undangan pengadaan langsung - pelalawankab.go.id · surat penawaran beserta lampirannya kami...

88

UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

CONTOH

[kop surat SKPD] Nomor : _____ __________, __ __________ 20__ Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. ________________ di _____________

Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan ______________ pada _________[SKPD] Tahun Anggaran ______

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Barang sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : _________________

Lingkup pekerjaan : _________________

Nilai total HPS : Rp______________ ( __________ ) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran _______

2. Pelaksanaan Pengadaan

Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Telepon/Fax : _________________

Website : _________________

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan

harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran __/___ s.d. __/___ ____s.d.____

b. Pembukaan Dokumen Penawaran,

Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan

Negosiasi Harga

__/___ s.d. __/___ ____s.d.____

c. Penandatanganan SPK ____/_________

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir

pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan pada _____________[ SKPD]

[tanda tangan] ........................... [nama lengkap]

89

UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

CONTOH

[kop surat SKPD] Nomor : _____ __________, __ __________ 20__

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.

________________ di _____________

Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan ______________ pada

_________[SKPD] Tahun Anggaran ______

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan

Langsung paket Pekerjaan Konstruksi sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan

Nama paket pekerjaan : _________________

Lingkup pekerjaan : _________________ Nilai total HPS : Rp______________ ( __________ )

Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran _______

2. Pelaksanaan Pengadaan

Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Telepon/Fax : _________________

Website : _________________

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan

harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :


a. Pemasukan Dokumen Kualifikasi __/___ s.d. __/___ ____s.d.____

b. Pemasukan Dokumen Penawaran __/___ s.d. __/___ ____s.d.____

c.

Pembukaan Dokumen Penawaran,

Evaluasi,Klarifikasi Teknis dan

Negosiasi Harga

____/_________

____________

d. Penandatanganan SPK ____/_________

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan pada _____________[ SKPD]

[tanda tangan] ........................... [nama lengkap]

90

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.

Pejabat Pengadaan pada __________ [SKPD]

di ______________________________

Perihal : Penawaran Pekerjaan _______________

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :

_________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan

seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________ sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan

pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender

sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam

Dokumen Pengadaan

PT/CV/Firma/Koperasi _________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................

Jabatan

91

BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth. Pejabat Pengadaan pada __________ [SKPD]

di ______________________________



_________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk

pekerjaan _____________________ sebesar Rp_______________

(___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.



Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia

..........................

Nama Lengkap

92


SURAT PENAWARAN (Jasa Konsultansi)

BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA


Nomor : _______, _____________ 20___ Lampiran :

Kepada Yth.: Pejabat Pengadaan pada __________ [SKPD] di ______________________________



_________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan

seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________ [diisi oleh Pejabat Pengadaan] sebesar

Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut

di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.



Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami

lampirkan:

1. [Surat Kuasa, apabila ada]; 2. Pakta Integritas;

3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari : 1) Data Organisasi Perusahaan;

2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;

3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;

b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari : 1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;

2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;

3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan; 4) Komposisi tim dan penugasan;

5) Jadwal penugasan tenaga ahli;

c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari : a. Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;

b. Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang

diusulkan;

4. Dokumen Penawaran Biaya, yang terdiri dari :

C O N T O H

93

a. Rekapitulasi Penawaran Biaya

b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration) c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)

5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam

Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma _________________


.......................... Jabatan

94


BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)

CONTOH


Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

Pokja _______ ULP ____________ [SKPD] [diisi oleh Pokja ULP]

di ______________________________

Perihal : Penawaran Pekerjaan _______________ [nama pekerjaan diisi oleh Pokja ULP]

Sehubungan dengan pengumuman [Pelelangan Umum/Pemilihan Langsung] dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan nomor : _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan

seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________ [diisi oleh Pokja ULP] sebesar Rp_______________

(__________________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan

tersebut.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran

sampai dengan tanggal ____________. [perkiraan tanggal penandatanganan kontrak, diisi oleh Pokja ULP]

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan

:

1. Jaminan Penawaran; 2. [Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan]; 3. [Surat Kuasa, apabila ada]; 4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Metoda Pelaksanaan;

b. Jadwal Waktu Pelaksanaan; c. Daftar Personil Inti;

d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang

dibutuhkan; e. Spesifikasi teknis (jika diperlukan);

f. [Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada].

6. [Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga]; dan

7. Dokumen Kualifikasi

95

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua)

rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Dokumen”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam

Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________


..........................

Jabatan

96

PENGUMUMAN PELELANGAN [UMUM/TERBATAS]

DENGAN PRAKUALIFIKASI

CONTOH

[kop surat SKPD]

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI

Nomor: __________

Pokja _____ ULP pada _________ [SKPD] akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan Prakualifikasi untuk paket Pekerjaan Konstruksi sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________

Lingkup pekerjaan : __________

Nilai total HPS : Rp __________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

2. Persyaratan Peserta [Diisi oleh Pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifikasi dan kualifikasi yang dibutuhkan].

3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi

Hari/tanggal : ______/______ s.d. ______/______

Waktu : _______s.d._______

Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Website : _________________

4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan surat tugas dari direktur utama/pimpinan

perusahaan/pengurus koperasi/kepala cabang/pejabat yang menurut

perjanjian kemitraan/ kerjasama operasi berhak mewakili kemitraan/KSO.

5. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) penyedia barang/ jasa dalam

mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi.

6. Dokumen Kualifikasi dapat diambil dalam bentuk cetakan, softcopy

dan/atau diunduh melalui website _________ [Pemerintah Daerah), hanya

menyediakan Dokumen Pemilihan dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy].

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

__________, ___________ 20__

Pokja ULP

97

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBATAS DENGAN PRAKUALIFIKASI

CONTOH

[kop surat SKPD]

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBATAS DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor: __________

Pokja _____ ULP pada _________ [SKPD] akan melaksanakan Pelelangan Terbatas

dengan Prakualifikasi untuk paket Pekerjaan Konstruksi sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan

Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________

Nilai total HPS : Rp __________ (__________)

Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

2. Persyaratan Peserta

[Diisi oleh Pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifikasi dan kualifikasi yang dibutuhkan].

3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi

Hari/tanggal : ______/______ s.d. ______/______

Waktu : _______s.d._______ Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Website : _________________

4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi dapat diwakilkan dengan

membawa tanda pengenal dan surat tugas dari direktur utama/pimpinan

perusahaan/pengurus koperasi/kepala cabang/pejabat yang menurut perjanjian kemitraan/ kerjasama operasi berhak mewakili kemitraan/KSO.

5. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) penyedia barang/jasa dalam

mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi.

6. Dokumen Kualifikasi dapat diambil dalam bentuk cetakan, softcopy dan/atau

diunduh melalui website _________ [bagi Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Intitusi yang belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Pemilihan dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy].

7. Prakualifikasi ini akan dilaksanakan terhadap penyedia sebagai berikut:

a. __________

b. __________ c. dst (apabila ada)[nama-nama penyedia yang mampu beserta alamatnya].

Penyedia lain yang berminat dapat mendaftarkan diri ke alamat tersebut di

atas.


