Tumor Gaster, Tumor LambungPosted on 15 February 2011 by ArtikelBedah

Insiden

> Orang tua (50-70 tahun), Perbandingan laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih agresif dengan prognosis lebih buruk.

Setelah tahun 1950, lokasi tumor berpindah dari yang awalnya banyak ditemukan di antrum ke korpus dan fundus. Dan pada tahun 1976 mulai banyak ditemukan di kardia dan esophagogastric junction.

50% tumor terletak di antrum (kurvatura minor), 30% di corpus dan fundus, 25% di cardia, dan 5% mengenai seluruh organ.

Diagnosa kanker lambung dini sangat jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik). Pada umumnya, penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan.

I.   TUMOR JINAK LAMBUNG

1. Tumor jinak epitel → Berbentuk polip ( Bertangkai).

a. Adenoma. b. Adenoma Hiperplastik. c.Adenoma Heterotropik

1. 2. Tumor jinak non epitel1. Tumor Neurogenik. b. Leiomioma. c. Fibroma. d.Lipoma

II.  TUMOR GANAS/KARSINOMA LAMBUNG.

Etiologi.

Penyebab kanker lambung adalah multi faktor. Hurst (1929) dan Konjentzky (1936),orang yang pertama kali melakukan penyelidikan bahwa adanya perubahan mukosa yaitu proses perubahan transisi dari gastritis menjadi gastritis atropiàmetaplasiaàdisplasiaàkanker. Beberapa faktor yang mempengaruhi proses ini :

-       Makanan yang mengandung nitrat (makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan) didalam lambung dirubah menjadi nitrit, kemudian bereaksi sekunder dan tertier membentuk senyawa nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. Makanan: sayur/buah yang asam, ikan dan daging asin, dan makanan diasap.

-       Hypo/achlorhydria : terjadi pada gastritis atrofi dan meningkatkan kolonisasi bakteri lambung. Hal ini menyebabkan formasi nitrit meningkat pada lambung.

-       Infeksi Helicobacter pylori yang berkepanjangan menyebabkan gastritis kronik atrofi. Keadaan ini menyebabkan hypchloridria dan meningkatkan resiko 6 kali perkembangan suatu kanker lambung.

-       Radiasi: orang-orang yang selamat akibat bom atom di Jepang kebanyakan menderita kanker lambung.

-       Infeksi Virus Ebstein-Barr pada sel epitel gaster

-       Merokok : perokok 30 batang per hari 5 kali beresiko untuk mendapatkan kanker lambung.

-       Genetik : familial adenomatous polyposis, Non-Polyposis Hereditary Colon Cancer (NPHCC), golongan darah A.

-       Anemia pernisiosa.

-       Adenoma lambung

Secara makroskopis  karsinoma lambung  diklasifikasikan berdasarkan tipe morfologisnya :

1. Karsinoma tipe polipoid atau fungating.2. Karsinoma tipe ulseratif.3. Karsinoma Campuran ( Ulcerating-Infiltratif).4. Karsinoma difus infiltratif (tipe linitis plastika)

KLASIFIKASI

Dapat dibagi atas 2 golongan besar , yaitu:

Early Gastric cancer (Karsioma Lambung Dini) Advanced gastric cancer (Karsinoma Lambung Lanjut)

1. 1. Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer= EGC)

Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus (multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological Endoscopy Society (1962), terbagi atas:

Tipe I. “Protruted Type”

Polipoid karsinoma yang menyerupai Borrman I, dimana invasi dari sel-sel karsinoma hanya terbatas pada mukosa, submukosa. Mempunyai bentuk ireguler, permukaan tak rata, dan adanya perdarahan, dengan atau tanpa adanya ulserasi pada permukaan.

Tipe II. “Superficial Type” → Yang masih dapat dibagi atas 3 Subtype, yaitu:o IIa. “Elevated type”

Terlihat sedikit elevasi dari mukosa lambung. Kriteria gastroskopi hampir serupa dengan tipe I, terdapat sedikit elevasi tapi lebih meluas atau melebar

IIb. “Flat type”

Tak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa, hanya terdapat perubahan warna dari mukosa.

