karsinoma gaster

87
REFERAT Karsinoma Gaster Lingga Yudistira Abral (0761050042) Pembimbing : dr.Henry Boyke Sitompul, SpB KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

Upload: tntz01

Post on 15-Dec-2014

125 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Karsinoma Gaster

referat

Karsinoma Gaster

Lingga Yudistira Abral (0761050042)

Pembimbing : dr.Henry Boyke Sitompul, SpB

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2012

1. PENDAHULUAN

Page 2: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Secara global, kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang

paling sering terjadi,1 dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena

kanker.2 Kanker lambung menempati peringkat kedua setelah kanker paru-paru dengan

estimasi 755,500 kasus baru yang terdiagnosa. Insiden dari penyakit ini telah menurun

secara bertahap, dikarenakan perubahan dalam diet, dan faktor lingkungan. Penurunan

insiden dari kanker lambung terdapat pada Amerika Serikat, dimana penyakit ini

menempati urutan 14 dalam tingkat kematian karena kanker, dengan estimasi 21,900

kasus baru dan 13,500 kematian pertahunnya. Dengan perkecualian pada beberapa negara

didunia, dimana prognosis penyakit ini masih tetap buruk. Keseluruhan 5-year survival rate

di Amerika Serikat dan kebanyakan negara barat bervariasi dari 5% sampai 15%. Hal ini

bisa terjadi disebabkan multifaktorial. Tidak jelasnya faktor resiko yang ada dan gejala

penyakit yang tidak spesifik, dan insiden yang relatif rendah telah mengakibatkan penyakit

ini sering terdiagnosa pada stadium lanjut pada negara-negara Barat. Di Jepang, dimana

penyakit ini merupakan endemik, pasien didiagnosa pada stadium dini yang dapat terlihat

pada 5-year survival rate sebesar 50%.3

Meskipun insiden dari kanker lambung telah menurun secara dramatis pada

beberapa dekade terakhir, penurunan insiden hanya terlihat pada tumor yang berada

dibawah gastric cardia. Jumlah pasien baru yang terdiagnosa dengan adenokarsinoma pada

bagian proksimal lambung dan gastroesophageal junction telah meningkat sejak

pertengahan 1980. Fakta yang mengganggu adalah bahwa tumor ini lebih agresif

dibandingkan dengan tunor yang berada pada bagian distal dan penanganannya lebih

kompleks. Satu-satunya penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan,

namun meskipun setelah penanganan kuratif gastrectomy, penyakit ini dapat muncul

kembali secara regional dan distant pada setidaknya 80% pasien. Usaha yang dilakukan

untuk memperbaiki hal ini adalah dengan terapi adjuvant sistemik dan regional saat pre-

dan post-operatif. Telah diterima secara luas bahwa tumor yang chemoresponsive lebih

memiliki keuntungan dalam hal survival. Sebagai konsekuensinya lebih ditekankan dalam

memprediksikan chemoresponsiveness pada kanker gaster.3

2.1 Epidemiologi

2

Page 3: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di dunia.

Sekitar 600,000 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua pertiga dari

pasien meninggal dikarenakan kanker gaster. Kebanyakan kasus (65% sampai 75%)

kanker gaster muncul pada Negara berkembang.4 Insiden dari adenokarsinoma gaster telah

menurun pada Negara-negara barat pada empat dekade terakhir.5 Data dari Surveillance

Epidemiology and End Results (SEER) terlihat adanya penurunan insiden dari 11.7 per

100,000 penduduk pada tahun 1975 menjadi 8.8 per 100,000 penduduk pada tahun 2002

di Amerika Serikat.4 Bagaimanapun juga kanker gaster masih tetap banyak pada Negara

lainnya di dunia, dan tingkat mortalitasnya masih tetap tinggi. Age-standardized insiden

dari adenokarsinoma gaster bervariasi dari 10 per 100,000 populasi sampai melebihi 80

per 100,000 populasi (Gambar 1). Tingkat mortalitas juga bervariasi dari 5 per 100,000

populasi di Amerika Serikat sampai 35 per 100,000 populasi di Rusia (Gambar 2).5 Di

Amerika Serikat kanker gaster mempunyai insiden tertinggi pada pria dibandingkan

wanita (rasio sekitar 2:1). Insiden mulai meningkat sejak dekade keempat dan mencapai

puncaknya pada dekade ketujuh.3

Tabel 1. Insiden kanker gaster per 100.000

populasi.

3

Page 4: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Resiko seumur hidup penduduk Amerika Serikat untuk menderita kanker gaster berkisar

1% dan meninggal dikarenakan kanker gaster berkisar 0.6%. rata-rata usia saat

terdiagnosis adalah 72 tahun. Sekitar 24% dari kanker gaster yang terdiagnosa di Amerika

Serikat hanya secara lokal, 32% mempunyai penyebaran ke kelenjar limfe atau ke sekitar

tempat primer, dan 32% mempunyai metastase. 4

Tabel 2. Tingkat mortalitas kanker gaster per 100.000 populasi, 1994-

1997.

Pada tahun 1965, Laurén mendeskripsikan dua bentuk tipe histologi dari kanker

gaster, yaitu intestinal dan diffuse. Tipe intestinal muncul dari lesi prekanker seperti atropi

gaster atau intestinal metaplasia pada gaster; lebih sering muncul pada pria, pada populasi

usia lanjut dan memperlihatkan tipe histologis yang dominan dimana kanker gaster

merupakan epidemic, yang menyarankan adanya faktor lingkungan yang berperan dalam

hal etiologi. Tipe diffuse tidak muncul dari lesi prekanker yang telah ada sebelumnya, yang

memperlihatkan tipe histologi utama pada area endemic, muncul lebih sering pada wanita

dan berusia muda, dan mempunyai hubungan yang tinggi dengan kondisi familial

(golongan darah tipe A), yang menyarankan adanya faktor genetik yang berperan dalam

hal etiologi. Perubahan insiden dari kanker lambung diantara populasi seiring waktu atau

4

Page 5: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

antara populasi secara geografis merefleksikan adanya perbedaan atau perubahan dalam

hal insidensi kanker gaster tipe intestinal. 3

Gambar 1. Insiden kanker gaster di Amerika Serikat.

Insiden tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa barat dan

timur tengah. Pada kebanyakan Negara tingkat mortalitas hampir setara dengan tingkat

insiden, di Chile dan Costa Rica, tingkat mortalitas melebihi 40 per 100,000 populasi.

Berkebalikan dengan daerah insiden yang rendah, seperti New Zealand dan Australia,

mempunyai tingkat mortalitas kurang dari 10 per 100,000 populasi. Di Jepang, meskipun

epidemic dari kanker gaster, telah terlihat penurunan mortalitas sejak 1970 sebagai hasil

dari dilakukannya screening berskala besar.3

Tabel 3. Distribusi usia kanker gaster pada Memorial Sloan Cancer

Center 1985-2004.

5

Page 6: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Penelitian pada populasi imigran yang berpindah dari daerah resiko tinggi ke

daerah resiko rendah telah menghasilkan kesimpulan bahwa lingkungan berperan dalam

pembentukan dari kanker gaster, dan paparan lingkungan pada awal kehidupan

merupakan hal yang esensial dalam pembentukan kanker gaster. Karena meskipun telah

berpindah dari daerah resiko tinggi ke daerah resiko rendah, resiko menderita kanker

gaster tetap persisten meskipun telah terjadi perubahan pola diet.3

Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari

kanker gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan

distal esophagus tetap meningkat.3,4,5 Pada penelitian The Rochester Epidemiology Project

menunjukkan penurunan pada kanker gaster, tetapi hanya pada kanker gaster distal dan

tipe intestinal, insiden dari kanker gaster proksimal dan kanker gaster tipe diffuse tetap

stabil. Peningkatan lesi gaster proksimal sekitar 4.3% pada pria kulit putih, 4.1% pada

wanita kulit putih, 3.6% pada pria kulit hitam dan 5.6% pada wanita kulit hitam.

Perubahan trend ini mengkhawatirkan karena kanker gaster proksimal mempunyai

prognosis yang lebih buruk bila dibandingkan dengan kanker gaster distal.3 Pergeseran

kanker gaster dari distal ke proksimal telah ditunjukkan pada berbagai penelitian dan

memperlihatkan adanya faktor lingkungan yang beperan dalam patogenesis dari kanker

gaster.4 Prevalensi obesitas yang meningkat di Amerika Serikat mungkin merupakan salah

satu faktor, karena BMI dan asupan kalori telah dihubungkan dengan adenokarsinoma

pada esophagus distal dan gastric cardia.3

2.2 Faktor Resiko

Dua bentuk dari kanker gaster dapat dibedakan dari faktor resiko dan histologinya.

Kanker gaster tipe difuse dihubungkan dengan faktor herediter dan lokasi kanker

proksimal dan tidak muncul dari lesi prekanker (intestinal metaplasia atau dysplasia).

Kanker gaster tipe intestinal berlokasi lebih ke distal, muncul pada usia muda, lebih sering

bersifat endemik, berhubungan dengan perubahan inflamasi dan infeksi Helicobacter

pylori.6

6

Page 7: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

1. Diet. Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan,

makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya

konsumsi lemak, protein dan vitamin A, C, dan E. Makanan yang diasamkan, diasinkan,

diasapkan merupakan faktor resiko “probable” kanker gaster menurut panel ahli

WHO/FAO,3,4,6,7 efek karsinogenik dari makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan

dikarenakan tingginya kandungan garam dan nitrat. Pada penelitian dengan menggunakan

hewan, terlihat adanya efek karsinogenik dari N-nitroso compounds (N=-nitro-N-

nitrosoguanidine), Nitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada gaster.4

Sedangkan diet selenium, zinc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan dengan rendahnya

resiko kanker gaster.3,6,7 Gastric bacteria (lebih sering terdapat pada gaster yang

achlorhydric pada pasien dengan atrophic gastritis) merubah nitrate menjadi nitrite, yaitu

sebuah karsinogen.3,7 Menurunnya konsumsi dari makanan tinggi nitrat terlihat sebagai

penyebab menurunnya kanker gaster pada utara US dan Eropa barat.4,7

2. Infeksi. pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi H.pylori untuk

pertama kali dari biopsi epitel gaster. Peranan H.pylori dalam menginisiasi cedera mukosa

dan terjadinya gastritis atropik kronis telah diketahui dengan baik. Pada pasien yang

menjalani reseksi karena kanker gaster tipe intestinal, teridentifikasi H.pylori pada

jaringan nonkanker pada hampir 90% pasien, bila dibandingkan dengan 32% kanker

gaster tipe difuse.3,6 Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan yang signifikan antara

infeksi H.pylori dan kanker gaster, terutama kanker gaster distal. Pembentukan kanker

gaster berhubungan dengan meningkatnya level antibody immunoglobulin G dan paling

tinggi ketika interval antara infeksi H.pylori dan diagnosis kanker gaster lebih dari 10

tahun. Peneliti lainnya juga menemukan tingginya infeksi H.pylori pada pasien dengan

kanker gaster tipe intestinal namun tidak pada kanker gaster tipe difuse. Meskipun

H.pylori di perhitungkan oleh World Health Organization (WHO) sebagai carcinogen kelas

1,3,5

Gambar 2. Infeksi H.pylori biasanya didapat saat usia muda. Infeksi akut akan menyebabkan

hipochlorhydria sementara dan jarang terdiagnosa. Gastritis kronik akan terbentuk pada seseorang

dengan koloni persisten, tetapi 80-90% asimptomatik. Perjalanan klinis lebih jauh bergantung pada

7

Page 8: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

faktor host dan bakteri. Pasien dengan output asam lambung yang tinggi akan mempunyai gastritis

predominan antral, yang merupakan predisposisi ulkus duodenum. Pasien dengan output asam

lambung yang rendah akan memiliki gastritis dari body gaster, yang merupakan predisposisi dari

ulkus gaster dan memulai inisiasi kanker gaster. Infeksi H.Pylori juga menyebabkan pembentukan

mucosa associated lymphoid tissue (MALT) pada mukosa gaster. Lymphoma malignant yang muncul

dari jaringan MALT merupakan komplikasi lainnya dari H.pylori yang jarang terjadi.