__________, ___________ 20__

Pokja ULP

98

PENGUMUMAN [PELELANGAN UMUM/PEMILIHAN LANGSUNG] DENGAN

PASCAKUALIFIKASI

CONTOH

[kop surat SKPD]

PENGUMUMAN [PELELANGAN UMUM/PEMILIHAN LANGSUNG] DENGAN

PASCAKUALIFIKASI

Nomor: __________

Pokja _____ ULP pada _________ [SKPD] akan melaksanakan [Pelelangan Umum/Pemilihan Langsung] dengan pascakualifikasi untuk paket Pekerjaan

Konstruksi sebagai berikut:

a. Paket Pekerjaan

Nama paket pekerjaan : __________

Lingkup pekerjaan : __________

Nilai total HPS : Rp __________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

b. Persyaratan Peserta

[Diisi oleh Pokja ULP berdasarkan izin usaha, klasifikasi dan kualifikasi yang dibutuhkan dalam mencapai output, khusus untuk perorangan tidak wajib memiliki izin usaha].

c. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Website : _________________

d. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan


a. Pendaftaran dan Pengambilan

Dokumen Pengadaan __/__ s.d. __/__ ____ s.d. ____

b. Pemberian Penjelasan ____________ ___ s.d. selesai

c. Pemasukan Dokumen Penawaran __/__ s.d. __/__ ____ s.d. ____

d. Pembukaan Dokumen Penawaran ____________ ___ s.d. selesai

e. Pengumuman Pemenang ____________

f. Masa Sanggah __/__ s.d. __/__

g. Penerbitan SPPBJ ____________

e. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan surat tugas dari direktur utama/pimpinan

perusahaan/penugurus koperasi/kepala cabang/pejabat yang menurut

Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili kemitraan/KSO.

f. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) penyedia barang/jasa dalam

mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan.

g. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan, softcopy

dan/atau diunduh melalui website _________ (Pemerintah Daerah), hanya menyediakan Dokumen Pengadaan dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy].


__________, ___________ 20__

Pokja ULP

99

1 Uraian Pendahuluan memuat gambaran secara garis besar mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan. 2 Data penunjang terdiri dari data yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan.

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Uraian Pendahuluan1

1. Latar Belakang

2. Maksud dan Tujuan

3. Sasaran

4. Lokasi Kegiatan

5. Sumber Pendanaan Kegiatan ini dibiayai dari sumber

pendanaan: __________________________

6. Nama dan Organisasi

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Pejabat Pembuat Komitmen:

__________

Satuan Kerja: __________

Data Penunjang2

7. Data Dasar

8. Standar Teknis

9. Studi-Studi Terdahulu

10. Referensi Hukum

Ruang Lingkup

11. Lingkup Kegiatan

100

3 Dijelaskan pula keterkaitan antara suatu keluaran dengan keluaran lain. 4 Khusus untuk Metode Evaluasi Pagu Anggaran jumlah orang bulan tidak boleh dicantumkan.

12. Keluaran3

13. Peralatan, Material,

Personil dan Fasilitas

dari Pejabat Pembuat Komitmen

14. Peralatan dan Material

dari Penyedia Jasa

Konsultansi

15. Lingkup Kewenangan

Penyedia Jasa

16. Jangka Waktu

Penyelesaian Kegiatan

17. Personil Posisi Kualifikasi Jumlah

Orang Bulan4

Tenaga Ahli :

Tenaga Pendukung (jika ada) :

18. Jadwal Tahapan

Pelaksanaan Kegiatan

Laporan

19. Laporan Pendahuluan

Laporan Pendahuluan memuat: __________

Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: __ (__________) hari kerja/bulan

sejak SPMK diterbitkan sebanyak

(__________) buku laporan.

20. Laporan Bulanan Laporan Bulanan memuat: __________

Laporan harus diserahkan selambat-

lambatnya: __ (__________) hari kerja/bulan sejak SPMK diterbitkan sebanyak __

(__________) buku laporan.

101

21. Laporan Antara Laporan Antara memuat hasil sementara

pelaksanaan kegiatan: __________ Laporan harus diserahkan selambat-

lambatnya: __ (__________) hari kerja/bulan

sejak SPMK diterbitkan sebanyak __ (__________) buku laporan.

22. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat: __________

Laporan harus diserahkan selambat-

lambatnya: __ (__________) hari kerja/bulan sejak SPMK diterbitkan sebanyak __

(__________) buku laporan dan cakram padat

(compact disc) (jika diperlukan).

Hal-Hal Lain

23. Pedoman Pengumpulan

Data Lapangan

Pengumpulan data lapangan harus memenuhi persyaratan berikut:

24. Alih Pengetahuan Jika diperlukan, Penyedia Jasa Konsultansi

berkewajiban untuk menyelenggarakan

pertemuan dan pembahasan dalam rangka

alih pengetahuan kepada personil proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat

Komitmen berikut:

102

DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

1. BENTUK DATA ORGANISASI PERUSAHAAN

DATA ORGANISASI ______________________[ PT/CV/Firma]

[cantumkan uraian ringkas (kurang lebih 2 (dua) halaman) mengenai latar belakang dan organisasi penyedia dan penanggung jawab yang ditugaskan untuk mengelola pekerjaan jasa konsultansi ini].

2. BENTUK DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN

TERAKHIR

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

No.

Pengguna

Jasa/ Sumber Dana

Nama

Paket Pekerjaan

Lingkup

Layanan Periode

Orang

Bulan

Nilai

Kontrak

1 2 3 4 5 6 7

Keterangan isi kolom : 1. Nomor urut 2. Nama instansi pengguna jasa dan sumber dana 3. Nama paket pekerjaan 4. Jenis lingkup layanan jasa konsultansi 5. Jangka waktu layanan 6. Jumlah orang bulan yang digunakan

7. Nilai kontrak pekerjaan

3. BENTUK URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pengguna Jasa :

2. Nama Paket Pekerjaan :

3. Lingkup Produk Utama :

4. Lokasi Proyek :

5. Nilai Kontrak :

6. No. Kontrak :

7. Waktu Pelaksanaan :

C O N T O H

103

4. BENTUK TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

DAN PERSONIL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK

a. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

[cantumkan dan jelaskan modifikasi atau inovasi yang penyedia usulkan terhadap Kerangka Acuan Kerja untuk meningkatkan kinerja dalam melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini, misalnya meniadakan kegiatan yang dianggap tidak perlu, atau menambahkan kegiatan lain, atau mengusulkan pentahapan kegiatan yang berbeda. Saran tersebut di atas harus disampaikan secara singkat dan padat.]

b. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONIL/FASILITAS

PENDUKUNG DARI PPK

[tanggapi perihal penyediaan peralatan/material/personil/fasilitas pendukung oleh Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Dokumen Pemilihan ini meliputi antara lain (jika ada): dukungan administrasi, ruang kerja, transportasi lokal, peralatan, data dll)

5. BENTUK URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA

[Untuk Pejabat Pengadaan: Untuk paket pekerjaan yang sangat sederhana tidak perlu disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan]

[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari Penawaran Teknis. Penyedia disarankan untuk menyajikan detil penawaran teknis (misalnya 50 (lima puluh) halaman, termasuk gambar kerja dan diagram) yang dibagi menjadi tiga bab berikut:

a) Pendekatan Teknis dan Metodologi, b) Program Kerja, dan c) Organisasi dan Personil

a) Pendekatan Teknis. Dalam bab ini jelaskan pemahaman penyedia terhadap tujuan proyek/kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan, metodologi kerja dan uraian detil mengenai keluaran. Penyedia harus menyoroti permasalahan yang sedang dicarikan jalan keluarnya, dan menjelaskan pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk menyelesaikan

permasalahan. Penyedia juga harus menjelaskan metodologi yang diusulkan dan kesesuaian metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.

b) Program Kerja. Dalam bab ini usulkan kegiatan utama dari pelaksanaan pekerjaan, substansinya dan jangka waktu, pentahapan dan keterkaitannya, target (termasuk persetujuan sementara dari Pejabat Pembuat Komitmen), dan tanggal jatuh tempo penyerahan laporan-laporan. Program kerja yang

8. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing ___ Orang Bulan Tenaga Ahli Indonesia ___ Orang Bulan

104

diusulkan harus konsisten dengan pendekatan teknis dan metodologi, dan menunjukkan pemahaman terhadap Kerangka Acuan Kerja dan kemampuan untuk menerjemahkannya ke dalam rencana kerja. Daftar hasil kerja, termasuk laporan, gambar kerja, tabel, harus dicantumkan. Program kerja ini harus konsisten dengan Data Teknis-6 mengenai Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.

c) Organisasi dan Personil. Dalam bab ini usulkan struktur dan komposisi tim. Penyedia harus menyusun bidang-bidang pokok dari pekerjaan, tenaga ahli inti sebagai penanggung jawab, dan tenaga pendukung.

