usulan hibah penelitian litbang fk unud/rsup … · berakhir di ginjal, berbagai tipe sel lainnya...
TRANSCRIPT
i
USULAN HIBAH PENELITIAN
LITBANG FK UNUD/RSUP SANGLAH
KADAR 25-HYDROXYVITAMIN D PLASMA RENDAH SEBAGAI
PREDIKTOR LUARAN BURUK PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK
AKUT
Oleh :
dr. Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S
dr. AABN Nuartha, Sp.S (K)
dr. Ni Kadek Mulyantari, Sp.PK(K)
dr. Ni Nyoman Ayu Trisnadewi
Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Denpasar
2015
Bidang: Neurovaskuler
ii
LEMBAR PENGESAHAN
USULAN PROGRAM HIBAH PENELITIAN
LITBANG FK UNUD/RSUP SANGLAH
TAHUN 2015
1. Judul : Kadar 25-Hydroxyvitamin D Plasma Rendah Sebagai Prediktor Luaran Buruk
Pada Penderita Stroke Iskemik Akut
2. Ketua Peneliti
Nama : dr. Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S
NIP : 198508012010122003
Bidang keahlian : Neurologi
Jur/Fakultas : Bag/SMF Neurologi FK Universitas Udayana
3. Anggota peneliti
Nama : dr. AABN Nuartha, SpS(K)
NIP : 1954001141980121001
Bidang keahlian : Neurologi
Jur/Fakultas : Bag/SMF Neurologi FK Universitas Udayana
Nama : dr. Ni Kadek Mulyantari, Sp.PK(K)
NIP : 197904262008122002
Bidang keahlian : Patologi Klinik
Jur/Fakultas : Bag/SMF Patologi Klinik FK Universitas Udayana
Nama : dr. Ni Nyoman Ayu Trisnadewi
Jur/Fakultas : Bag/SMF Neurologi FK Unversitas Udayana
NIM : 1414068204
4. Lab terkait : Bagian Neurologi dan Bagian Patologi Klinik FK
Universitas Udayana/RSUP Sanglah
5. Biaya yang diusulkan : Rp 35.000.000,00
Denpasar, 30 April 2015
Menyetujui:
Kepala Bagian/SMF Neurologi Yang Mengajukan
FK UNUD/RSUP Sanglah
dr. AABN Nuartha, Sp.S(K) dr.Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S
NIP 1954001141980121001 NIP 198508012010122003
iii
Mengetahui,
Ketua Unit Litbang FK UNUD/RSUP Sanglah
Dr.dr. Dewa Made Sukrama, SpMK, M.Si
NIP 195810101987021001
iv
IDENTITAS PENELITI
1. Judul Usulan : Kadar 25-Hydroxyvitamin D Plasma Rendah Sebagai Prediktor Luaran
Buruk Pada Penderita Stroke Iskemik Akut
2. Ketua Peneliti
Nama lengkap : dr. Ida Ayu Sri Wijayanti, M.Biomed, Sp.S
a. Bidang keahlian : Ilmu Penyakit Saraf
b. Jabatan Struktural : -
c. Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP
Sanglah
d. Unit kerja : Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/ RSUP
Sanglah
e. Alamat surat : Jalan Diponegoro Denpasar 80225
f. Telpon/Faks : 0361 246082/081337667939
g. E-mail : [email protected]
3. Anggota peneliti (sebutkan nama dan gelar akademik, bidang keahlian, institusi, alokasi
waktu/minggu, maksimum 4 orang).
Tim Peneliti
No. Nama dan Gelar
Akademik
Bidang
Keahlian
Instansi Alokasi Waktu
(jam/minggu)
1. dr. AABN Nuartha,
SpS(K)
Ilmu penyakit
saraf
FK 12 jam/minggu
2
3
Dr. Ni Kadek Mulyantari,
Sp.PK(K)
Dr. Ni Nyoman Ayu
Trisnadewi
Patologi Klinik
Ilmu penyakit
saraf
FK
FK
12 jam/minggu
12 jam/minggu
4. Objek penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian) : Pemeriksaan
kadar 25-Hydroxyvitamin D plasma darah (Penelitian Obsevasional)
5. Masa pelaksanaan penelitian:
v
Mulai : Juli 2015
Berakhir : Desember 2015
6. Anggaran yang diusulkan:
Jumlah biaya yang diajukan: Rp 35.000.000,-
7. Lokasi penelitian: Bangsal perawatan Neurologi RSUP Sanglah
RINGKASAN
vi
Stroke sampai saat ini masih merupakan masalah besar, sekaligus tantangan di bidang
kesehatan, baik di negara maju maupun negara berkembang, termasuk di Indonesia. Stroke
menyebabkan banyak komplikasi dan keterbatasan aktivitas pasien paska mengalami
serangan stroke. Penelitian klinis menunjukkan berbagai aspek yang berbeda dari defisiensi
vitamin D, dan hingga saat ini masih menjadi molekul yang misterius. Beberapa hasil
penelitian mengenai fungsi imumologis, sindrom metabolik, diabetes mellitus tipe 2, infark
miokard, stroke, demensia, gangguan ginjal kronis, penyakit paru kronis dan beberapa tipe
kanker terkait dengan abnormalitas kadar vitamin D. Berbagai faktor risiko stroke seperti
usia dan hipertensi berhubungan dengan rendahnya kadar 25-hydroxyvitamin D (25-OHD)
plasma dan hal ini merupakan prediktor independen untuk terjadinya serangan stroke.
Namun, hasil penelitian metaanalisis terbaru melaporkan pemberian suplemen vitamin D
tidak bermakna secara statistik dalam menurunkan risiko kejadian penyakit serebrovaskular
ataupun risiko kematian. Rendahnya kadar vitamin D berhubungan dengan meningkatnya
risiko kejadian stroke dan penelitian eksperimental melaporkan vitamin D mampu
melindungi neuron dari injuri eksitotoksik. Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan
aktivasi reseptor vitamin D dan menyebabkan peningkatan translokasi nukleus pada hewan
model dengan stroke.