8

Page 9: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Pada penelitian insiden dari infeksi H.pylori berkisar 61% dan 76%,

mengindikasikan bahwa kebanyakan infeksi tidak membentuk kanker gaster dan faktor

lainnya penting sebagai pathogenesis.3 Resiko pasien dengan infeksi kronik H.pylori

meningkat sebesar tiga kali,7 tetapi sejak H. pylori terdapat pada 80% pasien di Negara

berkembang, adanya bakteri ini mempunyai nilai yang kurang bermakna ketika terdeteksi

dan mayoritas pasien yang memiliki infeksi H. pylori memiliki gastritis kronik. 5Seperti

yang telah diketahui bahwa H.pylori merupakan mikroorganisme penting dalam

pembentukan ulkus peptikum. Yang menarik adalah pada pasien dengan riwayat ulkus

peptikum lebih sering terjadi kanker gaster bila dibandingkan pada pasien tanpa infeksi

H.pylori, dan pasien dengan riwayat ulkus duodenum mempunyai resiko yang rendah

untuk terjadinya kanker gaster. Hal ini mungkin dikarenakan pada beberapa pasien

membentuk antral-predominant disease (predisposisi untuk ulkus duodenum dan bersifat

proteksi terhadap kanker gaster), sementara pada pasien yang dengan gastritis corpus-

predominant, mengakibatkan hypochlorhydria dan merupakan predisposisi dari ulkus

peptikum dan kanker gaster. Yang menarik juga bahwa pasien dengan infeksi H.pylori

mempunyai resiko yang rendah untuk terbentuknya adenocarcinoma dari esophagus distal

dan regio cardia. Mungkin karena corporeal gastritis menurunkan sekresi asam lambung,

sehingga mengurangi sekresi asam lambung, dan mengurangi kemungkinan reflux dan

resiko Barrett’s esophagus, yang merupakan lesi precursor dari kanker gaster. Meskipunn

infeksi H.pylori telah secara jelas merupakan faktor resiko untuk terjadinya kanker gaster,

namun harus diketahui bahwa pembentukan kanker gaster merupakan multifaktor. Tidak

semua pasien dengan kanker gaster mempunyai infeksi H. pylori, dan pada beberapa

daerah terdapat prevalensi tinggi dengan infeksi kronik H. pylori dan rendahnya prevalensi

dari kanker gaster (the "African enigma").7 Virus Epstein-Barr telah diidentifikasi pada

kanker gaster dengan fitur lymphoepithelioid, dan berhubungan dengan kanker pada usia

muda dan berlokasi pada kardia.3,6

9

Page 10: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Gambar 3. Photomicrograph dari Epatein-Barr Virus (EBV) pada kanker gaster. Epstein-Barr Virus

(EBV)-encoded RNA I (EBER I) pada in situ hybridization memperlihatkan transcripts EBER I

(berwarna gelap) pada nukleus sel tumor.

3. Herediter dan Ras. African, Asian, dan Hispanic Americans mempunyai resiko

yang tinggi untuk menderita kanker gaster bila dibandingkan dengan orang kulit putih.

Pola histologi difuse terlihat predominan pada keluarga dengan beberapa anggota keluarga

yang terkena kanker.6 munculnya kanker gaster yang tersebar pada kerabat terdekat

memperlihatkan bahwa terdapat kemungkinan genetik untuk terjadinya kanker gaster,

dengan insiden berkisar 1%-15% dari semua kanker gaster. Contohnya adalah pada

keluarga Bonaparte, napoleon, ayahnya dan kakeknya meninggal dikarenakan kanker

gaster. Kanker gaster juga muncul pada anggota keluarga yang terdiagnosa dengan

hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) dan Li-Fraumeni syndrome.3 Berbagai

varian dari abnormalitas genetik telah dideskripsikan, dimana kebanyakan kanker gaster

bersifat aneuploid. Abnormalitas genetik yang paling sering terlibat pada kanker gaster

adalah pada gen p53 dan COX-2. Lebih dari dua pertiga kanker gaster mempunyai deletion

atau suppression dari tumor supresor gen p53. Dan dengan proporsi yang sama pada

overexpression gen COX-2. Pada kolon, tumor dengan upregulation gen COX-2 mempunyai

apoptosis yang tersupresi, lebih angiogenesis dan potensial metastase yang tinggi. Kanker

10

Page 11: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

gaster yang overexpress terhadap gen COX-2 terlihat lebih agresif.7 Familial gastric cancer

telah diidentifikasikan dan berhubungan dengan mutasi gen E-cadherin, seperti yang

terlihat pada keluarga Bonapartes. Adanya mutasi gen e-cadherin menyebabkan resiko

untuk menderita kanker gaster sebesar 60–90%.5

Tabel 4. Kelainan Genetik pada kanker gaster

4. Anemia pernisiosa. Anemia pernisiosa membawa resiko relatif yang meningkat

sebesar 3 sampai 18 kali untuk menderita kanker gaster pada populasi secara umum pada

penelitian retrospektif. Meskipun terdapat beberapa kontroversi pada penemuan ini,

namun follow-up dengan menggunakan endoscopy telah secara umum disarankan pada

pasien yang memiliki penyakit anemia pernisiosa.3,6

5. Reseksi gaster sebelumnya. Gastric stump adenocarcinomas, yang muncul dengan

periode latensi 15-20 tahun, seringkali muncul pada pasien setelah pembedahan untuk

penyakit ulkus peptikum, terutama mereka yang memiliki hypochlorhydria dan reflux dari

alkaline bile. Kanker ini berhubungan dengan dysplasia mukosa gaster, meningkatnya level

11

Page 12: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

gastrin, dan memiliki prognosis yang buruk.6 pada tahun 1922 Balfour mengamati

hubungan antara pembentukan kanker gaster pada benign disease yang sebelumnya

dilakukan gastrectomy partial. Kanker gaster stump muncul pada kurang dari 5 tahun

setelah gastrectomy partial untuk membedakan kanker gaster stump de novo dari tumor

yang rekuren secara lokal yang tak diketahui pada saat pembedahan pertama kali. Dua

metaanalisis juga membenarkan adanya peningkatan resiko kanker gaster stump pada

pasien yang telah menjalani partial gastrectomy. Peningkatan resiko ini terlihat hanya

setelah setidaknya periode latensi 15 tahun, dan sedikit lebih tinggi insidennya pada

wanita. Tipe dari rekonstruksi pembedahan tidak terlihat sebagai resiko relatif untuk

pembentukan kanker gaster stump. Baas et al membandingkan 26 kanker stump dengan

24 kanker konvensional dimana virus Epstein-Barr positif pada 9 kanker stump dan positif

pada 2 kanker yang belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya, hal ini

memperlihatkan perbedaan etiologi pada kanker stump dan gaster yang intak sebelumnya.3

6. Dysplasia mukosa gaster grade I sampai III, dimana grade III menunjukkan

diferensiasi sel yang luas dan meningkatnya mitosis. Penemuan dari dysplasia high-grade

oleh patologis yang berpengalaman pada dua biopsy yang berbeda telah dipertimbangkan

sebagai marker untuk terjadinya kanker gaster. Intestinal metaplasia, yaitu penggantian

epitel glandular gaster dengan mukosa intestinal telah dihubungkan dengan kanker gaster

tipe intestinal. Resiko munculnya kanker terlihat sebanding dengan luasnya metaplasia

mukosa.3,6 kanker gaster seringkali muncul pada area intestinal metaplasia. Lebih jauh lagi,

resiko kanker gaster sebanding dengan luasnya intestinal metaplasia dari mukosa gaster.7

12

Page 13: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Gambar 4. Complete intestinal metaplasia of stomach. Noted the intestinal-type crypts lined with

goblet cells and intestinal absorptive cells

7. Polip gaster. Setidaknya setengah dari polip adenomatous menunjukkan

perubahan carcinomatous pada beberapa penelitian. Pasien dengan familial adenomatous

polyposis (FAP) memiliki insiden yang tinggi dari kanker gaster sekitar 50%, dan sepuluh

kali lebih sering untuk membenttuk adenocarcinoma.7 Pasien dengan polip adenomatous

atau FAP hasrus menjalani endoscopi surveillance.6 Terdapat lima tipe dari polip epithelial

gaster: inflammatory, hamartomatous, heterotopic, hyperplastic, dan adenoma. Tiga jenis

pertama mempunyai kemungkinan kecil untuk terjadinya malignansi. Adenomas dapat

membentuk karsinoma, dan harus diangkat ketika terdiagnosa. Secara kebetulan,

hyperplastic polyps (> 75% dari semua polip gaster) tidak terlihat potensial malignansi,6

namun dapat manjadi karsinoma dengan insiden <2%.7

8. Gastritis kronik. Chronic atrophic gastritis merupakan precursor paling sering

untuk kanker gaster, terutama pada tipe intestinal. Pada penelitian di Jepang, 95% pasien

dengan kanker gaster dini mempunyai atrophic gastritis, dan pada penelitian lainnya resiko

untuk membentuk kanker gaster sebesar 20% ketika gastritis berat melibatkan antrum,

13

Page 14: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

dan 5% ketika gastritis melibatkan body gaster. Prevalensi atrophic gastritis tinggi pada

usia lanjut, tetapi pada daerah dengan insiden yang tinggi dari kanker gaster, kondisi ini

juga ditemui pada usia muda. Correa mendeskripsikan tiga pola chronic atrophic gastritis,

yaitu autoimmune (melibatkan gaster bagian proksimal), hypersecretory (melibatkan distal

gaster), dan environmental (melibatkan area multiple pada junction dari oxyntic dan antral

mukosa).6,7 Pada Ménétrier’s disease (hipertropik gastritis) juga telah diobservasi adanya

peningkatan insiden dari kanker gaster.6

Gambar 5. Chronic atrophic

gastritis

9. Faktor resiko lainnya. Kanker gaster juga sering terjadi orang dengan golongan

darah A, dan juga dengan sosioekonomi rendah.6 Pemakaian tembakau terlihat

meningkatkan resiko kanker gaster,7 Pada tahun 1997, Tredaniel et al menelaah berbagai

penelitian cohort dan case-control, dan menemukan adanya hubungan antara kanker

gaster dengan merokok, 11% dari semua kanker gaster berhubungan dengan merokok.

Gammon et al juga memperlihatkan adanya resiko adenokarsinoma gaster pada perokok.4

14

Page 15: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

dan penggunaan alkohol tidak mempunyai efek resiko terhadap kanker gaster,7 pada

penelitian case-control oleh Gammon et al tidak menunjukkan adanya hubungan antara

konsumsi alkohol dengan kanker gaster.4

2.3 Manifestasi Klinik

2.3.1 Histopatologi

Sekitar 95% dari semua neoplasma malignant gaster merupakan adenocarcinoma,

dan secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk adenocarcinoma dari gaster.

Tumor malignant lainnya sangat jarang terjadi, termasuk squamous cell carcinoma,

adenoacanthoma, carcinoid tumors, dan leiomyosarcoma. Meskipun tidak terdapat

jaringan lymphoid pada mukosa gaster, namun gaster merupakan lokasi tersering

lymphoma dari traktus gastrointestinal. Peningkatan kewaspadaan hubungan antara

mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas dan H.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi

adanya peningkatan dari insiden. Diferensiasi dari adenocarcinoma dan lymphoma

seringkali sulit dilakukan, namun hal ini penting dikarenakan stadium, penanganan dan

prognosisnya sangat berbeda.4

Gambar 6. Model karsinogenesis kanker

gaster.

15

Page 16: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Terdapat empat bentuk makroskopik dari kanker gaster, yaitu polypoid, fungating,

ulcerative, dan scirrhous. Pada dua bentuk pertama, massa berada pada intraluminal.

Polypoid tidak berulserasi; tumor fungating berelevasi intraluminal tetapi juga berulserasi.

Pada dua tipe terakhir, massa tumor berada pada dinding gaster. scirrhous tumor

menginfiltrasi seluruh ketebalan dinding gaster dan menutupi area yang luas. Tumor

scirrhous (linitis plastica) mempunyai prognosis yang buruk, dan biasanya melibatkan

seluruh gaster. Meskipun dapat di reseksi dengan total gastrectomy, seringkali pada batas

esophageal dan duodenal menunjukkan adanya infiltrasi tumor pada pemeriksaan

mikroskopik. Kematian biasanya dikarenakan rekurensi pada saat enam bulan.7

Beberapa sistem staging telah diajukan berdasarkan karakteristik dari tumor gaster.

Pada tahun 1926, Borrmann memisahkan kanker gaster menjadi 5 tipe berdasarkan

gambaran makroskopiknya. Tipe I memperlihatkan kanker polypoid atau fungating, tipe II

memperlihatkan lesi ulserasi yang dikelilingi oleh batas yang meninggi, tipe III

memperlihatkan lesi ulserasi yang menginfiltrasi dinding gaster, tipe IV merupakan tumor

yang menginfiltrasi secara difuse, dan tipe V merupakan kanker yang tidak dapat

diklasifikasikan.3,4 Gambaran makroskopik dan diferensiasi histologi bukan merupakan

variabel independen faktor prognostik. Ming telah mengajukan sistem staging

histomorphologic yang membedakan kanker gaster menjadi tipe ekspansif dengan

16

Page 17: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

prognosis baik dan tipe infiltratif dengan prognosis yang buruk.3,4 Berdasarkan analisis dari

171 kanker gaster, tumor tipe ekspansif mempunyai gambaran makroskopik polypoid atau

superficial, dimana tumor infiltratif selalu berpenampakan difuse. Klasifikasi kanker gaster

oleh Broder’s mengklasifikasikan tumor secara histologi dari 1 (well differentiated) sampai

4 (anaplastic). Bearzi dan Ranaldi telah mengkorelasikan derajat diferensiasi histologi

dengan gambaran makroskopik pada 41 kanker gaster primer yang terlihat pada

endoscopy. Sembilan puluh persen kanker yang protruding atau superficial mempunyai

gambaran mikroskopik well differentiated (Broder’s grade 1), dimana sekitar setengah dari

lesi yang berulserasi mempunyai gambaran poorly differentiated atau diffusely infiltrating

(Broder’s grades 3 dan 4).3 WHO membagi klasifikasi histology kanker gaster menjadi 9

tipe: papillary adenocarcinoma, tubular adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, signet-

ring cell carcinoma, squamous cell carcinoma, adenocanthoma, undifferentiated carcinoma,

unclassified carcionoma, dan carcinoid tumor.4

Tabel 5. Klasifikasi histologi kanker gaster menurut WHO

Pada tahun 1965 Laurén mengajukan system klasifikasi yang sederhana dan dapat

diterima secara luas, yang mengklasifikasikan kanker gaster menjadi bentuk intestinal

(53%), diffuse (33%), dan unclassified (14%).3,4,7 Pada penelitian terbaru di Negara Barat,

sekitar 70% pasien memiliki tumor diffuse; dan 30% memiliki tumor tipe intestinal.4

17

Page 18: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Klasifikasi ini berdasarkan histologi tumor secara efektif mengkarakteristikan dua variasi

dari adenocarcinoma gaster yang bermanifestasi secara berbeda pada patologi,

epidemiologi, dan etiologi.3 Perbedaan diantara kanker gaster tipe diffuse (glandular) dan

tipe intestinal-type mengasumsikan kepentingan dalam hal perubahan epidemiologi dan

perdebatan mengenai pathogenesis dari kanker gaster. 4

Gambar 7. Karsinogenesis kanker gaster tipe

intestinal.

