tumor mammae hana fix

8/3/2019 Tumor Mammae Hana Fix

1/66

PENATALAKSANAAN TUMOR PAYUDARA

DI RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

JANUARI 2006 DESEMBER 2010

Disusun oleh:

Hananingtyas Idasa G1A209180

Pembimbing:

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B


2/66

PENDAHULUAN

Di Indonesia, kanker payudaraurutankedua setelah kanker leher rahim

di Indonesia setiap tahun meningkat

Di Amerika Serikat Angka kejadiankanker payudara 92/100.000 wanitapertahun dengan mortalitas yangcukup tinggi 27/100.000

Di Indonesia berdasarkan PathologicalBased Registration kanker payudaramempunyai insidens minimal 20.000

kasus baru pertahun


3/66

LATAR BELAKANG

Berdasarkan data insidensi tumorpayudara penulis tertarik untukmelakukan penelitian sehingga dapatdiketahui distribusi tentang penderitadan penatalaksanaan terhadappenderita Tumor Payudara di Rumah

Sakit Margono Soekarjo Purwokertoperiode 1 Januari 2006 31 Desember2010.


4/66

TUJUAN

untuk mengetahui tentang penyakit tumor

payudara dan penatalaksanaannya serta

mengetahui distribusi penderita penyakit

tumor payudara di RSUD Margono Soekarjo

pada 1 Januari 2006 31 Desember 2010.


5/66

TINJAUAN PUSTAKA

A. DuktusB. Lobules

C. Bagian duktus

yang dilatasi untuk

menahan susuD. Puting susu

E. Jaringan lemak

F. Otot Pektoralis

mayorG. Dinding

dada,Tulang rusuk

Anatomi Payudara


6/66

A pectoralis major muscle

B axillary lymph nodes: levels I

C axillary lymph nodes: levels II

D axillary lymph nodes: levels III

E supraclavicular lymph nodes F internal mammary lymph

nodes


7/66

BATAS - BATAS

Aliran Darah1. a Thoracalis lateralis2. a Mamaria interna3. Cabang-cabang a intercostalis

Aliran limpeSangat penting pjalannya metastase

Letak : Sic II VI


8/66

DEFINISI TUMORPAYUDARA

Kanker adalah penyakit akibat pertumbuhantidak normal dari sel-sel jaringan tubuhmenjadi sel kanker. Sel kanker ini dapatmenyebar kebagian tubuh lainnya

Tumor adalah benjolan tidak normal akibatpertumbuhan sel yang terus menerus

Tumor terbagi dua :

- Tumor Jinak

- Tumor Ganas = Kanker

Tumor Ganas payudara adalah benjolan yangtumbuh di dalam jaringan payudara, dapattumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada


9/66

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKOEtiologi multifaktorial akan tetapi yang

diduga kuat adalah faktor genetika danhormonalFaktor Risiko1. Jenis Kelamin

2. Umur3. Riwayat Keluarga

4. GenetikMutasi gen BRCA1 dan BRCA2(gen suseptibilitas kanker payudara),

5. Hormonal6. Usia Menstruasi awal7. Usia Menopause


10/66

PATOFISIOLOGI

Tahap Inisiasi

Perubahan dalam bahan genetik sel yangmemancing sel menjadi ganas olehkarsinogen

Tidak semua sel memiliki kepekaan yang

sama terhadap suatu karsinogen Kelainan genetik dalam sel atau bahan

lainnya yang disebut promotor,menyebabkan sel lebih rentan terhadapsuatu karsinogen

Promosi

Sel yang telah mengalami inisiasi akan

berubah menjadi ganas.


11/66

FAKTORKETURUNAN

P53

BRCA 1

BRCA 2

INISIATOR

BAHAN KIMIA

RADIASI

PROMOTOR

ESTROGEN

INISIASIPROGRESI

SEL

NORMAL SEL

KANKER

INITIATED

CELLPROMOSI

MEKANISME TERJADINYA KANKER PAYUDARA


12/66

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Tanda dan Gejala Interpretasi

Nyeri :

-- Berubah dengan daur

menstruasiPenyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasiatau penyakit fibrokistik

-Tidak tergantung daur

menstruasiTumor jinak, tumor ganas atau infeksi

Benjolan di payudara

-Keras Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

Permukaan keras, berbenjol-benjol atau melekat padakanker atau inflamasi non-enfektif

-Kenyal Kelainan fibrikistik

-Lunak Lipoma


13/66


PerubahanKulit :

- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma

-Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar

-K

ulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)

-Kemerahan Infeksi jika ganas

-Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)

