Terapi Vacuum-assisted closure pada bedah rekonstruksi

Ringkasan

Pada tahun 1997, didukung dengan hasil eksperimen, Argenta menerbitkan laporan

klinis yang menunjukkan berbagai macam luka yang kompleks yang pengobatannya

menunjukkan hasil yang baik dengan menggunakan sistem vacuum-assisted closure

(VAC). Sistem ini telah berhasil digunakan pada bidang ortopedi dan traumatologi,

bedah umum, bedah plastic dan rekonstruksi, obstetri dan ginekologi dengan berbagai

macam luka kompleks yang berlokasi di beberapa tempat, terutama pada torso dan

ekstremitas. Dari pengetahuan kami, penggunaan terapi VAC dalam merawat flap

bebas pada luka bedah yang belum dibahas di dalam literatur. Sejak tahun 2009 di

rumah sakit utama Novara, kami telah menggunakan terapi VAC dalam mengatasi

kasus tertentu berupa luka yang kompleks pada regio maxillofacial. Tujuan penelitian

ini adalah untuk menggambarkan dan membahas tiga kasus yang dilakukan terapi

VAC yang diikuti dengan flap lokoregional dalam pengelolaan tulang yang terekspos

setelah flap bebas fibula. Keuntungan dan kerugian terapi VAC dalam mengatasi luka

telah dilaporkan dalam berbagai penelitian; dibandingkan dengan penutup luka

kering-hingga-basah yang konvensional, sistem ini mengeliminasi edema interstisial,

eksudat dan debris di saat menambah perfusi darah yang menyebabkan promosi cepat

pada penyembuhan luka dengan pertumbuhan bakteri yang minimal. Walaupun

debridement, penggantian perban basah hingga kering dan pengobatan antibiotic

masih digunakan dalam mengelola luka maxillofacial, terapi VAC dapat digunakan

untuk membentuk penutupan luka primer atau untuk mempersiapkan dasar luka

hingga rekonstruksi definitif dilakukan. Menurut kami, teknik VAC merupakan terapi

yang inovatif, dan di institusi kami merupakan standar perawatan untuk mayoritas

luka yang kompleks.

Kata kunci: flap bebas fibula, tekanan subatmosfer, luka maxillofacial, terapi VAC

Pendahuluan

Walupun sudah ada perkembangan dalam modalitas pengobatan yang baru meliputi

berbagai macam penutup luka, faktor pertumbuhan topikal, oksigen hiperbarik dan

agen antiseptik lokal dan sistemik, pengobatan luka yang kronik masih merupakan

dilema klinis. Pada tahun 1993, Fleishmann memperkenalkan penggunaan tekanan

subatmosfer dalam merawat luka kronik; pada tahun 1997 Argenta melakukan

eksperimen, memperluas penggunaan metode ini dengan menerbitkan laporan klinis

mengenai berbagai macam luka yang kompleks pada torso dan ekstremitas yang

berespon baik terhadap penutup luka bertekanan negatif; sistem ini dikenal sebagai

sistem vacuum-assisted closure (VAC).

Data dari model hewan menunjukkan lesi yang dirawat dengan tekanan subatmosfer

mengalami peningkatan perfusi darah ke dermal dan subdermal pada luka,

pertumbuhan bakteri yang berkurang, dan pertumbuhan jaringan granulasi vital yang

banyak tanpa cairan interstisial, eksudat, dan debris dibandingkan dengan control.

Sejak pertama kali diperkenalkan, sistem vacuum-assisted closure (VAC) telah

berhasil digunakan dalam bidang ortopedi dan traumatologi, bedah umum, bedah

plastic dan rekonstruksi dan obstetri dan ginekologi pada berbagai macam luka

kompleks yang terletak di berbagai regio, terutama pada torso dan ekstremitas. Sistem

VAC dibentuk oleh unit terapi sentral yang dikontrol dengan komputer, canister,

tabung, busa dan perban; penutup busa difiksasikan ke lesi dan kemudian ditutup

dengan perban. Salah satu sisi tabung plastic dihubungkan dengan penutup busa; sisi

yang lain dihubungkan dengan canister yang terhubung dengan untui control; tekanan

negatif subatmosfer (125 mmHg dibawah tekanan sekitar) diaplikasikan ke luka

melalui tabung.