Penelitian ini meneliti mengenai prognosis penyakit mengacu pada kemungkinan
terjadinya luaran klinis buruk dalam perjalanan klinik suatu penyakit. Rancangan penelitian
yang digunakan adalah observasional analitik kohort prospektif terhadap pasien stroke
iskemik akut yang menjalani perawatan di bangsal neurologi RSUP Sanglah dari bulan Juni
2015 sampai dengan Agustus 2015. Penderita stroke iskemik akut dikelompokkan menjadi 2
kelompok yaitu: kelompok penderita stroke iskemik akut dengan rasio kadar 25-
Hydroxyvitamin D plasma rendah dan kelompok penderita stroke iskemik akut kadar 25-
hydroxyvitamin D plasma normal, kemudian dilakukan pengamatan selama 7 hari di rumah
sakit. Luaran yang dimonitor adalah penilaian terhadap luaran klinis stroke dengan NIHSS.
Untuk mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk
pada penderita stroke iskemik fase akut digunakan uji Chi-Square, tingkat kemaknaan
dinyatakan dengan p dan Relative Risk (RR) dengan Confident Interval (CI) 95%.
Kata kunci: Stroke iskemik akut, 25-Hydroxyvitamin D, luaran klinis stroke, NIHSS
DAFTAR ISI
vii
Halaman
HALAMAN SAMPUL ............................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... ii
IDENTITAS PENELITI ........................................................................... iv
RINGKASAN ........................................................................................... vi
DAFTAR ISI ............................................................................................ vii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ......................................................... 3
1.4 Manfaat Penelitian ....................................................... 3
1.4.1 Manfaat Khusus ............................................... 3
1.4.2 Manfaat Umum ................................................ 3
BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Stroke Iskemik .............................................................. 4
2.2 Vitamin D .................................................................... 5
2.2.1 Metabolisme Vitamin D .................................. 6
2.3 Hubungan Antara 25-Hydroxyvitamin D dengan Stroke Iskemik
...................................................................................... 7
2.4 Luaran Perawatan Stroke .............................................. 10
BAB III KERANGKA KONSEP, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir ....................................................... 12
3.2 Konsep ......................................................................... 13
3.3 Hipotesis Penelitian ..................................................... 14
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian .................................................. 15
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................... 15
4.3 Ruang Lingkup Penelitian ........................................... 16
4.4 Penentuan Sumber Data ............................................... 16
4.4.1 Populasi target ................................................. 16
viii
4.4.2 Populasi terjangkau .......................................... 16
4.4.3 Sampling frame ................................................ 16
4.4.4 Kriteria subyek ................................................. 16
4.4.5 Besar Sampel ................................................... 17
4.4.6 Teknik pengambilan sampel ............................ 18
4.5 Variabel Penelitian ...................................................... 18
4.5.1 Klasifikasi Variabel ......................................... 18
4.5.2 Definisi operasional ......................................... 18
4.6 Bahan Penelitian .......................................................... 21
4.7 Instrument Penelitian ................................................... 21
4.8 Prosedur Penelitian ...................................................... 22
4.9 Analisis Data ............................................................... 24
BAB V JADWAL KEGIATAN .............................................................. . 25
BAB VI PEMBIAYAAN ......................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 29
LAMPIRAN ...................................................................................... 30
BAB I
ix
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke sampai saat ini masih merupakan masalah besar, sekaligus tantangan di bidang
kesehatan, baik di negara maju maupun negara berkembang, termasuk di Indonesia. Stroke
menyebabkan banyak komplikasi dan keterbatasan aktivitas pasien paska mengalami
serangan stroke.
Data epidemiologi dari seluruh dunia saat ini menunjukkan bahwa stroke menduduki
peringkat kedua penyebab kematian dan di Amerika Serikat merupakan penyebab kematian
ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan (Sacco dkk., 2006; Donnan dkk., 2007;
Ropper dan Samuels, 2009).
Mortalitas stroke iskemik lebih kecil dibandingkan dengan stroke perdarahan, stroke
iskemik akut dengan defisit neurologi yang berat terjadi kurang lebih 2-10% dan
berhubungan dengan prognosis yang buruk baik jangka pendek ataupun jangka panjang.
Penanganan stroke iskemik pada awal serangan masih belum memuaskan (Bill dkk., 2012).
Kekurangan vitamin D hampir ditemukan pada hampir separuh populasi lanjut usia.
Peranan klasik dari vitamin D adalah sebagai regulator dari kalsium dan hemostasis tulang,
namun berbagai penelitian melaporkan bahwa penurunan kadar vitamin D terkait dengan
berbagai penyakit, seperti hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung. Data dari
berbagai studi populasi menunjukkan bahwa populasi lanjut usia dengan asupan vitamin D
yang rendah dan konsentrasi kadar plasma 1,25(OH)2D meningkatkan risiko kejadian stroke
(Pilz dkk., 2008).
Penelitian klinis menunjukkan berbagai aspek yang berbeda dari defisiensi vitamin D,
dan hingga saat ini masih menjadi molekul yang misterius. Beberapa hasil penelitian
mengenai fungsi imunologis, sindrom metabolik, diabetes mellitus tipe 2, infark miokard,
stroke, demensia, gangguan ginjal kronis, penyakit paru kronis dan beberapa tipe kanker
terkait dengan abnormalitas kadar vitamin D (Kuyumcu dkk., 2014).
Vitamin D merupakan salah satu hormon yang berperan dalam regulasi gen, meliputi
imunomodulasi, proliferasi, regulasi pertumbuhan sel dan diferensiasi sel. Meskipun jalur
sintesis kanonik aktivasi vitamin D, yang dikenal sebagai calcitriol atau 1,25-OH2-vitamin
x
D3 berakhir di ginjal, berbagai tipe sel lainnya seperti vascular smooth muscle cells,
mikroglia, astrosit dan neuron otak dilaporkan memiliki reseptor vitamin D.
Berbagai faktor risiko stroke seperti usia dan hipertensi berhubungan dengan
rendahnya kadar 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) plasma dan hal ini merupakan prediktor
independen untuk terjadinya serangan stroke. Namun, hasil penelitian metaanalisis terbaru
melaporkan pemberian suplemen vitamin D tidak bermakna secara statistik dalam
menurunkan risiko kejadian penyakit serebrovaskular ataupun risiko kematian. (Balden,
dkk.,2012).
Rendahnya kadar vitamin D berhubungan dengan meningkatnya risiko kejadian
stroke dan penelitian eksperimental melaporkan vitamin D mampu melindungi neuron dari
injuri eksitotoksik. Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan aktivasi reseptor vitamin D
dan menyebabkan peningkatan translokasi nukleus pada hewan model dengan stroke.
(Balden, dkk.,2013).