6. BENTUK JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

No. Kegiatan5 Bulan ke-6

Keterangan I II III IV V dst.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

7. BENTUK KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN (DAFTAR PERSONIL)

Tenaga Ahli (Personil Inti)

Nama Personil

Perusahaan Tenaga Ahli Lokal/Asing

Lingkup Keahlian

Posisi Diusulkan

Uraian Pekerjaan

Jumlah Orang Bulan

Tenaga Pendukung (Personil lainnya)

5 Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan pendahuluan, laporan antara, dan laporan

akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen. Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan maka kegiatan seperti penyerahan laporan, dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan dicantumkan secara terpisah berdasarkan tahapannya

6 Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.

105

Nama Personil

Perusahaan Tenaga Ahli Lokal/Asing

Lingkup Keahlian

Posisi Diusulkan

Uraian Pekerjaan

Jumlah Orang Bulan

8. BENTUK JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI7

JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI

7 Untuk tenaga ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil, untuk tenaga pendukung cukup dicantumkan

posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya. 8 Masukan personil dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.

No. Nama

Personil

Masukan Personil (dalam bentuk diagram balok)8

Orang Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n

Nasional

1

2

n

Subtotal

Asing

1

2

n

Subtotal

Total

Masukan Penuh-Waktu

Masukan Paruh-Waktu

9. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN

Daftar Riwayat Hidup

1. Posisi yang diusulkan : _________________________________

2. Nama Perusahaan : _________________________________

3. Nama Personil : _________________________________

4. Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________

5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar,

dilampirkan rekaman ijazah ) : _________________________________

6. Pendidikan Non Formal : _________________________________

7. Penguasaan Bahasa Inggris

dan bahasa Indonesia : _________________________________

8. Pengalaman Kerja9

Tahun ini ____

a. Nama Proyek : _________________________________ b. Lokasi Proyek : _________________________________

c. Pengguna Jasa : _________________________________

d. Nama Perusahaan : _________________________________ e. Uraian Tugas : _________________________________

f. Waktu Pelaksanaan : _________________________________

g. Posisi Penugasan : _________________________________ h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : _________________________________

i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : _________________________________

Tahun sebelumnya

a. Nama Proyek : _________________________________

b. Lokasi Proyek : _________________________________

c. Pengguna Jasa : _________________________________ d. Nama Perusahaan : _________________________________

e. Uraian Tugas : _________________________________

f. Waktu Pelaksanaan : _________________________________ g. Posisi Penugasan : _________________________________

h. Status Kepegawaian pada Perusahaan: _________________________________

i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : _________________________________

dst.

9. Status kepegawaian pada perusahaan ini : ___________________________

9 Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

107

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar

secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan

dari proses Penunjukan Langsung atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

(__________)

[nama jelas]

Mengetahui: __________[nama Penyedia Jasa Konsultansi]

(__________)

[nama jelas wakil sah]

108

10. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : __________________________________________ Alamat : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa konsultansi _____________ untuk Penyedia Jasa Konsultansi

_____________ sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan

__________ tahun __________ sampai dengan bulan__________ tahun __________ dengan posisi sebagai tenaga ahli _________________.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

____________,_____20__

Yang membuat pernyataan,

(__________)

[nama jelas]

Menyetujui: __________[nama Penyedia Jasa Konsultansi]

(__________)

[nama jelas wakil sah]

LAMPIRAN 3 : DOKUMEN PENAWARAN BIAYA

1. BENTUK REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

No. Uraian Total Harga

(Rp)

I

Biaya Langsung Personil

II

Biaya Langsung Non-Personil

Sub-total

PPN 10%

Total

Terbilang:

2. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL (REMUNERATION)

RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL

Nama Personil1 Posisi Harga Satuan Orang Bulan

(Rp)

Orang Bulan

Jumlah (Rp)

Total Biaya

1 Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil; untuk Tenaga Pendukung cukup

dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.

3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONIL (DIRECT

REIMBURSEABLE COST)1

RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Jenis Biaya

Uraian Biaya Satuan

(hari/kali)

Biaya2 Jumlah

(Rp) Harga Satuan

(Rp) Lump Sum

(Rp)

Biaya Perjalanan

Dinas

Biaya Tiket

Uang Harian

Perjalanan Darat

Biaya Perjalanan Dinas Lainnya

Biaya Laporan

Laporan Pendahuluan

Laporan Antara Laporan Akhir

Laporan Penyelengaraan Seminar

Biaya Laporan Lainnya

Biaya Lainnya

Total Biaya

1 Biaya langsung non-personil adalah biaya yang benar-benar diperlukan dalam menunjang pelaksanaan pekerjaan. Biaya

keuntungan (profit) dan biaya umum (overhead cost) tidak diperkenankan. 2 Biaya langsung non-personil dapat berupa harga satuan tetap atau penggantian biaya atas bukti tagihan dengan pagu

biaya (lump sum). Pilih salah satu cara penghitungan penggantian biaya. Dalam hal penggantian dengan pagu biaya, Pejabat Pengadaan harus menetapkan pagu biaya dan mengosongkan kolom Satuan.

111

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________ [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : _________ diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor)

Jabatan : ______ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak untuk dan atas nama

:

PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/KSO______________

[diisi nama badan usaha/Kemitraan/KSO]

Alamat : ___________________________________

Telepon/Fax : ___________________________________

Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi], disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai SKPD [bagi pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD”];

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung

dalam proses pengadaan ini; 5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili

tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usahayang saya wakili adalah sebagai berikut:

112

A. Data Administrasi

1.

Nama Badan Usaha

:

_____________________

2. Status :

3.

Alamat Kantor Pusat

:

_____________________

_____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E-Mail : _____________________

4.