Dibandingkan dengan spesialisasi yang lain, masih sedikit laporan klinis mengenai

sistem VAC dalam mengatasi luka di kepala dan leher dan sepengetahuan kami,

penggunaan terapi VAC dalam merawat flap bebas belum pernah dibahas secara

detail di dalam literatur. Pada tahun 2006, Schuster menerbitkan laporan kasus

pertama yang berhasil menggunakan terapi VAC pada sebuah lesi yang kompleks di

wajah. Pada tahun yang sama, Andrew merawat luka di kepala dan leher dengan

VAC, dimana meliputi calvarium yang terekspos dan split thickness skin graft

(STSG). Baru-baru ini, Byrnside menggunakan VAC untuk merawat eksposisi plat

mandibula, sebuah fasciitis cervico-facial nekrotikans dan luka tembak.

Seri kasus

Kami secara retrospektif meninjau laporan 3 pasien yang mengalami luka kompleks

pada kepala dan leher yang dirawat dengan menggunakan VAC dan penutup luka

khusus Granufoam (penutup luka dengan permukaan busa yang elastic yang memacu

pembentukan jaringan granulasi) antara Mei 2009 dan April 2011 pada bagian bedah

kepala dan leher rumah sakit universitas Novara.

Terapi VAC dimulai saat rawat inap dan dilanjutkan di rumah setelah dipulangkan;

penggantian penutup luka dilakukan tiap dua hari sekali hingga terapi selesai. Tujuan

penelitian kami adalah untuk menggambarkan dan membahas penggunaan terapi

VAC pada pasien yang mengalami luka mandibula yang kompleks (tabel I dan II).

Riwayat klinis tiap pasien meliputi yang dibahas dalam detail.

Kasus 1

Pada bulan juni 2010, seorang wanita 50 tahun dibawa ke bagian bedah maxillofacial

rumah sakit utama Novara untuk dilakukan rekonstruksi definitif akibat karsinoma sel

skuamous pada tonsil kiri (pT3N1Mx) yang diterapi bedah dengan

hemimandibulektomi kiri terkait dengan diseksi leher radikal homolateral yang

termodifikasi tipe II (MRDN-II) dan selanjutnya diikuti dengan radioterapi (total 70

Gy untuk 35 kali pemberian) yang dilakukan tiga tahun sebelum masuk bagian THT

rumah sakit utama Novara. Pasien memiliki riwayat hipertensi selama hampir 20

tahun dan terkontrol oleh terapi obat (gambar 1A).

Pada Juli 2010, setelah diskusi kasus mengenai resiko dan keuntungan eksposisi plat

dan nekrosis pada plat yang diradiasi versus rekonstruksi integritas mandibula dengan

restorasi deglutisi yang baik dan mengembalikan kosmetika, kami menentukan untuk

melakukan flap bebas fibula untuk merekonstruksi mandibula.

Setelah dilakukan tracheostomy dan elevasi flap cervical, tulang fibula dilakukan

flap, di osteotomi dan ditempatkan untuk memperbaiki defek mandibula;

osteosintesis dilakukan dengan plat rekonstruksi 2,4 mm. Anastomosis dilakukan

dengan teknik bedah mikro dan luka pada leher ditutup secara primer setelah

penempatan drain suction.