Cedera otak akut akan memfasilitasi terjadinya sindrom respon inflamasi sistemik
melalui mediator sitokin, aktivasi jalur neuroimun, yaitu hypothalamic-pituitary-adrenal axis
(aksis HPA) maupun sistem saraf otonom dan menurunkan kemampuan sistem imunitas
tubuh (Chamorro dkk, 2007). Hasil akhir dari aksis HPA adalah glukokortikoid, yang
memiliki efek imunosupresif, diakibatkan karena terjadi penurunan sitokin-sitokin
proinflamasi, peningkatan sitokin antiinflamasi serta peningkatan proses apoptosis limfosit
(Meise dkk. 2012).
Penurunan kadar vitamin D plasma mampu menunjukkan pengaruh yang kuat pada
perubahan proses secara biomolekuler pada saat terjadi stroke. Namun sangat sedikit
penelitian yang menggambarkan prognosis selama perawatan pasien stroke akut, untuk itu
diusulkan penelitian terhadap pengaruh kadar vitamin D pada penderita stroke iskemik akut
sebagai prediktor luaran selama perawatan, sehingga apabila penelitian ini memberikan hasil
yang positif mampu memberikan pemahaman yang lebih mendalam tentang proses dinamis
pada stroke dan apabila memungkinkan dapat menjadi dasar bagi penelitian sejenis dan
diharapkan menunjang pengobatan stroke konvensional sehingga mampu memberikan
pengobatan secara lebih komprenhensif yang berujung pada kesembuhan dan pemulihan
stroke dengan lebih baik.
xi
1.2 Rumusan Masalah
Apakah kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk pada
penderita stroke iskemik akut?
1.3 Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk :
Mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah sebagai prediktor luaran
buruk pada penderita stroke iskemik akut
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Khusus
Penelitian ini diharapkan dapat membuktikan bahwa kadar 25-hydroxyvitamin D
plasma rendah sebagai prediktor luaran buruk pada penderita stroke iskemik akut sehingga
dapat memperkuat pemahaman tentang peran neurotropik dalam patogenesis stroke iskemik
dan perburukan stroke selama proses perawatan.
1.4.2 Manfaat Umum
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan dalam pengambilan
keputusan untuk pemeriksaan, diagnostik, dan penatalaksanaan stroke di masa depan.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Stroke Iskemik
xii
Stroke iskemik terjadi sebagai akibat gangguan aliran darah ke sebagian otak,
menyebabkan neuron-neuron dan sel-sel lain mengalami kekurangan glukosa dan oksigen,
sehingga terjadi proses patologis pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai dari tingkat
seluler berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan
integritas susunan sel, selanjutnya berakhir dengan kematian neuron.
Keadaan iskemik menyebabkan penyediaan glukosa dan oksigen ke sel otak terhambat
yang akan menghambat mitokondria dalam menghasilkan ATP yang diperlukan sel otak
untuk berbagai proses yang memerlukan energi, seperti membangun dan memelihara
komponen seluler, menjalankan proses seluler, serta menjalankan fungsi motorik, kognitif
dan memori. Keadaan ini bila tidak dikoreksi pada waktunya akan menimbulkan kematian
sel (Gusev dan Skvort, 2003).
Proses iskemik memicu reaksi sel jaringan penyusun otak dalam bentuk disfungsi sel
neuron, aktivasi astrosit dan mikroglia, endotel dan makrofag. Kerusakan sel akan dicetuskan
oleh adanya eksitotoksiksitas, gangguan mitokondria, proses inflamasi, produksi radikal
bebas, dan proses kematian sel yang terprogram. Proses inflamasi memiliki peran utama pada
patofisiologi iskemik otak. Kaskade inflamasi terjadi pada proses akut dalam hitungan jam
sampai hitungan hari dan minggu, namun proses ini selain memiliki efek merugikan ternyata
juga memiliki efek menguntungkan pada proses pemulihan pasca stroke (Amantea dkk.,
2008 ).
Kematian sel pada daerah ischemic core, sudah terjadi sehingga sel akan mengalami
nekrosis akibat kegagalan energi dan merusak dinding sel beserta isinya sehingga mengalami
lisis (sitolisis). Sedangkan pada daerah penumbra, sel neuron masih hidup, tetapi
metabolisme oksidatif sangat berkurang serta pompa ion sangat minimal untuk mengalami
proses depolarisasi neuronal, yang bila terjadi berkepanjangan maka akan menyebabkan sel
tidak dapat mempertahankan integritasnya sehingga terjadi kematian sel yang timbul melalui
proses apopotosis, suatu disintegrasi elemen-elemen seluler secara bertahap dengan
kerusakan dinding sel yang disebut kematian sel terprogram (Gusev dan Skvort, 2003).
Stroke terjadi sebagai akibat hilangnya suplai darah ke bagian otak yang akan
menimbulkan suatu kaskade iskemik. Jaringan otak yang iskemik akan mengalami
penurunan jumlah oksigen dan glukosa, produksi adenosine triphosphate (ATP) gagal
memenuhi kebutuhan energi terhadap pompa ion yang penting untuk mempertahankan
xiii
kelangsungan hidup jaringan otak. Hal ini memicu serangkaian kejadian saling terkait yang
mengakibatkan cedera seluler dan kematian sel akibat nekrosis. Kematian sel ini
menghasilkan pelepasan semua komponen sitoplasma ke ruang ekstraseluler yang
mengaktifkan respon inflamasi. Pelepasan neurotransmitter eksitatorik yaitu glutamat,
menyebabkan stimulasi eksitotoksik yang berlebih terhadap reseptor glutamat. Eksitotoksik
merupakan mekanisme utama dalam tahap awal perkembangan terjadinya cedera otak
iskemik. Mekanisme lain yang berperan adalah depolarisasi peri infark, apoptosis dan
inflamasi (Benakis dkk., 2009).
2.2 Vitamin D
Vitamin D merupakan vitamin larut dalam lemak yang dapat bertindak sebagai hormon.
Vitamin D diproduksi secara endogen dalam kulit dari paparan sinar matahari atau diperoleh
dari makanan yang secara alami mengandung vitamin D, makanan yang diperkaya vitamin D
dan suplemen yang mengandung vitamin D (Ontario, 2010; Nezhad dan Holick, 2013).