18

Page 19: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Tahara menggambarkan alur berbeda pada karsinogenetik kedua tipe kanker gaster

tersebut. Kanker gaster tipe intestinal memperlihatkan progresi klasik karsinogenesis yang

mirip dengan kanker kolon. Paparan dari lingkungan (contohnya diet tinggi garam, diet

rendah vitamin C/E, infeksi H. Pylori) mengakibatkan terjadinya gastritis superfisial kronik,

yang kemudian akan berprogresi dari atrophic gastritis ke intestinal metaplasia, dysplasia,

dan akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering terjadi pada usia lanjut dan pada

jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi gen berikut: microsatellite

instability, DCC (deleted in colorectal cancer), dan APC (adenomatous polyposis coli). Lesi

prekanker, seperti atrophic gastritis dan intestinal metaplasia, merupakan target utama

dalam mencegah kanker gaster tipe intestinal.4

Gambar 8. Karsinogenesis kanker gaster tipe diffuse.

Kanker gaster tipe diffuse merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia muda dan

seringkali pada jenis kelamin wanita. Bentuk familial telah dikenali, begitu pula

hubungannya dengan golongan darah tipe A. tumor tipe diffuse merupakan poorly

differentiated dengan signet-ring cells. Penyebaran seringkali melalui transmural dan

19

Page 20: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

lymphatic.4 Metastase seringkali muncul lebih dini dikarenakan daya kohesinya kecil dan

prognosisnya lebih buruk.3,4 Overexpression dari c-met, sebuah protooncogene, sangat besar

pada tumor tipe diffuse, terutama pada tumor stadium lanjut. Penurunan fungsi dan

ekspresi dari E-cadherin (CDH1), sebuah transmembran protein yang terlibat adhesi sel,

sangat unik pada kanker gaster tipe diffuse. Berkebalikan dengan tipe intestinal, gastritis

sangat jarang terjadi pada kanker gaster tipe diffuse.4

2.3.2 Lokasi kanker

Lokasi dari tumor primer penting untuk perencanaan operasi. Beberapa dekade

yang lalu, mayoritas kanker gaster berada pada distal gaster, tetapi akhir-akhir ini terdapat

migrasi pada tumor kearah proksimal, dan diperkirakan distribusi kanker gaster 40%

distal, 30% tengah, and 30% proximal.7 Pada penelitian Ying liu dari data the Gastric Cancer

Registry of Japan yang meneliti hubungan kanker gaster dan lokasi kanker di Jepang yang

melibatkan 171721 kasus kanker gaster dari tahun 1975-1989 didapatkan bahwa insiden

tumor pada sepertiga atas gaster pada usia muda meningkat dengan perlahan, dan

terdapat peningkatan insiden yang signifikan pada pria usia ≥ 50 tahun dan wanita ≥ 70

tahun. Insiden dari tumor sepertiga distal menurun secara signifikan pada pria dan wanita

tetapi tumor yang berada pada sepertiga tengah hanya menunjukkan perubahan yang kecil.

Jenis kelamin pria juga menunjukkan fluktuasi insiden dibandingkan wanita. 8

20

Page 21: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Gambar 9. Insiden kanker gaster berdasarkan lokasi di jepang pada tahun

1975-1989.

Hal serupa juga diungkapkan oleh penelitian Afshin Abdi-Rad yang menelaah data

dari Tehran Cancer Institute mengenai kanker gaster dari tahun 1969-2004 yang

mendapatkan peningkatan insiden dari kanker gaster sepertiga atas, menurunnnya insiden

kanker gaster sepertiga distal dikarenakan eradikasi dari H. pylori yang mengakibatkan

peningkatan kanker gaster sepertiga proksimal.9

Gambar 10. Insiden kanker gaster berdasarkan lokasi di Iran pada tahun

1969-2003.

21

Page 22: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Gambar 11. Lokasi tersering kanker

gaster.

2.3.3 Gejala

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar

dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien dengan

22

Page 23: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut.3,4 Pasien dapat mempunyai kombinasi

gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia, fatigue, atau nyeri epigastrium

namun karena tidak terlalu berat seringkali diacuhkan. Penemuan penurunan berat badan

secara klinis tidak dapat diremehkan. Dewys et al menunjukkan bahwa pada 179 pasien

kanker gaster stadium lanjut, lebih dari 80% pasien memiliki penurunan berat badan lebih

dari 10%. Pasien yang memiliki gejala penurunan berat badan memiliki tingkat survival

yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki penurunan berat

badan.3 Gejala lainnya yaitu mual, muntah, Perdarahan gastrointestinal jarang terjadi (5%),

namun kehilangan darah kronik (chronic occult blood loss) sering terjadi dan

bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi. Paraneoplastic syndromes seperti

Trousseau’s syndrome (thrombophlebitis), acanthosis nigricans (hiperpigmentasi dari axilla

dan groin), atau peripheral neuropathy jarang terjadi. 7

Gambar 12. Ulcerated Gastric Cancer.

Gambar 13. A, adenocarcinoma protrusi le kumen gaster dan menginvasi dinding gaster pada

adenocarcinoma tipe intestinal; B, adenocarcinoma tipe diffuse dengan poorly differentiated areas

yang mengandung sel berisikan mucin dan sitoplasma yang jernih.

23

Page 24: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Lokasi atau tipe tumor dapat mempengaruhi gejala yang ada. Dysphagia

berhubungan dengan massa tumor yang berada pada kardia gaster dengan penyebaran

pada gastroesophageal junction, sedangkan tumor di daerah distal bermanifestasi sebagai

obstruksi gaster. Pasien dengan lesi scirrhous-type (linitis plastica) akan mengeluh cepat

kenyang dikarenakan hilangnya distensibilitas gaster. Gejala yang biasanya ada pada

pasien dengan tumor linitus plastica termasuk nausea dan vomiting (61%), weight loss

(58%), dysphagia (46%), dan abdominal pain (38%).3,4 Vomiting yang terjadi terus

menerus konsisten dengan karsinoma antral yang mengobstruksi pylorus. Perdarahan

gastrointestinal yang signifikan jarang terjadi pada kanker gaster, tetapi bagaimanapun

juga hematemesis dapat muncul pada sekitar 10%-15% pasien.3 Pada penelitian di Inggris,

hanya 27 dari 1105 pasien dengan acute upper gastrointestinal bleeding memiliki kanker

gaster. Lebih dari 70% pasien ini memiliki kanke gaster stadium IV dengan rata-rata

survival 9 bulan. Pada penelitian ini tidak ada pasien yang membutuhkan reseksi darurat

untuk mengontrol perdarahan, dan pada 8 pasien yang ditangani secara konservatif tidak

mengalami perdarahan akut setelahnya.4

Perforasi gaster merupakan hal yang jarang terjadi, hanya muncul sekitar 1%

sampai 4% kasus. Meskipun seringkali terjadi pada pasien kanker gaster stadium T3 dan

T4, perforasi dapat muncul pada kanker gaster dini, hal ini menekankan pentingnya analisa

24

Page 25: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

biopsy dan frozen section selama pembedahan darurat untuk perforasi ulkus gaster. Reseksi

gsater paliatif harus dipertimbangkan pada saat dilakukannya laparotomi explorasi

darurat.4

Sindrom paraneoplastik sangat jarang berhubungan dengan kanker gaster.

Manifestasi sistemik kutaneus termasuk diffuse seborrheic keratoses (sign of Leser-Trelat)

dan acanthosis nigricans (velvety, dark pigmented lesions) yang melibatkan lipatan kulit dan

axilla. Kelainan hematologi termasuk Trouseau’s syndrome dan anemis hemolitik

mikroangiopatik.4

Pemeriksaan fisik biasanya normal sampai terjadinya kanker gaster stadium lanjut.

penemuan klasik yang menunjukkan adanya lesi metastase pada pasien stadium IV,

diantaranya Virchow’s supraclavicular node, Sister Mary Joseph’s periumbilical node,

Pemeriksaan rectal dapat menunjukkan nodul yang keras pada extraluminal dan anterior,

yang menandakan adanya "drop metastases", atau rectal shelf of Blumer pada cavum

douglas, dan Krukenberg’s tumor yang merupakan metastase limfatik dan/atau peritoneal

yang incurable. Dapat pula terjadi, atau aspiration pneumonitis pada pasien dengan gejala

muntah dan atau obstruksi. Jika teraba massa abdomen, menandakan tumor primer yang

sangat besar (biasanya T4). Tanda fisik stadium lanjut termasuk metastatic pleural effusion,

hepatosplenomegaly, jaundice, ascites, hematemesis, melena, dan cachexia. Komplikasi lanjut

termasuk perforasi, perdarahan, gastrocolic fistulae, dan obstruksi.3,4,7

2.3.4 Metastase

25

Page 26: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe,

metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local, lymphatic

atau hematogenous. Tumor berkembang dengan penetrasi ke dinding gaster, ekstensi ke

dinding gaster, dan menyebar ke seluruh gaster. Dua bentuk ekstensi lokal yang memiliki

dampak terapi adalah penetrasi tumor ke serosa gaster, dimana resiko invasi tumor

meningkat pada struktur sekitarnya atau penyebaran ke peritoneal, dan keterlibatan dari

kelenjar limfatik. Zinninger telah mengevaluasi penyebaran kanker pada dinding gaster

dan menemukan variasi yang luas pada pola penyebarannya. Tumor seringkali menyebar

melalui kelenjar limfatik atau pada lapisan subserosa. Ekstensi lokal dapat juga muncul

pada esophagus atau duodenum. Penyebaran pada duodenum terjadi melalui infiltrasi

langsung melalui lapusan muskular dan melalui kelenjar limfe serosal, tetapi secara umum

tidak tersebar secara luas. Ekstensi pada esophagus muncul secara primer melalui kelenjar

limfatik submukosal. 3

Gambar 14. Pasien dengan advanced gastric adenocarcinoma. Pada CT-scan potongan transversal,

terlihat adanya ascites dan metastase hepar.

26

Page 27: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Ekstensi lokal tidak hanya muncul dengan cara radial intramural tetapi juga invasi melalui

dinding gaster untuk melibatkan struktur di sekitarnya. Ekstensi dapat muncul melalui

serosa gaster dan melibatkan omentum, spleen, adrenal gland, diafragma, liver, pancreas,

atau kolon. Data dari beberapa penelitian memperlihatkan bahwa 60-90% pasien

mempunyai tumor primer yang penetrasi ke serosa atau menginvasi struktur disekitarnya

dan setidaknya 50% memiliki metasase limfatik. Insiden tertinggi dari metastase pada

kelenjar limfatik pada tumor yang secara diffuse melibatkan seluruh gaster. 3

Kanker gaster dapat muncul kembali pada tempat yang multipel, secara regional

dan sistemik. Dua penelitian pada autopsi memperlihatkan bahwa tingkat kegagalan lokal

setelah pembedahan kuratif berkisar 40% sampai 80%.3 Gunderson dan sosin menganalisa

penelitian pada operasi yang dilakukan oleh Wangensteen pada University of Minnesota,

dimana pasien menjalani laparotomy untuk yang kedua kalinya setelah reseksi dari tumor

primer. Analisis semacam ini berguna karena dapat memperlihatkan bagaimana modes of

failure dibandingkan dengan melihat secara sederhana metastase difuse penyakit saat

autopsi. Enam puluh sembilan persen mempunyai bukti adanya rekurensi secara lokal dan

42% pasien mempunyai penyebaran pada peritoneal seeding. Kebanyakan dari kegagalan

lokal berada pada gastric bed (81%), meskipun rekurensi juga muncul pada anastomosis

atau stump (39%) atau pada kelenjar limfe regional (63%). Penelitian oleh the British

Stomach Cancer Group menemukan bahwa insiden dari kegagalan lokal pada pasien yang

hanya ditangani dengan pembedahan sebesar 54%. Pada penelitian yang mengevaluasi

pola kegagalan lokal oleh Landry et al menunjukkan bahwa tingkat kegagalan lokal sebesar

38%, dengan kebanyakan rekurensi lokal berada pada gastric bed, dan anastomosis atau

gastric stump. Insiden dari kegagalan lokal meningkat ketika tumor telah menyebar melalui

dinding gaster atau ketika terlihat adanya keterlibatan kelenjar limfe pada saat

pembedahan. Metastase pada hepar juga dapat muncul pada 30% pasien dan penyebaran

pada peritoneal sebesar 23%. Rekurensi extraabdominal relatif jarang dan hanya muncul

pada 13% pasien.3 Beberapa penelitian terbaru memperlihatkan insiden yang tinggi dari

penyebaran pada peritoneal sebagai modes of failure. Pada sebuah penelitian cohort,

penyebaran pada peritoneal terjadi sebesar 47%.3

27

Page 28: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Tumor marker

Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali meningkat

pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar sepertiga dari

pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.4 Manggabungkan CEA

dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens CA19-9 atau CA50, dapat

meningkatkan sensitifitas CEA. 3 Sensitifitas dari CEA rendah dan ketika nilainya

meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan stadium yang ada, dikarenakan rendahnya

sensitifitas dan spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada

pasien resiko tinggi.3,4 Tumor-associated glycoprotein antigen, TAG-72 (CA 72-4 assay),

dapat berguna sebagai tumor marker post reseksi, pada sebuah penelitian CA 72-4

memperlihatkan spesifitas 40% – 50% dan sensitifitas 100%. Gen E-cadherin, yang

didapatkan pada bentuk familial dari kanker gaster, mungkin sangat berguna sebagai

marker genetik pada penyakit yang rekuren, dengan sensitifitas 59% dan spesifitas 75%.