Alamat Kantor Cabang

:

_____________________

_____________________ No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E-Mail : _____________________

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha______ : ________Tanggal_______

2. Masa berlaku izin usaha : _______________________ 3. Instansi pemberi izin usaha : _______________________

C. IzinLainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin _________ : ________Tanggal _______ 2. Masa berlaku izin : _______________________

3. Instansi pemberi izin : _______________________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________

c. Nama Notaris

: _______________

2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : _______________

b. Tanggal : _______________

c. Nama Notaris : _______________

E. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

Pusat Cabang

113

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero

(untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

: No. _______ Tanggal _______

c. Bukti Laporan Bulanan

(tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21

2) PPh Pasal 23

3) PPh Pasal 25/Pasal29

4) PPN

:

:

:

:

No. _______ Tanggal _______

No. _______ Tanggal _______

No. _______ Tanggal _______

No. _______ Tanggal _______ d. Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf b dan c)

:

No. _______ Tanggal _______

G. Data Personalia(Tenaga ahli/terampil/teknis badan usaha)

[apabila diperlukan]

No Nama Tgl/bln/thn lahir

Tingkat Pendidika

n

Jabatan dalam

pekerjaan

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/ keahlian

Tahun Sertifikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

114

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman

sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun

terakhir)

No. Nama Paket

Pekerjaan

Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat/ Telepon

No / Tanggal

Nilai Kontrak BA

Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No. Nama Paket

Pekerjaan

Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Komitmen

Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/ Telepon

No / Tanggal

Nilai Kontrak (rencana)

%

Prestasi Kerja

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : __________________________________________

Tanggal : __________________________________________

Nama Bank : __________________________________________ Nilai : __________________________________________

No

Jenis Fasilitas/ Peralatan/

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau output pada

saat ini

Merk dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi (%)

Lokasi Sekarang

Status Kepemilikan/Dukungan

Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

115

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya

dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa

data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi

berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,

gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada

pihak berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

116

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK PERORANGAN


Nama : ____________________[nama peserta perorangan]

No. Identitas : _________________[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Pekerjaan : ___________[diisi pekerjaan peserta perorangan]

Alamat Rumah : ______________________________________________

Telepon/Fax : ______________________________________________

Email : ______________________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani

Kontrak;

2. saya bukan sebagai pegawai SKPD [bagi pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD”];

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan;

6. data-data saya adalah sebagai berikut:

117

A. Data Administrasi

1. Nama : ___________________________

2. Pekerjaan : ___________________________

3.

Alamat Kantor

:

___________________________

___________________________

No. Telepon : ___________________________

No. Fax : ___________________________

E-Mail : ___________________________

4.

Alamat Rumah

:

___________________________

___________________________ No. Telepon : ___________________________

No. Fax : ___________________________

5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : ___________________________

B. No. Izin Usaha (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Usaha_________ : __________ Tanggal _______

2. Masa berlaku izin usaha : _______________

3. Instansi pemberi izin usaha : _______________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin _________ : _________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________ 3. Instansi pemberi izin : _______________

D. Data Keuangan

Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _______ Tanggal _______ c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan

terakhir):

1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23

3) PPh Pasal 25/Pasal29

4) PPN

: :

:

:

No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______

No. _______ Tanggal _______

No. _______ Tanggal _______ d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai

pengganti huruf b dan c) :

No. _______ Tanggal _______

E. Data Personalia(Tenaga ahli/terampil/teknis)

No

Nama Tgl/bln

/thn lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan dalam

pekerjaan

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/ keahlian

Tahun Sertifikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

118

F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

N

o

Jenis Fasilitas/

Peralatan/

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

atau output pada saat ini

Merk

dan

tipe

Tahun

pembuatan

Kondisi

(%)

Lokasi

Sekarang

Status

Kepemilikan/

Dukungan

Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

G. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : __________________________________________

Tanggal : __________________________________________

Nama Bank : __________________________________________ Nilai : __________________________________________

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya

dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,

maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,

sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


Peserta

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan] (nama lengkap)

119

BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

SATUAN KERJA : ________________

NOMOR DAN TANGGAL SPK : __________________________

Halaman ____ dari _____

PAKET PEKERJAAN : ________

NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :

NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :

_____________________________________

SPK ini mulai berlaku efektif terhitung

sejak tanggal diterbitkannya SP dan

penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.

SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DPA __________ Tahun Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan __________

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: _________________ (__________) hari

kalender/bulan/tahun

NILAI PEKERJAAN

No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Ukuran Harga satuan

(Rp. ) Total (Rp.)

Jumlah

PPN 10%

Nilai

TERBILANG : ______________________________________________________

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah

penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan

dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau

kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda

kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan [tentukan dasar pengenaan denda : total atau bagian SPK].

120

Untuk dan atas nama __________


[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan

materai Rp 6.000,- )]

[nama lengkap] [jabatan]

Untuk dan atas nama Penyedia

__________

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen maka

rekatkan materai Rp 6.000,- )]


SYARAT UMUM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP PEKERJAAN Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan

dalam jangka waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi

teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.

2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

3. HARGA SPK

a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.

b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan

biaya overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan). c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam

daftar kuantitas dan harga

4. HAK KEPEMILIKAN

a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait

langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia

berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak

kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang

berlaku. b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan

oleh PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus

dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus

dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada

penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

5. CACAT MUTU

PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang

ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan

mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap

oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

121

6. PERPAJAKAN

Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi,

dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku

atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan

sebagian atau seluruh pekerjaan, kecuali kepada penyedia spesialis

untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat

peleburan (merger) atau akibat lainnya.

8. JADWAL a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para

pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SPMK.

b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang

tercantum dalam SPMK.

c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.

d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan

sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat

melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan

adendum SPK.

9. ASURANSI

a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak

SP sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk: 1) semua Jasa Lainnya dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi

terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk

pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;

2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan

b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua

bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,

denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali

kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan

atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan

tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:

1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;

2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;

122

3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit

atau kematian pihak ketiga;

b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal

penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan

Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau

kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK. c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi

kewajiban penanggungan dalam syarat ini.

d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja

dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki

oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila

diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk

melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan

pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.

12. PENGUJIAN

Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk

melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya

Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya

pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan

guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan

dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan. b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK menugaskan

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan membuat foto-foto dokumentasi

pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk

memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta

menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal

Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.

b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan

atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.

c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi.

Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian

disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.

123

d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah

tanggal penyelesaian semua pekerjaan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk

penyerahan pekerjaan.

b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil

pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia

wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.

d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima

oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga

SPK dan penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.

16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara

wajar oleh PPK, Jasa Lainnya tidak mengandung cacat mutu yang

disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.

b. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia

segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan

Purnajual. c. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia

berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Jasa Lainnya dalam

jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut. d. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Jasa Lainnya akibat

cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK akan

menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan

melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk

membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat

dipotong oleh PPK dari nilai tagihan Penyedia.

e. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.

17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.

b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:

1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan

oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;

2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan

pekerjaan;

124

3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan

dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.

c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk

Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.

18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal

sebagai berikut: 1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan

pekerjaan;

2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau

instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;

4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal; 5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan

pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata

tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan; 6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;

7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak

dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;

8) ketentuan lain dalam SPK. b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan

dan/atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK

berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.

c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang

dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.

d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan

jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya

tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu

penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi

dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan

akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk

meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan

memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis.

Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.

b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah

melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh

penyedia.

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai

atau terjadi Keadaan Kahar.

125

b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada

penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai,

termasuk:

1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh

Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;

2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;

3) biaya langsung demobilisasi personil.

c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK. d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum

Perdata, pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat

dilakukan apabila: 1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan

tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah

ditetapkan;

2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;

3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan)

hari dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;

4) penyedia berada dalam keadaan pailit;

5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK;

6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan

penyedia sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup

menyelesaikan sisa pekerjaan;

7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda

pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;

8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran

sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK; 9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau

pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi

yang berwenang; dan/atau 10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN

dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan

pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang. e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:

1) penyedia membayar denda; dan/atau

2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.

f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran

persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK

dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21. PEMBAYARAN

a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:

1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil

pekerjaan;

126

2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;

b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan

diterbitkan.

c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan

surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat

Perintah Membayar (PPSPM).

d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat

meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi

sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.

22. DENDA Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda

sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-

kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.

Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual

penyedia.

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh

menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah

pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan

secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK

telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya

baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang

mendasar terhadap SPK ini.