Kelainan puting atauareola

-Retraksi Fibrosis karena kanker

-Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosiskarena pelebaran duktus)

--Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)


14/66


Keadaan cairan :

- Seperti susu Kehamilan atau laktasi

- Jernih Normal

- Hijau (PerimenopausePelebaran duktusKelainan fibrolitik

- Hemoragik : Karsinoma

Papiloma intraduktus


15/66

PROSEDURDIAGNOSIS

ANAMNESIS

Keluhan di payudara atauketiak dan riwayatpenyakitnya

Benjolan

Kecepatan tumbuh Rasa sakit

Nipple discharge

Nipple retraksi dan sejakkapan

Krusta pada areola

Kelainan kulit: dimpling,peau d orange, ulcerasi,venectasi

Perubahan warna kulit

Benjolan di ketiak

Edema lengan

Keluhan di tempat lain yangberhubungan denganmetastasis:

Nyeri tulang

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

SesakSakit kepala hebat


16/66

ANAMNESISFactor risiko

Usia penderita Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusui

Riwayat menstruasi: mestruasi pertamasaat usia berapa, keteraturan siklusmenstruasi, menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat keluarga sehubungan dengankanker payudara atau kanker lain

Riwayat pernah operasi tumor payudaraatau tumor ginekologi

Riwayat radiasi dinding dada


17/66

PEMERIKSAANFISIK

Status lokalis

Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

Massa tumor: lokasi, ukuran, konsistensi,

permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor,

terfixasi atau tidak ke jaringan mamma sekitar kulit,m.pectoralis dan dinding dada.

Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema,

nodul satelit, peau dorange, ulserasi


18/66

PEMERIKSAANFISIK

Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge

Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran,

konsistensi, terfixir satu sama lain atau jaringan

sekitar pada kelenjar getah bening axilla,infraklavikula, dan supraklavikula

Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai

metastasis : paru, tulang, hepar, otak


19/66

PEMERIKSAANRADIODIAGNOSTIK

Yang diharuskan:

USG payudara dan mammografi

Foto thoraks

USG abdomen (hepar)

Optional (atas indikasi)

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana

sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi >

5cm)

CT scan


20/66

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIK (GOLD

STANDARD DIAGNOSTIK)

Pemeriksaan histopatologik dilakukandengan potong beku dan/parafin.Bahan pemeriksaan histopatologi

diambil melalui : Core biopsy

Biopsy eksisional untuk tumor ukuran

< 3 cm Biopsy incisional untuk tumor operable

ukuran > 3cm sebelum operasidefinitif, dan inoperable.


21/66

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang

a. X foto thorax

b. USG heparc. Bone Scan

d. Mamografi

e. Biopsi PA


22/66

MammografiMammografi::- skrining wanita resiko tinggi

- payudara sudah involusi

- non palpable

Mammogram, mediolateral, oblique view.

Ductal breast cancer with productive fibrosis

and retraction of the nippleareolar complex, as

well as the major pectoral muscle

Mammogram. Tumour with

irregular outline and no

calcifications, representing

ductal carcinoma in situ.


23/66

USG

- Wanita muda

- Tumor solid / kistik

- hepar ------------ nodul

USGUSG HeparHepar NormalNormal USGUSG HeparHepar dgdg NodulNodul

USG PayudaraUSG Payudara

Akurat dalam mengevaluasi densitaspayudara dan dalam membedakan antarakista dengan massa padat.

Massa yang lebih kecil antara 5-10 mm


24/66

XX FotoFoto- Paru : - coin lession

- efusi pleura

- Tulang : - osteolitik

- fraktur

Bone scanBone scan


25/66

Stadium TNM ( UICC/AJCC ) 2002Stadium TNM ( UICC/AJCC ) 2002

T= Ukuran Tumor primer, Ukuran T = dalam cmTx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 : Tidak terdapat tumor primer.

Tis : Karsinoma insitu

Tis ( DCIS ) : Ductal Carsinoma insitu.

Tis ( LCIS ) : Lobular Carsinoma insitu.

Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa masatumor.

T1 : Tumor < 2 cm

T1mic : adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.T1a : tumor > 0,1 cm

T1b : tumor 0,5 1 cm

T1c : tumor 1 cm 2 cm.


26/66

T2 : tumor 2 s/d 5 cm.T3 : tumor > 5 cm.

T4 : ukuran tumor berapapun dgn ekstensi langsung ke

dinding dada/kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada ( tidak termasuk ototpektoralis )

T4b : Edema ( termasuk peau dorange) , ulserasi, nodul

satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.

T4c : mencakup kedua hal diatas.

T4d : Mastitis Karsinomatosa.