Sejarah vitamin D dimulai dengan ditemukannya metabolisme kompleks vitamin D
sebanyak 41 metabolit, terutama 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) dan 1,25-dihydroxyvitamin
D [1,25-(OH)2D], dan regulasi kompleks produksi ginjal dari produk aktif akhir 1,25-(OH)2D
sebagai hormon steroid. Selanjutnya pengangkutan metabolit vitamin D ekstra sel (oleh
lipoprotein, albumin dan vitamin D binding protein (DBP), intra sel oleh reseptor vitamin D
(VDR) dan akhirnya identifikasi VDR sebagai faktor transkripsi nukelus yang mengatur
sejumlah gen, menegaskan bahwa 1,25 (OH)2D sebagai hormon kalsiotropik klasik. Reseptor
vitamin D ada pada berbagai tempat, dimana VDR ekstra renal memproduksi metabolit
vitamin D, meregulasi multipel gen yang tidak terlibat pada metabolisme kalsium (Bouillon,
dkk., 2008).
2.2.1 Metabolisme Vitamin D
Sistem endokrin vitamin D berperan penting pada hemostasis kalsium dan metabolism
tulang, namun penelitian selama dua dekade terakhir telah mengungkapkan beragam fungsi
biologis vitamin D meliputi induksi differensial sel, menghambat pertumbuhan sel, modulasi
sistem imun dan kontrol sistem hormonal lainnya. Vitamin D merupakan prohormon yang
metaboliknya dikonversi menjadi metabolit aktif 1,25 dyhidroxyvitamin D [1,25-(OH)2D].
xiv
Hormon vitamin D ini mengaktifkan reseptor seluler VDR dan mengubah tingkat transkripsi
gen target yang bertanggung jawab atas respon biologis (Dusso, dkk., 2005).
Sebelumnya telah dilakukan pengamatan bahwa metabolit vitamin D berinteraksi
dengan protein dalam ekstrak intestinal yang menyebabkan identifikasi dari VDR. Reseptor
vitamin D mengaktivasi faktor transkripsi yang berinteraksi dengan coregulators dan
kompleks preinisiasi transkripsional untuk mengubah tingkat target transkripsi gen.
Kehadiran VDR pada jaringan yang tidak berpartisipasi pada hemostasis ion mineral
menyebabkan penemuan dari sejumlah fungsi lain pada hormon vitamin D (Dusso, dkk.,
2005).
Terdapat dua bentuk vitamin D yaitu vitamin D3 (cholecalciferol) dan vitamin D2
(ergocalciferol). Vitamin D3 merupakan hasil konversi 7-dehydrocholesterol pada epidermis
dan dermis manusia dan vitamin D2 merupakan vitamin yang diproduksi pada jamur dan ragi
Setelah terbentuk, vitamin D3 dikeluarkan dari membran plasma keratinosit dan ditarik ke
dalam kapiler dermis oleh DBP. Vitamin D kemudian dilepaskan ke sistem limfatik dan
memasuki darah vena, yang diikat oleh DBP dan lipoprotein kemudian diangkut menuju
hepar. Langkah pertama pada aktivasi metabolik vitamin D (D3, D2, dan metabolit lainnya)
adalah hidroksilasi karbon 25, yang terjadi primer pada hepar. Beberapa sitokrom p-450
hepar telah menunjukkan mengandung 25-hydroxylasevitamin D. Kadar 25(OH)D meningkat
secara proporsional dengan asupan vitamin D, dan dengan alasan ini kadar plasma 25(OH)D
biasanya digunakan sebagai indikator status vitamin D tubuh (Dusso, dkk., 2005). Pada
berbagai konsensus menyatakan bahwa konsentrasi 25-hydroxyvitamin D yang harus diukur
untuk menilai status vitamin D di dalam tubuh. Pengukuran konsentrasi 1,25 (OH)D2 tidak
direkomendasikan untuk menilai status vitamin D di dalam tubuh, namun mungkin bernilai
saat mengukur kadar vitamin D pada kondisi tertentu seperti gangguan metabolisme akibat
penyakit terkait genetik (Kienreich, dkk., 2013).
Langkah kedua adalah bioaktivasi vitamin D. Terjadi pembentukan 1,25-
dihydroxyvitamin D[1,25-(OH)2D dari 25-hydroxyvitamin D, terjadi dalam kondisi fisiologis,
terutama pada ginjal, namun beberapa kondisi dapat mempengaruhi kadar dalam sirkulasi
seperti kehamilan, gagal ginjal kronis, sarkoidosis, tuberculosis, granulomatous dan
rheumatoid arthritis. Produksi 1,25 (OH)2D ekstrarenal terutama berfungsi sebagai faktor
autokrin atau parakrin dengan fungsi sel spesifik (Dusso, dkk., 2005).
xv
2.3 Hubungan Antara 25-Hydroxyvitamin D dengan Stroke Iskemik
Vitamin D merupakan salah satu hormon yang berperan dalam regulasi gen, meliputi
imunomodulasi, proliferasi, regulasi pertumbuhan sel dan diferensiasi sel. Meskipun jalur
sintesis kanonik aktivasi vitamin D, yang dikenal sebagai calcitriol atau 1,25-OH2-vitamin
D3 berakhir di ginjal, berbagai tipe sel lainnya seperti vascular smooth muscle cells,
mikroglia, astrosit dan neuron otak, mensintesis 1-α-hydroxylase (CYP27B1), merupakan
enzim terakhir yang diaktivasi pada jalur sintesis ini, untuk meningkatkan kadar 1,25-OH2D3.
Reseptor vitamin D secara luas diekspresikan oleh endotel, monosit teraktivasi dan sel-T,
astrosit, cardiomyocytes dan neuron (Balden, dkk., 2013).
Berbagai faktor risiko stroke seperti usia dan hipertensi berhubungan dengan rendahnya
kadar 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) plasma dan hal ini merupakan prediktor independen
untuk terjadinya serangan stroke. Namun, hasil penelitian metaanalisis terbaru melaporkan
pemberian suplemen vitamin D tidak bermakna secara signifikan dalam menurunkan risiko
kejadian penyakit serebrovaskular ataupun risiko kematian. Walaupun beberapa studi telah
membuktikan bahwa suplemen vitamin D mampu mengurangi kejadian penyakit
serebrovaskular dan risiko kematian, namun hanya berperan pada populasi yang berisiko
dibandingkan pada kelompok tanpa risiko (Balden, dkk., 2013).