127

BENTUK KONTRAK

SURAT PERJANJIAN

untuk melaksanakan

Paket Pekerjaan Konstruksi: __________

Nomor: __________

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya

disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari

__________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf]antara __________[nama Pejabat Pembuat Komitmen], selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk

dan atas nama __________[nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen], yang berkedudukan di __________[alamat Pejabat Pembuat Komitmen], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen], selanjutnya disebut

“PPK”dan

1. [Untuk penyedia perseorangan, maka : ____________[nama penyedia], ______________ yang berkedudukan di ____________ [alamat penyedia], berdasarkan kartu identitas No.__________ [No. KTP/SIM/Paspor], selanjutnya disebut ”Penyedia”];

2. Untuk penyedia Badan Usaha non KSO, maka: [____________[nama wakil Penyedia],__________[jabatan wakil Penyedia], yang bertindak untuk dan atas nama __________[nama Penyedia], yang berkedudukan di__________[alamat Penyedia], [berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. __________ [No. Akta Pendirian/Anggaran Dasar] tanggal____________ [tanggal penerbitan Akta Pendirian/Anggaran Dasar],selanjutnya disebut “Penyedia”];

3. Untuk penyedia KSO/Kemitraan, maka : [Kemitraan/KSO yang beranggotakan sebagai berikut : a. _________[nama Penyedia 1] b. _________[nama Penyedia 2] ……….…dst Yang masing-masing anggotanya beratnggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng atas semua kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini dan telah menunjuk ___________[nama anggota kemitraan yang ditunjuk sebagai wakil Kemitraan/KSO] bertindak atas nama Kemitraan yang berkedudukan di ___________[alamat Penyedia wakil kemitraan], berdasarkan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO No. __________ tanggal ___________, selanjutnya disebut “Penyedia”]

128

MENGINGAT BAHWA:

(a) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum

Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut

“Pekerjaan Konstruksi”);

(b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian

profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui

untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

(c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;

(d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:

2) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi

oleh advokat;

3) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut; 4) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak

ini;

5) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini

beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan

menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan

Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan

pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga hasil negosiasi harga adalah sebesar Rp________________

(_______________________ rupiah);

2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat

Perjanjian ini;

3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian

yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:

a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada); b. pokok perjanjian;

c. surat penawaran;

d. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); e. syarat-syarat khusus Kontrak;

f. syarat-syarat umum Kontrak;

g. spesifikasi khusus;

h. spesifikasi umum; i. gambar-gambar; dan

129

j. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan (apabila ada), SPPBJ,

BAHPL.

4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain,

dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu

dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang

berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;

5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:

a. PPKmempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;

2) meminta laporan-laporan secara periodik mengenai

pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia; 3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang

dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan

pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;

4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia;

b. Penyediamempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;

2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan

prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;

3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada

PPK; 4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan

jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam

Kontrak; 5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,

akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan

tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau

dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian

dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;

6) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;

7) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal

penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak; 8) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk

melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi

perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia.

6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang

ditetapkan dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak dengan tanggal mulai sesuai SPMK dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan

sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

130

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk

menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama __________ PPK

[tanda tangan dan cap (jika salinan

asli ini untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp 6.000,- )]


Untuk dan atas nama Penyedia __________

[tanda tangan dan cap (jika salinan

asli ini untuk satuan kerja PPK maka rekatkan materai Rp 6.000,- )]


131

BENTUK KONTRAK

SURAT PERJANJIAN

untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Konstruksi:

__________

Nomor: __________

“SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari

__________ tanggal __ bulan __________ tahun ____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama Pejabat Pembuat Komitmen], selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen], yang berkedudukan di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen], berdasarkan Surat Keputusan _______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No _________________ [No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen] selanjutnya disebut

“PPK” dan

1. Untuk penyedia perseorangan, maka:

[____________ [nama penyedia], yang berkedudukan di __________ [alamat penyedia], berdasarkan identitas No. _________ [No. KTP/SIM/ Paspor Penyedia], selanjurnya disebut “Penyedia”]

2. Untuk penyedia badan usaha non KSO, maka: [__________ [nama wakil Penyedia], ______________[jabatan wakil Penyedia], yang bertindak untuk dan atas nama __________ [nama Penyedia], yang berkedudukan di ____________ [alamat Penyedia], berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. _______ [No. Akta Pendirian/Anggaran Dasar] tanggal _____________ [tanggal penerbitan Akta Pendirian/Anggaran Dasar], selanjutnya disebut “Penyedia”]

3. Untuk penyedia KSO/Kemitraan, maka: [Kemitraan/KSO yang beranggotakan sebagai berikut: 1. _________________________[nama Penyedia 1]; 2. _________________________[nama Penyedia 2];

_____________dst yang masing-masing anggotanya bertanggung jawab secara pribadi dan tanggung renteng atas semua kewajiban terhadap PPK berdasarkan Kontrak ini dan telah menunjuk __________ [nama anggota kemitraan/KSO yang ditunjuk sebagai wakil kemitraan/KSO] untuk bertindak atas nama Kemitraan/KSO yang berkedudukan di __________ [alamat Penyedia wakil kemitraan/KSO], berdasarkan surat Perjanjian kemitraan/KSO No. ___________ tanggal ___________ (selanjutnya disebut “Penyedia”).”]

132

MENGINGAT BAHWA:

(a) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum

Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut

“Pekerjaan Konstruksi”);

(b) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian

profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui

untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

(c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;

(d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:

1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi

oleh advokat; 2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;

3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan

Kontrak ini; 4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk

memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam

Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan

menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum, ditulis sebagai berikut: “total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp________________ (_______________________ rupiah);”]

[untuk kontrak lump sum, ditulis sebagai berikut: “total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp________________ (_______________________ rupiah);”]

2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti

dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat

Perjanjian ini;

3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian

yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:

a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);

b. pokok perjanjian;

133

c. surat penawaran, beserta penawaran harga;

d. syarat-syarat khusus Kontrak;

e. syarat-syarat umum Kontrak; f. spesifikasi khusus;

g. spesifikasi umum;

h. gambar-gambar;

i. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan j. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP.

4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu

dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang

berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas;

5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:

a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh

Penyedia;

2) meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia;

3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang

dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;

4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum

dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia;

b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai

dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;

2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai

ketentuan Kontrak;

3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;

4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan

jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,

akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari

lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun sementara

yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;

6) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk

pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;

7) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

134

8) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk

melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi

perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia.

6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang

ditetapkan, dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan

pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk

menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan

melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama __________

PPK

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Penyedia maka rekatkan

materai Rp 6.000,- )]


Untuk dan atas nama

Penyedia/Kemitraan (KSO)

__________

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk satuan kerja PPK maka

rekatkan materai Rp 6.000,- )]


135

BENTUK DOKUMEN LAIN

BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)


Nomor : __________ __________, ____________ 20__

Lampiran : __________

Kepada Yth. __________ di __________

Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan

__________ _________________________________________

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor

__________ tanggal __________ perihal __________ dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp_____________ (____________________) kami nyatakan

diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

(SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk [menyerahkan Jaminan Pelaksanaandan] [untuk nilai paket di atas Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)] menandatangani [Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja (SPK)] paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya

SPPBJ. Kegagalan Anda untuk menerima penunjukan ini yang disusun

berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Anda, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasayang terakhir diubah dengan Peraturan

Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta Petunjuk Teknisnya.

