TUTORIAL

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. TG.Angin

Pekerjaan : SMA

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 10 Februari 2015

I. Riwayat Penyakit :

Anamnesis

a. Keluhan Utama : Jantung berdebar, Cemas.

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien laki-laki berumur 17 tahun datang diantar oleh ibunya ke

poli jiwa Rumah Sakit Undata Palu. Pasien mengeluhkan bahwa 2 hari

yang lalu, secara tiba-tiba ia merasakan jantungnya berdebar dengan

kencang, gemetar dan tangannya berkeringat. Pasien pun mengeluhkan

rasa takut untuk meninggal yang datang secara tiba-tiba.

Pasien mengaku bahwa dirinya pernah mengalami kebakaran pada

tubuhnya. Kejadian terbakar pasien pada bulan mei 2009, waktu itu

pasien sedang memasak mie dan kemudian kompor yang ia gunakan

pada saat itu meledak tiba-tiba dan ini di benarkan oleh ibu pasien yang

mengatakan bahwa kompornya meledak akibat kelalaian ibunya yang

tidak mengatur sumbuh kompor dengan baik. Pasien juga mengatakan

70% dari tubunnya terbakar. Setelah kejadian itu pasien dilarikan ke

rumah sakit budi agung kemudian di rujuk ke rumah sakit Undata

selama 1 tahun lamanya. Di rumah sakit undata pasien tiap hari di

bersihkan luka bakarnya oleh perawat di rumah sakit tersebut. Pasien

sangat merasa kesakitan dan tersiksa, pasien menjadi sangat pendiam

dan sering menangis karena kesakitannya. Setelah itu pasien dirujuk di

RS.Dr. Soetomo dan disana diberikan Morfin untuk menghilangkan

nyerinya’. Di sana pasien dirawat selama 4 bulan dan lukanya tidak tiap

hari dibersihkan dan lukanya diperban. Disana juga pasien sempat

konsultasi dengan dokter psikiatri untuk mengatasi stresnya. Setelah

kejadian itu pasien sempat takut melihat api, tetapi sekarang ini sudah

tidak ada ketakutan lagi pada api.

Kondisi mental pasien pada saat selesai berobat sangat

emosional, mudah tersinggung dan tidak mau di bawa ke dokter

psikiatri. Pasien biasanya berhalusinasi bahwa pasien mendengarkan

bisikan-bisikan yang mengatakan seakan-akan ingin dibakar oleh

seseorang. Bisikan-bisikan itu terdengar oleh pasien saat ia sendiri

maupun saat ia berada ditempat keramaian, respon pasien langsung

berteriak, tangan gemetar dan berkeringat. Terakhir pasien

mendengarkan bisikan itu malam harinya sebelum pasien berkunjung

ke poli jiwa. Hal ini di benarkan oleh ibu pasien yang sering

mendengarkan anaknya berbicara sendiri dan teriak mengatakan

‘jangan bakar saya’. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit

dispepsia dan gejala types dan pernah di rawat di rumah sakit akibat

kejadian tersebut, kejadian itu terjadi pada saat pasien masih kelas 1

SMA sekarang ini pasien sudah kelas 3 SMA.

Pasien mengaku emosinya masih sering tinggi. Selama setahun

kemudian Pasien mengaku mentalnya sudah lebih baikan di banding

sebelumnya, salah satunya adalah emosinya, emosinya sudah tidak

berlebihan sprti wktu di surbaya. Pasien mengtakn mental sebelum

terbakar, dia penurut, tidak ada gangguan sperti sekrng dia rskan.

c. Riwayat penyakit terdahulu

Pasien pernah di rawat di rumah sakit undata palu akibat

menderita penyakit dispepsia dan gejala types pada tahun 2012 kelas 1

SMA.

d. Riwayat gangguan medis

Vulnus combustion 70%

e. Riwayat penggunaan obat-obatan zat psikoaktif dan alkohol

Tidak ada riwayat pengguaan obat-obat zat psikoaktif dan alkohol

f. Riwayat kehidupan pribadi

Prenatal

Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan, dan yang lahirkan

adalah dokter. Selama dalam kandungan ibu pasien tidak

pernah sakit atau mengalami trauma dan kehamilanya

diinginkan.