Pada hari intervensi ke 10, eksposisi kutaneus pada plat rekonstruksi diobservasi

(gambar 1B). Kami memutuskan untuk menggunakan VAC dengan penutup

GranuFoam yang dibentuk sesuai dengan ukuran luka pada rahang bawah, difiksasi

dengan perban dan diganti 3 kali seminggu selama 20 hari (gambar 1C). Sayangnya,

penutupan primer tidak berhasil dan pasien dilakukan prosedur sekunder (agustus

2010) dengan flap rotasional dengan full thickness skin graft untuk menutup tulang

residual. Follow up menunjukkan penutupan luka dan rekonstruksi yang adekuat pada

rahang bawah dengan morfologi yang cukup baik pada regio kepala dan leher

(gambar 1D).

Kasus 2 Pada Mei 2009, seorang laki-laki 41 tahun yang berasal dari Senegal dibawa

ke bagian bedah Maxillofacial Novara untuk dilakukan osteoradionekrosis mandibula

lanjut setelah radioterapi untuk sebuah karsinoma yang tidak diketahui pada kavum

oris yang tidak diterapi bedah selama 2 tahun sebelumnya. Ia mengalami gabungan

defek tiga dimensi yang luas pada rahang bawah melibatkan mukosa oral, tulang

mandibula, kulit luar dan jaringan lunak, dengan hubungan yang jelas antara rongga

mulut dan dunia luar. Tidak ada riwayat penyakit lain yang dilaporkan.

Pada Juni 2009, setelah diskusi kasus mengenai rekonstruksi pada rangka tulang,

restorasi deglutisi oral, obliterasi ruang kosong dan memperoleh kembali tampilan

kosmetik, kami merencanakan untuk melakukan mandibulektomi subtotal dengan

reseksi tepi intraoral, otot masticator, lemak bukal dan kulit pipi dengan flap bebas

osteomyokutaneus fibula simultan untuk merekonstruksi defek gabungan yang luas.

Setelah dilakukan trakheostomi sementara dan demolisi bedah yang luas (Ahli bedah

THT dan maxillofacial), tulang fibula diosteotomi untuk merekonstruksi defek

mandibula dan osteosintesis dilakukan dengan plat rekonstruksi 2,4 mm dengan

prosthesis kondilus dari titanium. Paddle kulit digunakan untuk memperbaiki defek

eksternal. Anastomosis dilakukan dengan teknik bedah mikro dan luka pada leher

ditutup secara primer setelah penempatan drain suction.

Satu bulan setelah pembedahan, walaupun dalam lapisan mukosa yang baik, pasien

mengalami eksposisi segmen fibula dan plat rekonstruksi dengan nekrosis parsial

pada paddle kulit (gambar 2A). Pasien dilakukan terapi VAC dengan penutup

Granufoam selama 20 hari Gambar 2B).

Enam bulan kemudian, setelah dilakukan debridement luas pada luka, rekonstruksi

definitif dilakukan dengan flap musculokutaneus pectoralis mayor berpedikel untuk

menutup tulang residual. Follow up menunjukkan rekonstruksi anatomis yang

berhasil pada rahang bawah dengan morfologi regio kepala dan leher yang baik

dengan simetrisitas yang baik pada sepertiga bawah wajah (gambar 2C).

Kasus 3

Pada Juli 2010, seorang laki-laki 57 tahun dibawa ke bagian THT dan maxillofacial

karena suspek lesi berdiameter 3 cm pada mukosa bukal sekat dengan mandibula

kanan (regio retromolar) yang didiagnosis setelah biopsy insisional, sebagai

karsinoma sel skuamosa. Tidak ada riwayat penyakit lain yang dilaporka. Setelah

dilakukan evaluasi klinis dan radiologis oleh gabungan ahli THT dan maxillofacial,

kami memutuskan untuk melakukan pembedahan pada lesi meliputi hemipelvi-

glosso-mandibulektomi (ramus horizontal os mandibula) dan diseksi leher fungsional

homolateral untuk pengambilan limfonodi (level I hingga V menurut Robbins),

didahului dengan dilakukannya trakheostomi sementara (pT2N0Mx). Tidak ada

radioterapi pascaoperasi yang dilakukan.