II.c “Depressed type”

Dijumpai tepi yang ireguler, begitu pula permukaan yang ireguler. Adanya clubbing atau terpotongnya mukosa folds, tepi yang hiperemik atau hemoragik, mukus yang adherent dengan lapisan yang kotor, residue yang seperti pulau-pulau (island like residue)

Tipe III. “ Excavated Type”

Suatu ulkus karsnomatosa yang menyerupai Borrman II dari karsinoma lambung lanjut.

1. 2. Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)

Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya. Banyak sekali yang membuat klasifikasi dari tumor ganas ini, diantaranya:

a. Stout 1969, membuat klasifikasi  dari kanker lambung sebagai berikut:

1. Polypod type; mempunyai bentuk seperti polip yang sangat besar

2. Fungating type; elevasi di permukaan mukosa yang kadang-kadang terjadi ulserasi

3. Penetrating type, suatu ulkus karsinomatous dengan mukosa yang hiperemis dan noduler

4. Spreading type; Kanker ini tumbuh di seluruh dinding lambung

5.  Uncalsified type; Tumor yang tak dapat dimasukkan dalam golongan tersebut diatas

b. Borrman, 1926

1. Borrmann I

Polypoid Carcinoma; Mukosa disekitar tumor ini biasanya atrofik dan ireguler

2.Borrmann II

Non infiltrating carcinomatous ulcer; Tepi ulkus dengan mukosa sekitarnya yang menonjol yang sering noduler

3. Borrmann III

Infiltrating Carcinomatous ulcer; ulserasi di sini mempunyai dinding, tepi dindingnya hanya terlihat pada sepihak dan terlihat infiltrasi progresif dan difus dari mukosa di sekitarnya.

4. Borrmann IV

Diffuse infiltrating Type; Tak terlihat batas tegas pada dinding, karena sebagian besar sudah terinfiltrer. Terjadi infiltrasi yang diffuse pada seluruh lambung.

Klasifikasi  lain oleh  Lauren,  membagi  karsinoma  lambung menjadi 2, menurut gambaran  histologinya  yaitu  karsinoma  difus (infiltratif)  dan karsinoma tipe intestinal.   Pada tipe  intestinal, sel-sel  tumor mempunyai kecenderungan untuk membentuk struktur kelenjar mengadakan penyebaran, kadang-kadang dengan bentukan papiler atau lembaran padat. Sel kolumner yang anaplastik mengandung  vakuole kecil berisi musin. Karsinoma tipe infiltratif tidak mempunyai daya  kohesi  antar sel, yang menonjol  desmoplastik  dari stromanya,  dimana  di dalamnya  terdapat sel-sel  infiltratif  dengan  banyak  mensekresi mucin,  kadang-kadang  mengisi  penuh  sel dan  mendesak inti ke  samping yang dikenal sebagai  “signet ring cells”.

Salah satu klasifikasi membagi karsinoma lambung menurut bentuk morfologi makroskopisnya adalah :

1. eksofitik2. pendataran atau depresi3. ekskavasi

Ada beberapa tipe dan subtipe dari e arly gastric cancer , yaitu:

1. Tipe I     : protrusi2. Tipe IIa : a.Elevasi. b. Datar. c. Depresi3. Tipe III   : ekskavasi

DIAGNOSA

Diagnosa berdasarkan anamnesis, faktor resiko, pemeriksaan fisis yang cermat, pemeriksaan laboratorium, radiologi, gastroskopi, sitologi, dan biopsi.

Status hemodinamik : tekanan darah, nadi, akral dan pernafasan Berat badan kurang, kaheksia,  konjungtiva kadang –kadang anemis Pemeriksaan Abdomen daerah epigastrium dapat teraba massa, nyeri epigastrium. Pada

keganasan dapat ditemukan hepatomegali, asites. Bila ada keluhan melena, lakukan pemeriksaan colok dubur.

Keganasan → cari pembesaran kelenjar supraklavikula (Virchow’s node), kelenjar aksila kiri (Irish’s node), ke umbilikus (Sister Mary Joseph’s node), teraba tumor daerah pelvis cul-de-sac pada pemeriksaan colok dobur (Blumer’s shelf), pembesaran ovarium (Krukenberg’s tumor).

