A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. P.N.H

Umur : 11 Tahun

Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat : Sendangmulyo RT/RW 03/02

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Bangsal : Bima

No CM : 338XXX

Masuk RS : 05 Oktober 2015

B. DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal l6 Oktober 2015 pukul 15.00

WIB dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : mual, muntah, nyeri ulu hati

1

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit :

7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam tinggi, terutama demam

pada malam hari, kemudian turun sedikit pada pagi harinya. Demam turun jika di

berikan obat penurun panas yang di beli di warung, kemudian naik lagi setelah

beberapa saat. Menggigil (-), kejang (-). Mual (+), Muntah (+) 1 kali/hari, isi

makanan, jumlah ¼ - ½ gelas belimbing. Anak sering mengigau pada saat tidur.

5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa oleh orang tuanya ke puskesmas

dan diberi 3 macam obat. Tetapi keluhan tidak berkurang. Selain itu pasien

mengeluhkan belum dapat buang air besar.

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih demam tinggi, terutama malam hari

kemudian turun pada pagi hari. Nafsu makan anak mulai menurun. Masih terdapat

muntah, panas masih tinggi dan anak masih sering mengigau pada saat tidur.

Karena merasa khawatir esoknya orang tua membawa anak ke IGD rsud kota

semarang.

Saat di ugd RSUD kota semarang anak masih dirasakan demam, tampak lemah, mual

(+), muntah (+). Dan oleh dokter UGD anak disarankan untuk dirawat inap.

Pasien memiliki kebiasaan membeli jajanan sekolah. Ibu pasien mengaku kadang-

kadang anaknya tidak mencuci tangan sebelum makan.

Pasien menderita batuk lama (-), berat badan sulit naik (-), Kontak dengan orang

dewasa yang mengalami batuk lama (-) dan demam lama (-).

BAK lancar, tidak menggembung dan nyeri saat berkemih, terasa tuntas sehabis

berkemih dan selalu membersihkan alat kelamin setelah BAK.

Pasien dan keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak

pernah berpergian ke daerah endemis malaria.

Riwayat imunisasi BCG (+) saat anak usia 1 bulan.

Riwayat imunisasi thypoid (-) karena orang tua tidak mengetahui ada imunisasi

tersebut.

2

Setelah masuk rumah sakit :

1 hari setelah masuk RS, keluhan demam pada malam hari namun pada pagi

harinya turun. Mual (+), Muntah (+) tetapi sudah berurang. BAK lancar, batuk

(-), Pilek (-), bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), nyeri

tekan epigastric (+)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah menderita dengan keluhan seperti ini

Riwayat alergi obat dan makanan di sangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anggota keluarga pasien yang lain tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat alergi makanan atau obat dalam keluarga disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak Laki laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 38 minggu, Bayi lahir secara spontan,

ditolong oleh bidan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram. Panjang

badan, lingkar kepala dan lingkar kepala tidak diketahui ibu

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir secara spontan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan

sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam

2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah

menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat

trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum

jamu disangkal. Obat–obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet

tambah darah.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

3

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan mendapat imunisasi dasar

lengkap sesuai KMS.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2.600 gram, panjang badan lahir lupa, berat badan sekarang 34

kg, tinggi badan sekarang 130 cm

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Duduk : 8 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : lupa

Berjalan : 10 bulan

Bicara lancar : 16 bulan

Naik turun tangga : lupa

Melompat : lupa

Saat ini anak duduk di kelas 5 SD dan tidak pernah tinggal kelas. Anak mudah

bersosialisai dengan teman dan tetangganya.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 2 tahun. Anak mendapat ASI ekslusif

sampai umur 6 bulan. Setelah usia 6 bulan ibu menambahkan susu formula 6x sehari

masing masing 60cc (2 sendok takar) habis, bubur , dan biskuit bayi. Anak sudah

diberikan nasi biasa dan lauk pauk seperti makan keluarga saat usia 14 bulan. Makan nasi