27/66

N = kelenjar getah bening regional Klinis

Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat

sebelumnya )N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,

berkonglomerasi atau adanya pembesaran kgb

mamaria interna ( klinis) tanpa adanya metastasiske kgb aksila.

N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau

konglomerasi atau melekat ke struktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna

ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat

metastasis pada kgb aksila.


28/66

N3 : Metastasis pada kgb infraklavikula ipsilateral

dengan atau tanpa metastasis

Metastasis pada kgb aksila atau klinis terdapatmetastasis pada kgb kgb mamaria interna.

N3a : Metastasis ke kgb infra klavikula ipsilateral

N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb

aksila

N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

M : Metastasis Jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0 : tidak terdapat metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh


29/66

Stage Tumor Node Metastases

Stage 0 Tis N0 M0Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0T1T2

N1N1N0

M0M0M0

Stage IIB T2T3

N1N0

M0M0

Stage IIIA T0T1T2T3

N2N2N2N1-2

M0M0M0M0

Stage IIIB T4T4

T4

N0N1N2

M0M0M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

( UICC, 2002)


30/66

STADIUM KLINIS

Stadium I:Tumorterbatas dalam

payudara, bebas dari

jaringan sekitarnya,

tidak ada klasifikas/infiltrasi berkulit dan

jaringan dibawahnya.

Besar tumor 1-2 cm.

KGB (KelenjarGetah

Bening) regional belum

teraba.

ST I: T1N0M0


31/66

STADIUM KLINIS

Stadium IIa : Samadengan stadium I, besar

tumor 2-5 cm, sudah ada

KGB aksila (+), tetapi

masih bebas dengandiameter kurang 2 cm.

ST IIa:T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0


32/66

STADIUM KLINIS

Stadium IIb : besar tumor2-5 cm, sudah ada KGB

aksila (+), tetapi sudah

fiksasi ke fascia atau

musculus pectoralis dibawahnya .

ST IIb:

T2N1M0 T3N0M0

Modified Mastectomy Radical


33/66

STADIUM KLINIS

Stadium IIIA : Tumorberukuran 5-10 cm, tetapi

masih bebas dari jaringan

sekitarnya, KGB aksila

masih bebas satu samalain.

Neoadjuvant CTMastectomy

ST IIIa: T3N1M0 T0-3N2M0


34/66

STADIUM KLINIS

Stadium

IIIB:

T

umormeluas dalam jaringan

payudara ukuran 5-10

cm, fiksasi pada kulit/

dinding dada, kulitmerah dan ada edema

(lebih dari 1/3

permukaan kulit

payudara), ulserasi,nodul satelit, KGB

aksila melekat satu

sama lain atau ke

jaringan sekitarnya

ST IIIb: T4N0-2M0


35/66

STADIUM KLINIS

ST IIIc: T0-4N3M0

Neoadjuvant Chemotherapy

Mastectomy


36/66

STADIUM KLINIS

Stadium IV : Tumorseperti stadium I, II atau

III tetapi sudah disertai

dengan KGB aksila

supraklavikula danmetastasis jauh.

ST IV: T0-4N0-3M1

Chemotherapy

Paliative Care


37/66

LYMPHOGENLYMPHOGEN

PENYEBARAN


38/66

HEMATOGENHEMATOGEN

TULANG HEPAR

PENYEBARAN

PARU-PARU


39/66

TERAPIBEDAH

Macamnya :

Breast Conserving Surgery( BCS )

Simpel Mastektomi Radikal Mastektomi

Modifikasi Radikal Mastektomi


40/66

BREAST CONSERVING SURGERY( BCS )Indikasi :

Tumor : 3 cm.

Penderita menginginkanmempertahankanpayudaranya.

Syarat BCS :

Keinginan penderita

Dapat kontrol rutin setelahpengobatan.

Tumor tidak terletak diSentral.

Perbandingan ukuran tumor-volume payudara cukup baikuntuk kosmetik.

Mammografitidak adamikrokalsifikasi.

Tumor tidak multipel.


41/66

MASTEKTOMI SIMPEL

Operasi

Jar. Payudara beserta kulit,Nipple areola complex tanpa

diseksi Aksila.


42/66

MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI

Radikal Mastektomimodifikasipengangkatan

payudara besertakulit, diseksi aksilasecara enblockdengan

mempertahankanM.Pectoralis.

.


43/66

MASTEKTOMI RADIKAL

Radikal Mastektomi

Pengangkatan payudara

beserta kulit, M.

pektoralis mayor danminor, diseksi aksila

secara en block.


