna dalam mendiagnosis apendisitis akut. Tabel 6.1.

menunjukkan perbandingan hasil penelitian oleh berbagai penulis tentang uji

diagnostik CRP pada kasus apendisitis akut.

Tabel 6.1.

Perbandingan hasil penelitian oleh berbagai penulis tentang uji diagnostik CRP

pada kasus apendisitis akut

Penelitian Sensitivitas (%) Spesifisitas (%)

Asfar, dkk. 93,6 86,6Erkasap, dkk. 96,0 87,0Shakhatreh 95,5 88,9Gurleyik, dkk. 93,5 80,0Davis, dkk. 94 75Shafi, dkk. 93 85Sahu, dkk. 90 80Ali, dkk. 89,7 57Kumar, dkk. 94,4 60,0Penelitian ini 95,8 75,0

Pada penelitian ini hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan dari 60

sampel penelitian, didapatkan hasil histopatologi apendisitis akut sebanyak 48

(80%) penderita dan hasil histopatologi apendiks normal 12 (20%). Secara

keseluruhan angka apendisektomi negatif yang diberikan dalam penelitian ini

sebesar 20%. Penilaian secara klinis digabungkan dengan sistem skor Alvarado

merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian tingginya angka

apendisektomi negatif pada penelitian ini. Angka ini sebanding dengan penelitian

yang dilakukan oleh Morrow dan Newman (2007) dan Wray, dkk. (2013) dimana

sebanyak 10-20% apendisektomi negatif dilaporkan walaupun CT-scan digunakan

secara luas. Ali, dkk. (2013) mencatat apendisektomi negatif secara keseluruhan

76

sebesar 16,9%, dimana perempuan dilaporkan lebih banyak dibandingkan laki-

laki (38,46% : 6,89%). Asfar, dkk. (2000) juga mencatat angka sebesar 19,2%

untuk kejadian apendisektomi yang negatif. Presentasi klinis yang tidak khas,

berbagai macam kondisi inflamasi maupun non-inflamasi yang lain dapat

menyerupai tanda dan gejala penyakit ini. Faktor lain seperti usia muda, usia

lanjut dan perempuan dapat menyebabkan kesulitan dalam hal mendiagnosis

apendisitis akut. Angka sebesar 20% ini oleh sebagian peneliti masih dapat

diterima apabila dibandingkan dengan resiko terjadinya komplikasi akibat

keterlambatan dalam hal diagnosis dan penanganan penyakit ini (Ali, dkk., 2013;

Wray, dkk., 2013). Namun sekarang ini para klinisi dituntut untuk mempertajam

diagnosis apendisitis akut. Hal ini diperlukan untuk mengurangi biaya akibat

tindakan operasi yang tidak diperlukan.

Pemeriksaan CRP ini dapat berfungsi sebagai diagnostik untuk apendisitis

akut dan merupakan nilai tambah di rumah sakit di daerah yang belum

mempunyai ultrasonografi. Nilai CRP ini juga dapat digunakan sebagai sarana

diagnostik pelengkap untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6 terutama pada

hasil ultrasonografi yang negatif. Peningkatan kadar CRP memang bukan

merupakan suatu petanda yang spesifik untuk apendisitis akut, akan tetapi bagi

penderita dengan kecurigaan apendisitis digabungkan dengan penilaian klinis

menggunakan sistem skor Alvarado dan peningkatan kadar CRP maka hal ini

dapat dijadikan dasar untuk skrining penderita apendisitis akut tahap dini terutama

yang berada di daerah abu-abu. Begitu pula penderita dengan kecurigaan

77

apendisitis akut dengan kadar CRP yang normal maka diagnosis apendisitis dapat

disingkirkan.

Penelitian ini mempunyai keterbatasan, yaitu oleh karena presentasi klinis

yang tidak khas dan banyaknya diagnosis banding terutama pada penderita

perempuan, maka penulis menginklusi penderita apendisitis akut pada saat

hilangnya keluhan setelah dilakukannya operasi apendisektomi. Penelitian ini

tidak dilakukan skrining terhadap penyakit inflamasi lain yang dapat

meningkatkan kadar CRP. Diagnosis pasti apendisitis akut tetap ditegakkan

setelah dilakukannya operasi apendisektomi dan dikonfirmasi dengan hasil

histopatologi.

