TUTORIAL

CHOLELITIASIS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Diajukan Kepada Yth :

dr. Gatot Sugiharto Sp. B

Diajukan Oleh :

Muhammad Ichsan Fathillah

Rifqi Hary Zulfikar

Putri Hadyanti M

BAGIAN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : I. S

Usia : 52 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Status : menikah

Pendidikan : SMP

Alamat : Nagrak

No. RM : 438894

II. Anamnesis

a. Keluhan utama: Nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang lalu

b. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 bulan sebelum masuk RS perut bawah terasa nyeri. Nyeri perut dirasakan

hingga kebagian ulu hatinya dan dikatakan semakin memberat hingga os merasakan

sesak nafas dan meski os sudah makan nyeri perut masih saja dirasakan os. Selama os

merasakan sakit perut, perut os juga terasa penuh, dan kembung. Os merasakan setiap

makan sedikit saja perut os sudah merasakan kekenyagan. Selain itu os juga

mengeluhkan adanya demam yang hilang timbul. Selama sakit os mengeluh adanya mual

dan muntah beberapa kali, namun os lupa sehari frekuensi muntah setiap harinya, yang os

ingat hanya 3 hari sebelum os masuk ke rumah sakit os muntah 1 kali dengan isi

muntahan berupa ampas makanan yang dimakan dan cairan kekuningan. Os mengatakan

BAB setiap 2 hari sekali dan selama os nyeri perut frekuensi BAB menjadi 3-4 hari

sekali, warna BAB tidak pernah berwarna hitam, tidak ada darah dan tidak berlendir.

BAK os dikatakan tidak ada masalah. Sehari-hari pasien mengkonsumsi sayuran dan

daging tergantung dari menu makanan yang telah disediakan anaknya.

b. Riwayat penyakit dahulu

- Tidak ada

c. Riwaya penyakit keluarga

2

- Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan serupa

- Keluarga tidak ada yang menderita penyakit sama

III. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : compos mentis

Vital sign :

- TD : 90/60

- T : 36oC

- RR : 20x/menit

- Nadi : 84x/menit

a. Kepala dan leher

- Kepala : dalam batas normal

- Rambut : hitam

- Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

- Telinga : discharge (-/-)

- Hidung : discharge (-/-)

- Mulut : dalam batas normal

- Leher : tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe

b. Thorax

- Jantung : S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

- Paru : Vesikuler (+/+) ; Ronkhi (-/-) ; Wheezing (-/-)

Status lokalis

c. Abdomen

- Inspeksi : Cembung

- Auskultasi : Bising usus (+)

- Palpasi :

- nyeri tekan pada epigastrik

- Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba

- Perkusi : Tympani

d. Ekstremitas

- Edema: -

3

- Hangat: +

IV. Assessment

Cholelitiasis

Gastritis

Hepatoma

V. Planning

a. Cek darah rutin

b. Cek fungsi hati

c. USG

Hasil Pemeriksaan penunjang

USG: hepatomegali dengan nodul multiple pada bagian lobus kanan ±2cm.

VI. Diagnosis kerja

Hepatoma

Planning:

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan panjang sekitar 4-

6 cm dan berisi 30-60 ml empedu.Bagian fundus umumnya menonjol sedikit ke luar tepi hati,

di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral m. Rektus abdominis.Sebagian besar korpus

menempel dan tertanam di dalam jaringan hati. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh

peritoneum viseral, tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati

oleh lapisan peritonium.Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh

batu, bagian infundibulum menonjol seperti kantong yang disebut kantong hartmann.

Gambar 1. Gambaran anatomi kandung empedu

Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya

mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral heister, yang memudahkan cairan

empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu, tetapi menahan aliran keluarnya.Saluran

empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale yang batas atasnya

porta hepatis, sedangkan batas bawahnya distal papilla vater.

Bagian hulu saluran empedu intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil yang

disebut kanilikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus

interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hillus.

5

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang duktus

hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara duktus sistikus.Duktus

koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan pankreas dan dinding

duodenum membentuk papilla vater yang terletak di sebelah medial dinding

duodenum.Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang mengatur aliran empedu

kedalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya bermuara di tempat yang sama dengan

duktus koledokus di dalam papilla vater, tetapi juga dapat terpisah. Sering ditemukan variasi

anatomi kandung empedu, saluran empedu, dan pembuluh arteri yang memperdarahi

kandung empedu dan hati.Variasi yang kadang ditemukan dalam bentuk luas ini, perlu

diperhatikan para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan, seperti perdarahan

atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.