Vascular endothelial growth factor (VEGF) juga telah diajukan sebagai marker post operatif.

Nilai serum VEGF yang lebih besar dari 533 pg/mL ditemukan sebagai faktor independen

untuk cancer-specific survival. Tidak terdapat tes laboratorium tunggal yang dapat

mendeteksi adanya kanker gaster rekuren. Tehnik terbaru sedang diteliti untuk

mendeteksi individu dengan resiko tinggi kanker gaster berdasarkan komposisi genetik.

Tehnologi ini termasuk cDNA microarray, serial analysis of gene expression (SAGE),

differential display, dan subtractive hydridization.4

2.4.2 Upper Gastrointestinal Barium Examination (UGI)

The upper gastrointestinal barium examination (UGI) merupakan modalitas primer

untuk mendeteksi kanker gaster. Meskipun endoscopy memiliki kelebihan dibandingkan

UGI, namun UGI tetap menjadi pemeriksaan diagnostik yang sering digunakan karena

kurang invasif, tidak membutuhkan sedasi, dan biaya yang rendah. Sebagai tambahan

neoplasma gaster kadangkala merupakan temuan yang tak disengaja ketika dilakukan

28

Page 29: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

pemeriksaan UGI untuk gejala yang tidak spesifik atau untuk evaluasi dari esophagus atau

usus halus. 4

Gambar 15. UGI double-contrast menunjukkan adenocarcinoma berbentuk polypoid pada cardia

dan fundus.

Gambar 16. Gambaran patologis kanker gaster dini.

Pemeriksaan double-contrast merupakan tehnik radiologis tunggal yang paling baik untuk

mendiagnosa kanker gaster dini (gambar 15). Pada penelitian 80 pasien dengan kanker

gaster, pemeriksaan double-contrast dapat mendeteksi 99% pasien dengan kanker gaster.

Pemeriksaan tunggal single-contrast hanya mempunyai nilai sensitifitas sebesar 75%

dalam mendiagnosa kanker gaster. Tipe morfologi yang dideskripsikan oleh the Japan

Research Society of Gastric Cancer, kanker gaster dini dapat terdeteksi pada UGI sebagai

polip kecil (type I), lesi superficial dengan elevasi minimal (type IIa), atau flat (type IIb),

depresi ringan (type IIc), atau shallow ulcers (type III) (gambar 16).

29

Page 30: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Tabel 6. Deskripsi tipe patologis kanker gaster dini.

Kanker gaster tingkat lanjut dapat berbentuk massa polypoid, ulserasi, atau proses

infiltratif (linitis plastica pattern) (gambar 17). Ulserasi merupakan penemuan yang sering

terdapat pada pemeriksaan UGI. Bagaimanapun juga hanya 3% sampai 5% dari kanker

gaster yang berupa kondisi malignant. Terdapat beberapa keterbatasan dari UGI, yaitu

interpretasi dari UGI bergantung pada kemampuan operator, keakuratan diagnostik untuk

deteksi dini dari kanker lebih besar pada Negara yang mempunyai program screening

berskala besar seperti Jepang, bila dibandingkan dengan Amerika Serikat. Sensitifitas juga

tampaknya menurun jika digunakan pada pasien postgastrectomy dikarenakan gangguan

anatomis akibat rekonstruksi pembedahan. 4

Gambar 17. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang abnormal

dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica).

30

Page 31: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

2.4.3 Computed Tomography

Computed tomography scanning (CT-scan) menyediakan informasi yang penting

dalam rencana pelaksanaan pasien dengan kanker gaster. CT-scan dapat memberikan

informasi mengenai tumor primer, mendeteksi lymphadenopathy, dan memprediksi invasi

dari organ di sekitarnya, dengan beberapa keterbatasan. CT-scan merupakan pemeriksaan

tunggal non invasif yang dapat mendeteksi adanya metastase. Evaluasi keterlibatan tumor

intramural dan ekstensi pada dinding gaster sangat penting untuk perencanaan terapi.

Tehnik CT standar sangat lemah dalam mengevaluasi gaster. Ketebalan dinding gaster sulit

untuk dinilai tanpa adanya distensi dari gaster dan bagian dari dinding gaster yang

coplanar dengan sudut axial scan (terutama regio cardiac gaster) dapat terlihat menipis.

Penampakan pseudomass dari gastroesophageal (GE) junction pada CT-scan standar

berkisar 23% dari 100 pasien dengan GE junctions yang normal. Pada penelitian yang

membandingkan antara EUS dan CT-scan didapatkan keakuratan penetrasi tumor berkisar

92% untuk EUS bila dibandingkan 42% untuk CT-scan. Berbagai tehnik telah berkembang

dalam 15 tahun terakhir dan perbedaan tersebut menjadi menipis. Pada penelitian yang

terbaru, keakuratan CT-scan sebesar 76% bila dibandingkan dengan EUS sebesar 86%.

Distensi gaster dapat dicapai dengan memasukkan air (300 sampai 800 mL) sangat penting

untuk penilaian yang akurat dari ketebalan dinding gaster.4

Gambar 18. A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio cardia;

B, terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan

keterlibatan arteri splenic.

31

Page 32: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

CT scan dari thorax, abdomen, dan pelvis berguna untuk menentukan penyebaran lateral

dari tumor dan adanya metastase secara sistemik. Bagaimanapun juga, lebih dari 50%

pasien menunjukkan penyebaran tumor yang lebih luas dari yang diperlihatkan oleh CT

pada saat laparotomy. Dengan menggunakan metode terbaru triphasic spiral CT scanning,

dapat memprediksi lebih tepat tumor dengan ukuran yang kecil dan memprediksikan

stadium T. Takao et al melaporkan keakuratan dari spiral CT sebesar 82% untuk

menentukan stadium T pada kanker gaster tingkat lanjut dan 15% pada kanker gaster dini.

Beberapa pusat kesehatan di eropa telah menggunakan metode ini, dan tanpa metode ini,

keakuratan dari stadium T secara umum sangat rendah.3

Keakuratan CT-scan untuk menilai keterlibatan kanker gaster mempunyai nilai yang

terbatas. Keterbatasan ini dikarenakan ukuran kelenjar limfe tetap menjadi kriteria

diagnostik primer untuk menentukan keterlibatan tumor. Nilai batas normal kelenjar limfe

adalah 8 sampai 10 mm, tetapi meastase dapat ditemukan pada kelenjar limfe yang

berukuran lebih kecil dari 8 mm. pada penelitian pada 58 pasien kanker gaster dan 1082

sampel kelenjar limfe, kanker ditemukan pada 82.6% kelenjar limfe yang berukuran lebih

dari 14 mm, 23.0% berukuran 10 sampai 14 mm, 21.7% berukuran 5 sampai 9 mm, dan

5.1% berukuran kurang dari 5 mm. Pada penelitian oleh Dux et al juga didapatkan bahwa

mayoritas kelenjar limfe metastase berukuran antara 2 dan 10 mm. Halvorsen et al

melaporkan sensitivitas sebesar 67% dan spesifitas sebesar 61% pada penelitian kelenjar

limfe metastase pada 75 pasien dengan kanker gaster. Metastase secara hematogenous

paling sering terjadi pada hepar, paru-paru, dan kelenjar adrenal, dapat juga pada tulang,

ginjal dan otak. CT-scan tetap menjadi modalitas untuk mendeteksi penyakit metastase. 4

32

Page 33: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Gambar 19. A, CT memperlihatkan metastase liver dari kanker gaster; B, terlihat adanya massa

pelvis yang besar, yaitu drop metastse pada ovarium bilateral (krukenberg’s tumor)

2.4.4 Positron Emission Tomography

Penggunaan Positron Emission Tomography (PET) pada pasien kanker gaster adalah dalam

menentukan stadium, mendetteksi rekurensi, menentukan prognosis, dan menentukan

respon terapi. Kelebihan PET dibandingkan CT adalah mengenai resolusi kontras yang

lebih besar. Contohnya PET dapat mendeteksi metastase kelenjar limfe sebelum adanya

pembesaran kelenjar limfe pada CT-scan. Keterbatasan dari PET adalah rendahnya

sensitivitas untuk lesi yang berukuran kecil dan hasil false-positive dari proses infeksi dan

inflamasi. Sebagai tambahan, PET relatif lebih mahal bila dibandingkan pemeriksaan

lainnya. PET telah dilaporkan memiliki sensitivitas yang rendah dalam mendeteksi tumor

signet-ring cell dan mucinous. Meskipun PET tidak mempunyai peranan dalam mendeteksi

kanker gaster primer. Mayoritas (60% sampai 96%) neoplasma gaster primer. PET

mempunyai nilai potensial dalam menentukan stadium dari kanker gaster. Yoshioka et al

melaporkan sensitivitas sebesar 71% dan spesifitas sebesar 74% pada 42 pasien dengan

kanker gaster stadium lanjut, dan sensitivitas untuk mendeteksi metastase kelenjar limfe

33

Page 34: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

bervariasi dari 23 sampai 73%. Nilai utama PET dalam mendeteksi metastase kelenjar

limfe terutama karena spesifitasnya yang tinggi, sebesar 78% sampai 96%. 4

Gambar 20. Axonal positron emission tomography (PET) dari kanker gaster. Panah pendek

memperlihatkan lesi gaster, panah panjang memperlihatkan metastase kelenjar limfe.

Keakuratan dari PET dan CT untuk mendeteksi kelenjar limfe lokal dan distant tidak

berbeda jauh. Meskipun CT lebih sensitif daripada PET untuk mendeteksi metastase

kelenjar limfe pada N1 dan N2, PET lebih bersifat spesifik. PET lebih sensitif dalam

mendeteksi metastase pada organ seperti hepar dan paru-paru, tetapi tidak untuk

metastase tulang, peritoneal dan pleural. De Potter et al mengevaluasi 33 pasien untuk

rekurensi setelah terapi pembedahan kuratif, PET mempunyai sensitivitas sebesar 70%

dan spesifitas sebesar 69%. PET scan yang bernilai negatif berhubungan dengan survival

yang lebih panjang secara signifikan bila dibandingkan dengan PET scan positif. PET juga

memiliki nilai dalam memprediksi respon dari kemoterapi preoperatif pada kanker gaster.

Ott et al melakukan penelitian prospektif pada 44 pasien dengan kanker gaster stadium

lanjut, didapatkan respon dari PET setelah 14 hari terapi memprediksikan respon

histopatologi 3 bulan setelah terapi dan berhubungan dengan tingkat survival. 4

34

Page 35: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) seluruh tubuh,

penggunaannya telah meningkat dalam evaluasi gastrointestinal malignancies. The

positron-emitting 18F-labeled analogue dari 2-deoxyglucose, 2-[18F]-fluoro-2-

deoxyglucose dimasukkan kedalam sel dengan menggunakan perantara hexose tipe I atau

II. Ketika didalam sel, analog tersebut di fosforilasi menjadi FDG-6-phosphate, dimana

kebanyakan jaringan tumor tidak memetabolisasi lebih jauh. 3 Uptake yang besar dari FDG

berhubungan dengan dalamnya invasi, ukuran tumor, dan metastase kelenjar limfe.

Tingkat survival pasien dengan uptake FDG yang tinggi secara signifikan lebih rendah dari

pasien dengan uptake FDG yang rendah. Bagaimanapun juga derajat uptake tumor primer

berhubungan dengan histologi tumor dan tumor dengan prognosis yang buruk dapat

mempunyai uptake FDG yang rendah. Secara umum, signet-ring cell dan mucinous

carcinomas mempunyai uptake FDG yang rendah. 4 Beberapa penelitian telah

mendokumentasikan lokasi tumor kolorektal dan hepatic yang rekuren, dengan sensitivitas

bervariasi dari 92-100% dan akurasi sebesar 90-96%. Penelitian pada kanker esophageal

memperlihatkan bahwa PET dapat mendeteksi 20% dari metastase yang tidak dapat

terlihat oleh CT. Penelitian pada kanker gaster dengan menggunakan FDG-PET, terlihat

memiliki sensitifitas 60%, spesifitas 100%, dan keakuratan sebesar 94% dalam

mengidentifikasi kanker gaster. 3

2.4.5 Laparoscopy

Pengenalan dari fiberoptic, video-assisted laparoscopy pada awal 1980 memberikan

makna untuk penilaian secara langsung dari abdominal cavity tanpa morbiditas dari

laparotomy. Studi komparatif yang membandingkan CT dan laparoscopy telah secara

konsisten menunjukkan bahwa laparoscopy memberikan informasi tambahan yang tidak

dapat terlihat pada pemeriksaan CT-scan. Pada sebuah penelitian mengenai kanker gaster,

laparoscopy memiliki keakuratan sebesar 94% ketika dibandingkan terhadap penemuan

pada saat laparotomy. Kebanyakan yang tidak terdeteksi dengan menggunakan CT-scan

adalah metastase pada peritoneal. Tingkat keakuratan metode ini untuk mendiagnosa

stadium M1 berkisar 13% sampai 37%.3 Laparoscopy memegang peranan penting sebagai

panduan terapi pasien yang tepat untuk dapat dilakukan reseksi. pada tahun 1995 Shandall

35

Page 36: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

dan Johnson melaporkan bahwa penggunaan rutin laparoskopi menghasilkan deteksi dari

metastase pada hepar atau peritoneum dan menghindari dilakukannya laparotomi pada

29% pasien. Penelitian lainnya juga mengkonfirmasi hal ini, dimana 12% sampai 52%

pasien dirasakan tepat untuk dilakukan reseksi gaster terhindar dari laparotomi

dikarenakan ditemukannya metastase pada saat laparoskopi. Burke et al menyebutkan

bahwa laparoskopi memiliki sensitivitas sebesar 100% sensitivity dan 84% spesifitas.