0-3 tahun

Tumbuh kembang seperti bayi pada umumnya mulai

berjalan umur 1 tahun 5 bulan dan pasien di asuh oleh kedua

orang tuanya dan jarang sakit

3-5 tahun

Riwayat tumbuh kembang baik, tidak ada keterlambatan

dan gizi baik

5-12 tahun

Pasien sudah masuk SD pada umur 5 tahun 4 bulan dan

memiliki banyak teman dan interaksi sesama temanya baik.

13-17 tahun

Pasien masuk SMP sampai sekarang kelas 3 SMA, di

tempat pasien sekolah pasien mempunyai banyak teman.

g. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir SMP dan sekarang berada di bangku kelas 3

SMA.

i. Hubungan dengan keluarga

Pasien berhubung baik dengan baik orang tua dan saudara-

saudaranya.

j. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan bungsu dari 3 bersaudara , dimana pasien

memiliki 1 kakak perempuan dan 1 kakak laki-laki.

k. Situasi sekarang

Pasien pria usia 17 tahun, belum menikah dan masih duduk di

bangku sekolah menengah atas.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Suhu : 37,1 oC

Pernapasan : 24x/menit

Nadi : 80x/menit

Neurologis

- Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

Penampilan:

Pasien pria usia 17 tahun tampak sesuai umur,

memakai baju kaos merah dan celana panjang serta

mengenakan jaket. Tampak pendek dan kurus, rambut pendek

berwarna hitam.

Kesadaran : Compos mentis

Aktivitas motorik : Pasien kooperatif, kontak mata

kurang baik, dan terdapat gerakan khas pada tangannya

Pembicaraan : Suara dapat didengar, bicara

spontan dan dapat dimengerti.

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

b. Keadaan Afektif

Mood : eutimik

Afek : Terbatas

Empati : Dapat mengerti

Perhatian : Tidak mudah beralih

c. Fungsi intelektual(kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan.

1. Taraf pendidikan: pasien menjalani pendidikan SD-

SMP dan sekarang masih duduk dibangku kelas 3 SMA

2. Pengetahuan umum: Kurang baik.

Daya Konsentrasi : baik

Orientasi

1. Waktu : Baik

2. Tempat : Baik

3. Orang : Baik waktu, tempat dan orang

Daya ingat

1. Jangka panjang : Baik.

2. Jangka pendek: Baik.

3. Jangka segera: Baik.

Pikiran abstrak : Baik

Bakat kreatif: Baik (suka bermain gitar)

Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

d. Gangguan persepsi

Halusinasi visual (-) dan halusinasi auditori (+)

Ilusi (-)

Depersonalisasi (+)

Derealisasi (-)

e. Proses berfikir

Arus pikiran :

1. Produktifitas: Cukup

2. Kontinuitas: relevan

3. Hendaya berbahasa: tidak ada

Isi pikiran

1. Pre-okupasi: tidak ada

2. Gangguan isi pikiran: Tidak Ada

f. Pengendalian impuls : Normal

g. Daya nilai

Normo sosial: Normal

Uji daya nilai: Baik

Penilaian realitas: Baik

h. Tilikan diri

Tilikan derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan

perlupengobatan)

i. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

Pikiran

Proses pikir: normal, kontinuitas relevan

Isi pikir: preokupasi (-), obsesi (-),fobia(-), waham (-), ide-ide bunuh diri

(-)

Fungsi Intelektual

Pengetahuan umum sesuai dengan tingkat pendidikannya.

Daya ingat jangka panjang,pendek dan segera baik.

Orientasi tempat, waktu dan orang baik.

Konsentrasi dan perhatian tidak mudah teralihkan.

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 17 tahun datang diantar oleh ibunya ke

poli jiwa Rumah Sakit Undata Palu. Pasien mengeluhkan bahwa 2 hari

yang lalu, secara tiba-tiba ia merasakan jantungnya berdebar dengan

kencang, gemetar dan tangannya berkeringat. Pasien pun mengeluhkan

rasa takut untuk meninggal yang datang secara tiba-tiba.