Satuan Kerja __________


[tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP. __________

Tembusan Yth. :

1. ____________ [PA/KPA SKPD] 2. ____________ [APIP SKPD] 3. ____________ [[Pokja ULP] ......... dst

136

BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)


SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: __________ Paket Pekerjaan: __________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

_______________[nama Pejabat Pembuat Komitmen] _______________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen] _______________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen; berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal

__________, bersama ini memerintahkan:

_______________[nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi] _______________[alamat Penyedia Pekerjaan Konstruksi]

yang dalam hal ini diwakili oleh: __________

selanjutnya disebut sebagai Penyedia; untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Macam pekerjaan: __________; 2. Tanggal mulai kerja: __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan

Kontrak; 4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari

kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus sudah selesai pada

tanggal __________

5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan

Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai

Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

__________, __ __________ 20__

Untuk dan atas nama __________ Pejabat Pembuat Komitmen

[tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan] NIP: __________

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]

[tanda tangan]

[nama lengkap wakil sah badan usaha/perorangan] [jabata

137

A. BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN

Jaminan Pelaksanaan dari Bank

[Untuk nilai paket di atas Rp.200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)]

[Kop Bank Penerbit Jaminan]

GARANSI BANK

sebagai JAMINAN PELAKSANAAN

No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama ______________________[nama bank] berkedudukan di

_________________________________________ [alamat]

untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN

dengan ini menyatakan akan membayar kepada:

Nama : _____________________[Pokja ________ULP_______] Alamat : _______________________________________________

selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN

sejumlah uang Rp _______________________________________________ (terbilang ________________________________________________________) dalam bentuk

garansi bank sebagai JaminanPelaksanaan atas pekerjaan _________________

berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. ________________ tanggal _________________, apabila:

Nama : ____________________ [peserta Penunjukan Langsung] Alamat : _______________________________________________

selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada

Penerima Jaminan berupa:

a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;

b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihanyang diikuti oleh Yang Dijamin.

Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal

_____________________s.d.____________________

2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan

melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi

Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa

syarat (Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima

Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak

memenuhi kewajibannya.

138

4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-

benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831

Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. 6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-

masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor

Pengadilan Negeri ________.

Dikeluarkan di : _____________

Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00

________________

[Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke

_____[bank]

139

Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan

[Untuk nilai paket di atas Rp.200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)]

[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN PELAKSANAAN

Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan

_____________________[nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan

dengan tegas terikat pada _____________________[nama PPK], _________________________ [alamat]sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya

disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang __________________________________)

2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk

melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar

bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan __________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat

Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal

________________untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ______________yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.

3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif

mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________

4. Jaminan ini berlaku apabila:

a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan

baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak; b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN.

5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai

jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja

tanpa syarat (Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN

mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.

6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa

PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda

TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.

7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus

sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender

sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.

Dikeluarkan di _____________ pada tanggal _______________

TERJAMIN PENJAMIN

Materai Rp.6000,00 _____________________ __________________

[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasiJaminan ini ke _____[Penerbit Jaminan]

140

Jaminan Uang Muka dari Bank


GARANSI BANK

sebagai JAMINAN UANG MUKA

No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam

jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama ______________________[nama bank] berkedudukan di _________________________________________ [alamat]


dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : ______________________[Pokja_______ULP________] Alamat : _______________________________________________


sejumlah uang Rp _____________________________________

(terbilang ________________________________________________________) dalam bentuk

garansi bank sebagai Jaminan Uang Muka atas pekerjaan _________________ berdasarkan Kontrak No. ________________ tanggal __________________, apabila:



ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas

waktu berlakunya Garansi Bankini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi

kewajibannya dalam melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan atas uang muka yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen

Kontrak.

Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal

_____________________s.d.____________________

2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan

melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling

lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan

tersebut di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan Yang Dijamin dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa

syarat(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima

Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak

memenuhi kewajibannya.

4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-

benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831

Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

141

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-

masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________.

Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00

________________

[Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank]

142

Jaminan Uang Muka dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan


JAMINAN UANG MUKA



_____________________[nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] sebagai

Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada _____________________[nama PPK], _________________________ [alamat]sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya

disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang __________________________________)


melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar

bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan pekerjaan _______________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan

Kontrak No. _______________ tanggal_____________________dari PENERIMA

JAMINAN.

3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif


4. Jaminan ini berlaku apabila: TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pembayaran kembali

kepada PENERIMA JAMINAN senilai Uang Muka yang wajib dibayar menurut

Dokumen Kontrak.

5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan

TERJAMIN dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat

(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai

pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.

6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa




sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender

sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.


TERJAMIN PENJAMIN

Materai Rp.6000,00

_____________________ __________________

[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasiJaminan ini ke

_____[Penerbit Jaminan]

143

Jaminan Pemeliharaan dari Bank


GARANSI BANK

sebagai

JAMINAN PEMELIHARAAN No. ____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama ______________________[nama bank] berkedudukan di

_________________________________________ [alamat]


dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : ____________________[Pokja________ULP________]

Alamat : _______________________________________________


sejumlah uang Rp _____________________________________ (terbilang ________________________________________________________) dalam bentuk

garansi bank sebagai Jaminan Pemeliharaan atas pekerjaan _________________

berdasarkan Kontrak No. _______________ tanggal ________________, apabila:



ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas

waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan berupa:

Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.

Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal

_____________________s.d.____________________ 2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan

melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling

lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan

tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima

Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan

mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak

memenuhi kewajibannya. 4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-

benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk

melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor

Pengadilan Negeri ________.

144

Dikeluarkan di : _____________ Pada tanggal : _____________

[Bank]

Materai Rp.6000,00

________________

[Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Garansi ini ke _____[bank]

145

Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan


JAMINAN PEMELIHARAAN



_____________________[nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan

dengan tegas terikat pada _____________________[nama PPK], _________________________ [alamat]sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang

__________________________________)


melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan

pekerjaan _________________ sebagaimanaditetapkan berdasarkan Kontrak No.

_______________ tanggal_____________________ dari PENERIMA JAMINAN. 3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif


4. Jaminan ini berlaku apabila: TERJAMIN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.

5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja

tanpa syarat(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan secara

tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN

mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji. 6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa




sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.


TERJAMIN PENJAMIN

Materai Rp.6000,00

_____________________ __________________ [Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasiJaminan ini ke

_____[Penerbit Jaminan]

146

PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS


Nama : _________________________ [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________________________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : _______________________________________________

Bertindak untuk

dan atas nama

:

PT/CV/Firma/Koperasi_________[disi nama badan usaha]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan SKPD] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP ________ (Pemerintah Daerah/Inspektorat) yang

bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam

proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.


[Nama Peserta],

[tanda tangan] [nama lengkap] [jabatan]

147

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, _____________________ (diisi nama kemitraan/KSO) dengan komposisi kemitraan/KSO sebagai berikut :

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

Kedudukan : [lead firm/wakil dari kemitraan/KSO]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk

dan atas nama

:

PT/CV/Firma/Koperasi______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] sebagai anggota kemitraan/ KSO ________________ (diisi nama kemitraan/KSO)

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Kedudukan : anggota kemitraan/KSO

Jabatan : __________

Bertindak untuk

dan atas nama

:

PT/CV/Firma/Koperasi______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] sebagai anggota kemitraan/KSO _________________ (diisi nama kemitraan/KSO)

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan SKPD] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [Pemerintah Daerah/Inspektorat] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN

dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman

dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun] [Nama Penyedia][Nama Penyedia][Nama Penyedia] [tanda tangan],[tanda tangan],[tanda tangan],

[nama lengkap][nama lengkap][nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

148

[Contoh Pakta Integritas Perorangan]

PAKTA INTEGRITAS


Nama : ______________________[nama peserta perorangan]

No. Identitas : __________________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Pekerjaan : _____________________________________________

Alamat Rumah : _____________________________________________

No. Identitas : _______________________________(KTP/SIM/Paspor)

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan SKPD] dengan ini menyatakan

bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP ________ [Pemerintah Daerah/Inspektorat] yang

bersangkutan dan/atau LKPPapabila mengetahui ada indikasi KKN dalam

proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman

dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.