B. FISIOLOGI

Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 600-1200

ml/hari. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu.Diluar waktu makan,

empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami

pemekatan sekitar 50 %.Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu

dengan absorpsi air dan natrium.Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang

kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-

90%.

Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :

• Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam

empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan

partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim

lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor dan

absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal.

• Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang

penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin,

dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.

Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi

ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan.Dasar yang

menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi

6

efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang

menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum.Selain kolesistokinin,

kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari

sistem saraf vagus dan enterik.Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya

ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin.Saat

lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk,

tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu

kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan

empedu.Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik.Garam empedu adalah

steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol.Pengaturan produksinya

dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi

normal kalau diperlukan.

C. KOLELITHIASIS

Penyakit batu empedu (kolelitiasis) merupakan pembentukan batu empedu

akibatpengendapan satu atau lebih komponen empedu (kolesterol, bilirubin, garam

empedu,kalsium, protein, asam lemak, dan fosfolipid) pada kandung empedu (kolelitiasis)

atau dalam saluran empedu (koledokolitiasis).

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya

batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan

komposisi yang bervariasi.

Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% sedangkan angka kejadian di Indonesia

tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara. Peningkatan insiden batu empedu

dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut ”4 Fs” : female (wanita), fertile

(subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), dan fourty (empat puluh tahun).

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko.Namun, semakin banyak faktor

resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.Faktor resiko tersebut

antara lain:

1. Genetik

Batu empedu memperlihatkan variasi genetik.Kecenderungan membentuk batu empedu

bisa berjalan dalam keluarga.Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai, di USA 10-20 %

7

laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu.Batu empedu lebih sering ditemukaan pada

orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. Batu empedu juga sering ditemukan di negara

lain selain USA, Chili dan Swedia.

2. Umur

Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Sangat sedikit

penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin

bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga

pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang.

Semakin meningkatnya usia terjadi peningkatan kadar kolestrol pada empedu. Hal

tersebut terjadi karena dislipoproteinemia yang menyebabkan meningkatnya ekskresi

kolestrol ke dalam empedu dan terjadinya penuruan aktifitas enzyme cholesterol 7α-

hydroxylase (CYP7A1) yang menyebabkan penurunan produksi asam empedu. Terdapat

korelasi negative antara umur dengan sintesis asam empedu, dan korelasi positif antara umur

dengan level kolesterol pada empedu.

3. Jenis Kelamin

Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan perbandingan 4 :

1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara di Italia 20

% wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak

dari pada laki-laki.

Kehamilan juga berkontrubusi terhadap pembentukan batu empedu. Kolelitiasis sering

terjadi pada wanita multipara ( kehamilan 4 kali atau lebih). Hal ini terjadi karena

berhubungan dengan factor hormonal. Peningkatan estrogen level diketahui turut

meningkatkan ekskresi kolestrol kedalam empedu yang menyebabkan terjadinya

supersaturasi kolesterol dalam empedu.

4. Beberapa faktor lain

Faktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya batu empedu antara lain: obesitas,

makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang lama.

D. ETIOLOGY

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang dibentuk pada

bagian saluran empedu lainnya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui sepenuhnya

akan tetapi , tampaknya factor predisposisi terpenting adalah gangguanmetabolisme yang

8

menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung

empedu.

Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan factor terpenting dalam

pembentukan batu empedu.Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa hati penderita

batuempedu kolesterol menyekresikan empedu yang sangat jenuh dengan

kolesterol.Kolesterolyang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu untuk

membentuk kandung empedu.Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan

supersaturasi progresif,perubahan komposisi kimia, dan pengendapan komponen

tersebut.Gangguan kontraksi kandung empedu, atau spasme sfingter oddi, atau keduanya

dapat menyebabkan terjadinyastasis. Factor hormonal (terutama selama kehamilan) dapat

dikaitkan dengan perlambatanpengosongan kandung empedu dan menyebabkan tingginya

insidensi dalam kelompok ini.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu.Mucus

meningkatkan viskositas empedu, dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat

presipitasi.Akan tetapi, infeksi mungkin lebih sering timbul akibat dari terbentuknya batu

empedu, dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu.