Pemeriksaan endoskopi à lokasi, bentuk, ukuran, ekstensi, kelainan lain à biopsi dan pemeriksaan kultur kuman H Pylori.

Pemeriksaan Laboratorium

Anemia (30%) dan tes darah positif pada feses dapat ditemukan akibat perlukaan pada dinding lambung. LED meningkat. Fractional test meal à ada aklorhidria pada 2/3 kasus kanker lambung. Elektrolit darah dan tes fungsi hati àkemungkinan metastase ke hati.

Radiologi

Foto thorax : dipakai untuk melihat metastase Paru.o Barium Meal Double-contrastàadditional defect, iregularitas mukosa → tumor

primer atau penyebaran tumor ke esofagus/ duodenum.o Ultrasonografi abdomen → untuk mendeteksi metastase hati.o CT scan atau MRI pada thorax, abdomen, dan pelvis → lihat ekstensi tumor

transmural, invasi keorgan dan jaringan sekitar, metastasis kelenjar, asites. Untuk menilai proses penyebaran tumor seperti : menilai keterlibatan serosa, pembesaran KGB dan metastase ke hati dan ovarium.

CT Staging pada karsinoma lambung

Stage I   :  Massa intra luminal tanpa penebalan dinding

Stage II  :  Penebalan  dinding lebih dari 1 cm

Stage III : Invasi langsung ke struktur sekitarnya

Stage IV : Penyakit telah bermetastase.

Endoskopi dan Biopsi

Sebagai Gold Standar pemeriksaan malignitas gaster. Ultrasound Endoskopi → kedalaman infiltrasi tumor & melihat pembesaran limf.selika

dan perigastrik (> 5mm).

Laparoskopi dan Peritoneal Sitologi

Lavase peritoneal dapat memberikan hasil sitologi positif sekitar 40%. Pemeriksaan ini juga berguna apabila pada pemeriksaan radiologi sebelum operasi tidak ditemukan kelainan.

Positron Emission Tomography Scanning (Nuclear Medicine)

Sel-sel tumor cenderung utnuk berakumulasi dengan positron-emiting 18F (fluorodeoxyglucose). Hal ini berguna untuk mengetahui metastase jauh dari kanker lambung. Juga dapat menjadi pertimbangan tindakan bedah pada pasien dengan resiko tinggi atau dengan multiple komorbid.

Indium ln 111-labeled monoclonal antibody juga digunakan dalam intraoperatif

untuk mendeteksi metastasis ke nodul-nodul sekitar tumor.

JENIS TINDAKAN/TEKNIK OPERASI

Laparotomi eksplorasi → jika metastasis tak dapat dinilai, biopsy tidak terbukti. Surgical explorations : Ivor-Lewis, Torakoabdominal atau Transhiatal untuk tumor yang

mengenai esofagus. Reseksi kuratif → margin minimal 5 – 7 cm. Reseksi En block meliputi: pankreas, lien,

kolon transfersum, hepar. Reseksi gaster dan limfadenektomi. Rekonstruksi: Billroth II dengan Roux-en-Y atau Loop gastroyeyenostomi. Prosedur paliatif: By pass gastroenterostomi untuk mencegah obstruksi, perdarahan,

perforasi, nyeri karena ulserasi mukosa gaster.

Terapi pembedahan kuratif adalah dengan reseksi seluruh tumor disertai limfedenektomy adekuat. Dilakukan reseksi paling kurang 5 cm dari sisi-sisi tumor dan dilakukan “frozen section” untuk mengkonfirmasinya. Bebasnya sisa tumor dari hasil reseksi sangat penting bagi operasi kuratif namun tidaklah berarti bagi operasi paliatif. Reseksi tumor primer kadang disertai juga dengan pengangkatan pankreas, colon transversa, dan lien.

Gastrektomi total (with jejunal pouch-esophageal anastomosis) tidak dianjurkan, kecuali bila diperlukan reseksi yang adekuat di seluruh area lambung. Dari beberapa penelitian, gastrektomi total dan gastrektomi subtotal memberikan hasil yang sama dalam hal ketahanan hidup pasien. Namun, komplikasi pada gastrektomi total cukup berat. Reseksi dengan bantuan Endoskopi dilakukan pada early gastric cancer dengan ukuran < 3 cm, tidak ada ulserasi, dan invasi limfatik.