78

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Dari hasil uji validitas diagnostik C-reactive protein (CRP) pada pasien

dengan apendisitis akut skor Alvarado 5-6 pada penelitian ini, maka dapat

disimpulkan sebagai berikut:

1. Nilai “cut-off” terbaik kadar CRP pada apendisitis akut skor

Alvarado 5-6 adalah ≥ 7,5 mg/dL.

2. Sensitivitas CRP pada apendisitis akut skor Alvarado 5-6 adalah

95,8%.

3. Spesifisitas CRP pada apendisitis akut skor Alvarado 5-6 adalah 75%.

4. Nilai prediksi positif CRP pada apendisitis akut skor Alvarado 5-6

adalah 93,9%.

5. Nilai prediksi negatif CRP pada apendisitis akut skor Alvarado 5-6

adalah 81,8%.

6. Akurasi CRP pada apendisitis akut skor Alvarado 5-6 adalah 91,67%.

7.2 Saran

1. Kadar CRP yang ≥ 7,5 mg/dL dapat digunakan sebagai sarana

diagnostik dan penatalaksanaan operatif apendisitis akut terutama di

daerah yang belum memiliki alat ultrasonografi ataupun keterbatasan

pada operatornya.

79

2. Kadar CRP yang ≥ 7,5 mg/dL dapat digunakan sebagai sarana

diagnostik pelengkap untuk apendisitis akut skor Alvarado 5-6

terutama pada ultrasonografi dengan hasil yang negatif.

3. Kadar CRP pre-operatif yang < 7,5 mg/dL pada penderita dengan

kecurigaan apendisitis akut berhubungan dengan apendiks yang normal.

80

DAFTAR PUSTAKA

Abou-Nukta, F., Bakhos, C., Arroyo, K., Koo, Y., Martin, J., Reinhold, R.,Ciardiello, K. 2006. Effects of delaying appendectomy for acuteappendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg. 141: 504-7.

Aguiar, F. J. B., Ferreira-Júnior, M., Sales, M.M., Cruz-Neto, L. M., Fonseca, L.A. M., Sumita, N. M., Duarte, N. J. C., Lichtenstein, A., Duarte, A. J. S.2013. C-reactive protein: clinical applications and proposals for a rationaluse. Rev Assoc Med Braz. 59(1): 85-92.

Ahmad, K.I., Shamsul, A. S., Ismail, M. S. 2011. The relationship betweenAlvarado score dan pain score in managing adult acute appendicitis inemergency department. J Surg Academia. 1: 15-29.

Ali, S., Malik, Z. U., Niaz, M. M. A., Ahmed, N. 2013. Alvarado Score; Validityin diagnosing acute appendicitis. Professional Med J. 20(1): 001-005.

Ali, S., Shah, O., Shah, M., Ahmed, L., Mallik, S., Wani, N. 2010. Role of totalleukocyte count, neutrophil percentage, C-reactive protein andultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. Internet J Surg. 24.

Anderson, J. E., Bickler, S. W., Chang, D. C., Talamini, M. A. 2012. Examining acommon disease with unknown etiology: trends in epidemiology andsurgical management of appendicitis in california, 1995-2009. World JSurg. 36: 2787-2794

Anielski, R., Kuśnierz-Cabala, B., Szafraniec, K. 2010. An evaluation of theutility of additional tests in the preoperative diagnostics of acuteappendicitis. Langenbecks Arch Surg. 395: 1061-1068.

Arnbjörnsson, E., Bengmark, S. 1984. Role of obstruction in the pathogenesis ofacute appendicitis. Am J Surg. 147: 390-392.

Asfar, S., Safar, H., Khoursheed, M., Dashti, H., Al-Bader, A. 2000. Wouldmeasurement of C-reactive protein reduce the rate of negative explorationfor acute appendicitis? JR Coll Surg Edinb. 45(1): 21-24.

Aziz, N., Fahey, J. L., Detels, R., Butch, A. W. 2003. Analytical performance of ahighly sensitive C-reactive protein-based immunoassay and the effects oflaboratory variables on levels of protein in blood. Clin Diagn LabImmunol. 10(4): 652-657.

81

Baratawidjaja, K. G., Rengganis, I. 2014. Imunologi Dasar. Edisi ke-11. Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Bendeck, S. E., Nino-Murcia, M., Berry, G. J., Jeffrey, R. B. 2002. Imaging forsuspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates.Radiology. 225: 131-136.

Birnbaum, B. A., Wilson, S. R. 2000. Appendicitis at the millenium. Radiology.215:337-348.

Buckius, M. T., McGrath, B., Monk, J., Grim, R., Bell, T., Ahuja, V. 2012.Changing epidemiology of acute appendicitis in the united states: studyperiod 1993-2008. J Surg Res. 175(2): 185-190.