E. PATOFISIOLOGI KOLELITIASIS

a. Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih dari 90 %

kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran

yang mengandung paling sedikit 75 % kolesterol berdasarkan berat serta dalam variasi

jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain. Kolesterol

dilarutkan di dalam empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga kelarutannya

tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. Proses fisik pembentukan batu

kolesterol terjadi dalam empat tahap:

Supersaturasi empedu dengan kolesterol.

Pembentukan nidus.

Kristalisasi/presipitasi.

Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang

membentuk matriks batu.

9

b. Batu pigmen

Batu pigmen merupakan sekitar 10 % dari batu empedu di Amerika Serikat.Ada dua

bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat.Batu pigmen

murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel, sangat keras dan penampilan hijau sampai

hitam. Batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah bervariasi kalsium bilirubinat, polimer

bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai 26%) dan banyak senyawa

organik lain. Didaerah Timur, batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60

% dari semua batu empedu.Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai hitam.

Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol.Kemungkinan mencakup sekresi

pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap

dalam empedu.Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu

pigmen.Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi (anemia hemolitik),

lazim membentuk batu pigmen murni.Di negara Timur, tingginya insiden batu kalsium

bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi bakteri sekunder dalam batang saluran empedu

yang di infeksi parasit Clonorchis sinensis atau Ascaris Lumbricoides.E.coli membentuk B-

glukoronidase yang dianggap mendekonjugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa

menyokong pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut.

c. Batu campuran

Merupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini sering

ditemukan hampir sekitar 90 % pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat majemuk,

berwarna coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang

sama dengan batu kolesterol.

F. TANDA DAN GEJALA

Batu empedu biasanya terjadi secara tersembunyi karena tidak mengalami rasa nyeri dan

hanya menyebabkan gejala gastrointestinal yang ringan. Batu tersebut mungkin ditemukan

secara kebetulan pada saat pembedahan atau evaluasi untuk gangguan yang tidak

berhubungan sama sekali.

Penderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu dapat mengalami 2 jenis gejala :

gejala yang disebakan oleh penyakit kandung empedu itu sendiri dan gejala yang disebabkan

karena obsruksi pada lintas empedu olem batu ginjal. Gejala bisa bersifat akut atau kronis.

10

Gangguan epigastrium, seperti rasa penuh, distensi abdomen dan nyeri yang samar pada

kuadran kanan atas abdomen, dapat terjadi. Gangguan ini terjadi setelah individu

mengkonsumsi makanan yang berlemak atau yang digoreng.

Rasa nyeri dan kolik biler. Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung

empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan

mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai

nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan ;

rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan bertambah hebat dalam beberapa

jam setelah makan makanan dalam porsi besar. Pasien akan membolak-balikkan tubuhnya

dengan gelisah karena tidak mampu menemukan posisi yang nyaman. Pada sebagian pasien

nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten.

Serangan kolik biler semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak

dapat mengeluarkan empedu keluar karena tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan

distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah

kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini akan menimbulkan nyeri tekan yang mencolok

pada kuadran kanan atas saat pasien melakukan inspirasi dalam, dan menghambat

pengembangan rongga dada. Nyeri pada kolesistitis akut dapat berlangsung sangat hebat

sehinggga diperlukan preparat analgesic yang kuat seperti mepiridin.Pemberian morfin

dianggap dapat meningkatkan spasme sfinter Oddi sehingga perlu dihindari.

Ikterus dapat dijumpai diantara penderita penyakit kandung empedu dengan persenase

yang kecil dan biasanya terjadi pada obstuksi duktus koledokus. Obstruksi pengaliran getah

empedu kedalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu : getah empedu yang

tidak lagi dibawa ke duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini

menyebabkan kulit dan membrane mukosa berwarna kuning. Gejala ini sering disertai gejala

gatal-gatal yang mencolok. Ekresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat warna urin

sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan

biasanya pekap yang disebut “clay-colored.”.Obstuksi aliran empedu juga mengganggu

absorsi vitamin A, D, E, dan K yang larut lemak.Karena itu pasien dapat memperlihatkan

defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama.Defisiensi vitamin K dapat

mengganggu pembekuan darah yang normal.

