URAIAN KASUSWy, 56 tahun, 75kg, laki laki, mengalami sesak dada di sebuah pantai setelah 4 jam bermain futsal,kemudian bertengkar dengan seorang teman prianya. Sesak dada Wy menjalar ke lengan kiri. Ia menjadi sesak nafas dan mengeluarkan keringat. Paramedis lokal dipanggil dan ia diberi tiga tablet 0,4mg nitrogliserin sublingual, 325mg aspirin melalui mulut dan injeksi IV metoprol 5mg, tapi tidak mampu mengurangi ketidaknyamanan dada. Wy dilarikan ke Rumah Sakit setempat, namun RS tidak mempunyai fasilitas kateterisasi jantung.Riwayat kesehatan pasien : Hipertensi selama 5 tahun, Dislipidemia selama 7 bulan. Pernah mengalami dua kali penyakit pembuluh arteri koronerRiwayat keluarga : ayah mengalami infark miokard pada usia 65, ibu hidup sehat, satu saudara perempuan menderita hipertensiRiwayat Sosial : Merokok 2 bungkus per hari selama 30 tahun, berhenti 1 bulan lalu. Tidak ada alergi obat yang diketahuiObat-obat yang dikonsumsi: Metoprolol 25mg tablet 2x1 Asetosal 325 mg tablet 1x1 Lipitor 10mg tab 1x1 siang hari Lisinopril 5mg tablet 1x1Tanda vital : tekanan darah 110/70, denyut jantung 98/menit, suhu 37cLaboraturiumNatrium 138 mEq/L, kalium 4,2 mEq/L, Klorida 105mEq/L, bikarbonat 24 mEq/L, kreatinin serum 1,0 mg/Dl, glukosa 95mg/dL, sel darah putih 9,9x103/mm3, hemoglobin 15,7g/dL, hematokrit 47%, trombosit 220x103/mm3, Troponin I 16ng/mL