Rendahnya kadar vitamin D berhubungan dengan meningkatnya risiko kejadian stroke
dan penelitian eksperimental melaporkan vitamin D mampu melindungi neuron dari
kerusakan akibat proses eksitotoksik. Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan aktivasi
reseptor vitamin D dan menyebabkan peningkatan translokasi nukleus pada hewan model
dengan stroke. Pada penelitian in vitro, vitamin D3 melindungi neuron kortikal tikus dan sel
ganglion retina dari neurotoksisitas akibat induksi glutamate dan sianida. Vitamin D mampu
meningkatkan jalur antioksidan endogen seperti γ-glutamyl transpeptidase dan mengurangi
induksi sintesis nitric oxide, sehingga diperkirakan vitamin D memiliki mekanisme sebagai
neuroprotektan. Vitamin D meningkatkan regulasi faktor pertumbuhan, seperti nerve growth
factor, neurotrophin-3, neurotrophin-4, IGF-I dan glial cell line-derived neurotrophic growth
factor. Growth factor seperti IGF-I berperan dalam perbaikkan sistem saraf pusat dengan
menumbuhkan akson dan dendrit setelah serangan stroke, dimana akson dan dendrit
merupakan komponen penting dalam perbaikkan fungsi neuron. Selain itu, growth factor
xvi
tersebut merangsang pertumbuhan dan ketahanan neural progenitor cells, astrosit dan
mikroglia yang merangsang integrasi perbaikkan paska stroke. Vitamin D3 juga mampu
menekan sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-6 dan nitric oxide pada sel mikroglia dan
mengurangi kerusakan neuron akibat iskemik otak (Balden, dkk.,2013).
Disfungsi endotel ditunjukkan dengan perubahan endotel yang menyebabkan
penurunan kemampuan vasodilatasi dari pembuluh darah dan mengaktifkan proinflamasi dan
kondisi protrombotik. Hal ini berperan dalam mekanisme terjadinya proses ateroskelerosis,
dengan bukti secara in vivo terbentuknya plak secara progresif. Disfungsi endotel terkait
dengan peningkatan kekakuan pembuluh darah. Penelitian mengenai kondisi hipovitaminosis
vitamin D dan disfungsi endotel melaporkan bahwa pemberian suplemen terhadap pasien
dengan defisiensi vitamin D bermakna secara statistik memperbaiki kekakuan pembuluh
darah dibandingkan plasebo. Keadaan defisiensi vitamin D berhubungan dengan peningkatan
konsentrasi matriks metalloproteinase-9, yang mengontrol remodeling dinding pembuluh
darah. Peningkatan konsentrasi matriks metalloproteinase-9 di plasma darah terjadi pada
pasien dengan penyakit kardiovaskular. Pemberian suplemen vitamin D menunjukkan
penurunan konsentrasi matriks metalloproteinase-9 hingga mencapai 68% (Cora, M dan
Williams, D., 2011).
Beberapa penelitian menunjukkan hubungan negatif antara kadar 25-hydroxyvitamin D
dan kejadian aterosklerosis, melalui pengukuran ketebalan tunika intima dan tunika media
karotis, dan gambaran CT sken yang menunjukkan gambaran plak aterosklerosis. Beberapa
protein tulang, termasuk osteopontin, osteocalcin, matrix gla proteins dan osteoprotegerin
telah ditemukan sebagai penyusun dinding pembuluh darah arteri. Osteoprotegerin
merupakan protein yang paling berperan dalam kalsifikasi vaskular, dengan menghambat
ikatan antara receptor activator of nuclear factor-κB ligand dengan reseptor yang sama,
sehingga menghambat interkomunikasi antara sel osteoblast dan prekusor osteoklast. Hal ini
menyebabkan penghambatan diferensiasi prekusor osteoklast menjadi osteoklast matur. Studi
klinis menduga kadar osteoprotegerin serum meningkatkan kalsifikasi pembuluh darah,
penyakit jantung iskemik dan stroke (Cora, M dan Williams, D., 2011).
Data dari berbagai penelitian observasional prospektif melaporkan defisiensi vitamin D
merupakan faktor risiko independen stroke. Studi metaanalisis mendapatkan bahwa faktor
risiko penyakit serebrovaskuler secara signifikan mengalami penurunan pada individu
xvii
dengan kadar 25(OH)D yang tinggi. Selain sebagai faktor risiko stroke, kadar 25(OH)D pada
saat awal masuk rumah sakit mampu menunjukkan derajat keparahan stroke dan mampu
sebagai penentu luaran klinis. Terdapat hubungan yang signifikan antara kadar 25(OH)D
plasma yang rendah dengan luaran klinis yang buruk, peneliti memberikan hipotesa bahwa
vitamin D diperkirakan mampu memicu perubahan neuroplastisitas yang akan meningkatkan
perbaikan klinis. Sejak diketahui bahwa 25(OH)D mampu menembus sawar darah otak dan
VDR diidentifikasi di dalam otak, diperkirakan vitamin D berperan sebagai neuroprotektor.
Pada hewan coba dengan iskemik otak, ukuran infark serebri secara signifikan dapat
dikurangi dengan pemberian terapi berupa 1,25(OH)2D. Penelitian ini didukung dengan data
bahwa defisiensi vitamin D pada tikus berhubungan dengan peningkatan volume infark
serebri. Kondisi defisiensi ini diperkirakan sebagai akibat disregulasi respon inflamasi dan
penurunan faktor neuroprotektif seperti insulin growth factor (IGF-1) (Kienreich, dkk.,
2013).
2.4 Luaran Perawatan Stroke
Prognosis stroke meliputi 6 aspek yaitu disease, death, discomfort, disability,
dissatisfaction dan destitution. Beberapa pasien mengalami stroke iskemik dengan defisit
berat tersebut selama perawatan dapat mengalami edema fokal dengan resiko herniasi,
komplikasi sistemik seperti pneumonia, gagal jantung akut, dan kematian.
Beberapa faktor prediktor luaran stroke yang buruk seperti terganggunya fungsi
kognitif, penurunan kesadaran pada onset kejadian, defisit neurologi yang akut dan berat,
perawatan diluar unit stroke dan jenis kelamin wanita sering hal tersebut dihubungkan
dengan luaran perawatan yang buruk, walaupun melalui berbagai studi prognosis belum
didapatkan hasil yang konstan mengenai predikor luaran buruk. Namun ada hal yang
konsisten yang selalu didapatkan hasil yang sama yaitu mengenai usia lanjut saat mengalami
stroke, atau mengalami stroke yang berat saat onset. Keduanya secara konsisten dari berbagai
studi dapat meramalkan luaran jangka panjang yang buruk. (Sandy dkk., 2000; Bill dkk.,
2012).