KEMOTERAPI DAN RADIASI

Terapi adjuvan dengan kemoterapi digunakan obat-obatan: 5-fluorouracil, leucoxorin, cisplatin, doxorubicin, dan methotrexate memperlihatkan aktivitas melawan sel tumor. Di samping itu, dilakukan pula penyinaran 4500 cGy.

METALLIC STENT

Pada kanker lambung inoperable obstruksi dapat diterapi dengan memasang metallic stent. Tindakan ini juga bermanfaat pada tumor rekuren (post gastrektomi total) yang menyumbat anastomosis gastrojejenum. Komplikasinya: migrasi stent, obstruksi, perforasi, dan perdarahan.

TIMING OPERASI

Segera bila telah ditegakkan diagnosis dan ditentukan stadium, Tidak ada indikasi kontra, Bila ada tanda obstruksi, perdarahan, perforasi → emergency.

Problem Prabedah → Malnutrisi, Ggn. elektrolit, dehidrasi, bila obstruksi.

Problem Intrabedah → Perdarahan,Cidera pankreas,duodenum,perlengketan .

Problem Pascabedah → Perdarahan, Kebocoran anastomosis, Realimentasi, Infeksi, Gangguan elektrolit.

FOLLOW UP

Pemeriksaan fisik → ada tanda-tanda metastasis?, Pemeriksaan laboraturium terutama CEA, Foto toraks, USG abdomen  → mencari metastasis.

Pemeriksaan endoskopi tiap tahun, terutama pada gastritis atrofik disertai polip hiperplastik yang berhubungan dengan adenokarsinoma gaster.

Gaster, Lambung, Anatomi FisiologiPosted on 15 February 2011 by ArtikelBedah

ANATOMI

Lambung merupakan suatu organ yang terletak antara  esophagus dengan duodenum, terletak pada region epigastrium dan merupakan organ intraperitonel. Berbentuk menyerupai huruf J dan terdiri dari fundus, corpus dan pylorus. Memiliki  2 buah permukaan yaitu permukan anterior dan posterior serta memiliki 2 buah kurvatura yaitu mayor dan minor. Lambung memiliki dua buah orifisium yaitu orifisium kardia dan pilori.

Permukaan anterior lambung berhubungan dengan diafragma, lobus kiri dari hepar serta dinding anterior abdomen. Permukaan posterior berbatasan dengan aorta, pancreas, limpa, ginjal kiri, kelenjar supra renal serta mesokolon transversum. Suplai pembuluh darah berasal dari beberapa arteri utama yaitu:

1. A.Gastrika kiri, cabang aksis coeliacus berjalan sepanjang kurvatura minor.2. A.Gastrika kanan, cabang a.hepatica, beranastomose dengan a.gastrika kiri.3. A.Gastroepiploika kanan, cabang a.gastroduodenal yang merupakan cabang a.hepatica,

memperdarahi lambung yang berjalan pada kurvatura mayor.4. A.Gastroepiploika kiri, cabang a.lienalis dan beranastomosis dengan a. gastroepploika

kanan.5. Pada fundus terdapat a. gastrika brevis, cabang dari arteri lienalis.

Aliran vena lambung mengikuti nama dari arteri arteri yang memperdarahi lambung dan aliran vena lambung akan menuju ke vena porta. Aliran limfe lambung juga mengikuti daerah daerah yang diperdarahi arteri arteri lambung. Pada daerah yang diperdarahi cabang arteri lienalis maka aliran limfe akan bermuara ke hilus lienalis, sedangkan pada sepanjang arteri gastrika kiri akan bermuara ke limfe sekitar aksis coeliakus. Daerah kurvatura mayor akan bermuara ke limfe nodus subpilorik yang selanjutnya bermuara ke limfe nodus coeliacus.

Lambung mendapatkan innervasi dari nervus vagus, baik nervus vagus anterior dan posterior masuk kedalam cavum abdominalis melalui hiatus esophagus. Vagus anterior  akan menginervasi bagian lambung di sepanjang kurvatura minor dan permukaan anterior lambung. Sedangkan vagus posterior akan menginervasi permukaan posterior .