IV. PENYELESAIAN KASUS DENGAN METODE SOAP1. Penyelesaian kasus hipertensi dengan metode SOAP (Subjective, Objective, Assesment, Plan)a) Subjective 1) Identitas Pasien Nama Pasien : WyUsia: 56 tahunJenis Kelamin: Laki-laki2) Keluhan pasien sesak dada menjalar ke lengan kiri menegeluarkan keringat berlebih. 3) Riwayat Keluarga ayah menderta infark miokardia pada usia 65 tahun saudara perempuan menderita hipertensi, 4) Riwayat kesehatan hipertensi selama 5 tahun dislipidemia selama7 bulan mengalami 2 x penyakit pembuluh arteri koroner.5) Riwayat sosial merokok 2 bungkus perhari selama 30 tahun, berhenti 1 bulan lalu. Tidak ada alergi obat.6) Perilaku pasienolahraga futsal 4 jam.b) Objective1) Data Vital Sign BB: 75 kg TD: 110/70 mmHg Denyut jantung : 98/menit Suhu: 37C 2) Data Laboratorium Hematocrit: 47% SCr: 1,0 mg/dL Na : 138 mEq/L Kalium : 4,2 mEq/L Clorida : 105 mEq/L Bikarbonat : 24 mEq/L Glukosa : 95 mg/dL WBC : 9,9 x 10/mm Hb : 15,7 g/dL Trombosit 220 x 10/mm Troponin I 16 ng/mL c) Assesment1) Problem MedikDidalam kasus ini pasien mempunyai riwayat penyakit dislipidemia selama 7 bulan selain itu pasien tersebut juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi selama 5 tahun dan mengalami 2 x penyakit pembuluh arteri koroner.2) Terapi yang diperoleh Terapi yang diperoleh dari pasien adalah Metoprolol 25mg tablet 2x1, Asetosal 325 mg tablet 1x1, Lipitor 10mg tab 1x1 siang hari, Lisinopril 5mg tablet 1x1, tetapi ketika pasien mengalami sesak dada kemudian menjalar ke lengan kiri dan saat itu pasien juga mengalami sesak nafas dan mengeluarkan keringat berlebih, pasien diberi terapi tiga tablet 0,4mg nitrogliserin sublingual, 325mg aspirin melalui mulut dan injeksi IV metoprol 5mg.3) DRPs : Over Dose :Obat yang dikonsumsi oleh pasien tidak mengalami Over Dose. Under Dose :Obat yang dikonsumsi oleh pasien tidak mengalami under dose. Pemilihan obat tidak tepat :Pemilihan obat pada kasus ini tidak tepat untuk obat asetosal diganti dengan clopidgrel. Interaksi Obat Pada kasus ini terjadi interaksi obat. Obat Tanpa IndikasiPada kasus ini terjadi interaksi obat. Indikasi tanpa obatTidak ada indikasi tanpa obat pada kasus ini. Kepatuhan PasienPada kasus ini pasien sangat patuh untuk mengkonsumsi obat.d) Plan1) Penetapan tujuan terapi Menurunkan angka mortalitas morbiditas pasien Memvasodilatasi pembuluh darah dan mencegah adanya komplikasi penyakit lain.2) Solusi dari Problem DRPs Mengganti asetosal dengan Clopidogrel Jika tidak dapat diobati dengan anti trombosis, maka dilakukan kateterisasi jantung. 3) Pemilihan Terapi farmakologi berdasar farmakoterapi rasional (4T1W)a. Tepat Indikasi : METOPROLOLIndikasi : untuk hipertensi, gagal jantung, dan paska infark miokardia.ASETOSALIndikasi : Obat ini diindikasikan untuk mengurangi nyeri kepala, nyeri gigi, migraine, nyeri menelan, dan dismenorrhea (nyeri berlebihan saat menstruasi). Selain itu, obat ini juga dapat digunakan untuk mengurangi gejala pada influenza, demam, nyeri reumatik, dan nyeri nyeri otot.Fungsi lain yang kerap kali berguna adalah efek anti-trombotik (menghambat aktivasi trombosit) yang merupakan efek yang sangat berguna sebagai pencegah serangan berulang pada pasien dengan nyeri dada akibat sumbatan pada arteri koroner jantung, dan juga pada pasien yang sedang mengalami kejadian nyeri dada akibat sumbatan pada arteri koroner jantung.LIPITORIndikasi : Terapi tambahan untuk menurunkan kadar kolesterol total, LDL, apolipoprotein B, dan trigliserida yang meningkat pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer, hiperlipidemia kombinasi atau campuran, hiperkolesterolemia familial heterozigot dan homozigot dimana respon terhadap diet dan terapi non farmakologi lain tidak adekuat. Menurunkan risiko penyakit jantung koroner dan infark miokard non fatal, stroke, dan revaskularisasi, angina pektoris pada pasien dislipidemia dan usia > 40 tahun dengan paling sedikit 3 faktor risiko seperti merokok, riwayat penyakit arteri koroner, dan NIDDM. Pada anak usia 10-17 tahun sebagai tambahan terhadap diet untuk mengurangi kadar kolesterol total, LDL, dan apo-B pada pasien anak lelaki dan perempuan pasca menarke (10-17 tahun) dengan hiperkolesterolemia heterozigot familial jika sesudah dicoba diberikan diet adekuat ditemukan tanda-tanda sebagai berikut : LDL tetap >= 190 mL/dL atau LDL tetap >= 160 mg/dL dan ada riwayat penyakit KV prematur dalam keluarga atau memiliki 2 atau lebih faktor resiko penyakit KV.LISINOPRILIndikasi : - Pengobatan hipertensi tingkat sedang sampai berat dapat dipergunakan sendiri atau bersama dengan obat anti hipertensi lain.- Pengobatan payah jantung kongestif sebagai terapi tambahan di samping diuretika dan bila perlu dengan digitalis.b. Tepat dosisNITROGLICERINPengobatan akut : 0,3-0,6 mg SL tiap 5 menit sampai 3 kali, gunakan pada tanda pertama dari angina. Perhatian medis yang segera diperlukan jika tidak ada bantuan,Larutkan bawah lidah atau di kantong bukalPencegahan : 1 tablet SL 5-10 menit sebelum kegiatan yang cenderung memicu serangan anginaASPIRIN160-325 mg PO; chew nonenteric-coated tablet setelah beberapa menit timbul gejala Pemeliharaan (pencegahan sekunder) 75-81g PO per hari ; dapat diberikan 81-325 mg / hari Regimen mungkin tergantung pada obat dipakai bersamaan atau kondisi komorbiditas METOPROLOL- AMI : metoprolol tartrat (Lopressor) 5 mg IV per 2 menit , sampai 3 dosis, kemudian, 15 menit setelah IV terakhir, 50 mg PO tiap 6 jam selama 48 jam, kemudian 50-100 mg PO tiap 12 jam jika dosis IV penuh tidak ditoleransi: 25-50 mg PO tiap 6 jam setelah pemberian IV terakhir - Hipertensi :metoprolol tartrat (Lopressor) 100 mg / hari PO awalnya dalam dosis tunggal atau dibagi tiap 12 jam; dapat ditingkatkan dengan interval 1 minggu atau lebih, tidak melebihi 450 mg / hari metoprolol suksinat (Toprol XL) 25 - 100 PO perhari awalnya, dapat ditingkatkan dengan interval 1 minggu atau lebih, berbagai biasa, 50-100 mg / hari, tidak melebihi 400 mg / hari- Angina :metoprolol tartrat (Lopressor) 100 mg / hari PO dibagi awalnya tiap 12 jam, dapat ditingkatkan dengan interval 1 minggu atau lebih, tidak melebihi 400 mg / hari - metoprolol suksinat (Toprol XL) 100/hari PO awalnya, dapat ditingkatkan dengan interval 1 minggu atau lebih, tidak melebihi 400 mg / hariLIPITORHiperkolesterolemia primer & dislipidemia campuranDiindikasikan sebagai tambahan untuk diet untuk pengobatan peningkatan total-C, Apo B, dan TG level dan meningkatkan HDL-C pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer (heterozigot familial dan nonfamilial) dan dislipidemia campuran (Fredrickson tipe IIa & IIb) Dosis inisial : 10-20 mg PO perhariSetelah inisiasi dan / atau pada dosis titrasi, memeriksa kadar lipid setelah 2-4 minggu dan menyesuaikan dosis yang sesuaiLISINOPRIL- AMI :5 mg PO dalam waktu 24 jam dari timbulnya gejala MI akut, Kemudian 5 mg setelah 24 jam, 10 mg setelah 48 jam, dan 10 mg perhari selama 6 minggu Pasien dengan tekanan darah sistolik rendah (yaitu, 120 mm Hg) ketika pengobatan dimulai atau selama 3 hari pertama harus menerima dosis yang lebih rendah dari 2,5 mg Jika hipotensi terjadi (tekanan darah sistolik 100 mm Hg), dosis pemeliharaan harian 5 mg dapat diberikan, dengan pengurangan sementara untuk 2,5 mg jika diperlukan pertimbangan dosis Hentikan dengan hipotensi berkepanjangan (yaitu, tekanan darah sistolik 1 jam)- Hipertensi :Tidak mengkonsumsi diuretik: 10 mg PO perhari dosis inisialnya, adalah 20-40 mg / hari sebagai dosis harian tunggalHEPARIN- STEMI Pasien pada fibrinolitik: IV bolus 60 unit / kg (max: 4000 unit), kemudian 12 unit / kg / jam (max 1000 unit / jam) sebagai infus IV kontinu Dosis harus disesuaikan untuk mempertahankan aPTT 50-70 detik - Angina tidak stabil / NSTEMI Bolus IV awal dari 60-70 unit / kg (max: 5000 unit), kemudian awal infus IV 12-15 unit / kg / jam (max: 1000 unit / jam)( www.medscape.com )