Dengan adanya tehnik terbaru laparoscopic ultrasound, stadium N dapat ditentukan dengan

laparoskopi, namun sayangnya dibutuhkan operator yang ahli. Finch et al mengindikasikan

laparoscopic ultrasound mempunyai keakuratan sebesar 84%dalam menentukan stadum

kanker esophageal. Dikarenakan pentingnya dari laparoskopi dalam menentukan stadium,

the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) merekomendasikan pasien dengan

kanker gaster dengan locoregional disease (M0) menjalani laparoskopi untuk manajemen

lebih jauh. Laparoskopi tidak hanya terbatas pada pasien yang resectable. Penentuan

stadium yang akurat pada pasien yang unresectable dapat membantu menentukan

keuntungan dari terapi chemoradiation, dikarenakan radiasi mungkin tidak tepat pada

pasien yang memiliki metastase. Laparoskopi tidak diperlukan pada lesi T1 atau T2 dimana

insiden metastsenya rendah. Lebih jauh lagi, laparoskopi tidak diindikasikan sebagai

evaluasi preoperatif pada pasien dengan gastric remnant cancers, dikarenakan cenderung

tidak terjadi metastase peritoneal.4

2.4.6 Endoscopy

Endoscopy saluran cerna bagian atas telah digunakan secara rutin untuk

mendiagnosa dan menentukan stadium dari kanker gaster. Beberapa laporan telah

menunjukkan keakuratan diagnostik lebih dari 95%. Evaluasi termasuk ukuran, lokasi, dan

morfologi dari tumor, termasuk penyebaran proksimal dan distal, sebagaimana juga

abnormalitas mukosa. Penurunan distensibilitas dari gaster, aktifitas peristaltik yang

abnormal, dan fungsi pylorus yang abnormal dapat mengindikasikan adanya infiltrasi

submukosal yang luas atau penyebaran extramural dari tumor. Kemungkinan

mendapatkan hasil yang positif pada biopsi lebih besar dari 95% ketika sampel jaringan

diambil sebanyak enam sampai sepuluh buah. Mengidentifikasi iregularitas dari mukosa

36

Page 37: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

biasanya berhubungan dengan gastritis-like carcinomas dini yang bisa diperjelas dengan

menggunakan cairan vital dyes, seperti 0.1% indigocalmin. Tehnik ini telah digunakan

secara luas di jepang dengan tingkat keberhasilan yang baik. 3

Gambar 21. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat endoscopy. B,

dengan pengecatan indigo carmine dye.

EUS telah digunakan secara ekstensif untuk menentukan stadium dari dalamnya invasi dan

penyebaran pada kelenjar limfe regional untuk kanker gaster yang potensial operable. EUS

menggunakan frekuensi tinggi (7.5 atau 12 MHz) transducer pada ujung endoskopi dan

dapat dengan akurat menentukan sejauh mana invasi tumor primer (T stage) dan lebih

akurat dibandingkan computed tomographic (CT) scan untuk menentukan stadium T dan N.

meskipun terlihat lebih berguna dibandingkan CT scan untuk mendeteksi metastase

kelenjar limfe perigastric, secara keseluruhan akurasi dari EUS untuk menilai keseluruhan

kelenjar limfe regional kurang memuaskan. Karena CT scan dapat mengidentifikasi

metastase distant pada kelenjar limfe dan organ seperti liver, ovaries, dan peritoneum; CT

dan EUS berguna untuk digunakan sebagai tes komplementer. EUS telah menjadi alat yang

sangat berguna untuk menilai kanker gaster dini yang merupakan kandidat untuk reseksi

endomucosal. 3

37

Page 38: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Gambar 22. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopy

memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C,

pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gambaran EUS

memperlihatkan lesi protruded.

Era dari EUS, atau endosonography, dimulai pada awal tahun 1980 ketika the Mayo Clinic

menambahkan ultrasound transducer pada ujung dari endoskopi. Transabdominal

ultrasound mengeluarkan sinyal berfrekuensi rendah, yang dapat mencapat jarak yang jauh

namun mempunyai resolusi yang rendah. Dikarenakan target organ pada EUS seringkali

dekat dengan transducer, sinyal dengan frekuensi tinggi dapat digunaka untuk

menghasilkan resolusi yang tinggi. Tumor cenderung lebih dense dibandingkan jaringan

lainnya dan dapat terdeteksi sebagai struktur gelap yang mengganggu hubungan jaringan

antar lapisan. Stadium T EUS berdasarkan atas jumlah lapisan dinding visceral yang

terdisrupsi. Stadium N berdasarkan adanya kelenjar limfe perivisceral yang memenuhi

38

Page 39: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

beberapa kriteria yaitu diameter >10 mm, berbentuk bulat, struktur uniform hipoekoik,

dan berbatas tegas. Dikarenakan terbatasnya kedalaman penetrasi, EUS kurang berguna

untuk menentukan stadium M. Akurasi EUS dalam menentukan stadium T pada kanker

gaster berkisar 82%, dengan sensitivitas 70-100% dan spesifitas 87-100%. Sayangnya,

meskipun pada seseorang yang berpengalaman, membedakan kanker gaster T2 dan T3

bisa sangat sulit. Desmoplastic reaction yang berhubungan dengan tumor yang tidak

mencapai lapisan serosa dapat menyerupai invasi T3 pada EUS dikarenakan edema yang

ada mendistorsi hubungan antara gaster dan jaringan disekitarnya. Akurasi stadium N

sekitar 70%, dengan sensitivitas 69.9% sampai 100% dan spesifitas 87.5% sampai 100%.

Penambahan FNA pada jaringan kelenjar limfe yang mencurigakan menambahkan

spesifitas mencapai 100%. EUS-guided FNA (Tru-Cut®) biopsi dari submukosa dapat

memungkinkan diagnosa jaringan ketika terdapat linitis plastica, dimana tumor menyebar

sepanjang lapisan submukosa sementara lapisan mukosa tetap intak.

Gambar 23. A, Gambaran endocopy dari linitis plastica dari regio body gaster, meskipun terlihat

penipisan dari gastric folds, mukosa tetap normal. B, Gambaran EUS dari linitis plastica. Thin single

headed arrow memperlihatkan muskularis propia hipertropik dengan infiltrasi tumor melebihi

dinding gaster mencapat perigastric fat.

EUS juga dapat menunjukkan adanya metastae hepar dan ascitas dini yang berhubungan

dengan kanker gaster stadium 4, sampel dapat diambil dengan aman melalui dinding

gaster atau dinding duodenum. EUS juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kanker

gaster dini yang terbatas pada mukosa (intramucosal carcinoma) dan juga dilakukannya

39

Page 40: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

endoscopic resection daripada gastrectomy. Meskipun jarang digunakan di luar Jepang,

endoscopic resection telah menjadi standar terapi pada pusat-pusat kesehatan di Jepang.

Kemampuan EUS untuk memperlihatkan gambaran jaringan dengan cara yang kurang

invasif akan menjadikan EUS sebagai alat utama pada pendiagnosaan kanker gaster. 4

Gambar 24. A, kanker gaster dini pada incicura; B, EUS dari kanker gaster T1, panah hitam tipis

memperlihatkan tumor yang menginvasi lapisan putih (hipoekoik) dari submukosa hiperekoik

(panah putih) tetapi tidak mengganggu lapisan hitam (hipoekoik) dari muskularis propia (panah

hitam tipis)

2.5 Stadium

Seperti neoplasma lainnya, keakuratan dan keseragaman stadium dari kanker

gaster merupakan hal yang penting dalam memprediksikan prognosis dan menilai respon

dari terapi. Klasifikasi R digunakan untuk menilai residual disease setelah reseksi tumor; R1

menandakan adanya residual disease secara mikroskopik, dan R2 menandakan adanya

gross residual disease. 3

The International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Committee on Cancer

(AJCC) TNM classification untuk kanker gaster terlihat pada gambar diatas. Dalamnya

invasi tumor menentukan stadium T. terdapat hubungan antara stadium T dan tingkat

survival. Peraturan utama untuk Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology telah

dipublikaskan di Inggris pada tahun 1995 oleh the Japanese Research Society for Gastric

40

Page 41: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Cancer. Definisi dari stadium tumor primer berdasarkan dalamnya invasi dan sejauh mana

invasi serosa. Stadium T dibedakan menjadi mucosa (m), submucosa (sm), dan muscularis

propria (pm). Subserosa (ss) dan S1 tumor telah diklasifikasikan lebih jauh berdasarkan

derajat dan tipr dari invasi serosal. INFa adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan

yang ekspansif, INFb adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan tipe intermediate, dan

INFg adalah tumor subserosal dengan pertumbuhan infiltrasi. S2 dan S3 sekarang

didefinisikan sebagai se (sel kanker terdapat pada kavum peritoneal), si (sel kanker

infiltrasi pada jaringan di sekitarnya), atau sei (adanya se dengan si). 3

The AJCC/UICC stadium N telah dirubah pada tahun 1997 untuk merefleksikan jumlah dari

kelenjar limfe yang terlibat. Tumor dengan satu sampai enam kelenjar limfe yang terlibat

diklasifikasikan sebagai pN1; 7 sampai 15 kelenjar limfe yang terlibat diklasifikasikan pN2,

dan lebih dari 15 kelenjar limfe yng terlibat diklasifikasikan sebagai N3. Tingkat survival

menurun secara dramatis ketika semakin banyaknya terdapat metastase kelenjar limfe. 3

Dengan sistem stadium yang baru, adanya metastase kelenjar limfe perigastric lebih dari

15 diklasifikasikan sebagai N3, dimana stadium M1. 3 Pada penelitian cohort sejak tahun

1982 sampai 1987 dari of 18365 pasien di US, didapatkan 18% pasien dengan stadium I,

16% stadium II, 36% stadium III, dan 30% stadium IV. 3 Meskipun bukan komponen dari

stadium, tipe dan grading histopatologis, dan status sitologi peritoneal lavage harus dicatat

ketika memungkinkan. Adanya sel kanker pada cairan peritoneal dipertimbangkan oleh

beberapa peneliti setara dengan stadium M1. Burke et al menemukan bahwa pada pasien

kanker gaster stadium III, dengan positif peritoneal lavage setelah 18 bulan tidak ada yang

selamat. 3

Gambar 25. INF- , INF- , dan INF-α β

41

Page 42: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Tabel 7. Klasifikasi dan stadium TNM dari kanker gaster

Note:

42

Page 43: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

1. T2: tumor mungkin penetrasi pada muscularis propria tanpa ekstensi pada ligamen

gastrocolic atau ligamen gastrohepatic, atau pada omentum, tanpa perforasi pada visceral

peritoneum. Pada kasus seperti ini, tumor dilasifikasikan sebagai T2. Jika ada perforasi dari

visceral peritoneum yang menutupi ligamen gaster atau omentum, tumor diklasifikasikan

sebagai T3.

2. T3,T4: struktur disekitar gaster termasuk spleen, transverse colon, liver, diaphragm,

pancreas, abdominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine, dan retroperitoneum.

3. T3,T4: ekstensi intramural pada duodenum atau esophagus diklasifikasikan dengan

dalamnya invasi, termasuk gaster.

4. N0: pN0 harus digunakan ketika semua kelenjar limfe yang diperiksa negatif, tidak

tergantung jumlah kelenjar limfe yang diangkat dan diperiksa.