[Nama Peserta],

[tanda tangan] [nama lengkap]

149

Pada hari ini .................... tanggal .......................... Bulan .......................... Tahun ............................, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : ................................................................................................ Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ..................... Tahun ..................... Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

2. Nama : ................................................................................................ Jabatan : Direktur PT/CV........................................................................ Alamat : Jl. ........................................... Untuk selanjutnya disebut REKANAN PELAKSANA

3. Nama : ................................................................................................

Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan (Barang dan Jasa) pada Dinas/Badan/Kantor...............................................

Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut KETUA PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN/BARANG

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadaan pemeriksaan dan penelitian hasil pelaksanaan pekerjaan atas :

a. Pekerjaan : Paket/Kegiatan................................................ b. Instansi / Dinas : Dinas/Kantor/badan ....................................... c. DPA – SKPD : No. .................. Tanggal ................................. d. Revisi DPA – SKPD (DPA-P) : No. .................. Tanggal ................................. e. Rekanan Pelaksana : PT/CV.............................................................. f. Konsultan Pengawas : PT/CV.............................................................. g. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : No. ......................, tanggal .............................. h. Nilai Kontrak : Rp. ...........................(.....................................) i. Amandemen/Addendum : - No. ......................, tanggal ..............................

- No. ......................, tanggal ..............................

(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum) j. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. ......................(.....................................)

Rp. ...............................(.....................................) (Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)

k. Waktu Pelaksanaan : ........ (..................................) hari kalender l. Waktu Pemeliharaan/Garansi : ........ (..................................) hari kalender

Berdasarkan Laporan Hasil Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan tersebut di atas, rekanan yang bersangkutan telah melaksanakan/menyelesaikan pekerjaan sebesar 100 %, sesuai dengan dokumen pekerjaan dan segala perubahan dan kelengkapan seperti yang dimaksud dalam Surat Perjanjian / Kontrak dan Addendum Pelaksanaan Pekerjaan, telah dilakukan Pemeriksaan oleh Tim Panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan Dinas/Badan/Kantor *).................. pada tanggal ......................., yang pemeriksaannya dilakukan bersama dengan PPK, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan rekanan

pelaksana, dengan hasil pemeriksaan fisik pekerjaan pada saat itu adalah sebesar 100 %(seratus persen) sesuai dengan dokumen pekerjaan dan segala perubahan dan kelengkapan seperti yang dimaksud dalam Surat Perjanjian / Kontrak /Addendum Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan *) (Terlampir Daftar Pekerjaan /Barang Yang Diperiksa).

KEGIATAN /PAKET

(PEKERJAAN PENGADAAN BARANG)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

( Diisi dengan nama Kegiatan/Paket ) Nomor : ........................................ Tanggal : ........................................

150

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan paket/kegiatan ............................................................ ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 4 untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIAJUKAN OLEH :

REKANAN PELAKSANA PT/CV .......................................

............................................. DIREKTUR/KUASA DIREKTUR

DISETUJUI OLEH :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

............................................. NIP........................................

DIPERIKSA OLEH :

PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1)................................................ (Ketua) NIP.......................................... 2)................................................ (Sekretaris) NIP.......................................... 3)................................................ (Anggota) NIP.......................................... 4)................................................ (Anggota) NIP.......................................... 5)................................................ (Anggota) NIP..........................................

KETERANGAN : *) CORET YANG TIDAK PERLU

151


1. Nama / NIP : ................................................................................................ Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ..................... Tahun ............... Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

2. Nama : ............................................................................................... Jabatan : Direktur PT/CV............................................................................ Alamat : Jl. ........................................... Untuk selanjutnya disebut KONTRAKTOR/REKANAN PELAKSANA

3. Nama : ...............................................................................................

Jabatan : Supervisi/Pengawas PT/CV.......................................................... Alamat : Jl. ........................................... Untuk selanjutnya disebut KONSULTAN PENGAWAS

4. Nama : ............................................................................................... Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan (Barang dan

Jasa) pada Dinas/Badan/Kantor.........................................Pangkalan Kerinci

Alamat : Jl. ........................................... Untuk selanjutnya disebut KETUA PANITIA PEMERIKSA dan PENERIMA PEKERJAAN/BARANG

Dengan ini menyatakan : Telah mengadaan pemeriksaan dan penelitian hasil pelaksanaan pekerjaan atas :

a. Pekerjaan : Paket/Kegiatan................................................ b. Instansi / Dinas : Dinas/Kantor/badan ....................................... c. DPA – SKPD : No. .................. Tanggal .................................

d. Revisi DPA – SKPD (DPA-P) : No. .................. Tanggal ................................. e. Kontraktor/Rekanan Pelaksana :PT/CV.............................................................. f. Konsultan Pengawas : PT/CV.............................................................. g. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : No. ......................, tanggal .............................. h. Nilai Kontrak : Rp. ...........................(.....................................) i. Amandemen/Addendum : - No. ......................, tanggal ..............................

- No. ......................, tanggal .............................. (Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)

j. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. .......................(.................................) Rp. ...........................(.....................................) (Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)

k. Waktu Pelaksanaan : ........ (..................................) hari kalender 9. l. Waktu Pemeliharaan : ........ (..................................) hari kalender

Berdasarkan Laporan Hasil Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan tersebut di atas, kontraktor/rekanan yang bersangkutan telah melaksanakan/menyelesaikan pekerjaan sebesar 100 %, sesuai dengan dokumen pekerjaan dan segala perubahan dan kelengkapan seperti yang dimaksud dalam Surat Perjanjian / Kontrak dan Addendum Pelaksanaan Pekerjaan, telah dilakukan Pemeriksaan oleh Tim Panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan Dinas/Badan/Kantor *).................. pada tanggal ......................., yang pemeriksaannya dilakukan bersama dengan PPK, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), rekanan/kontraktor, konsultan pengawas dan Pengawas Lapangan dari SKPD

KEGIATAN /PAKET

(PEKERJAAN KONSTRUKSI)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

( Diisi dengan nama Kegiatan / Paket ) Nomor : ......................................... Tanggal : ..........................................

152

Kabupaten Pelalawan, dengan hasil pemeriksaan fisik pekerjaan pada saat itu adalah sebesar 100 %(seratus persen) sesuai dengan dokumen pekerjaan dan segala perubahan dan kelengkapan seperti yang dimaksud dalam Surat Perjanjian / Kontrak /Addendum Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan *) (Terlampir Daftar Pekerjaan /Barang Yang Diperiksa).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan paket/kegiatan ............................................................. ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 4 untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR/REKANAN PELAKSANA

PT/CV .......................................

.............................................

DIREKTUR/KUASA DIREKTUR

DIPERIKSA OLEH : PANITIA PEMERIKSA DAN

PENERIMA HASIL PEKERJAAN 1).................................... (Ketua) NIP.......................................... 2).................................(Sekretaris) NIP.......................................... 3)...................................(Anggota) NIP..........................................

4)................................... (Anggota) NIP.......................................... 5)....................................(Anggota) NIP.......................................... KETERANGAN : *) CORET YANG TIDAK PERLU

DISETUJUI OLEH : ABAT PEMBUAT KOMITMEN

............................................. NIP........................................