11

Jika batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus, kandung empedu

akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam waktu yang

relative singkat. Jika batu empedu terus menyumbat ini bisa menyebabkan abses, nekrosis

dan perforasi disertai peritonitis generalisata.

G. DIAGNOSA

1. Anamnesis

Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis.Keluhan yang

mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan

berlemak. Pada yang simptomatis, pasien biasanya datang dengan keluhan utama berupa

nyeri di daerah epigastrium atau nyeri/kolik pada perut kanan atas atau perikondrium

yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang beberapa jam. Timbulnya

nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.Kadang pasien

dengan mata dan tubuh menjadi kuning, badan gatal-gatal, kencing berwarna seperti teh,

tinja berwarna seperti dempul dan penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah,

scapula, atau kepuncak bahu, disertai mual dan muntah.Lebih kurang seperempat

penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida.Kalau

terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas

dalam.

2. Pemeriksaan Fisik

Pasien dengan stadium litogenik atau batu asimptomatik tidak memiliki kelainan

dalampemeriksaan fisik.Selama serangan kolik bilier, terutama pada saat kolelitiasis

akut, pasien akan mengalami nyeri palpasi/nyeri tekan dengan punktum maksimum

didaerah letak anatomis kandungempedu.Diketahui dengan adanya tanda Murphy positif

apabila nyeri tekan bertambah sewaktupenderita menarik nafas panjang karena kandung

empedu yang meradang tersentuh ujung jari tanganpemeriksa dan pasien berhenti

menarik nafas.Riwayat ikterik maupun ikterik cutaneous dan sclera dan bisa teraba

hepar.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada

pemeriksaan laboratorium.Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi lekositosis.

Apabila terjadi sindrom mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat

12

penekanan duktus koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin

disebabkan oleh batu didalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan

mungkin juga kadar amylase serum biasanya meningkatsedang setiap kali terjadi

serangan akut.

4. Pencitraan

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya

sekitar10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak.Kadang kandung empedu

yang mengandungcairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto

polos.Pada peradangan akut dengankandung empedu yang membesar atau hidrops,

kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang

menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksurahepatica.

Pemeriksaan ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang

tinggi untukmendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatic

maupun ekstra hepatic.Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang

menebal karena fibrosis atau udemyang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.

Batu yang terdapat pada duktus koledokusdistal kadang sulit dideteksi karena terhalang

oleh udara di dalam usus.Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung

empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasibiasa.

Kolesistografi, untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik

karenarelative murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga

dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.Cara ini memerlukan lebih banyak waktu dan

persiapan dibandingkan ultrasonografi. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna

pada penilaian fungsi kandungempedu.

Penataan hati dengan HIDA, metode ini bermanfaat untuk menentukan adanya

obstruksi diduktus sistikus misalnya karena batu.Juga dapat berguna untuk membedakan

batu empedu denganbeberapa nyeri abdomen akut. HIDA normalnya akan diabsorpsi di

hati dan kemudian akan di sekresike kantong empedu dan dapat dideteksi dengan kamera

gamma. Kegagalan dalam mengisi kantong empedu menandakan adanya batu sementara

HIDA terisi ke dalam duodenum.

13

Computed Tomografi (CT) juga merupakan metode pemeriksaan yang akurat

untukmenentukan adanya batu empedu, pelebaran saluran empedu dan

koledokolitiasis.Walupun demikian,teknik ini jauh lebih mahal dibanding USG.

Percutaneous Transhepatic Cholangiographi (PTC) dan Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography(ERCP) merupakan metode kolangiografi direk yang amat

bermanfaat untuk menentukan adanya obstruksi bilier dan penyebab obstruksinya seperti

koledokolitiasis.Selain untukdiagnosis ERCP juga dapat digunakan untuk terapi dengan

melakukan sfingterotomi ampula vateridiikuti ekstraksi batu. Tes invasive ini melibatkan

opasifikasi lansung batang saluran empedu dengankanulasi endoskopi ampula vateri dan

suntikan retrograde zat kontras. Resiko ERCP pada hakekatnyadari endoskopi dan

mecakup sedikit penambahan insidens kolangitis dalam saluran empedu yangtersumbat

sebagian.