FISIOLOGI

Secara histologi, lambung terdiri atas 5 lapisan,yaitu: mukosa, submukosa, muskularis, subserosa & serosa. Pada cardia terdapat kelenjar yang menghasilkan musin/lendir. Fundus dan corpus merupakan 4/5 dari permukaan lambung memiliki 3 macam sel, yaitu:

-    Sel musin yang menghasilkan lendir, terutama terletak di bagian atas

-    Sel utama menghasilkan pepsinogen

-    Sel parietal menghasilkan HCl dan faktor intrinsik Castle. Jika bercampur dengan faktor ekstrinsik akan membentuk vitamin B12 (faktor antianemia).

Juga ditemukan sel argentafin yang tersebar, yaitu sel yang dapat dipulas dengan perak dan mempunyai fungsi endokrin.

Mukosa, lapisan dalam lambung tersusun dari lipatan-lipatan longitudinal yang disebut rugae, sehingga dapat berdistensi waktu diisi makanan.

Submukosa, Jaringan areolar yang menghubungkan lapisan mukosa dan muskularis bergerak bersama gerakan peristaltik mengandung pleksus saraf, pembuluh darah dan saluran limfe.

Muskularis, → tiga lapis otot polos: lapisan longitudinal (luar), lapisan sirkular (tengah) & lapisan oblik (dalam)àmemecahkan, mengaduk & mencampur dengan cairan lambung, dan mendorongnya ke arah duodenum.

Serosa/Subserosa → Merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan peritoneum viseralis menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum dan memanjang ke arah hati, membentuk omentum minus.

Fungsi lambung sebagai berikut :

A. Fungsi motorik :

Fungsi Reservoir : Menyimpan makanan. Fungsi Mencampur : Memecahkan menjadi pertikel kecil dan mencampurnya dengan

getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. Fungsi Pengosongan: Pengosongan diatur  oleh faktor saraf dan hormonal.

B. Fungsi pencernaan dan sekresi :

Pencernaan protein oleh pepsin dan HCL dimulai disini. Sintesis & skresi gastrin dipengaruhi oleh protein yang dimakan,peregangan

antrum,alkalinisasi antrum dan rangsangan vagus. Sekresi faktor intrinsik → absorpsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal. Sekresi mukus → Melindungi lambung & sebagai pelumas.

Faktor pertahanan mukosa gastro-duodenal

Epitel lambung diiritasi oleh 2 faktor yaitu endogen (HCL,pepsinogen/ pepsin & garam empedu) dan eksogen (obat-obatan,alkohol dan bakteri), maka terdapat sistem pertahanan mukosa gastroduodenal yang terdiri dari :

Lapisan pre epitel: Berisi mukus bikarbonat (air 95% & lipid glikoprotein) → sebagai rintangan fisikokemikal terhadap molekul seperti ion hydrogen.

Sel epitel : Menghasilkan mukus,transportasi ionik sel epitel serta produksi bikarbonatàmempertahankan pH (6-7) intraseluler, intracellular tight junction.

Sub epitel : Sistem mikrovaskuler dalam lapisan submukosa lambung adalah komponen kunci dari pertahanan sub epitel.

Fisiologi Sekresi Lambung

Fase sefalik. Menghasilkan sekitar 10% dari sekresi lambung normal yang berhubungan dengan makanan. Penglihatan,penciuman dan rasa dari makanan merupakan komponen fase sefalik melalui perangsangan nervus vagus.Sinyal neurogenik yag menyebabkan fase sefalik berasal dari korteks serebri atau pusat nafsu makan.

Fase Gastrik. Terjadi pada saat makanan masuk kedalam lambung,komponen sekresi adalah kandungan makanan yang terdapat didalamnya (asam amino dan amino bentuk lainnya) yang secara langsung merangsang sel G untuk melepaskan gastrin yang selanjutnya mengaktifasi sel-sel parietal melalui mekanisme langsung maupun tidak langsung.Peregangan dinding lambung memicu pelepasan gastrin dan produksi asam.

Fase intestinal. Sekresi asam lambung dimulai pada saat makanan masuk kedalam usus dan diperantarai oleh adanya peregangan usus dan pencempuran  kandungan makanan yang ada.