Pada bulan April 2011, pasien kembali diobservasi karena defek fungsional dari

terapi bedah sebelumnya: mikrostomia (2,5cm) dan ankyloglossia (karena adanya

penambatan lidah residual ke fornix ginggiva inferior untuk menutup kekurangan

pada pelvis yang disebabkan oleh reseksi tumor). Setelah evaluasi klinis dan

radiologis yang hati-hati dan eksklusi penyakit residual lokal atau sistemik atau

rekuren, pasien dilakukan rekonstruksi bedah dengan flap bebas fibula

osteomyokutaneus. 15 hari setelah operasi, eksposisi kutaneus pada plat rekonstruksi

diobservasi (gambar 3A); pasien dilakukan VAC dengan Granufoam selama 40 haru

(gambar 3B). Dua bulan kemudian, rekonstruksi definitif dilakukan dengan flap

muskulokutaneus pectoralis mayor berpedikel. Follow up memperlihatkan fungsi

yang baik dan hasil yang estetis.

Pembahasan

Luka yang berada di kepala dan leher secara teknis sulit untuk dirawat dalam hal

kosmetika dan fungsional karena adanya beberapa hal seperti kurangnya vaskularisasi

pada jaringan residual setelah dilakukan operasi, teknik rekonstruksi yang salah,

radioterapi dan kemoterapi. VAC bekerja baik secara makro maupun mikro. Secara

makroskopis, luka ditutup oleh busa, sehingga akan memacu penutupan pada tepi-tepi

luka dengan tekanan yang sama. Secara mikroskopis, VAC meningkatkan proliferasi

dan migrasi sel.

Luka harus dipersiapkan dengan debridement bedah untuk memperbaiki vaskularisasi

agar menjadi baik pada daerah yang akan dilakukan VAC. Sistem VAC dapat

digunakan pada berbagai macam jaringan atau material seperti fascia, otot, tendo,

tulang, dermis, lemak, graft vaskuler sintetik, alat ortopedi atau mesh sintetik.

Kontraindikasi terapi VAC adalah kulit yang fragil, jaringan yang iskemik, dan

keganasan: pada pasien kami, tidak ada tanda-tanda terjadinya penyakit residual atau

rekuren.

Kpmlikasi jarang terjadi dengan morbiditas yang rendah: karena berkurangnya

banyak volume cairan, instabilitas hemodinamik disebutkan dalam literature sebagai

komplikasi yang potensial: konsekuensi yang tidak terlalu serius meliputi nyeri, iritasi

atau maserasi, perdarahan, nekrosis jaringan dan infeksi. Tidak ada laporan klinis

mengenai perdarahan massif karena VAC ketika merawat luka di kepala dan leher;

penempatan alat ini di atas pembuluh darah besar atau pembuluh lain yang dapat

menyebabkan perdarahan harus dihindari.

Kami mengadopsi terapi VAC untuk membantu penyembuhan luka pada tulang yang

terekspos sebagai komplikasi operasi free flap; aplikasi kami serupa dengan

penggunaan VAC pada luka di ekstremitas. Kami menggunakan alat VAC secara

efisien pada tulang yang terekspos dan plat rekonstruksi dengan keberhasilan pada

penyembuhan luka dalam hal pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan

pada tepi luka tanpa terjadi infeksi.

Regio kepala dan leher memiliki berbagai kontur kulit dan orificium, Seringkali sulit

untuk membuat penutup bebas udara yang pas. Benzoin atau senyawa serupa dapat

digunakan sebagai zat adhesif untuk memfasilitasi penutup yang babas udara. Selain

itu, film seperti Tegaderm dapat berguna untuk membantu penutupan. Tekanan

negative dapat digunakan secara konstan atau intermiten, dan busa dapat digunakan

sebagai penghubung antara dua luka menggunakan satu alat. Seringkali perlu untuk

menggunakan tekanan negative karena meyoritas penelitian menunjukkan bahwa

sistem ini diperlukan untuk fungsional VAC da penyembuhan luka.