H. DIAGNOSIS BANDING

1. Kolangitis

Kolangitis adalah  suatu  infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu. Charcot

ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu demam,

ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan ’’Charcot triad’’.

Charcot mendalilkan bahwa ’’empedu stagnan’’karena obstruksi saluran empedu

menyebabkan perkembangan kolangitis.           

Obstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang membawa

empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. Bakteri yang sering dikultur pada empedu

adalah Eschericia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterococcus, Clostridium

perfiringens, Bacteroides fragilis. Bakteri anaerob yang dikultur hanya sekitar 15% kasus.

Patofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi 2 faktor, yaitu

cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. Peningkatan tekanan intraduktal yang

terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam vena hepatik dan sistem limfatik perihepatik

yang menyebabkan bakterimia.

2. Batu Saluran Empedu (Koledokolitiasis)

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan

atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Apabila timbul

14

serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang

sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang

biasanya kolangitis bakterial non piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam

dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa

kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul 5 gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala

trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.

Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi

mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus koledokus disertai

dengan bakterobilia dalam 75% persen pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu,

dapat timbul kolangitis akut.Episode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses

hati.Migrasi batu empedu kecil melalui ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara

duktus koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu

empedu. Tersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif.

3. Pankreatitis

  Pankreatitis adalah radang pankreas yang kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi

bakteri atau virus, akan tetapi akibat autodigesti oleh enzim pankreas yang keluar dari

saluran pankreas. Biasanya serangan pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah

minum alkohol. Rasa nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan. Nyeri

dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke belakang.

Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang.

Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu

lambung sudah kosong. Gambaran klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira-kira 90%

disertai demam, takikardia, dan leukositosis.

4. Hepatitis      Hepatitis merupakan salah satu infeksi virus pada hepar yang terdiri dari hepatitis A,

hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D dan hepatitis E. Hepatitis B merupakan hepatitis yang

paling sering terjadi. Keluhan utamanya yaitu nyeri perut pada kuadran kanan atas sampai di

ulu hati. Kadang disertai mual, muntah dan demam. Sekitar 90% kasus hepatitis merupakan

infeksi akut. Sebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis fulminan yang

fatal.

15

5. Gastritis

Gastritis adalah gejala penyakit yang menyerang lambung dikarenakan terjadi luka atau

peradangan lambung yang menyebabkan sakit dan perih pada perut. Adapun penyebab dari

penyakit ini dibedakan menjadi dua macam yaitu dikarenakan zat eksternal dan internal. Zat

eksternal adalah zat dari luar tubuh yang dapat menyebabkan korosif atau iritasi lambung.

Sedangkan zat internal adalah pengeluaran zat asam lambung yang berlebihan dan tidak

teratur. Adapun gejala lain yang bisa terjadi adalah karena stress yang berkepanjangan yang

dapat mengakibatkan produksi asam lambung berlebih.

Gejala gastritis bervariasi antar individu, dan pada banyak orang tidak ada gejala.

Namun, gejala yang paling umum termasuk:

Mual atau sakit perut berulang

Abdominal bloating / Perut kembung

Abdominal pain / Sakit perut

Muntah

Indigestion/ Gangguan pencernaan

Rasa panas atau perasaan seperti

digerogoti/ perih pada perut saat

antara makan atau di malam hari.

Kadang sampai terasa nyeri dada

atau sesak

Cegukan

Kehilangan nafsu makan

Muntah darah seperti kopi

Berak hitam seperti petis

Pemeriksaan penunjang yang paling baik untuk mendeteksi kelainan lambung/maag

adalah endoscopy/gastroscopy. Pemeriksaan ini dapat melihat langsung kelainan lambung

yang ada, termasuk adanya infeksi Helicobacter Pylori, perdarahan, luka maupun tumor/

keganasan lambung. Pemeriksaan endoscopy perlu dilakukan apabila penyakit maag sering

kambuh atau tidak respon pada pengobatan umumnya. Adanya riwayat perdarahan pada

lambung, kasus yang dicurigai terjadi keganasan pada lambung serta evaluasi lambung pada

usia lanjut juga menjadi alasan mengapa endoscopy harus dilakukan.