2.6 Penatalaksanaan

2.6.1 Operatif

2.6.1.1 Endoskopik Mucosal Resection

Telah terlihat bahwa kanker gaster dini dapat menjalani reseksi R0 tanpa

lymphadenectomy atau gastrectomy. Jepang telah mempopulerkan endoscopic mucosal

resection dari kanker gaster yang memenuhi kriteria spesifik. 3 Idealnya endoscopic mucosal

resection harus dibatasi pada pasien dengan ukuran tumor kurang dari 2 cm, kelenjar limfe

yang negatif, dan hanya terbatas pada mukosa pada pemeriksaan EUS, dan tidak adanya

lesi gaster lainnya.7 Pendekatan ini dilakukan dengan injeksi cairan pada submukosal

untuk elevasi dari lesi sehingga dapat dilakukan reseksi mukosal. Tehnik ini dapat juga

dilakukan untuk lesi yang potensial metastasisnya rendah. Termasuk well-differentiated,

lesi superfisial tipe IIa atau IIc yang secara umum diameternya kurang dari 3 cm dan

berlokasi pada daerah yang mudah dijangkau.3 Peneliti di Jepang telah memperlihatkan

bahwa kanker gaster dini dapat dengan adekuat ditangani dengan endoscopic mucosal

43

Page 44: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

resection. 7 Takekoshi et al melaporkan penelitian mengenai 308 endoscopic resections

untuk kanker gaster dini, Empat puluh empat pasien mengalami residual atau lesi rekuren

setelah endoscopic mucosal resection. Semua rekurensi direseksi dan tidak ada pasien yang

meninggal dikarenakan kanker gaster. Pada seseorang yang berpengalaman, endoscopic

mucosal resection cocok sebagai alternatif gastrectomy untuk kanker gaster dini.3

Gambar 26. Endoscopic mucosal resection dari kanker gaster tipe IIc pada regio antrum,

pemeriksaan EUS memperlihatkan lesi terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopic. B, dengan

pengecatan Indigo carmine. C, reseksi dengan menggunakan. D, Mucosectomy ulcer.

Faktor resiko yang menentukan metastasis kelenjar limfe terutama berdasarkan sejauh

mana invasi tumor primer.5 Jika specimen yang di reseksi tidak menunjukkan adanya

ulserasi, invasi kelenjar limfe dan ukurannya kurang dari 3 cm, maka kemungkinan dari

metastase kelenjar limfe hanya berkisar kurang dari 1%. 7 Tumor yang menyebar pada

submukosa mempunyai resiko tinggi untuk metastase pada kelenjar limfe, dengan kisaran

3% dan tidak tepat jika dilakukan Endoscopic Submucosal Resection (ESMR). 3 5Pasien

44

Page 45: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

dengan kanker submukosal, dimana resiko untuk metastase kelenjar limfe dapat mencapai

20%, dapat dipertimbangkan untuk reseksi laparoskopik yang terbatas atau operasi

terbuka yang terbatas. Metastase kelenjar limfe pada situasi ini berhubungan dengan

ukuran tumor yang besar, tipe histology undifferentiated, dan adanya invasi ke kelenjar

limfe atau pembuluh darah secara histology. Sebagai panduan, metastase kelenjar limfe

sangat jarang terjadi ketika ukuran tumor kurang dari 2 cm dan tipe histology well

differentiated, meskipun terdapat invasi mukosal. Minimally invasive procedures ini telihat

lebih sering digunakan oleh gastroenterologists dibandingkan ahli bedah. 5

2.6.1.2 Laparoscopic Resection

Laparoscopic resection telah banyak digunakan untuk kanker stadium dini. Hal ini

dilakukan dengan pendekatan extragastric setelah dilakukan penandaan lesi dengan

menggunakan endoskopi untuk meyakinkan kemampuan untuk mengenali lesi dan untuk

reseksi yang adekuat. Prosedur yang lebih sulit seperti distal gastrectomy juga telah

dilakukan dengan menggunakan minilaparotomy. Keuntungan relatif dari hal ini masih

dipertanyakan, dengan sedikit penurunan dari lamanya rawat inap namun waktu

operasinya yang lama. Dikarenakan tingginya insiden dari kanker gaster stadium dini di

jepang dan negara lainnya, prosedur laparoscopic dan endoscopic procedures dapat

dipastikan akan meningkat. Visualisasi secara akurat dan extended lymph node dissection

dapat dilakukan seperti pada pembedahan terbuka dengan dengan insisi minimal untuk

mengangkat spesimen dan extracorporeal anastomosis. Di Eropa dan Amerika Utara,

pendekatan laparoskopi lebih disukai pada lesi benign seperti benign leiomyomas atau

tumor stromal gastrointestinal stadium dini. 5

2.6.1.3 Pembedahan

Pembedahan merupakan satu-satunya penanganan kuratif untuk kanker gaster.3,7

Pembedahan juga dapat menentukan dengan dengan tepat stadium dari tumor. Oleh

karena itu kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma gaster harus menjalani reseksi

gaster. Terkecuali pada pasien yang menolak untuk dilakukan operasi dan pasien dengan

metastase yang luas. Secara umum, paliatif juga sangat buruk jika tanpa pembedahan.7

45

Page 46: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Tujuan utama dari pembedahan adalah reseksi dari semua tumor (reseksi R0). Dengan

margin proximal, distal, dan radial bebas dari tumor dan dilakukan lymphadenectomy yang

adekuat. Secara umum, ahli bedah mengambil batas bebas tumor sebesar 5 cm

dikarenakan beberapa kanker gaster sangat infiltratif dan sel tumor dapat menyebar

melebihi massa tumor. Oleh karena itu frozen section untuk konfirmasi adanya batas bebas

tumor sangat penting dilakukan pada saat operasi untuk tujuan kuratif, namun kurang

penting untuk pembedahan paliatif. Perlu dipahami bahwa kebanyakan pasien dengan

kelenjar limfe yang positif dapat disembuhkan dengan pembedahan yang adekuat. Dan juga

seringkali kelenjar limfe berubah menjadi benign atau menjadi reaktif pada pemeriksaan

patologi, sehingga pada pasien dengan resiko rendah harus dilakukan tindakan agresif

untuk reseksi semua tumor. Tumor primer dapat direseksi secara en bloc dengan organ

lainnya yang terlibat (contohnya distal pancreas, transverse colon, atau spleen) selama

dilakukannya pembedahan kuratif.7

Gambar 27. Billroth II Gastro-

jejunostomy.

46

Page 47: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Prinsip panduan manajemen operatif adalah berdasarkan Halstedian dimana diyakini

perkembangan kanker gaster berasal dari mukosa ke submukosa dimana kemudian

menginvasi kelenjar limfe. Setelah terjadi ketelibatan kelenjar limfe maka tumor mencapai

sirkulasi sistemik. Hal ini dikarenakan adanya hubungan yang kuat antara depth of invasion

dan luasnya metastase pada kelenjar limfe. Secara umum, keberhasilan reseksi R0

bergantung pada stadium yang ditentukan oleh TNM. Telah diterima secara luas bahwa

pembedahan memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi untuk kanker stadium IA dan IB,

dan tingkat kesembuhan yang kurang baik pada stadium IIIA dan IIIB. Terdapat perbedaan

pendapat pada ahli bedah pada sejauh mana luasnya reseksi, dikarenakan outcome tidak

berhubungan dengan pembedahan yang lebih radikal. Area diskusi termasuk keuntungan

dari extended lymphadenectomy, penggunaan rutin total versus subtotal gastrectomy untuk

tumor dari antrum, dan prophylactic splenectomy. 3

Gambar 28. Roux-en-Y Gastrojejunostomy

Standar operasi dari kanker gaster adalah radical subtotal gastrectomy. Dengan tehnik ini

biasanya dilakukan ligasi arteri gaster kanan, kiri dan gastroepiploic, dan juga dilakukan

47

Page 48: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

pengangkatan en bloc 75% distal gaster, termasuk pylorus dan 2 cm duodenum, omentum

mayor dan minor, dan semua kelenjar limfe. Rekonstruksi biasanya dengan Billroth II

gastrojejunostomy, tetapi jika tersisa sedikit bagian gaster (<20%), dipertimbangkan

penggunaan rekonstruksi Roux-en-Y. mortalitas operatif sekitar 5%. Radical subtotal

gastrectomy secara umum dipertimbangkan sebagai tehnik operasi kanker yang adekuat di

Negara-negara barat, yang dapat secara utuh mengangkat seluruh tumor dan dengan batas

bebas tumor yang adekuat. Spleen dan pancreas tidak dilakukan reseksi jika tidak terdapat

keterlibatan tumor. 7

Total gastrectomy tidak dilakukan kecuali diperlukan untuk mencapai batas bebas tumor

yang adekuat. Terdapat banyak penelitian besar yang membandingkan subtotal

gastrectomy dengan total gastrectomy untuk kanker gaster, dan tingkat survival untuk

kedua kelompok tidak berbeda. Bagaimanapun juga, komplikasi dari total gastrectomy

lebih tinggi. Total gastrectomy dengan jejunal pouch/ esophageal anastomosis merupakan

operasi terbaik pada pasien dengan adenocarcinoma gaster proximal, atau sebagai

alternatif dilakukan proximal subtotal gastric resection, yang membutuhkan

esophagogastrostomy pada gaster distal yang telah di lakukan vagotomi. Pyloroplasty pada

keadaan ini dapat mencegah bile esophagitis, dan jika pylorus dibiarkan intact, maka

pengosongan gaster dapat menjadi masalah. Dan harus dipertimbangkan isoperistaltic

jejunal interposition (Henley loop) antara esophagus dan antrum.7

Gambar 29. Oesophagogastrectomy with 1/3 stomach

retained.

48

Page 49: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

2.6.1.3.1 Total versus Subtotal Gastrectomy

Idealnya luasnya reseksi gaster harus dapat dilakukan dengan prosedur optimal

yang memiliki tingkat mortalitas yang rendah. Penggunaan rutin total gastrectomy

kemungkinan didasarkan laporan penelitian bahwa mungkin terdapat ekstensi dari tumor

secara intramural dan terdapatnya kanker gaster multipel yang simultan. Meskipun

penelitian data retrospektif tidak menunjukkan adanya perbaikan survival pada total

gastrectomy bila dibandingkan dengan subtotal gastrectomy, namun data-data yang ada

tidak mendukung penemuan ini. Tiga penelitian prospective randomized trials telah

dilakukan untuk menjawab pertanyaan mengenai penanganan kanker gaster distal. Secara

keseluruhan tingkat komplikasi dan mortalitas postoperatif sebesar 32% dan 1.3% untuk

total gastrectomy dan 34% dan 3.2% untuk subtotal gastrectomy. Tidak ada perbedaan

dalam 5-year survival diantara group. Penelitian lainnya juga mengemukakan tidak adanya

keuntungan survival ketika dilakukan reseksi yang lebih ekstensif. Bozzetti et al dalam

penelitiannya juga menemukan bahwa tingkat 5-year survival sebesar 65.3% setelah

subtotal gastrectomy dan 62.4% setelah total gastrectomy untuk kanker gaster. Data

tersebut mendukung penggunaan subtotal gastrectomy untuk penanganan tumor distal

stadium lanjut ketika dapat dicapai negative margin 5 cm. 3

Pada penelitian lainnya melaporkan mortalitas setelah total gastrectomy, bervariasi

dari 4% sampai 18%, dan kebocoran dari anastomosis bertanggung jawab terhadap lebih

dari 50% kematian. Dan yang lainnya juga memperdebatkan mengenai status fungsional

49

Page 50: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

setelah dilakukan total gastrectomy yang mungkin sedikit lebih buruk bila dibandingkan

dengan subtotal gastrectomy. Terlebih lagi, kemampuan untuk diseksi kelenjar limfe

paracardial tidak tergantung dari ekstensi reseksi gaster. Oleh karena itu, meskipun

banyak digunakan sebagai tindakan rutin, total gastrectomy seharusnya tidak digunakan

sebagai pilihan pertama ketika reseksi subtotal dapat dicapai batas proksimal 5 cm. 3

Karsinoma yang muncul dari sepertiga proksimal gaster mempunyai prognosis yang

lebih buruk dibandingkan dengan lesi bagian distal. Total gastrectomy secara tradisional

merupakan prosedur pilihan untuk tumor yang berada pada proksimal gaster. Penelitian

prospektif mengenai kanker gaster proksimal, didapatkan bahwa lamanya rawat inap pada

pasien yang menjalani proximal gastrectomy (16.5 hari) dan total gastrectomy (18 hari).