Cardall, T., Glasser, J., Guss, D. A. 2004. Clinical value of the total white bloodcell count and temperature in the evaluation of patients with suspectedappendicitis. Acad Emerg Med. 11(10): 1021-1027.

Carr, N. J. 2000. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol. 4(1): 46-58.

Chong, C. F., Adi, M. I. W., Thien, A., Suyoi, A., Mackie, A. J., Tin, A. S.,Tripathi, S., Jaman, N. H., Tan, K. K., Kok, K. Y., Mathew, V. V., Paw,O., Chua, H. B., Yapp, S. K. 2010. Development of the RIPASA score: anew appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis.Singapore Med J. 51(3): 220-225.

Clyne, B., Olshaker, J. S. 1999. The C-reactive protein. J Emerg Med. 17(6):1019-1025.

Davies, A. H., Bernau, F., Salisbury, A., Souter, R. G. 1991. C-reactive protein inright iliac fossa pain. JR Coll Surg Edinb. 36: 242-244.

Deshmukh, S., Verde, F., Johnson, P. T., Fishman, E. K., Macura, K. J. 2014.Anatomical variants and pathologies of the vermix. Am Soc Emerg Radiol.21(5): 543-552.

Doria, A. S., Moineddin, R., Kellenberger, C. J., Epelman, M., Beyene, J., Schuh,S., Babyn, P. S., Dick, P. T. 2006. US or CT for diagnosis of appendicitisin children and adults? a meta-analysis. Radiology. 241(1): 83-94.

Doria, A. S. 2009. Optimizing the role of imaging in appendicitis. Pediatr Radiol.39 Suppl 2: S144-S148.

82

Erkasap, S., Ates, E., Ustuner, Z., Sahin, A., Yilmaz, S., Yasar, B., Kiper, H.2000. Diagnostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in acuteappendicitis. Swiss Surg. 6: 169-172.

Froggatt, P., Harmston, C. 2011. Acute appendicitis. Surg. 29(8): 372-376.

Gavela, T., Cabeza, B., Serrano, A., Casado-Flores, J. 2012. C-reactive proteinand procalcitonin are predictors of the severity of acute appendicitis inchildren. Pediatr Emer Care. 28(5): 416-419.

Gurleyik, E., Gurleyik, G., Unalmişer, S. 1995. Accuracy of serum C-reactiveprotein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared withsurgeon’s clinical impression. Dis Colon Rectum. 38(12): 1270-1274.

Hallan, S., Åsberg, A. 1997. The accuracy of C-reactive protein in diagnosingacute appendicitis – a meta-analysis. Scand J Clin Lab Invest. 57: 373-380.

Hengst, J. M. 2003. The role of C-reactive protein in the evaluation andmanagement of infants with suspected sepsis. Adv Neonatal Care. 3(1): 3-13.

Hlibczuk, V., Dattaro, J. A., Jin, Z., Falzon, L., Brown, M. D. 2010. Diagnosticaccuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: asystematic review. Ann Emerg Med. 55(1): 51-59.

Horton, L. W. 1977. Pathogenesis of acute appendicitis. Br Med J. 2(6103): 1672-1673.

Huang, C. J., Zourdos, M. c., Jo, E., Ormsbee, M. J. 2013. Influence of physicalactivity and nutrition on obesity-related immune function. Scientific WorldJ. 2013: 752071.

Humes, D. J., Simpson, J. 2006. Acute appendicitis. BMJ. 333(7567): 530-534.

Hung, M. H., Lin, L. H., Chen, D. F. 2012. Clinical manifestations in childrenwith ruptured appendicitis. Pediatr Emerg Care. 28(5): 433-435.

Kaiser, S., Frenckner, B., Jorulf, H. K. 2002. Suspected appendicitis in children:US and CT – a prospective randomized study. Radiology. 223(3): 633-638.

83

Kareem, T. S., Ahmed, N. Y., Hussein, S. S. 2009. Accuracy of modifiedAlvarado scoring system in early diagnosis of acute appendicitis. Zanco JMed Sci. 13(2): 1-6.

Kaya, B., Sana, B., Eris, C., Karabulut, K., Bat, O., Kutanis, R. 2012. Thediagnostic value of D-dimer, procalcitonin and CRP in acute appendicitis.Int J Med Sci. 9(10): 909-915.