c. Tepat obatNITROGLICERIN- MekanismeNitrat organik yang menyebabkan venodilation sistemik, penurunan preload Mekanisme Seluler: nitrat memasuki otot polos pembuluh darah dan dikonversi menjadi oksida nitrat (NO) yang mengarah ke aktivasi cGMP & vasodilatasi Melemaskan otot polos melalui pelebaran tergantung dosis arteri dan vena tidur untuk mengurangi preload dan afterload baik, dan permintaan O2 miokard Juga meningkatkan sirkulasi kolateral koroner. BP lebih rendah, peningkatan SDM, sesekali bradikardia paradoksal- Interaksi obatASPIRIN- MekanismeMenghambat sintesis prostaglandin oleh siklooksigenase, menghambat agregasi platelet, memiliki aktivitas antipiretik dan analgesic- Interaksi obatAspirin+metoprolol : aspirin mengurangi efek metoprolol oleh antagonisme farmakodinamik. Signifikan - Memantau erat. Jangka panjang (> 1 minggu) penggunaan NSAID. NSAID mengurangi sintesis prostaglandin.Aspirin+lisinopril : aspirin mengurangi efek lisinopril oleh antagonisme farmakodinamik. Signifikan - Memantau erat. NSAID mengurangi sintesis prostaglandin vasodilatasi ginjal, dan dengan demikian mempengaruhi homeostasis cairan dan dapat mengurangi efek antihipertensi.Aspirin+heparin : aspirin, heparin. meningkatkan toksisitas dengan antikoagulan. Signifikan - Memantau erat. Kebutuhan akan penggunaan simultan dari aspirin dosis rendah dan antikoagulan atau obat antiplatelet yang umum untuk pasien dengan penyakit jantung, dipantau secara ketat.Pada kasus ini tidak tepat dan harus dilakukan penggantian obat asetosal dengan Clopidogrel.METOPROLOL- MekanismeBlok respon terhadap stimulasi beta-adrenergik; kardioselektif untuk reseptor beta1 pada dosis rendah, dengan sedikit atau tidak ada efek pada reseptor beta2- Interaksi obatMetoprolol+aspirin : metoprolol dan aspirin baik peningkatan kalium serum. Signifikan - Memantau EratLIPITOR- MekanismeHMG-CoA reduktase inhibitor, menghambat langkah tingkat-pembatas dalam biosintesis kolesterol oleh kompetitif menghambat HMG-CoA reductase