Penelitian dari the Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne (ASTRAL)
menggunakan analisis kohort sejak tahun 2004–2010, didapatkan parameter meliputi
sosiodemografi, klinis, radiologi, dan xviirognost metabolisme menemukan tujuh faktor yang
xviii
berhubungan dengan beratnya stroke saat serangan akut, antara lain tipe serangan stroke
kardioembolik, onset stroke yang tidak diketahui, adanya tanda iskemik pada 6 jam awal CT
sken, kadar hemoglobin dan kadar leukosit sebagai petanda inflamasi selain CRP, serta
adanya kelainan pada dinding pembuluh darah pada teritori parenkim otak yang mengalami
iskemik (Bill dkk., 2012).
Nilai prognostik stroke iskemik pada fase akut dapat dilihat dari perbedaan skor NIHSS
pada hari ke-7 dengan skor NIHSS saat awal masuk rumah sakit. Batasan hari ke-7 didapat
dari berbagai penelitian bahwa perbaikan awal dapat dimulai pada minggu pertama setelah
onset. Variasi dari prevalensi perburukan neurologi diakibatkan dari pemakaian kriteria
diagnostik yang berbeda-beda pada berbagai penelitian, semisal perburukan terjadi jika
peningkatan lebih dari satu poin pada CanadianNeurological Scale (CNS), atau lebih dari dua
poin pada Scandinavian Stroke Scale (SSS) atau NIH Stroke Scale (NIHSS) (Weimar dkk.,
2006; Kwan dan Hand, 2006; Boone dkk., 2012).
The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) memiliki 15 item yang
menunjukkan adanya defisit klinis pada stroke, pertama kali dipublikasikan pada tahun 1989.
Pengisian skala NIHSS dapat dikerjakan termasuk di instalasi gawat darurat, melalui
penelitian dikatakan dapat dikerjakan rata-rata dalam waktu 6,6 menit. Nilai minimal 0 dan
nilai maksimal 42 semakin berat klinis neurologi yang ditemukan semakin besar skor
NIHSS. Uji kesepakatan bila dikerjakan antara tenaga medis dengan rata-rata k= 0,69, bila
dikerjakan dikalangan neurologis rata-rata nilai k=0,77 (Jensen dan Lyden, 2006, Boone
dkk., 2012).
xix
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, dan HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir
Berdasarkan pada rumusan masalah dan tinjauan pustaka, dapat disusun sebuah
kerangka teori. Kondisi iskemik akan menyebabkan penurunan ATP sebagai sumber energi
pompa kanal ion sel sehingga menyebabkan gangguan depolarisasi membran, menyebakan
masuknya natrium dan kalsium serta menginduksi pelepasan glutamat. Glutamat dan kalsium
intrasel akan menginduksi enzim yang akan mendegradasi struktur membran. Efek lain
menginduksi beberapa radikal bebas menyebabkan kerusakan mitokondria dan DNA sel
neuron yang akan merangsang proses kematian neuron yaitu nekrosis atau apoptosis,
semakin besar luas kerusakan akan semakin memperburuk luaran klinis. Adanya proses
hipoksia seluler, influx kalsium serta radikal bebas akan merangsang beberapa gen inflamasi
yang akan menghasilkan salah satunya adalah sitokin proinflamasi seperti IL-1β, TNF-α, IL-
6 dan IL-8. Vitamin D mampu melindungi neuron dari kerusakan akibat proses eksitotoksik.
Iskemik serebral telah terbukti menimbulkan aktivasi reseptor vitamin D, menyebabkan
pelepasan vitamin D3 melindungi neuron kortikal dari neurotoksisitas akibat induksi
glutamat. Vitamin D mampu meningkatkan jalur antioksidan endogen seperti γ-glutamyl
transpeptidase dan mengurangi induksi sintesis nitric oxide, sehingga diperkirakan vitamin D
memiliki mekanisme sebagai neuroprotektan. Vitamin D3 juga mampu menekan sitokin
proinflamasi seperti TNF-α, IL-6 dan nitric oxide pada sel mikroglia dan mengurangi
kerusakan neuron akibat iskemik otak.
xx
3.2 Konsep
Gambar 3.1
Bagan Konsep
Gambar 3.1 dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Kadar 25-Hydroxyvitamin D plasma yang rendah dapat digunakan sebagai prediktor luaran
klinis buruk pada pasien stroke iskemik akut yang buruk.
xxi
2. Faktor – faktor lain seperti usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, luas infark
pada gambaran CT sken kepala, lokasi infark pada gambaran CT sken kepala merupakan
faktor yang akan dikendalikan saat analisis data penelitian dan akan ditampilkan sebagai
karakteristik data.
3.3. Hipotesis
Berdasarkan kerangka berpikir dan konsep penelitian di atas, ditetapkan hipotesis
penelitian sebagai berikut: kadar 25-Hydroxyvitamin D plasma yang rendah, sebagai
prediktor luaran buruk pada stroke iskemik akut.
xxii
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Studi ini meneliti mengenai prognosis penyakit mengacu pada kemungkinan luaran
dalam perjalanan klinik suatu penyakit. Rancangan penelitian yang digunakan adalah
observasional analitik kohort prospektif untuk membuktikan kadar 25-hydroxyvitamin D
plasma rendah merupakan prediktor luaran buruk pada pasien stroke iskemik akut. Penderita
stroke iskemik akut dikelompokkan menjadi 2 kelompok yaitu: kelompok penderita stroke
iskemik akut dengan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma rendah dan kelompok penderita
stroke iskemik akut kadar 25-hydroxyvitamin D plasma normal, kemudian dilakukan
pengamatan selama di rumah sakit. Luaran yang dimonitor adalah luaran fungsional dari
pasien stroke iskemik akut.
Gambar 4.1
Bagan Rancangan Penelitian
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
xxiii
Penelitian dilakukan di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar
pada bulan Juli - Desember 2015. Pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D dilakukan di
Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar dan pencitraan dilakukan di Instalasi
Radiologi RSUP Sanglah Denpasar.
4.3 Ruang Lingkup Penelitian
Penelitian ini berada dalam ruang lingkup ilmu penyakit saraf khususnya divisi
neurovaskular.
4.4 Penentuan Sumber Data
4.4.1 Populasi target
Populasi target adalah semua penderita stroke iskemik akut
4.4.2 Populasi terjangkau
Populasi terjangkau adalah penderita stroke iskemik akut yang menjalani perawatan pada
bangsal perawatan penyakit saraf di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah.