3x sehari dengan lauk pauk tahu, tempe, sayur, kuah ayam ditambahkan susu formula 2x

sehari. Anak suka jajan di luar rumah serta sekitar warung

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum cukup

4

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1 x ( 1 bulan, scar di lengan kanan atas )

DPT : 3 x (2, 4 dan 6 bulan)

Polio : 4 x (0, 2, 4 dan 6 bulan)

Hepatitis : 4 x (0, 2, 4 dan 6 bulan)

Campak : 1 x (9 bulan)

Tifoid : Belum pernah dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan KB pil selama 1 tahun.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien seorang wiraswasta. Ibu pasien Ibu rumah tangga. Menanggung 2

orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Kesan: sosial ekonomi kurang

Data Keluarga

Ayah IbuPerkawinan ke 1 1Umur 30 th 29 thPendidikan terakhir SMA SMAKeadaan kesehatan Sehat Sehat

Anak 1

BBL (gram) 2600

Usia saat ini 11 tahun

Cara persalinan Spontan

Penolong Bidan

Usia kehamilan 38minggu

Penyulit persalinan -

Keadaan sekarang Sakit

5

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : Rumah sendiri

Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang

tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar.

Sumber air bersih : Sumber air berasal dari sumur gali. Jarak sumur gali dengan

septic tank kira-kira 10 meter. 1 jamban di dalam rumah dipakai

oleh seluruh anggota keluarga.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah saling berdekatan dan padat

2. PemeriksaanFisik

Tanggal 06 Oktober 2015 pukul 15.00 WIB

Anak Laki laki usia 11 tahun, berat badan 34kg, panjang badan 130 cm

Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemah, dan gizi cukup

Tanda vital

- Nadi : 92x/ menit, isi dan tegangan cukup

- Nafas : 22x/ menit

- Suhu : 37,6° C ( axilla )

- TD : 120/80 mmHg

Status Internus

Kepala : mesocephale

Rambut dan kulit kepala : hitam, distribusi merata

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : bentuk normal, simetris, sekret (-)

Telinga : bentuk dan ukuran normal, discharge ( -)

Mulut : lidah bagian tengah kotor(+) ,tepi hiperemis (+), tremor (-)

bibir kering (+), bibir sianosis(-), tonsil T1-T1 tenang,

faring hiperemis (-/-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

6

Jantung

o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra

o Perkusi :

- Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

- Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

- Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

- Batas kiri : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

- Auskultasi : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)

Paru – paru

o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi (- )

o Palpasi : stem fremitus dextra sama dan sinistra sama kuat

o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

o Auskultasi : suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-,

wheezing -/-, hantaran -/-

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : bising usus ( + ) normal

o Perkusi : timpani (+) diseluruh lapang kuadran, pekak alih (-), pekak sisi

(-), nyeri ketok sudut costovertebra -/-

o Palpasi: supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan di epigastrium (+), defence

muskular (-), hepar dan lien tidak teraba

Genital : Laki laki, fimosis (-), hiperemis (-)

Anorektal : Dalam batas normal

7

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT < 2” < 2”

Kulit : Turgor kembali cepat

3. PemeriksaanPenunjang

Darah rutin

Pemeriksaan 05-10-2015

Hb 13,1 g/dL

Ht 39.00%

Leukosit 8.5 /uL

Trombosit 216.000/uL

Serologi

Salmonella typhi IgM + 6.00

4. PemeriksaanKhusus

Data Antropometri :

Anak Laki laki, usia 11 tahun

Berat badan : 34 kg

Panjang badan : 130cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = BB – median =3 4 - 35,3 =-0,23 ( gizi normal)

SD 5,60

HAZ = TB – median = 130-1 43 ,3 = -1,9 (normal)

SD 6.70

8

WHZ = BB – median = 34– 33,2 = 0,53 (normal)

SD 1,5

Kesan :Status gizi normal

C. RESUME

Riwayat Penyakit Sekarang

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 11 tahun, BB 34 kg, Tb 130 cm dengan

keluhan demam 7 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi pada malam hari

dan turun tidak sampai normal pada pagi hari. Sudah diberi obat yang dibeli di

warung tetapi demam tidak turun. Mual (+), muntah (+) 1 kali. Anak masih mau

makan minum.