Mortalitas postoperatif untuk proximal gastrectomy (6.0%) dan total gastrectomy (3.0%)

tidak terlalu berbeda secara signifikan. tingkat 5-year survival untuk proximal gastrectomy

sebesar 43% dan sebesar 41% untuk total gastrectomy. Total dan proximal gastrectomy

mempunyai waktu dan pola rekurensi yang sama. 3

Gejala sisa fungsional dan mortalitas postoperatif untuk proximal gastric resection

dipertimbangkan lebih buruk dibandingkan dengan total gastrectomy. Penelitian oleh Buhl

et al menemukan bahwa pada pasien yang ditangani dengan proximal gastric resection

mempunyai insiden yang tinggi menderita dumping, heartburn, dan menurunnya nafsu

makan, menurunnya kualitas hidup dan kemampuan untuk bekerja. Norwegian Stomach

Cancer Trial menemukan bahwa tingkat mortalitas postoperatif sebesar 8.3% dan tertinggi

pada pasien yang menjalani proximal resection (16%) bila dibandingkan dengan total

gastrectomy (8%), subtotal gastrectomy (10%), atau distal resection (7%). Faktor yang

secara signifikan berhubungan dengan komplikasi postoperatif termasuk usia, jenis

kelamin laki-laki, tidak memakai antibiotik profilaksis dan splenectomy. Tingkat komplikasi

tertinggi pada proximal resections (52%), diikuti oleh total gastrectomy (38%), subtotal

resection (28%), dan distal resection (19%). Oleh karena itu, pada lesi yang berada pada

proksimal, terlihat bahwa total gastrectomy dengan menggunakan berbagai macam variasi

pilihan rekonstruksi dapat mengakibatkan hasil fungsional yang lebih baik, namun

50

Page 51: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

observasi ini belum dilakukan pada penelitian prospective. Terlihat bahwa komplikasi dan

tingkat mortalitas lebih rendah setelah total gastrectomy untuk kanker gaster proksimal. 3

2.6.1.3.2 Extended Lymphadenectomy

The Japanese Research Society untuk kanker gaster mengajukan standarisasi reseksi

D2 untuk pasien yang menjalani gastrectomy kuratif. Kebanyakan penelitian restropektif

dari Jepang, Negara-negara Asia, dan pusat kesehatan di barat menyarankan D2

lymphadenectomy pad pasien dengan kanker gaster yang resectable. Bagaimanapun juga

reseksi radikal D2 tidak terlihat meningkatkan survival pada pasien dengan penyakit

extranodal, seperti metastase peritoneal, metastase kelenjar limfe distant (N3–4), atau

karsinoma yang menginfiltrasi secara diffuse (linitis plastica). Takeda et al juga

melaporkan 5-year survival telah meningkat dari 21% menjadi 46% pada 166 pasien yang

menjalani total gastrectomy kuratif pada tumor dengan invasi serosa yang positif ketika

dilakukan D2 lymphadenectomy. Kodama et al membandingkan 254 pasien yang menjalani

reseksi sederhana dengan 454 pasien yang menjalani extensive regional lymph node

dissection (ELD) untuk kanker gaster. Efek terapeutik ELD terlihat baik pada pasien dengan

serosal invasion (T3) atau dengan metastase kelenjar limfe; sedangkan pasien dengan T1,

T2, T4, atau N0 tidak terlihat mendapat keuntungan dari ELD. Penelitian pada 486 pasien

yang menjalani reseksi (D2), Sowa et al memperlihatkan bahwa ukuran dan dalamnya

penetrasi tumor berhubungan langsung dengan insiden metastase kelenjar getah limfe dan

tingkat dari skip metastases kurang dari 1%. Pada penelitian ini, sebagaimana penelitian

lainnya, lesi T1–2 memiliki metastase terbatas pada kelenjar limfe perigastric pada 15-40%

pasien, sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa pada kasus kanker yang belum stadium

lanjut, systematic lymphadenectomy mungkin diperlukan untuk membersihkan semua

metastase pada kelenjar limfe. 3 Penelitian yang berasal dari US dan Europe yang

kebanyakan secara retrospektif menyarankan D2 lymphadenectomy untuk kanker gaster.

Keller et al melaporkan bahwa the German Stomach Cancer TNM Study Group,

menyarankan dilakukannya systematic lymphadenectomy untuk resectable kanker gaster

karena metastase kelenjar limfe terjadi 2-3 kali lebih sering pada pasien yang tidak

menjalani systematic lymphadenectomy.3

51

Page 52: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Dikarenakan sulitnya tehnik dari extended lymphadenectomy, beberapa peneliti

menyarankan menggunakan selective lymph node dissection pada kelenjar limfe yang secara

makroskopik mencurigakan. Pada penelitian lainnya, rata-rata ukuran kelenjar limfe

metastase sebesar 7 mm, sedangkan peneliti lainnya juga mengemukakan bahwa ahli

bedah hanya dapat mendiagnosa adanya metastase secara makroskopik pada saat operasi

pada 20% pasien. Noguchi et al mengemukakan bahwa meskipun terdapat korelasi antara

ukuran kelenjar limfe dan metastase, namun 30% metastase pada kelenjar limfe hanya

mempunyai ukuran kurang dari 3 mm. oleh karena itu penggunaan selective

lymphadenectomy berdasarkan gambaran makroskopik kelenjar limfe dirasakan kurang

tepat.3

Sejauh mana digunakan lymphadenectomy pada pasien dengan kanker gaster dini,

yang didefinisikan kanker gaster yang terbatas hanya pada mukosa dan submukosa masih

kontroversial. Tumor yang berada pada intramukosal merupakan faktor resiko terjadinya

metastase kelenjar limfe pada kanker gaster dini. Beberapa peneliti menyarankan

penggunaan selective lymphadenectomy, terutama jika ukuran tumor kecil (kurang dari 1.5

cm), tumor tipe protruded (Borrmann type I), dan tumor yang terbatas pada mukosa.

Hochwald et al menganalisa 165 kanker gaster dini secara klinis dan patologis, dimana

terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan rendahnya metastase kelenjar limfe.

Ukuran tumor, depth of invasion, dan adanya invasi vena merupakan faktor resiko yang

berhubungan secara independen dengan kelenjar limfe metastase. Bagaimanapun juga 47

tumor yang berukuran kurang dari 4.5 cm dan terbatas hanya pada mukosa mempunyai

metastase kelenjar limfe sebesar 4%. Kurihara et al menemukan bahwa karsinoma

submukosal diklasifikasikan menjadi tiga kategori berdasarkan dalamnya invasi dengan

membagi lapisan submucosal (sm) menjadi tiga bagian, yaitu sm1, sm2, dan sm3, dan

insiden dari metastase kelenjar limfe meningkat dari 2% ke 12% dan 20%.3

Untuk kanker stadium lanjut perdebatan terus berlanjut pada pertimbangan

menggunakan reseksi en bloc yang luas dari kelenjar limfe second-echelon (D2 resection)

yang lebih superior dibandingkan lymphadenectomy dari kelenjar limfe perigastric (D1

resection). Dent et al meneliti D1 versus D2 gastrectomy, dan mendapatkan tidak ada

52

Page 53: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

perbedaan pada 5-year survival rates. Pasien yang menjalani D2 resection memiliki waktu

operasi yang lebih lama, membutuhkan transfusi lebih banyak dan waktu rawat inap yang

lebih lama. Pada penelitian lainnya yang membandingkan D1 subtotal gastrectomy dengan

D3 total gastrectomy (omentectomy, splenectomy, distal pancreatectomy,

lymphadenectomy dari celiac axis, dan porta hepatis) pada 55 pasien dengan kanker gaster

pada antral, waktu rawat inap dan morbisitas menjadi lebih panjang pada pasien yang

menjalani D3 total gastrectomy. Di jepang dan pusat kesehatan di Negara barat, dimana

extended D2 resection dilakukan secara rutin, mortalitas operatif minimal dan tidak terlihat

berhubungan dengan luasnya lymphadenectomy.3

Pada tahun 1989, dua penelitian randomized trials dilakukan untuk memastikan

kontroversi dari D2 resection. Peneliti menimpulkan bahwa D2 lymphadenectomy tidak

memberikan kelebihan dalam tingkat survival bila dibandingkan D1.3

Kesimpulannya, tehnik operasi D2 menggunakan pendekatan pengangkatan

kelenjar limfe perigastric yang beresiko tinggi. Kebanyakan penelitian retrospektif

menyarankan penggunaan rutin extended lymphadenectomy untuk kanker gaster yang

potensial curable. Empat penelitian prospective randomized trials tidak menunjukkan

keuntungan dari segi survival untuk D2 lymph node dissection dan tidak mendukung

penggunaan rutin extended D2 gastrectomy. Operasi D2 yang telah dimodifikasi tanpa

pancreaticosplenectomy akan memberikan informasi mengenai stadium yang lebih baik.

Stadium lanjut dari penyakit pada saat pembedahan pada kebanyakan pasien tetap

merupakan kunci penentu tingkat survival. Jika terdapat keuntungan tingkat survival dari

D2 lymphadenectomy, hanya terbatas pada beberapa kelenjar limfe metastase.3

53

Page 54: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Peneliti di Jepang telah mengidentifikasi kelenjar limfe yang potensial mendapat

aliran dari gaster. Secara umum kelenjar limfe ini terbagi menjadi N1 (contoh stations 3

sampai 6), level N2 (stations 1, 2, 7, 8, dan 11), dan level N3 (contoh stations 9, 10, dan 12).

Station dari kelenjar limfe berdasarkan level N1, N2, dan N3 tergantung dari lokasi tumor.

Secara umum, N1 nodes berada diantara 3 cm dari tumor, N2 nodes berada sepanjang

arteri hepatic dan splenic, dan N3 nodes berada paling jauh. Operasi radical subtotal

gastrectomy, disebut juga D1 resection karena mengangkat tumor serta kelenjar limfe N1

nodes. Standar operasi untuk kanker gaster di Asia adalah D2 gastrectomy, dimana

melibatkan lymphadenectomy yang lebih extensif (pengangkatan N1 dan N2 nodes).

Sebagai tambahan jaringan yang diangkat pada D1 resection, D2 gastrectomy mengangkat

lapisan peritoneal yang berada diatas pancreas dan anterior mesocolon, kelenjar limfe

sepanjang arteri hepatic dan splenic, dan crural. Splenectomy dan distal pancreatectomy

tidak rutin dilakukan, dikarenakan hal ini telah terlihat meningkatkan morbiditas operasi.

Penelitian yang membandingkan antara operasi D1 dan D2 didapatkan bahwa pada tehnik

D2 didapatkan mortalitas dan mortalitas yang lebih tinggi, hal ini dikarenakan adanya

bagian pembedahan splenectomy dan distal pancreatectomy pada tehnik D2, dimana

sekarang tidak lagi digunakan rutin sebagai bagian dari tehnik D2. Beberapa peneliti

berargumen bahwa operasi D2 merupakan prosedur yang dapat memperlihatkan tingkat

stadium yang lebih baik. Terdapat pergeseran stadium pada pasien di US yang ditangani

54

Page 55: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

dengan operasi D1 gastrectomy yang mempunyai metastase kelenjar limfe pada level D2

yang tidak tereseksi dan terdeteksi. Oleh karena itu di US pasien kanker gaster stadium I,

jika menjalani D2 gastrectomy akan diklasifikasikan menjadi stadium II, dan mereka yang

memiliki stadium II, akan diklasifikasikan menjadi stadium III jika menjalani operasi D2.

Survival stadium I di US secara actual akan lebih mendekati survival stadium II pada pasien

di jepang, dikarenakan pada kelompok ini termasuk pasien stadium II tetapi kelenjar limfe

tidak ditemukan pada D1 resection. Para ahli berpendapat bahwa untuk menghindari

understaging dari kanker gaster, minimal 15 kelenjar limfe harus direseksi pada saat

gastrectomy.7

Tabel 8. Penelitian randomized trial membandingkan D1 dan D2

gastrectomy

2.6.1.3.3 Splenectomy Profilaksis

Beberapa peneliti telah secara kritis mengevaluasi nilai dari splenectomy rutin

selama reseksi gaster untuk tumor yang tidak menginvasi spleen. Pada penelitian analisis

multivariat pada pasien yang menjalani total gastrectomy terlihat bahwa tidak terlihat

hubungan antara splenectomy dan survival. The Norwegian Stomach Cancer Trial juga telah

memperlihatkan tingkat komplikasi yang tinggi pada pasien yang menjalani splenectomy.

Pada penelitian mengenai faktor resiko potensial pada pasien yang menjalani D1 versus D2

lymphadenectomy, ditemukan bahwa splenectomy merupakan faktor resiko yang penting

untuk terjadinya komplikasi. Terdapat pula consensus dari literatur yang menyebutkan

55

Page 56: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

bahwa prophylactic splenectomy meningkatkan morbiditas dan mortalitas tanpa terlihat

keuntungan dari segi survival.3

2.6.2 Kemoterapi dan Radiasi

Karena hasil outcome yang tidak begitu baik dari pembedahan kanker gaster, maka

penekanan dilakukan untuk memperbaiki terapi adjuvant, yang ketika digunakan akan

memperbaiki tingkat survival. chemotherapy telah berhasil untuk menangani kanker

gastrointestinal lainnya, namun keuntungan survival dari penggunaan chemotherapy pada

adenocarcinoma gaster tidak terlalu signifikan. Meskipun demikian terdapat beberapa

strategi sehingga chemotherapy dapat memberikan keuntungan.10

Terapi tunggal memperlihatkan respon yang terbatas, oleh karena itu strategi untuk

meningkatkan respon terapi dan overall survival pada pasien dengan cancer gaster adalah

dengan kombinasi chemotherapy. Kombinasi yang pertama kali digunakan adalah FAM (5-

FU, doxorubicin, and mitomycin-C) pada tahun 1980. Regimen ini menjadi pilihan utama

terapi di Amerika Serikat pada tahun 1980 sampai 1990. Pada yahun 1982, Cocconi et al

melaporkan tidak adanya perbedaan antara 5-FU dan FAM pada tingkat overall survival.

Pada tahun 1985, the North Central Cancer Treatment Group membandingkan 5-FU dengan

FAM pada 100 pasien. Meskipun respon terbesar terlihat pada terapi kombinasi (27% vs.