4.4.3 Sampling frame
Sampel diambil dari semua penderita stroke iskemik akut yang menjalani perawatan pada
bangsal penyakit saraf di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
4.4.4 Kriteria subjek
1) Kriteria Inklusi:
(1) Penderita stroke iskemik akut,
(2) Usia penderita lebih dari 30 tahun,
(3) Penderita yang menyetujui untuk ikut penelitian setelah diberikan penjelasan.
2) Kriteria Ekslusi:
(1) Penderita stroke iskemik yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT
sken otak, stroke iskemik bukan serangan yang pertama baik dari anamnesis ataupun data
penunjang yang menunjukkan adanya silent infarct pada CT sken, dan stroke perdarahan.
(2) Penderita hematoma karena trauma kepala, tumor otak, infeksi otak dan
penderita stroke yang menjalani operasi bedah saraf atau tindakan pembedahan lainnya.
xxiv
(3) Penderita stroke yang mengalami sakit organ yang lainnya.
(4) Penderita mengalami gangguan sistem imunitas tubuh seperti SLE, AIDS dan
penggunaan obat antiinflamasi.
4.4.5 Besar Sampel
Besar sampel yang dibutuhkan dihitung menurut rumus untuk jenis penelitian analitik
dengan skala pengukuran komparatif dengan variabel kategorikal tidak berpasangan (Colton,
1974, cit. Dahlan, 2009).
Keterangan:
n : besar sampel
Zα : deviat baku alfa (α= 5%, Zα = 1,96)
Zβ : deviat baku beta (β=10%, Zβ = 1,28)
P : proporsi total = ( P1+ P2 / 2)
Q : 1 – P
P1 : proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan judgement peneliti.
Q1 : 1 – P1
P2 : proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya
Q2 : 1 – P2
P1 – P2: beda proporsi minimal yang dianggap bermakna
Berdasarkan kondisi di Bagian/SMF Neurologi FK Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar
dapat diketahui nilai P1 adalah 0,2 dan P2 adalah 0,14.
Dengan demikian: N1=N2 = 19,8 ≈ 20
Berdasarkan rumus di atas, didapatkan sampel minimal tiap kelompok sebanyak 20
orang. Sehingga jumlah sampel keseluruhan menjadi 40 orang.
4.4.6 Teknik pengambilan sampel
xxv
Subjek penelitian diambil dari populasi sasaran dan populasi terjangkau. Penentuan
subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random jenis konsekutif.
4.5 Variabel Penelitian
4.5.1 Klasifikasi Variabel
1) Variabel tergantung: luaran klinis (nilai NIHSS) stroke iskemik akut
2) Variabel bebas: kadar 25-hydroxyvitamin D
3) Variabel perancu: usia, awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, luas infark pada
CT sken kepala dan lokasi infark pada CT sken kepala.
4.5.2 Definisi operasional
1) Stroke adalah penderita dengan gambaran klinik berupa gangguan fungsi serebral baik
fokal maupun menyeluruh (global) yang timbul tiba-tiba dan berlangsung lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskuler.
2) Stroke iskemik adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih
dari 24 jam, dan tidak disebabkan oleh perdarahan. Diagnosis stroke ditegakkan sesuai
pemeriksaan klinis neurologis yang ditemukan dan dikonfirmasi secara pasti sesuai standard
baku emas dengan menggunakan CT sken kepala tidak dijumpai gambaran hiperdense pada
pemeriksaan penunjang.
3) Fase akut stroke iskemik yang diambil adalah antara awitan awal mula serangan stroke
yang berlangsung sampai 1 minggu selama perawatan di rumah sakit.
4) Awitan stroke ditentukan berdasarkan anamnesis kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai waktu pertama kali keluhan terjadi yang menandai dimulainya proses iskemik
otak. Data berskala ordinal.
5) Tekanan darah diukur pada kedua lengan dan tekanan darah paling tinggi yang dicatat.
Riwayat tekanan darah tinggi didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang. Pemeriksaan fisik yang menunjang adanya hipertensi: pemeriksaan retina (untuk
mengetahui retinopati hipertensi), edema pada kaki, pembesaran batas jantung. Pemeriksaan
penunjang dengan EKG 12 lead menunjukkan adanya tanda hipertrofi ventrikel kiri. Adanya
kardiomegali pada foto thoraks. Tekanan darah dikatakan tinggi selama pemeriksaan:
a. Prehipertensi apabila tekanan darah sistolik (TDS) 120-139 mmHg atau tekanan darah
diastolic (TDD) 80-90 mmHg
xxvi
b. Hipertensi stadium 1 apabila TDS 140-159 mmHg atau TDD 90-99 mmHg
c. Hipertensi stadium 2 apabila TDS > 160 mmHg atau TDD > 100 mmHg
(James, dkk., 2014)
6) Diabetes Mellitus menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes
mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis DM dapat
ditegakkan melalui tiga cara: 1) jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa
plasma sewaktu > 200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM tipe 2. 2)
Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik. 3) Tes
toleransi glukosa oral (TTGO) (PERKENI, 2011).
7) Lokasi infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist,
dibagi menjadi kelompok tidak ada gambaran lesi, gambaran lesi di kortikal dan lesi di
subkortikal. Data berskala nominal.
8) Luas infark ditentukan berdasarkan hasil CT sken kepala yang dibaca oleh radiologist,
dibagi menjadi kelompok tidak ada infark, lakunar dan non lakunar. Data berskala nominal.
9) Kadar 25-hydroxyvitamin D plasma adalah kadar 25-hydroxyvitamin D dengan satuan
ng/mL dalam plasma pasien stroke iskemik akut dari darah vena di fossa kubiti dengan nilai
rendah < 20 ng/mL dan nilai normal > 20 ng/mL. Nilai 25-hydroxyvitamin D adalah kadar
25-hydroxyvitamin D dalam plasma yang diperiksa saat pasien datang ke Instalasi Rawat
Darurat (IRD) RSUP Sanglah dan diukur dengan teknik ELISA dari sampel darah,
dikerjakan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar.
10) Usia ditentukan dari tanggal atau tahun lahir sampai saat awitan stroke iskemik akut
berdasarkan kartu tanda penduduk (KTP) atau keterangan keluarga sesuai rekam medis. Data
berskala numerik.
11) Riwayat stroke adalah adanya riwayat serangan yang ditandai dengan timbulnya suatu
gangguan fungsi neurologis akibat gangguan pada pembuluh otak. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurologis mencari riwayat serangan stroke dan
tanda-tanda sisa stroke.
xxvii
12) Keganasan adalah keadaan neoplasma yang dapat menyebar dan merusak jaringan dan
struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh sehingga dapat menyebabkan
kematian. Data ini didapatkan dari anamnesis riwayat penyakit dahulu.