6. Cholecystitis

Hampir semua kolesistitis akut terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu yang

terjebak di dalam kantong hartmann. Komplikasi ini terdapat pada lima persen penderita

kolelitiasis. Kolesistitis akut tanpa batu empedu disebut kolesistitis akalkulosa, yang dapat

ditemukan pasca pemebedahan.

16

Pada kolesistitis akut, faktor trauma mukoa kandung empedu oleh batu dapat

menyebabkan pelepasan fosfolipase yang mengubah lesitin di dalam empedu menjadi

lisolesitin, yaitu senyawa toksik yang memperberat proses peradangan. Pada awal penyakit,

peran bakteria agaknya kecil saja meskipun kemudian dapat menjadi supurasi. Komplikasi

kolesistitis akut adalah empiema, gangren dan perforasi. Perjalanan kolesistitis akut

bergantung pada apakah obstruksi dapat hilang sendiri atau tidak, derajat infeksi sekunder,

usia penderita, dan penyakit lain yang memperberat keadaan, seperti diabetes mellitus

I. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

a). Lisis batu dengan obat-obatan

Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan

dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama

pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat

elektif.Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol

dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai

disolusi.Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 %

dalam 5 tahun.

Ezetimibe merupakan salah satu obat yang dapat digunakan untuk mencegah maupun

cholelitolitk agent untuk batu kolesterol. Ezetimibe dapat mencegah pembentukan batu

kolesterol dengan menghabat absorbsi kolesterol pada intestinal sehingga sekresi kolesterol

empedu berkurang, dan juga dapat meperbaiki motilitas dari kantung empedu. Disamping itu

ezetimibe juga efektif dalam reabsorbing batu kolesterol dengan memproduksi unsaturated

micelles berlebih. Selain itu, ezetimibe juga meningkatkan waktu kristalisasi kolesterol.

b). Disolusi kontak

Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke

kandung empedu.Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan

yang tinggi.

c). Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)

Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang lalu,

analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah

17

dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.Efektifitas ESWL memerlukan terapi adjuvant

asam ursodeoksilat.

2. Penanganan operatif

a). Open kolesistektomi

Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu

simtomatik.Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,

diikuti oleh kolesistitis akut.Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD,

perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada pasien yang

menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17

%, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas

65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %.

b). Kolesistektomi laparoskopik

Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih

cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang

lebih murah.Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang.Kontra indikasi absolut

serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan

koagulopati yang tidak dapat dikoreksi.Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan,

pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus

biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,5–1%. Dengan menggunakan

teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan

aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh

sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.

c). Kolesistektomi minilaparatomi.

Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek

nyeri paska operasi lebih rendah.

18

BAB III

KESIMPULAN

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya

batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memilikiukuran,bentuk dan

komposisi yang bervariasi.Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40

tahun terutama pada wanitadikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet

tinggi lemak dan genetik.

Sebagian ahli membagi batu empedu menjadi :

- Batu Kolesterol

- Batu Campuran (Mixed Stone)

- Batu Pigmen.

Komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentukdari

garam kalsium.Cairan empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanyatetap

berbentuk cairan.Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterolbisa

menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu. Faktor yang mempengaruhi

terbentuknya batu empedu adalah : Faktor predisposisi, usia, kegemukan, faktor

presifitasi.Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi

menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasidari

yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi. Diagnosis dan

pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi yang berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi FC et al. Schwartz’s principles of surgery. 8th edition. United States America :

McGraw Hill, 2005.826-42.

2. Cuschieri, Alfred et.al. Clinical Surgery. Blackwell Publishing company. UK. Second

edition: 2003

3. Doherty, Gerard M. Current Diagnosis and treatment: Surgery. McGraw-Hill Companies.

USA. 13th edition: 2010

4. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi

ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029.

5. Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.380-4.

6. Naeem, muhammad., et.al., 2012. Assessment of Characteristics of Patient with

Cholelithiasis from Economically Deprived Rural Karachi, Pakistan. BMC Research Note 5:

334

7. Reshetnyak, Vasiliy Ivanovich. 2012. Concept of the Pathogenesis and Treatment of

Cholelithiasis. World J Hepatology 4(2): 18-34

8. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery. Edisi 6.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.459-64.

9. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 2005. 570-9.

10. Wang, Helen H. 2008. Effect of ezetimibe on the Prevention and Dissolution of Cholesterol

Gallstone. Gastroenterology 134 (7) 2101-2110.