Pasien biasanya berhalusinasi bahwa pasien mendengarkan

bisikan-bisikan yang mengatakan seakan-akan ingin dibakar oleh

seseorang. Bisikan-bisikan itu terdengar oleh pasien saat ia sendiri maupun

saat ia berada ditempat keramaian, respon pasien langsung berteriak,

tangan gemetar dan berkeringat. Bedasarkan pemeriksaan status mental

ditemukan, tremor, afek terbatas, halusinasi auditori (+), Pasien ini

termasuk dalam tilikan 6.

STEP 1 PERTANYAAN

1. bagaimana kronologi kejadian kebakaran tahun 2009

2. Bagaimana kondisi penyakit fisik dan mental pada saat perawatan selama di

undata dan di rs.surabya

3. Apa penyebab jantungnya berdebar-debar?

4. Bagaimana perubahan perilaku sebelum dan sesudah kejadian kebakaran?

5. Apakah dari kejadian kebakaran menimbulakan defek kecacatan pada tubuh

pasien?

6. Keluhan apa saja yang dialami pasien setelah sembuh dari luka bakar selain

stres?

7. Bagaimana adaptasi fungsionalnya?

8. Apakah DD untuk kasus ini?

9. Apa diagnosis multi aksialnya?

10. Apa management pada kasus ini?

11. Bagaimana psikodinamika pada kasus ini?

12. Apakah stres kebakaran ada hubungannya dengan penyakitnya?

13. Apakah riwayat dari gangguan jiwa ibunya lalu mempengaruhi kondisi

penyakit anaknya?

JAWABAN

1. Bagaimana kronologi kejadian kebakaran tahun 2009

- Pasien sementara masak mie menggunakankompor yang menggunakan

sumbu yang salah dalam penyetelan.

2. Bagaimana kondisi penyakit fisik dan mental pada saat perawatan

selama di undata dan di rs.surabya

- Pasien merasa stres stelah kejadian dan takut kalau pasien tidak sembuh

dan mengalami kematian, karena luka bakar yang dialami pasien cukup

parah. Perlahan-lahan stresnya hilang karena prnh konsul ke jiwa dan juga

pada saat di rawt di rs pasien memiliki hiburan yaitu main PS dan nnton tv.

3. Apa penyebab jantungnya berdebar-debar?Terpaparnya seseorng oleh peristiwa yang traumatik akan menimbulkan

respon takut sehingga otak dengan sendirinya akan menimbulkan respon takut sehingga otak dengan sendirinya akan menilai kondisi keberbahayaan peristiwa yang dialami. Dalam hal ini amigdala merupakan batang otak yang sangat berpern besar. Amigdala akan mengaktivasi beberpa neurotrnsmitter serta bahan-bahan neurokimiawi di otak jika ssorang mengahpi peristiwa traumatik. Amigdala dengan segera akan bereaksi dgn dgn mmberikan stimulus berupa tanda darurat kepada :

a. Sistem saraf simpatis (katekolamin)b. Sistem saraf parasimpatisc. Aksis hipotalamus-hipofisis-kelenjar adrenal.

Akibat perngsangan pada sistem saraf simpatis segera setelah mengalami peristiwa traumatik, maka akan terjadi peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Kondisi ini disebut sebagai reaksi ‘fight or flight reaction’

4. Bagaimana perubahan perilaku sebelum dan sesudah kejadian kebakaran?

Jawab :

Sebelum kejadian pasien sangat patuh atau penurut kepada orang tuanya dan juga rajin ibadh, pada saat di rawat di rumah sakit pasien

pendiam, jika sakit itu datang pasien hnya bisa menangis,stelah kejadian pasien jadi mudah marah, tidak percaya diri.

5. Apakah dari kejadian kebakaran menimbulakan defek kecacatan

pada tubuh pasien?

- Defek pada kaki kanan. Pasien menngalami keadaan dimana karena

kejadia tersebut, cara berjalan pasien tidak seperti dulu, pasien tidak normal.

6. Keluhan apa saja yang dialami pasien setelah sembuh dari luka bakar

selain stres?

- Ada gangguan dispepsia dan tipes, dan sempat dirawat dirumah sakit

akibat penyakitnya selama 1 minggu

6. Bagaimana adaptasi fungsionalnya?

Jawab : adaptasi seblum kejadian bnyak mempunyai teman disekolahnya, maupun di lingkungan rumahnya tinggal. Setelah kejadian pasien masih tidak percaya diri karena malu dengan bekas luka yang ada pada tubuhnya, pada saat itu luka bakrnya blm 100 % smbuh, pasien butuh wktu untuk beradaptasi kepda teman-temannya dan juga temannya di lingkungan rumahnya.

