responsi kasus_ulkus gaster

7/31/2019 Responsi Kasus_Ulkus Gaster

1/33

M U H A M M A D F A D I L L A H

H 1 A 0 0 7 0 4 1

RESPONSI INTERNA

HEMATEMESIS MELENA EC SUSPECTULCUS GASTER


2/33

IDENTITAS

Nama : Ny. M Usia : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Pringgarata

Suku : Sasak Bangsa : Indonesia Agama : Islam Status : Menikah

No. RM : 058117 MRS : 26 September 2012 Tanggal pemeriksaan : 26 September 2012


3/33

ANAMNESIS

Keluhan Utama :Muntah Darah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 3 hari sebelumMRS. Pasien muntah sebanyak 7 kali, dengan jumlah kurang lebih 1

gelas aqua setiap kali muntah. Muntah berwarna hitam, seperti kopipekat, bercampur makanan, dan tidak berbusa. Sebelum muntah,pasien merasa mual-mual terus menerus, disertai rasa nyeri padadaerah ulu hati, terasa perih dan panas. Keluhan nyeri ulu hati mulaitimbul sejak sekitar 8 tahun yang lalu. Keluhan ini tidak membaiksetelah pasien makan, namun sebaliknya malah semakin memberat.

Pasien juga mengeluhkan BAB yang berwarna hitam seperti petis.Keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. BAB berwarnahitam terjadi sebanyak 4 kali, konsistensi dikatakan lunak kental,berbau busuk, tidak disertai darah berwarna merah segar dan disertairasa mules di seluruh lapangan perut. Mules berkurang setelah BAB.


4/33

Pasien juga mengeluh lemas, mudah capek dan tampak pucat sertapusing. Nafsu makan pasien menurun, jika pasien makan langsungmerasa mual. Keluhan batuk, sesak, nyeri dada dan terasa berdebar-debar di sangkal pasien. Keluhan pusing, pandangan kabur, penurunanberat badan yang drastis, serta demam juga disangkal pasien.

BAK normal, frekuensi 5-6 kali sehari, warna kuning jernih, nyeri (-),darah (-), sensasi seperti berpasir(-).


5/33

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengeluhkan muntah darah sekitar 1 tahun yang lalu,

namun tidak memeriksakan diri ke dokter karena keluhannyamembaik dengan sendirinya.

Riwayat hipertensi (-), asma (-), diabetes mellitus (-), keganasan (-),riwayat batuk lama (-).

Riwayat mondok (-), riwayat operasi (-).


6/33

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-).

Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), batuklama (-).

Riwayat Pengobatan

Pasien sering mengkonsumsi obat promag yang dibelinya diwarung jika nyeri ulu hatinya kambuh. Riwayat alergi obatdisangkal pasien.


7/33

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang aktifitas sehari-

harinya kebanyakan dihabiskan di rumah. Pasien mengakujadwal makannya tidak teratur. Riwayat merokok dankonsumsi alcohol disangkal pasien. Pasien mengaku seringmengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri seperti asammefenamat dan puyer cap 19 jika sakit kepala atau nyerisendi. Riwayat konsumsi jamu-jamuan disangkal oleh

pasien.


8/33

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6

Kesan Sakit: sedang

Status gizi: BB: 42 kg, TB: 155, (BMI = 17,48)underweight

Vital Signs: Tekanan darah : 100/60 mmHg.

Nadi : 92 x/menit, teratur dan kuat angkat. Frekuensi nafas : 18 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal.

Suhu : 36,2 C, aksiler.


9/33

Kepala Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Massa (-).


10/33

Mata

Simetris.

Exopthalmus (-/-), ptosis (-/-), nystagmus (-/-)

Konjungtiva: anemis (+/+)

Ikterus (-/-)


11/33

Telinga Hidung

Bentuk : normal simetris

antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret

(-/-).

Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.


12/33

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),

kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : DBN

Mukosa : normal.


13/33

Leher

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pemb.KGB (-).

JVP : tidak meningkat.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM tidak aktif.

Pembesaran kelenjar thyroid (-).


14/33

ThoraksInspeksi

Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan,

barrel chest(-).

Pergerakan dinding dada: simetris.

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis

(-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak

hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif


15/33

Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri

dan kanan.

Fossa jugularis: berada di tengah.

Tipe pernapasan: torako-abdominal

Ictus cordis: tak tampak.


16/33

Palpasi:

Trakea: ditengah.

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: simetris

Fremitus vocal: +/+, simetris

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra


17/33

Perkusi:

Sonor (+/+).

Batas paru-hepar :

Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV, Ekskursi: 2 ICS

Batas paru-jantung:

Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra


18/33

Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo:

Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru

Suara napas tambahan rhonki basah (-/-), Wheezing (-/-)


19/33

Abdomen

Inspeksi

Distensi (-)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-),

venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput

meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis

(-), spider nevy (-)


20/33

Auskultasi

Bising usus (+) normal.

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)


21/33

Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi: Nyeri tekan (+) pada region hipokondrium sinistra, massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-)


22/33

Ekstremitas


23/33

Genitourinaria : tidak dievaluasi

Rectal toucher : tidak dilakukan


24/33

RESUME

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 3 hari sebelum MRS. Pasienmuntah sebanyak 7 kali, dengan jumlah kurang lebih 1 gelas aqua setiap kalimuntah. Muntah berwarna hitam, seperti kopi pekat, bercampur makanan dantidak berbusa. Pasien juga mengeluh rasa nyeri pada daerah ulu hati yang timbulsejak sekitar 8 tahun yang lalu. Keluhan ini tidak membaik setelah pasien makan,namun sebaliknya malah semakin memberat.

Pasien juga mengeluhkan BAB yang berwarna hitam seperti petis. Keluhan inidirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. BAB berwarna hitam terjadi sebanyak 4kali, konsistensi dikatakan lunak kental, berbau busuk, tidak disertai darah

berwarna merah segar. Tanda vital : TD 100/60 mmHg HR 92 x/menit

RR 18 x/menit T 36,2oC

Pemeriksaan fisik: Konjungtiva anemis (+/+) Nyeri tekan pada regio hipokondrium sinistra


25/33

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter 26 September 2012 Nilai Normal

WBC 8,41 1,5-16,5 g/dL

RBC 1,14 4,0 5,0 [10^6/L]

Hb 2,2 11,5-16,5 g/dL

Hct 8,7 37-45 [%]

MCV 76,3 82-92 fL

MCH 19,3 27-31 pg

MCHC 25,3 32-37 g/dL

Plt 267 150-400 [10^3/ L]


26/33

Parameter 26 September 2012 Nilai Normal

GDS 350


27/33

ASSESSMENT

1. Hematemesis melena ec suspek ulkus gaster dd suspek

gastritis erosifa

2. Anemia berat mikrositik hipokromik ec hematemesis-

melena

3. Suspek DM tipe 2


28/33

PLANNING

Diagnostik

DL serial

Pemeriksaan gula darah ulang (GDS dan GDP)

Endoskopi


29/33

Terapi

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Injeksi omeprazol 1 ampul/12 jam

Injeksi ondansentron 1 ampul/8 jam

Injeksi transamin 1 ampul/8 jam

Injeksi vit. K 1 ampul/8 jam

Sukralfat syr 3 x CI

Tranfusi PRC 4 kolf (1 kolf/hari)

Non medikamentosa Tirah baring

Nasogatric tube

Diet lambung I.


30/33

Monitoring Keluhan dan tanda vital harian

DL serial post transfusi

Prognosis : Dubia et bonam


31/33

Follow Up


32/33


33/33

Terima Kasih

responsi kasus_ulkus gaster

Documents