5 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan tidak berkurang ditambah keluhan anak

belum bisa BAB. Sudah di bawa ke puskesmas dan diberi 3 macam obat tetapi

keluhan belum terdapat perbaikan.

1 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan belum berkurang dan nafsu makananak

mulai menurun. Karena merasa khawatir esoknya orang tua membawa anak ke IGD

rsud kota semarang. Saat di ugd RSUD kota semarang anak masih dirasakan demam,

tampak lemah, mual (+), muntah (+). Dan oleh dokter UGD anak disarankan untuk

dirawat inap.

Pasien memiliki kebiasaan jajan di sekolah. Ibu pasien mengaku kadang-kadang anak

tidak mencuci tangan sebelum makan, menderita batuk lama (-), berat badan sulit

naik (-), Kontak dengan orang dewasa yang mengalami batuk lama (-) dan demam

lama (-). BAK lancar, tidak menggembung dan nyeri saat berkemih, terasa tuntas

sehabis berkemih dan selalu membersihkan alat kelamin setelah BAK. Pasien dan

keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah

berpergian kedaerah endemis malaria.

Setelah masuk rumah sakit :

1 hari setelah masuk RS, pasien mengatakan keluhan mulai berkurang walaupun

masih mengeluh demam pada malam hari namun pada pagi harinya turun. Mual

9

(+) bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), nyeri tekan

epigastric (+)

Pemeriksaan Fisik

Anak laki laki usia 11 tahun. Berat badan 34kg. Tinggi badan 130cm

Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, aktif, tak tampak kehausan

dan gizi cukup

Tanda vital

- Tekanan darah : 120/ 80

- Nadi : 92x/ menit, isi dan tegangan cukup

- Nafas : 22x/ menit

- Suhu : 37.6° C ( axilla )

- Status Internus

Mulut : lidah bagian tengah kotor (+) dengan tepi hiperemis, bibir

kering (+)

Abdomen : nyeri tekan di epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan Penunjang

Tes Darah rutin & Serologi :

Pemeriksaan 05-10-2015

Hb 13,1 g/dL

Ht 39.00%

Leukosit 8.5 /uL

Trombosit 216.000/uL

Serologi

Salmonella typhi IgM + 6.00

D. USULAN

Cek ulang Darah Rutin setelah hari ke 5

Pemeriksaan Gall culture

Hitung jenis leukosit

X foto thorax ( atas indikasi )

Mantoux test ( atas indikasi )

10

Urin rutin ( atas indikasi )

Pemeriksaan Khusus

Status Gizi : status gizi normal

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Observasi Febris

Demam Typhoid

Tuberkulosis

Infeksi Saluran Kemih

Malaria

2. Status gizi baik

F. DIAGNOSIS SEMENTARA

I. Demam Typhoid

II. Status gizi baik

G. RENCANA TERAPI

a. Non- farmakologi

i. Tirah baring

ii. Diet oral sementara ditunda oleh karena pasien mengeluh mual dan

muntah. Jika pasien dan orang tua setuju, pertimbangkan pemasangan

NGT untuk pemberian diet cair.

iii. Jika keluhan pasien berkurang diberikan diet oral secara bertahap. Diet

ringan lunak dan rendah serat.

Banyak minum air putih

b. Farmakologi

11

Infus KAEN 3B 19 tpm

Inj. Kloramfenikol 4 x 350 mg selama 5-10 hari

PO : Paracetamol 4 x 3/4 tab

H. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

I. NASEHAT

Anak sakit segera dibawa ke petugas kesehatan

Edukasikan kepada orang tua mengenai penyebab demam tifoid dan bahayanya.

Tirah baring dan makan makanan lunak dan rendah serat hingga kondisi anak baik

Edukasi kepada orang tua untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan

lingkungan rumah

Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah

Membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan menjaga kesehatan gigi

dengan menyikat gigi minimal 2x sehari.

12