ut4
DESCRIPTION
iotjijhiTRANSCRIPT
Hasil Kegiatan1. Poli Bedah
No Rontgen: 15.1736
No. RM: 087249
Nama
: Fajar Tofik Y
Jenis kelamin: laki-laki
Unit/ ruang: IGD
Umur
: 18 tahun
Pemeriksaan: femur sinistra
Tanggal: 18 Juli 2015
Klinis
: post trauma
Dokter
: dr Putri A
Femur sinistra: fraktur os. Femur 1/3 tengah dengan kontraksi dan luxation
Post trauma: aposisi (-)
Femur sinistra: plate dan screws tampak memfiksasi os. Femur 1/3 tengah
Post operasi: aposisi dan aligment baik
Anamnesis
Nama
: Fajar Tofik Y
Usia
: 18 tahun
Alamat
: Purwokero Lor
Pekerjaan
: Pelajar
Keluhan Utama: datang pasca KLL
Onset dan kronologi: datang pukul 02.45 WIB pada tanggal 18 Juli 2015, karena kecelakaan motor
RPD dan RPK
: -
RPS
: datang diantar mobil polisi, menurut keterangan pengantar pasien mengendarai motor, post KLL muntah (-), minum alkohol (+).
Gejala lain
: pada kulit ditemukan scars dan edema
Kebiasaan
: minum alkohol
Social
: datang dengan biaya sendiri
Pemeriksaan fisik
KU
: somnolen
Tanda Vital
:suhu
: 35,6o C
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Laju pernafasan: 28 x / mnt
Denyut nadi: 88 x /mnt
Pemeriksaan Regional
Kepala
: Pupil 2mm/ 2mm, RC +/+, hematom (-)
Thorax
: Jejas (-), simetris, c/ dan p/ dbn
Abdomen: Jejas (-), BU (+) N, supel
Ekstremitas: CR +< 2, deformitas (+), pemendekan pada cruris sinistra
Pada Poli bedah didapatkan hasil :
28 Juli 2015
S: nyeri (-)
Perembesan luka (-)
O: KU baik, generalisata stabil, status lokal luka kiri
A: post ORIF H+9
P: cetoxime3 x 200 gr
PCT
3 x 500 gr
NWB, Fisioterapi
4 Agustus 2015
S: luka baik, nyeri (-)
O: -
A: Post ORIF
2. Bangsal
Anamnesis
Nama
: Mujeni
Usia
: 67 tahun
Alamat
: Pageraji, Cilongok
Keluhan Utama: sesak nafas setelah jatuh dari pohon kelapa
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: composmentis
Terdapat emfisema subkutis pada seluruh bagian tubuh Pemeriksaan Regio :
Thorax: hipersonor pada pulmo dextra
Pemeriksaan penunjang
Rontgen : gambaran hiperlucens pada pulmo dextra, pulmo dextra mengecil
Terapi yang dilakukan
- mediastonomi
- WSD pada SIC 5-6 apabila ada cairan