LISINOPRIL- MekanismeMencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II (vasokonstriktor kuat) melalui penghambatan kompetitif enzim angiotensin-converting mengakibatkan penurunan angiotensin II plasma konsentrasi, tekanan darah dapat dikurangi sebagian melalui penurunan vasokonstriksi, meningkatkan aktivitas renin, dan penurunan sekresi aldosteron Juga meningkatkan aliran darah ginjal- Interaksi obatLisinopril+aspirin : lisinopril, aspirin. Meningkatkan toxcity dari yang lain dengan lainnya (lihat komentar). Signifikan Pemantauan ketat. Komentar: Dapat menyebabkan kerusakan fungsi ginjal, terutama pada usia lanjut atau volume individu habisHEPARIN- MekanismeMekanisme dosis rendah: menginaktivasi faktor Xa dan menghambat konversi prothrombin untuk trombin Mekanisme untuk dosis tinggi: menginaktivasi faktor IX, X, XI, dan XII dan trombin dan menghambat konversi fibrinogen menjadi fibrin, Juga menghambat aktivasi faktor VIII- Interaksi obatHeparin+aspirin : heparin dan aspirin keduanya meningkatkan antikoagulasi. Signifikan - Memantau erat.( www.medscape.com )

d. Tepat pasienNITROGLICERINKontraindikasi : Hipersensitivitas, MI akut, anemia berat Penggunaan Terbaru (terakhir 24 jam) sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), atau vardenafil (Levitra) atau lainnya phopsphodiesterase-5 inhibitor: potensi hipotensi berbahaya Glaukoma sudut sempit (kontroversial: mungkin tidak signifikan secara klinis)ASPIRINKontraindikasi : Hipersensitif terhadap aspirin atau NSAID, reaksi hipersensitivitas aspirin terkait termasuk aspirin-diinduksi urtikaria (HLA-DRB1 * 1302-DQB1 * 0609 haplotipe), aspirin-toleran asma (HLA-DPB1 * 0301) Alergi terhadap tartrazine dye absolut Perdarahan ulkus GI, anemia hemolitik dari kekurangan kinase piruvat (PK) dan dehidrogenase glukosa-6-fosfat (G6PD), hemofilia, diatesis hemoragik, wasir, ibu menyusui, polip hidung berhubungan dengan asma, sarkoidosis, trombositopenia, kolitis ulserativa relatif Radang usus buntu, asma (bronkial), diare kronis, obstruksi usus (untuk formulasi enterik berlapis), dehidrasi, gastritis erosif, hipoparatiroidismeMETOPROLOLKontraindikasi : Sinus bradikardia, 2 / 3 blok jantung, syok kardiogenik, sindrom sinus sakit (kecuali alat pacu jantung permanen di tempat), penyakit pembuluh darah perifer berat, pheochromocytoma, MI akut dengan HR 10% Trombositopenia heparin-induced, mungkin tertunda (10-30%) Frekuensi Tidak Ditetapkan Nyeri ringan, Lebam, Pendarahan, Iritasi lokal , Eritema, Situs Injection ulkus (setelah injeksi SC dalam), Peningkatan aminotransferase hati, Anafilaksis, Reaksi hipersensitivitas Immune, Osteoporosis (jangka panjang, penggunaan dosis tinggi)( www.medscape.com )