Krajewski, S., Brown, J., Phang, P. T., Raval, M., Brown, C. J. 2011. Impact ofcomputed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patientswith acute right lower quadrant pain: a meta-analysis. Can J Surg. 54(1):43-53.

Kumar, R. V., Kumar, R. M., Kumar, N. S. P., Ananthakrishnan, N. 2011.Diagnostic value of C-reactive protein in suspected acute appendicitis – aprospective case control study. Indian J Med Sci. 65(9): 399-405.

Kurane, S. B., Sangolli, M. S., Gogate, A. S. 2008. A one year prospective studyto compare and evaluate diagnostic accuracy of modified Alvarado scoreand ultrasonography in acute appendicitis, in adults. Indian J Surg. 70(3):125-129.

Kutasy, B., Laxamanadass, G., Puri, P. 2010. Is C-reactive protein a reliable testfor suspected appendicitis in extremely obese children? Pediatr Surg Int.26: 123-125.

Kwan, K. Y., Nager, A. L. 2010. Diagnosing pediatric appendicitis: usefulness oflaboratory markers. Am J Emerg Med. 28(9): 1009-1015.

Lee, J. H. 2003. Sonography of acute appendicitis. Seminars in Ultrasound, CT,and MRI. 24(2): 83-90.

Lee, S. L., Walsh, A. J., Ho, H. S. 2001. Computed tomography andultrasonography do not improve and may delay the diagnosis andtreatment of acute appendicitis. Arch Surg. 136: 556-562.

Lewis, F. R., Holcroft, J. W., Boey, J., Dunphy, E. 1975. Appendicitis. a criticalreview of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg. 110(5): 677-684.

Marisa, Junaedi, H. I., Setiawan, M. R. 2012. The limit of leucocytes countbetween acute appendicitis and perforated appendicitis at rumah sakit

84

umum daerah tugurejo semarang during january 2009 - july 2011. JurnalKedokteran Muhammadiyah. 1(1): 1-8.

Markides, G., Subar, D., Riyad, K. 2010. Laparoscopic versus openappendectomy in adults with complicated appendicitis: systematic reviewand meta-analysis. World J Surg. 34(9): 2026-2040.

Marnell, L., Mold, C., Du Clos, T. W. 2005. C-reactive protein: ligands, receptorsand role in inflammation. Clin Immunol. 117(2): 104-111.

Mekhail, P., Naquib, N., Yanni, F., Izzidien, A. 2011. Appendicitis in paediatricage group: correlation between preoperative inflammatory markers andpostoperative histological diagnosis. Afr J Paediatr Surg. 8(3): 309-312.

Memon, Z. A., Irfan, S., Fatima, K., Iqbal, M. S., Sami, W. 2013. Acuteappendicitis: diagnostic accuracy of Alvarado scoring system. Asian JSurg. 36(4): 144-149.

Mohammed, A. A., Daghman, N. A., Aboud, S. M., Oshibi, H. O. 2004. Thediagnostic value of C-reactive protein, white blood cell count andneutrophil percentage in childhood appendicitis. Saudi Med J. 25(9):1212-1215.

Moon, H. M., Park, B. S., Moon, D. J. 2011. Diagnostic value of C-reactiveprotein in complicated appendicitis. J Korean Soc Coloproctol. 27(3):122-126.

Morrow, S. E., Newman, K. D. 2007. Current management of appendicitis. SeminPediatr Surg. 16(1): 34-40.

Nizamuddin, S., Samo, K. A., Mangi, M. H., Ur Rehman, S. 2009. Protocol basedmanagement of acute right iliac fossa pain to improve diagnostic accuracy.Med Channel. 15(4): 101-104.

Ohle, R., O’Reilly, F., O’Brien, K.K., Fahey, T., Dimitrov, B. D. 2011. TheAlvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review.BMC Med. 9: 139.

Oliak, D., Yamini, D., Udani, V. M., Lewis, R. J., Vargas, H., Arnell, T., Stamos,M. J. 2000. Nonoperative management of perforated appendicitis withoutperiappendiceal mass. Am J Surg. 179(3): 177-181.

85

Pepys, M. B., Hirschfield, G. M. 2003. C-reactive protein: a critical update. J ClinInvest.111(12): 1805-1812.

Petroianu, A. 2012. Diagnosis of acute appendicitis. Int J Surg. 10(3): 115-119.

Poortman, P., Oostvogel, H. J., Bosma, E., Lohle, P. N., Cuesta, M. A., de Lange-de Klerk, E. S., Hamming, J. F. 2009. Improving diagnosis of acuteappendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use ofultrasonography followed by selective use of CT. J Am Coll Surg. 208(3):434-441.