17%), overall survival tidak berbeda pada kedua kelompok (7 bulan). Adanya dua

penelitian ini menjadikan adanya keraguan pada terapi kombinasi untuk kanker gaster

stadium lanjut.4

Chemotherapy untuk kanker gaster stadium lanjut telah berkembang menjadi dua

arah yang berbeda. Yang pertama adalah untuk mencoba memperbaiki regimen FAM

dengan menambah obat tambahan, yang kedua adalah dengan menggunakan cisplatin.4

Tabel 9. Agen chemotherapeutic dari kanker

gaster

56

Page 57: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Salah satunya adalah FAMTX, yang mengganti methotrexate dosis tinggi dengan

mitomycin-C. FAMTX dibandingkan dengan FAM oleh the European Organization for the

Research and Treatment of Cancer (EORTC). Tingkat respon lebih tinggi pada FAMTX versus

FAM (41% vs. 9%) dengan median survival (42 minggu vs. 29 minggu) dan satu sampai dua

tahun survival rates (41% dan 9% vs. 22% dan 0%). FAMTX kemudian menjadi standar

terapi untuk kanker gaster stadium lanjut pada awal 1990.4

Dimulai dengan kombinasi cisplatin/etoposide (EP), kemudian berkembang menjadi

berbagai variasi kombinasi, salah satunya adalah EAP (etoposide, adriamycin, dan

cisplatin). Regimen EAP memiliki respon yangn tinggi, dengan overall survival 8 sampai 10

bulan. Dikarenakan tingginya toksisitas EAP pada pasien usia lebih dari 65 tahun, Wilke et

al menciptakan regimen ELF (etoposide, leucovorin dan 5-FU), regimen yang dikhususkan

untuk pasien usia lebih dari 65 tahun. Yang memiliki overal survival 9,5 bulan. Karena efek

sinergistik dari 5-FU pada penelitian in vitro, cisplatin juga dikombinasikan dengan 5-FU

57

Page 58: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. The EORTC membandingkan regimen CF

(cisplatin+5-FU) dengan regimen FAMTX dan ELF, pada penelitian ini yang melibatkan 274

pasien, tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam toksisitas, tingkat respon maupun

median survival. Sehingga regimen terbaik untuk kanker gaster stadium lanjut tidak dapat

dipastikan. Cisplatin juga dicoba untuk menggantikan mitomycin-C (karena tingginya efek

myelosuppression dari mitomycin-C ) pada regimen FAM yang menghasilkan regimen FAP.

Regimen ini menghasilkan tingkat respon sebesar 34%, dengan respon lengkap sebesar

5%. Cunningham et al mencoba menggunakan epirubicin, sebuah analog anthracycline dari

doxorubicin yang menghasilkan regimen ECF. Didapatkan tingkat respon sebesar 37% dan

respon lengkap sebesar 17%. Setelah dilakukan randomized clinical trial untuk

memastikan pentingnya regimen ECF, dan terbukti bahwa ECF superior dibandingkan

FAMTX, maka ECF menjadi standar terapi dari kanker gaster stadium lanjut saat abad ke

20. Sejak tahun 2000, banyak penelitian yang menekankan penggunaan agen

chemotherapeutic terbaru yang telah terbukti untuk kanker gaster stadium lanjut. Pada

saat ini Docetaxel merupakan agen chemotherapeutic yang paling sering digunakan.

Moiseyenko et al melakukan phase III trial yang membandingkan DCF (docetaxel, cisplatin,

dan 5-FU) dengan CF. DCF menghasilkan respon yang superior pada tingkat respon, time to

progression dan 2-year survival rate. Namun peranan DCF kurang jelas pada pasien yang

berusia lebih dari 65 tahun. Rata-rata toksisitas dari regimen DCF berkisar 75% dan 80%.4

Saat ini regimen DCF dan ECF memiliki tingkat respon yang tertinggi, tetapi juga

paling toksik. Kesimpulannya belum terdapat terapi tunggal terbaik untuk kanker gaster

stadium lanjut, dan pemilihan terapi bersifat individual. Benchmark statistics untuk

regimen chemotherapy pada kanker gaster stadiumlanjut adalah tingkat respon sebesar

30%-40%, tingkat respon lengkap sebesar 10%-20%, waktu untuk progresi tumor 5

sampai 6 bulan, tingkat overall survival time sebesar 8 – 10 bulan, tingkat 1-year overall

survival 40%-50%, dan tingkat 2-year overall survival berkisar 15%-20%. Toksisitas terapi

tetap menjadi pembicaraan hangat. Penelitian meta-analysis terbaru menyimpulkan

bahwa: (1) chemotherapy secara signifikan meningkatkan tingkat survival, (2) kombinasi

chemotherapy meningkatkan tingkat survival dibandingkan agen tunggal 5-FU, meskipun

58

Page 59: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

efeknya tidak terlalu besar, dan (3) hasil terbaik didapatkan regimen yang mengandung 5-

FU, anthracyclines, dan cisplatin (contohnya ECF).4

Tabel 10. Regimen chemotherapeutic pada kanker gaster

Cunningham et al meneliti mengenai perioperative chemotherapy dengan regimen ECF

(epirubicin, cisplatin, dan fluorouracil) pada kanker gaster yang resectable. Penelitian ini

melibatkan 503 pasien; 250 mendapat perioperative chemotherapy dan 253 ditangani

hanya dengan pembedahan. Tingkat 5-year survival sebesar 36% pada kelompok yang

mendapat perioperative-chemotherapy, bila dibandingkan kelompok yang hanya mendapat

terapi pembedahan dengan tingkat survival sebesar 23%. Sehingga dapat disimpulkan

perioperative-chemotherapy dapat memperbaiki tingkat survival.10

Peneliti di Eropa mengevaluasi peranan preoperative dan postoperative

chemotherapy tanpa radiation therapy. Pada penelitian randomized trial phase III (MRC-

ST02), pasien mendapat tiga siklus ECF (epirubicin, cisplatin, dan continuous infusion 5-

FU) sebelum dan sesudah pembedahan atau hanya mendapat terapi tunggal pembedahan.

Bila dibandingkan dengan pasien yang hanya mendapat terapi tunggal , pasien yang

mendapat perioperative chemotherapy memiliki 5-year overall survival sebesar 36.3% bila

dibandingkan dengan kelompok dengan terapi tunggal pembedahan sebesar 23%.11

Sebuah penelitian trial berskala besar phase 3 mengenai postoperative therapy

memperlihatkan adanya keuntungan dari chemoradiation therapy setelah gastrectomy.

Penelitian ini, Intergroup Study 0116 (INT 0116), melibatkan lebih dari 550 pasien yang

59

Page 60: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

dimasukkan ke dalam 2 kelompok, kelompok 1 dengan terapi tunggal pembedahan dan

kelompok 2 mendapat pembedahan diikuti dengan chemoradiation (fluorouracil dan

leucovorin plus external-beam radiation). Pasien secara klinis mempunyai resiko relapse

setelah reseksi gaster, 85% memiliki metastase kelenjar limfe dan 65% memiliki tumor

stadium T3atau T4. Median survival pada kelompok 1 dan 2 adalah 27 dan 36 bulan, dan

disease-free survival 19 dan 30 bulan. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa

postoperative chemoradiation dapat diterima sebagai standar penanganan pasien dengan

resected gastric adenocarcinoma.10,11

Penelitian dimasa yang akan datang berkembang menjadi beberapa bagian. Bagian

pertama meneliti peranan chemotherapeutics terbaru (terutama oxaliplatin, irinotecan, dan

oral 5-FU “prodrugs” seperti capecitabine dan S-1), yang telah terbukti untuk keganasan

gastrointestinal lainnya. Bagian kedua meneliti peranan targeted therapies, obat yang

didesain untuk menghambat fungsi dari target molekul yang penting untuk pertumbuhan

sel kanker. Contohnya cetuximab, inhibitor faktor pertumbuhan epidermal, dan

bevacizumab, inhibitor faktor pertumbuhan vaskular epidermal, keduanya diberikan

bersama-sama chemotherapy. 4

2.7 Prognosis

5-year survival untuk adenocarcinoma gaster telah meningkat dari 15 sampai 22% di

Amerika Serikat pada 25 tahun terakhir. Survival bergantung pada stadium pathologis

(stadium TNM) dan derajat dari diferensiasi tumor. 7 Indikator prognostik yang paling

penting pada kanker gaster secara histologis, yaitu keterlibatan kelenjar limfe dan

dalamnya invasi tumor. Grading tumor, yaitu well, moderately, atau poorly differentiated

juga merupakan faktor prognostik yang penting. 7

Tabel 11. 5-year survival dan mortalitas operatif kanker gaster di Amerika Serikat dan Jepang.

60

Page 61: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

Sangat penting untuk menekankan bahwa terdapat hubungan antara kedalaman invasi

tumor (stadium T) dengan keterlibatan kelenjar limfe (stadium N). Stadium T tingkat lanjut

memprediksikan meningkatnya stadium N. pada penelitian di Jepang menganalisis bahwa

hanya 7% dari pasien yang menderita obesitas. Obesitas terlihat berhubungan dengan

tingginya infeksi, meningkatnya kehilangan darah, dan lamanya rawat inap di rumah sakit,

tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat long-term survival. Faktor lainnya yang

berhubungan dengan survival termasuk usia, dimana pasien yang berusia dibawah 65

tahun memiliki mortalitas 3.5% dan 5-year survival berkisar 62% dan pasien yang berusia

lebih dari 80 tahun memiliki mortalitas sebesar 15.2% dan tingkat 5-year survival sebesar

22%. Data penelitian Zinner MJ5 didapatkan bahwa tingkat mortalitas pasien yang berusia

kurang dari 65 tahun sebesar 5%; usia 65–75 tahun sebesar 2%; dan usia lebih dari 75

tahun sebesar 8%.5

Tabel 12. 5-years survival rates pada pasien gastrectomy. Jumlah pasien pada masing-masing

stadium group: stadium 0 (322), stadium IA (2905), stadium IB (4658), stadium II (6541), stadium

IIIA (7481), stadium IIIB (2330), stadium IV (8617). Dari Hundahl et al. The National Cancer Data

Base report on Survival of US gastric carcinoma patients treated with gastrectomy. Cancer 88:921-

932, 2000.

61

Page 62: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

KESIMPULAN

Kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang paling sering terjadi dan

menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena kanker. Insiden tertinggi dari

kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa barat dan timur tengah.

Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari kanker

gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan distal

esophagus tetap meningkat. Faktor resiko kanker gaster yaitu diet, infeksi, herediter,

anemia pernisiosa, reseksi gaster sebelumnya, displasia mukosa gaster, polip gaster,

gastritis kronik.

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar dengan

luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien dengan kanker

gaster terdiagnosa pada stadium lanjut. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan

metastase pada jaringan limfe, metastase peritoneal dan distant metastases. Data dari

62

Page 63: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

beberapa penelitian memperlihatkan bahwa 60-90% pasien mempunyai tumor primer

yang penetrasi ke serosa atau menginvasi struktur disekitarnya dan setidaknya 50%

memiliki metasase limfatik. Pemeriksaan penunjang menggunakan tumor marker, UGI

double-contrast, CT-scan, PET, laparoscopy, endoscopy.

Satu-satunya penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan, pilihan

pembedahan tergantung dari sejauh mana invasi tumor pada dinding gaster dan

penyebaran limfatik. namun meskipun setelah penanganan kuratif gastrectomy, penyakit

ini dapat muncul kembali secara regional dan distant pada setidaknya 80% pasien. Karena

hasil outcome yang tidak begitu baik dari pembedahan kanker gaster, maka penekanan

dilakukan untuk memperbaiki terapi adjuvant, yang ketika digunakan akan memperbaiki

tingkat survival. chemotherapy telah berhasil untuk menangani kanker gastrointestinal

lainnya, namun keuntungan survival dari penggunaan chemotherapy pada adenocarcinoma

gaster tidak terlalu signifikan. Meskipun demikian terdapat beberapa strategi sehingga

chemotherapy dapat memberikan keuntungan. Penelitian dimasa yang akan datang

berkembang menjadi beberapa bagian. Bagian pertama meneliti peranan

chemotherapeutics terbaru (terutama oxaliplatin, irinotecan, dan oral 5-FU “prodrugs”

seperti capecitabine dan S-1), dan yang meneliti peranan targeted therapies (cetuximab

dan bevacizumab). Indikator prognostik yang paling penting pada kanker gaster secara

histologis, yaitu keterlibatan kelenjar limfe dan dalamnya invasi tumor.

Daftar Pustaka

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Ajani, AJ et al. s.l. :

National Comprehensive Cancer Network, 2009. V.2.

2. Gastric cancer. Lochhead, P and El-Omar, M. s.l. : British Medical Bulletin, 2008,

Vols. 85: 87–100 .

63

Page 64: Karsinoma Gaster

Karsinoma Gaster

3. Devita, VT, Hellman, S, Rosenberg, SA. Cancer: Principles and Practice of

Oncology 6th. 6th edition. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2001.

4. Current Problems in Surgery: Gastric Cancer. Clark, R et al. 8, s.l. : Curr Probl Surg,

2006, Vol. 43, pp. 566-670.

5. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot’s Abdominal Operations. 11th edition. USA : The

McGraw-Hill Companies, 2007.

6. Casciato DA, Lowitz BW. Manual of Clinical Oncology. s.l. : Lippincott Williams &

Wilkins, 2000.

7. Schwartz, SI. 2005. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. United States of

America: The McGraw-Hills Company.

8. Trends in reported incidences of gastric cancer by tumour location, from 1975 to

1989 in Japan. Liu, Y, Kaneko, S and T, Sobue. s.l. : Journal of Epidemiology, 2004,

Vol. 33, pp. 808-815.

9. Trend in incidence of gastric adenocarcinoma by tumour location from 1969-2004.

Abdi-Rad, A, Ghaderi-sohi, R and Nadimi-barfroosh, H. s.l. : Diagnostic Pathology,

2006, Vol. 1:5.

10. Gastric Cancer: New Therapeutic Options. Macdonald, JS. 2006, NEJM , p. 355;1 .

11. National Cancer Institue. 2008 .Gastric Cancer Treatment 

64