Berdasarkan pengalaman klinis kami dalam pengelolaan luka pada kepala dan leher

dengan VAC, prosedur ini aman dan dapat diterapkan pada mayoritas lesi yang

berada di jaringan lunak dan tulang di regio maxillofacial. Walaupun kami

memperoleh hasil yang memusakan dalam hal pembentukan jaringan granulasi yang

banyak dan vital di sekita luka pada semua kasus yang kami laporkan, kami tidak

dapat mencapai penutupan primer dan rekonstruksi salvage bedah diperlukan untuk

hasil akhir yang baik.

Dengan metode ini, hingga prosedur kedua dilakukan, dapat dilakukan persiapan

pada dasar luka dengan perfusi jaringan dan granulasi, tanpa cairan interstisial,

eksudat, debris dan pertumbuhan balteri; sejalan dengan itu, area yang ditutup

menjadi berkurang dan prosedur bedah sekundar dapat lebih bersifat konservatif

dengan morbiditas yang lebih rendah, waktu pemulihan yang lebih cepat, dan

kemungkinan keberhasilan yang lebih besar. Walaupun terapi VAC berbiaya mahal

(100-200 dolar per hari), prosedur ini memerlukan penggantian penutup luka yang

lebih jarang dan penyembuhan luka yang lebih cepat yang berpotensi mengurangi

lama rawat inap di rumah sakit.

Terapi VAC menyebabkan beberapa problem jika melihat regio kepala dan leher

yang kompleks, penggantian perban yang menyakitkan, dan biaya yang mahal,

prosedur ini sangat bermanfaat pada luka kepala dan leher yang kompleks baik yang

disebabkan oleh trauma maupun pembedahan. Walaupun debridement, penggantian

perban basah-hingga-kering dan pengobatan antibiotic masih dilakukan dalam

mengelola luka pada kepala dan leher, VAC dapat digunakan untuk mencapai

penutupan luka primer atau untuk mempersiapkan dasar luka sebelum dilakukan

rekonstruksi definitif.

Walaupun teknik tekanan subatmosfer telah menjadi popular pada beberapa ahli

bedah, terdapat kekurangan penelitian terkontrol terandomisasi dengan desain yang

baik dan kekuatan yang cukup yang mengevaluasi efektivitasnya. Berdasarkan

Tinjauan Cochrane Collaboration, hanya satu penelitian yang melaporkan reduksi

yang signifikan secara statistik dalam volume luka pada pasien yang dikelola dengan

metode ini.

Kesimpulan

Dari pengalaman kami, terapi VAC adalah modalitas yang sangat baik untuk

mengelola luka kepala dan leher yang kompleks. Tidak ada komplikasi yang terkait

dengan terapi ini dan prosedur rekonstruksi pada sebuah luka yang terlah

dipersiapkan akan dapat difasilitasi. Namun, kini masih sedikit bukti yang

menunjukkan penggunaan terapi VAC pada pengelolaan luka kepala dan leher yang

kronik: untuk itu, uji klinis lebih lanjut perlu dilakukan untuk memberikan

pengetahuan yang lebih baik mengenai penggunaan sistem ini dalam ilmu bedah

kepala dan leher.

Gambar 1. Tampilan klinis preoperatif (A), eksposisi kutaneus preoperasi pada plat

rekonstruksi (B), terapi VAC in situ (C), follow-up menunjukkan morfologi yang

baik pada region kepala dan leher.

Gambar 2. Eksposisi segmen fibula dan plat rekonstruksi dengan nekrosis parsial

pada paddle kulit (A), pasien dengan terapi VAC (B), simetrisitas pascaoperasi pada

sepertiga bawah wajah.

Gambar 3. Eksposisi kutaneus pada plat rekonstruksi (A), Terapi VAC (B)