Prystowsky, J. B., Pugh, C. M., Nagle, A. P. 2005. Current problems in surgery.Appendicitis. Curr Probl Surg. 42(10): 688-742.

Ridker, P. M., Hennekens, C. H., Buring, J. E., Rifai, N. 2000. C-reactive proteinand other markers of inflammation in the prediction of cardiovasculardisease in women. N Engl J Med. 342: 836-843.

Roberts, W. L., Moulton, L., Law, T. C., Farrow, G., Cooper-Anderson, M.,Savory, J., Rifai, N. 2001. Evaluation of nine automated high-sensitivityC-reactive protein methods: implications for clinical and epidemiologicalapplications. Part 2. Clin Chem. 47(3): 418-425.

Rybkin, A. V., Thoeni, R. F. 2007. Current concepts in imaging of appendicitis.Radiol Clin North Am. 45(3): 411-422.

Sahu, S. S., Kumar, P., Chaubey, D., Shashi, K., Mundu, M., Baxla, R. G. 2014.Accuray of C-reactive protein, neutrophil count, total leukocyte count andultrasonography in diagnosis of acute appendicitis. Int J Sci Study. 2(7):191-197.

Shafi, S. M., Malah, M. A., Malah, H. R., Reshi, F. A. 2011. Evaluation of themodified Alvarado score incorporating the C-reactive protein in thepatients with suspected acute appendicitis. Ann Nigerian Med. 5(1): 6-11.

Shakhatreh, H. S. 2000. The accuracy of C-reactive protein in the diagnosis ofacute appendicitis compared with that of clinical diagnosis. Med Arh. 54:109-110.

Shelton, T., McKinlay, R., Schwartz, R. W. 2003. Acute appendicitis: currentdiagnosis and treatment. Curr Surg. 60(5): 502-505.

86

Shogilev, D. J., Duus, N., Odom, S. R., Shapiro, N. I. 2014. Diagnosingappendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014.West J Emerg Med. 15(7): 859-871.

Sisson, R. G., Ahlvin, R. C., Harlow, M. C. 1971. Superficial mucosal ulcerationand the pathogenesis of acute appendicitis. Am J Surg. 122(3): 378-380.

Thompson, D., Pepys, M. B., Wood, S. P. 1999. The physiological structure ofhuman C-reactive protein and its complex with phosphocoline. Structure.7(2): 169-177.

Tsioplis, C., Brockschmidt, C., Sander, S., Henne-Bruns, D., Kornmann, M. 2013.Factors influencing the course of acute appendicitis in adults and children.Langenbecks Arch Surg. 398(6): 857-867.

Volanakis, J. E. 2001. Human C-reactive protein: expression, structure, andfunction. Mol Immunol. 38(2-3): 189-197.

Wakeley, C. P. 1933. The position of the vermiform appendix as ascertained byan analysis of 10,000 cases. J Anat. 67(Pt 2): 277-283.

Wangensteen, O. H., Dennis, C. 1939. Experimental proof of the obstructiveorigin of appendicitis in man. Ann Surg. 110(4): 629-647.

Williams, G. R. 1983. Presidential Address: a history of appendicitis. Withanecdotes illustrating its importance. Ann Surg. 197(5): 495-506.

Wray, C. J., Kao, L. S., Millas, S. G., Tsao, K., Ko, T. C. 2013. Acuteappendicitis: controversies in diagnosis and management. Curr ProblSurg. 50(2): 54-86.

Wu, H. P., Lin, C. Y., Chang, C. F., Chang, Y. J., Huang, C. Y. 2005. Predictivevalue of C-reactive protein at different cutoff levels in acute appendicitis.Am J Emerg Med. 23: 449-453.

Wu, H. P., Chen, C. Y., Kuo, I. T., Wu, Y. K., Fu, Y. C. 2012. Diagnostic value ofa single serum biomarker at different time points compared with Alvaradoscore and imaging examinations in pediatric appendicitis. J Surg Res.174(2): 272-277.

Yokoyama, S., Takifuji, K., Hotta, T., Matsuda, K., Nasu, T., Nakamori, M.,Hirabayashi, N., Kinoshita, H., Yamaue, H. 2009. C-reactive protein is an

87

independent surgical indication marker for appendicitis: a retrospectivestudy. World J Emerg Surg. 4:36.

validitas diagnostik c-reactive protein (crp ) pada …

Documents