f. Pemberian informasi kepada penderita (Konseling Informasi Edukasi =KIE)Bapak WY diharapkan mengkonsumsi nitroglycerin (0,2-0,6 mg hanya jika serangan arteri koroner terjadi atau dapat digunakan sebelum melakukan aktivitas yang dapat memicu terjadinya serangan digunakan secara sublingual) dan penggunaan metoprolol seharusnya dihentikan karena TD bpk WY sudah 110/70. dan hanya menggunakan obat golongan ACEi yaitu lisinopril yang digunakan apabila pada saat tekanan darah meningkat lagi. karena kedua obat tersebut merupakan obat terapi hipertensi dan apabila digunakan bersamaan akan menimbulkan hipotensi. Sedangkan aspirin tidak digunakan karena memiliki interaksi dengan metoprolol atau lisinopril. Kemudian ditambahkan dengan heparin untuk mengurangi penmbekuan darah pada pembuluh darah. Selain itu pasien harus mengurangi aktivitas fisik yang memicu terjadinya serangan arteri koroner. Selain itu lebih sering cek-up kedokter untuk melihat perkembangan dari penyakit-nya hal ini dilakukan untuk meminimalisir terjadinya serangan mendadak.

g. Pilihan obat yang tepat untuk pasienLipitor: 10 mg Per oral perhariHeparin : Bolus IV awal : 60 unit/kg x75 kg = 4500 unit IV bolus, kemudian awal infus IV 12 unit/kg/jam x 75 kg = 900 unit/jamLisinopril : 5 mg PO dalam waktu 24 jam dari timbulnya gejala MI akut, Kemudian 5 mg setelah 24 jam, 10 mg setelah 48 jam, dan 10 mg perhari selama 6 minggu (penggunaannya apabila tekanan darah meningkat)

h. Memonitor efek pengobatan yang terjadi Tekanan darah Nyeri dada Kadar LDL Data laboratoriumi. Terapi non farmakologiTerapi diet Terapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi makanan yang mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa sering keduanya dimakan. Jika diperlukan ketepatan yang lebih tinggi untuk menilai asupan gizi, perlu dilakukan penilaian yang lebih rinci, yang biasanya membutuhkan bantuan ahli gizi.Penilaian pola makan penting untuk menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau langsung ke diet tahap ke II. Hasil diet ini terhadap kolesterol serum dinilai setelah 4-6 minggu dan kemudian setelah 3 bulan. Komposisi I-IITahap ITahap II

Karbohidrat (% kalori)50-6050-60

Protein (% kalori)15-2015-20

Lemak (% kalori)< 30< 30

Kolesterol (mg/dL)< 300< 200

Latihan jasmani Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan kadar HDL dan Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sensitivitas dan meningkatkan keseragaman fisik, menurunkan trigliserida dan LDL, dan menurunkan berat badan. Setiap melakukan latihan jasmani perlu diikuti 3 tahap : a. Pemanasan dengan peregangan selama 5-10 menit b. Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu 70-85 % dari denyut jantung maximal ( 220 - umur ) selama 20-30 menit.c. Pendinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan - lahan, selama 5-10 menit. Frekwensi latihan sebaiknya 4-5 x/minggu dengan lama latihan 5-10 menit

Dalam penyelesaian kasus dislipidemia diatas menggunakan metode SOAP (Subjective, Objective, Assesment, Plan) pemilihan obat untuk pasien yaitu Heparin, Lipitor, dan Lisinopril, dan obat yang tidek digunakan yaitu Aspirin, Metoprolol dan Nitrogliserin SL.