44/66

Kemoterapi

Pengobatan kanker yang menggunakanobat-obatan untuk menghentikanpertumbuhan sel kanker

Obat dapat masuk ke aliran darah dandapat mencapai sel-sel kanker di seluruhtubuh

Radiasi Menggunakan sinar X berenergi tinggi

atau jenis radiasi lain untuk membunuhsel-sel kanker atau menahanpertumbuhannya

Terapi radiasi eksternal menggunakanmesin diluar tubuh untuk mengirim radiasi

Terapi radiasi internal menggunakansubstansi radioaktif yang disegel di jarum,


45/66

TERAPI HORMON

Pengobatan kanker dengan caramenghilangkan hormon ataumenghambat aktivitasnya dan

menghentikan pertumbuhan sel-selkanker

Menggunakan Tamoxifen atau inhibitor

aromatase


46/66

PROGNOSIS

Tergantung: Besarnya tumor

primer.

Banyaknya/besarny

a kelenjar axillayang positif.

Fiksasi ke dasar dari

tumor primer. Tipe histologis

tumor/invasi kepembuluh darah.

Tingkatan tumor

PROGNOSIS

Stadi

um

Five Year

Survival Rate

0 98%I 85%

II 60 70%

III 30 50 %

IV 15%


47/66

PENCEGAHAN

Pencegahan Primordial upayapencegahan yang ditujukan kepadaorang sehat yang belum memilikifaktor risiko.

Pencegahan Primer dilakukan padaorang sehat yang sudah memiliki faktorrisiko untuk terkena kanker payudara


48/66

PENCEGAHAN PENCEGAHAN

INISIASIPROGRESI

SEL

NORMAL SEL

KANKER

INITIATED

CELLPROMOSI

KEMUNGKINAN

PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA

PENCEGAHAN


49/66

METODE PENELITIAN

Pengambilan sampel catatan medik (CM).

Data di recall dengan megunakan program computer

ICD. 2006-2007 program computer ICD-9

2008-2010program computer ICD-10

Metode penelitian Deskriptif Retrospektif.


50/66

HASIL Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Umur

0

10

20

30

40

50

60

40 th

0

33.3

9.5

57.1

Umur (%)

0

10

2030

40

50

60 52.4

9.53.2 1.6 4.8 4.8

7.93.2

11.1

1.6

Kabupaten (%)

Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Kabupaten


51/66

0

50

100

Hidup APS

98.4

1.6

Status Pulang (%)

Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Bangsal

0

20

40

60

80

Teratai PSR Kenanga Bougenville

74.6

12.7

3.29.5

Bangsal (%)

Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Status Pulang

Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Tahun


52/66

0

5

10

15

20

25

30

35

2006 2007 2008 2009 2010

7.9 7.9

31.7

25.427

Tahun (%)

Distribusi Sampel Penelitian Berdasarkan Tahun

PATOLOGI ANATOMI


53/66

PATOLOGI ANATOMI

60%

40%

2006

Tumor Payudara Jinak Tumor Payudara Ganas

30%

70%

2008

Tumor Payudara Jinak

Tumor Payudara Ganas

Tumor

Payudara

Jinak40%

Tumor

Payudara

Ganas

60%

2007

Tumor

Payudara

Jinak

44%

Tumor

Payudara

Ganas

56%

2009

29%

71%

2010

Tumor Payudara Jinak

Tumor Payudara

Ganas

LOKASI PAYUDARA


54/66

LOKASI PAYUDARA

40%

60%

2006

Payudara Kanan Payudara Kir iPayudara

Kanan

40%Payudara Kiri

40%

Payudara

Kanan-Kiri

20%

2007

30%

50%

20%

2008

Payudara Kanan

Payudara Kiri

Payudara Kanan-Kiri

Payudara Kiri

37%

Payudara

Kanan

50%

Payudara

Kanan-Kiri

13%

2009

35%

47%

18%

2010

Payudara Kanan

Payudara Kiri

Payudara Kanan-Kiri

TIPE TUMOR PAYUDARA


55/66

TIPE TUMORPAYUDARA

40%

20%

40%

0% 2006

Fibroadenoma Fibrokistik Carsinoma duktal Adenocarsinoma

Fibroadenom

a

20%

Fibrokistik

20%Carsinoma

duktal

60%

Adenocarsino

ma

0%

2007

20%

10%

50%

20%

2008

Fibroadenoma

Fibrokistik

Carsinoma Duktal

Adenocarsinoma

Fibroadeno

ma

25%

Fibrokistik

13%

Carsinoma

Duktal

56%

Adenocarsin

oma

6%

2009

23%

6%

65%

6%

2010

Fibroadenoma

Fibrokistik

Carsinoma Duktal

Adenocarsinoma

STADIUM


56/66

STADIUM

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2006 2007 2008 2009 2010

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

Diagram Batang 4.9. Distribusi Sampel PenelitianBerdasarkan Stadium Tahun 2006-2010