SUPERVISI OLEH : KONSULTAN PENGAWAS

PT/CV .......................................

.........................................

DIREKTUR/KUASA DIREKTUR

DISETUJUI OLEH : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

............................................. NIP........................................

153


1. Nama / NIP :................................................................................................ Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan (Barang dan Jasa)

pada Dinas/Badan/Kantor.................................................. Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :............................................................................................... Jabatan : Direktur PT/CV.......................................................................

Alamat : Jl. ........................................... Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan : Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan Nomor .................................... tanggal .................................................. Telah mengadaan pemeriksaan dan penelitian hasil pelaksanaan pekerjaan atas : 1. Pekerjaan : Paket/Kegiatan................................................ 2. Instansi / Dinas : Dinas/Kantor/badan ....................................... 3. DPA – SKPD : No. .................. Tanggal ................................. 4. Revisi DPA – SKPD (DPA-P) : No. .................. Tanggal ................................. 5. Rekanan Pelaksana : PT/CV.............................................................. 6. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak : No. ......................, tanggal .............................. 7. Nilai Kontrak : Rp. ...........................(.....................................) 8. Amandemen/Addendum : - No. ......................, tanggal ..............................


9. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. ................................(.................................) Rp. ...............................(.....................................)

(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum) 10. Waktu Pelaksanaan : ........ (..................................) hari kalender 11. Waktu Pemeliharaan/Garansi : ........ (..................................) hari kalender Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 PIHAK KEDUA menyerahkan Kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk : 1. Pekerjaan : Paket/Kegiatan .................................................................... 2. Lokasi : Kabupaten Pelalawan

3. Sumber Dana : APBD / APBD-P Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran .........

KEGIATAN /PAKET

(PEKERJAAN PENGADAAN BARANG )

BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

( Diisi dengan nama Kegiatan /Paket ) Nomor : ......................................... Tanggal : .........................................

154

PASAL 2 Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, berupa PEKERJAAN PAKET/KEGIATAN............................................................................................................................................................................................, TAHUN ANGGARAN ...............

PASAL 3

Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), dan rekanan Pelaksana. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Paket/Kegiatan ................................................... ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 4 untuk dapat dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA

REKANAN PELAKSANA PT/CV .......................................


PIHAK PERTAMA, KETUA PANITIA PEMERIKSA DAN

PENERIMA HASIL PEKERJAAN

............................................. NIP........................................


............................................. NIP........................................

155


1. Nama / NIP ................................................................................................ Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan (Barang dan

Jasa) pada Dinas/Badan/Kantor................................................. Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :............................................................................................... Jabatan : Direktur PT/CV.......................................................................

Alamat : Jl. ........................................... Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan : Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan Nomor................................ tanggal .................................................. Telah mengadaan pemeriksaan dan penelitian hasil pelaksanaan pekerjaan atas : a. Pekerjaan :Paket/Kegiatan................................................ b. Instansi / Dinas :Dinas/Kantor/badan ....................................... c. DPA – SKPD :No. .................. Tanggal ................................. d. Revisi DPA – SKPD (DPA-P) :No. .................. Tanggal ................................. e. Kontraktor/Rekanan Pelaksana :PT/CV.............................................................. f. Konsultan Pengawas :PT/CV.............................................................. g. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak :No. ......................, tanggal .............................. h. Nilai Kontrak :Rp. ...........................(.....................................) i. Amandemen/Addendum :- No. ......................, tanggal ..............................


j. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. ...........................(.....................................) Rp. ...........................(.....................................) (Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum) k. Waktu Pelaksanaan :........ (..................................) hari kalender l. Waktu Pemeliharaan :........ (..................................) hari kalender Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 PIHAK KEDUA menyerahkan Kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk : 1. Pekerjaan : Paket/Kegiatan .....................................................................

2. Lokasi : Kabupaten Pelalawan 3. Sumber Dana : APBD / APBD-P Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran ........

KEGIATAN /PAKET



( Diisi dengan nama Kegiatan / Paket )

Nomor : .................................................

Tanggal : .................................................

156

PASAL 2 Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, berupa PEKERJAAN PAKET/KEGIATAN..............................................................................................................................................................., TAHUN ANGGARAN ...............

PASAL 3

Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), rekanan/kontraktor, konsultan pengawas dan Pengawas Lapangan dari SKPD Kabupaten Pelalawan. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Paket/Kegiatan ................................................... ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 4 untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA

KONTRAKTOR/REKANAN PELAKSANA

PT/CV .......................................


PIHAK PERTAMA, KETUA PANITIA PEMERIKSA DAN

PENERIMA HASIL PEKERJAAN

............................................. NIP........................................


............................................. NIP........................................

157


1. Nama / NIP : ................................................................................................ Jabatan : Kepala Dinas / Badan / Kantor / Camat / Bagian …………….,

berdasarkan Surat Peraturan Bupati Pelalawan Nomor: ………………………Pada tanggal ………..

Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :............................................................................................... Jabatan :Kepala Bagian Aset Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan yang

bertindak untuk dan atas nama Bupati Pelalawan Alamat :Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 PIHAK PERTAMA menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima dari PIHAK PERTAMA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk : a. Pekerjaan : Paket/Kegiatan .................................................................... b. Lokasi : Kabupaten Pelalawan c. Nilai Anggaran : ……………………………………………………………………………… d. Sumber Dana : APBD / APBD-P Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran ........

PASAL 2 Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, berupa PEKERJAAN

PAKET/KEGIATAN..............................................................................................................................................., TAHUN ANGGARAN ...............

PASAL 3

Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), rekanan/kontraktor, konsultan pengawas dan Pengawas Lapangan dari SKPD Terkait Kabupaten Pelalawan. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Paket/Kegiatan ................................................... ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 4 untuk dapat dipergunakan seperlunya.

KEGIATAN /PAKET



( Diisi dengan nama Kegiatan / Paket ) Nomor : .......................................... Tanggal : ..........................................

PIHAK KEDUA

KABAG ASET

............................................. NIP………………………………

PIHAK PERTAMA,

KEPALA SKPD

............................................. NIP.....................................

158


1. Nama / NIP :................................................................................................ Jabatan : Kepala Dinas / Badan / Kantor / Camat / Bagian …………….,

berdasarkan Surat Peraturan Bupati Pelalawan Nomor: …………Pada tanggal ….......

Alamat : Jl. ........................................... Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ...............................................................................................

Jabatan :Kepala Bagian Aset Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Pelalawan

Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 PIHAK PERTAMA menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima dari PIHAK PERTAMA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk : a. Pekerjaan/Pengadaan :Paket/Kegiatan ................................................................ b. Lokasi :Kabupaten Pelalawan c. Jumlah Anggaran :…………………………………………………………………………….. d. Sumber Dana :APBD / APBD-P Kabupaten Pelalawan Tahun Anggaran ........

PASAL 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, berupa PEKERJAAN PAKET/KEGIATAN PENGADAAN BARANG ....................................................................................................................................

........................................................................................., TAHUN ANGGARAN ..........

PASAL 3 Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), dan rekanan Pelaksana. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Paket/Kegiatan ................................................... ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 4 untuk dapat dipergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA KABAG ASET

............................................. NIP : ………………………………

PIHAK PERTAMA, KEPALA SKPD

............................................. NIP........................................

KEGIATAN /PAKET

(PEKERJAAN PENGADAAN BARANG)


( Diisi dengan nama Kegiatan /Paket ) Nomor : ......................................... Tanggal : .........................................

undangan pengadaan langsung - pelalawankab.go.id · surat penawaran beserta lampirannya kami...

Documents