13) Riwayat trauma adalah riwayat adanya perlukaan pada jaringan dibagi dalam kategori
berikut: trauma mekanik, trauma termal, trauma elektrik, perlukaan akibat radiasi terionisasi.
Riwayat trauma diidentifikasi saat pengambilan sampel.
14) Riwayat operasi adalah riwayat adanya pembedahan yang disebabkan oleh sebuah
penyakit atau pun kerusakan organ semisal oleh karena trauma, riwayat pembedahan
didapatkan dari anamnesis riwayat sakit dan pengobatan dalam hal ini difokuskan pada enam
bulan terakhir.
15) Penyakit autoimun didefinisikan sebagai penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan
lokal, sampai sistemik ditandai dengan lesi di berbagai organ dan berhubungan reaksi
autoantibodi multipel atau reaksi cell mediated terhadap banyak antigen tubuh sendiri akibat
imun respon spesifik yang terutama menyerang satu organ atau sel. Tanda esensial dari
penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan disebabkan rekasi imunologis organisme itu
sendiri. Data ini didapatkan dari riwayat penderita sebelumnya seperti penyakit lupus
sistemik yang dapat dikenali gejalanya dengan tanda-tanda sesuai dengan kriteria ARA,
penyakit sklerosis multipel sesuai kriteria Mc Donald dan apabila ditemukan gejala yang
sesuai akan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya.
16) Derajat luaran stroke dinilai dengan menggunakan skor NIHSS yang telah tervalidasi
kemudian dilakukan penghitungan NIHSS sebanyak dua kali. Pertama saat pasien masuk di
IRD dan yang kedua setelah masa akut stroke iskemik pada hari ke tujuh, kemudian
dilakukan perbandingan antara nilai pertama dan kedua, dikatakan luaran baik bila nilai awal
akan menurun 4 poin atau lebih disaat akhir perawatan, dan luaran buruk bila nilai akhir
sama atau didapatkan perubahan baik meningkat atau menurun namun tidak lebih dari 4 poin
dibandingkan nilai NIHSS pertama atau pasien meninggal selama pengamatan (mendapatkan
nilai NIHSS maksimal 42) (Wityk, dkk., 1999; Bautista, 2009). Hasil akhirnya akan
didapatkan data berupa dua kelompok luaran perawatan yaitu luaran baik atau luaran buruk.
Data yang digunakan berskala kategorikal.
xxviii
Berdasarkan nilai NIHSS, derajat stroke dibedakan menjadi stroke ringan/minor dengan
skor 1-4, nilai 5-15 untuk stroke sedang, 15-20 stroke sedang berat, > 20 stroke sangat berat
(Bautista, 2009).
4.6 Bahan Penelitian
Bahan sampel penelitian diambil dari data pasien stroke iskemik akut yang datang dan
dirawat di bangsal rawat inap Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,
dilakukan pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D melalui plasma darah pada penderita
stroke iskemik akut saat datang ke IRD RSUP Sanglah dan dilakukan analisis di
Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah, Denpasar. Derajat luaran stroke dinilai dengan
menggunakan skor NIHSS.
4.7 Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan terdiri dari alat pengumpulan data berupa kuesioner.
Kuesioner dan lembar pengumpulan data digunakan untuk mencatat data dasar karakteristik
penderita, hasil pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D plasma pasien stroke iskemik akut,
hasil pemeriksaan CT sken kepala, laboratorium dan hasil pemeriksaan NIHSS.
4.8 Prosedur Penelitian
Penelitian ini dilakukan dalam tiga tahap, dengan deskripsi seperti tersebut di bawah
ini.
1) Tahap pertama: melakukan pengambilan sumber data sesuai dengan metode
pengambilan data yang digunakan dan dilakukan penyaringan sumber data menurut kriteria
inklusi dan eksklusi yang telah disepakati, serta bersedia menandatangani surat persetujuan
tertulis setelah diberikan penjelasan. Pasien tetap mendapatkan pelayanan secara maksimal
sesuai penyakit yang dideritanya.
xxix
2) Tahap kedua: melakukan pencatatan identitas subjek, pemeriksaan keadaan vital,
anamnesis, pemeriksaan fisik secara umum, pemeriksaan klinis neurologis, pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan pencitraan sesuai indikasi, penilaian derajat keparahan
stroke saat itu juga dengan menggunakan sistem penilaian NIHSS saat awal subjek datang
untuk mendapatkan perawatan di IRD. Pengambilan sampel darah vena pada pasien stroke
iskemik akut dikerjakan saat datang ke IRD dan dilakukan pemeriksaan rasio kadar 25-
hydroxyvitamin D plasma di laboratorium. Pengamatan dilakukan hingga awitan hari ke-7
dan dinilai derajat luaran klinis pasien.
3) Tahap ketiga: melakukan penataan data dalam bentuk tabel dan selanjutnya dilakukan
analisis data dengan program statistik, serta dibuat kesimpulan dalam bentuk tabel dan
penjelasannya.
Berikut akan digambarkan kerangka kerja dari penelitian ini
Inklusi Eksklusi
Sampel Penelitian
Penderita stroke iskemik akut datang ke
IRD RSUP Sanglah
xxx
Gambar 4.2
Bagan Alur Penelitian
4.9 Analisis Data
Data hasil penelitian akan dianalisis dengan program statistik. Analisis dan penyajian
data untuk mendeskripsikan variabel-variabel sebagai berikut.
1) Analisis deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik sampel: usia,
awitan stroke, hipertensi, diabetes mellitus, lokasi infark pada CT sken, luas infark pada CT
sken
2) Untuk mengetahui kadar 25-hydroxyvitamin D plasma darah pada pasien stroke
iskemik fase akut sebagai prediktor luaran klinis digunakan uji Chi-Square, tingkat
kemaknaan dinyatakan dengan p dan Relative Risk (RR) dengan Confident Interval (CI)
95%.
Pengambilan plasma untuk pemeriksaan kadar 25-hydroxyvitamin D
Kadar 25-hydroxyvitamin D rendah Kadar 25-hydroxyvitamin D normal
Luaran
buruk
Luaran
baik
Luaran
buruk
Luaran
baik
Pemeriksaan NIHSS 1
Penilaian NIHSS 2 pada hari ke 7
xxxi