TINDAKAN OPERATIF


57/66

TINDAKAN OPERATIF

0

2

4

6

8

10

12

2006 2007 2008 2009 2010

Insisi

Eksisi

Mastektomy Simpel

Mastektomy Radical

Modified

Mastectomy Radical

Diagram Batang 4.10. Distribusi Sampel PenelitianBerdasarkan Tindakan Operatif Tahun 2006-2010

TERAPI PALIATIF


58/66

TERAPI PALIATIF

Diagram Batang 4.11. Distribusi Sampel PenelitianBerdasarkan Terapi Paliatif Tahun 2006-2010


59/66

PEMBAHASAN

Umur

Distribusi terbanyak pada golongan umurlebih dari 40 tahun yaitu sebanyak 57,1%dan tidak ada sampel yang berada padagolongan umur kurang dari 17 tahun.

Usia di atas 40 tahun memilikikemungkinan lebih besar untukmengalami kanker payudar

Sebagian besar sampel berasal darikabupaten Banyumas yaitu sebanyak52,4%.

Rumah Sakit Margono Soekardjo adalah

rumah sakit yang berada di Kabupaten


60/66

Tahun 2008 merupakan tahun denganprevalensi kasus tertinggi sebanyak31,7%

Trend ini Sedikit menggambarkan jumlahkasus yang ada di masyarakat bahwaterdapat kecenderungan tejadinyapeningkatan kasus dari tahun ke tahun

Distribusi sampel penelitian berdasarkanbangsal terbanyak menjalani rawat inapdi bangsal teratai yang merupakanbangsal bedah onkologi yaitu sebanyak

74,6% Hasil PA dari payudara menunjukkan hasil

keganasan pada tahun 2006-2010berturut-turut sebanyak 40%, 60%, 70%,56% dan 71%.


61/66

Hasil analisis menunjukkan bahwadominasi tipe tumor payudara pada

kasus tahun 2006-2010 adalahcarcinoma duktal yaitu pada tahun2006, 2007, 2008, 2009 dan 2010berturut-turut sebanyak 40%, 60%,50%, 56% dan 65%.

Terapi operatif yang dilakukan Insisibiopsy, Mastektomi Radikal Modifikasi,

Eksisi biopsy, Mastektomi radikal, danMastektomi simpel .

Terapi paliatif paling sering diberikan

adalah kemoterapi dan radioterapi dan

KESIMPULAN


62/66

KESIMPULAN

Distribusi sampel penelitian terbanyak

berada pada golongan umur lebih dari40 tahun yaitu sebanyak 57,1%.

Sebagian besar sampel berasal dari

kabupaten Banyumas yaitu sebanyak52,4%.

Tahun 2008 merupakan tahun dengan

prevalensi kasus tumor payudaratertinggi di RSMS yaitu sebanyak31,7%.

Distribusi sampel penelitian


63/66

KESIMPULAN

Hasil PA dari payudara menunjukkan

hasil keganasan pada tahun 2006-2010berturut-turut sebanyak 40%, 60%,70%, 56% dan 71%.

Lokasi tumor payudara yangmendominasi pada beberapa kasus ditahun 2006-2010 adalah lokasi dipayudara kiri yaitu pada tahun

2006,2007,2008 dan 2010 berturut-turut sebanyak 50%, 40%, 50% dan47%


64/66

Hasil analisis menunjukkan bahwadominasi tipe tumor payudara pada

kasus tahun 2006-2010 adalahcarcinoma duktal yaitu pada tahun2006, 2007, 2008, 2009 dan 2010berturut-turut sebanyak 40%, 60%,50%, 56% dan 65%.

Terapi operatif yang paling banyakdilakukan yaitu Insisi biopsy,

Mastektomi Radikal Modifikasi, Eksisibiopsy, Mastektomi radikal, danMastektomi simpel .

Terapi paliatif paling sering diberikan

SARAN


65/66

SARAN

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut

untuk memperoleh hasil yangsempurna agar lebih berhasil danberdaya guna terutama untuk menilaihubungan antar variabel dapat

menggunakan analisis bivariat maupunmultivariate.

Kelengkapan data Catatan Medik perlu

diperhatikan kelengkapan data sepertianamnesis yang baik karena faktorrisiko penyakit tumor payudara dapat

kita ketahui dengan anamnesis.


66/66

tumor mammae hana fix

Documents