7. DD

Gangguan cemas menyeluruh

Skizofrenia paranoid

Gangguan stres pasca trauma

Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

Gangguan waham organik

8. Apa diagnosis multi aksialnya?

Jawab : AXIS I : Gangguan stres pasca taruma

AXIS II : tidak ada

AXIS III : Vulnus combution 70%

AXIS IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

AXIS V : GAF SCALE 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalm fungsi secara umum masih baik)

9. Apa management pada kasus ini?

Jawab :

Psikofarmaka : pemberian anti depresan golongan SSRI (penghambat selektiv dari ambilan serotonin/SSRI) seperti fluoxetin 10-60 mg/hari, setralin 50-200 mg/hari atau fluvoxamine 50-300 mg/hari. Anti depresan lain juga dapat digunakan seperti Amiltriptilin 50-300 mg/hari dan juga imipramin 50-300 mg/har.

Non-Psikofarmaka : psikoterapi yang diberian untuk pasien dengan gangguan stres pasca trauma adalah psikoterapi kognitif perilaku. Berbagai teknik untuk meredakan kecemasan seperti relaksasi, teknik-teknik pernapasan serta mengontrol pikiran perlu dilatih.

Cognitive-Behavioral therapies

Trauma-focused cognitive-behavioral therapies (TF-CBT) memberikan

kemampuan mengatur stress dalam persiapan menghadapi paparan dan

intervensi yang bertujuan agar pasien mampu mengatasi trauma. Cohen et al.

menggambarkan komponen TF-CBT dengan akronim PRACTICE:

psychoeducation, mendidik anak dan orang tua tentang jenis kejadian traumatik

yang dialami anak, berapa banyak anak yang mengalaminya, apa penyebabnya,

dan bagaimana pendekatan terapinya,

parenting skills, kemampuan mengasuh anak yang baik juga harus digunakan,

seperti memujinya, perhatian positif, selektif, istirahat dan contigency

reinforcement procedures,

relaxation skills, mengatur nafas, relaksasi otot, dan aktivitas lain yang

mengembalikan kondisi

affective modulation skill, mengidentifikasi perasaan, memunculkan gambaran

positif terhadap diri sendiri, pemecahan masalah, dan kemampuan sosial.

cognitive coping and processing, mengenali hubungan antara berbagai

pemikiran, perasaan dan kebiasaan yang ada dalam dirinya.

trauma narrative, menceritakan pengalaman traumatik anak, memperbaiki

distorsi kognitif dari pengalaman ini dan menempatkan pengalaman ini dalam

konteks keseluruhan hidup si anak.

in vivo mastery of trauma reminder, melatih paparan terhadap stimuli yang

ditakuti.

conjoint child parent sessions, sesi bersama dengan orang tua dan anggota

keluarga lainnya, dan

enhancing future safety and development, melatih kewaspadaan terhadap

kemungkinan terjadinya trauma berikutnya dan kembali ke tahap pertumbuhan

dan perkembangan yang normal.

11. Bagaimana psikodinamika pada kasus ini?

Jawab : model psikodimanika ini menjelaskan bahwa gangguan stres pasca trauma terjadi oleh karena reaktivitas dari konflik-konflik psikologis yang belum terselesaikan di masa lampau. Dengan adanya peristiwa traumatik yang dialami maka konflik-konflik psikologis yang belum diselesaikan itu akan teraktivasi kembali.

12. Apakah stres kebakaran ada hubungannya dengan penyakitnya?

Jawab: iya, karena sebelum kejadian kebakaran berlangsung, pasien merupakan anak yang periang, mudah bergaul, dan tidak terdapat halusinasi apapun. Penyakit tersebut didapatkannya sesudah trauma yang hampir membuat pasien meninggal akibat luka bakarnya yang mencapai 70%.

14. Apakah riwayat dari gangguan jiwa ibunya lalu mempengaruhi kondisi penyakit anaknya?

- tidak, karena pasien mengalami hal tersebut karena kejadian kebakaran yang ia alami dan akibatnya ia mengalami trauma tersebut.