tumor gaster fix
DESCRIPTION
tumor gasterTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor gaster terdiri atas tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak dibagi atas
tumor jinak epitel (benigna epithelial tumor) dan tumor jinak non epitel. Neoplasma
jaringan ikat yang banyak ditemukan adalah tumor otot polos. Perilaku tumor ini sulit
diramalkan, dan sulit dibedakan antara tumor ganas dan jinak berdasarkan kriteria
histologis. Salah satu gambaran yang mengarah ke jinak ialah ukurannya yang kecil,
berkapsul, aktivitas mitolik yang rendah dan tidak ditemukan nekrosis. Sedangkan
menurut sumber lain tumor jinak yang tersering ditemukan adalah polip dan leiomioma
yang dapat membentuk adenomatosa hiperplastik, atau fibroid. Leiomioma yang
merupakan tumor jinak otot polos lambung tidak bersimpai sehingga sulit dibedakan
dari bentuk yang ganas (leiomiosarkoma) gambaran klinis dapat terjadi pada semua
kelompok umur dan umumnya tumor ini tidak memberikan gejala klinis, kalaupun ada
hanya berupa nyeri yang tidak sembuh dengan antasid. Pemeriksaan fisik tidak
menemukan sesuatu kelainan, bila ditemukan kelainan perlu dipikirkan adanya
karsinoma.
1
BAB II
EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN FISIOLOGI GASTER
2.1 Embriologi
Terdapat hubungan erat antara lambung, duodenum, pankreas, hati,
saluran empedu, dan limpa karena pada masa embrio semua alat tersebut bersama-
sama terletak di dalam mesoperitoneum. Akibat proses pemanjangan pada tumbuh
kembang usus depan, terjadi pemutaran lambung terhadap alat lain. Akhirnya
hubungan anatomi alat cerna berubah sedemikian rupa sehingga pankreas terletak
retroperitoneal, sedangkan hati, lambung, dan limpa terletak intraperitoneal.
Keadaan ini menyebabkan susunan yang rumit pula pada sistem pembuluh darah
dan limfa yang membawa konsekuensi pada tindak pembedahan dan pengelolaan
penyakit lambung, khususnya kanker lambung. 1
2.2 Anatomi
Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di
antara esophagus dan duodenum berupa ruang berbentuk kantung mirip huruf J.
Lambung dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan perbedaan anatomis, histologist, dan
fungsional. Fundus adalah bagian lambung yang terletak di atas lubang esophagus.
Bagian tengah atau utama lambung disebut dengan korpus (badan). Lapisan otot
polos di fundus dan korpus relatif tipis, tetapi bagian bawah lambung, antrum,
memiliki otot yang jauh lebih tebal. Diantara region-regio tersebut juga terdapat
perbedaan kelenjar di mukosa. Bagian akhir lambung yaitu sfingter pylorus, yang
berfungsi sebagai sawar antara lambung dan bagian atas usus halus, duodenum.2
2
Gambar 1 : Anatomi Lambung
Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran
darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar dan
berada di pinggir kurvatura mayor dan minor serta di dalam dinding lambung. Di
belakang dan tepi medial duodenum juga ditemukan arteri besar, yakni
a.gastroduodenalis. Vena lambung dan duodenum bermuara ke vena porta.
Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang memiliki
hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.
Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang
menyertai arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut aferen saraf simpatis.
Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mempersarafi sel parietal di fundus
dan korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan asam lambung.
2.3 Fisiologi
Lambung melakukan beberapa fungsi, yaitu fungsi terpentingnya adalah
menyimpan makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan
yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan yang optimal. Makanan yang
dikonsumsi hanya beberapa menit memerlukan waktu beberapa jam untuk dicerna
dan diserap. Fungsi kedua adalah untuk mensekresikan asam hidroklorida (HCl) dan
enzim-enzim yang memulai pencernaan protein. Akhirnya melalui gerakan
mencampur lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan dicampur dengan sekresi
lambung untuk menghasilkan campuran kental yang disebut dengan kimus.
3
Terdapat empat aspek motilitas lambung yaitu pengisian lambung (gastric
filling), penyimpanan lambung (gastric storage), pencampuran lambung (gastric
mixing), dan pengosongan lambung (gastric emptying).2
1. Pengisian lambung, jika kosong lambung memiliki volume sekitar 50 ml, tetapi
organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter (1000
ml) ketika makan. Akomodasi perubahan volume yang besarnya hingga duab
puluh kali lipat tersebut akan menimbulkan ketegangan pada dinding lambung
dan sangat meningkatkan tekanan intralambung jika tidak terdapat dua faktor
yaitu, plastisitas dan relaksasi reseptif pada lambung saat lambung terisi.
Plastisitas mengacu pada kemampuan otot polos mempertahankan ketegangan
konstan dalam rentang panjang tertentu. Sifat dasar otot polos diperkuat oleh
relaksasi refleks lambung pada saat terisi. Interior lambung membentuk lipatan-
lipatan dalam yang dikenal sebagai rugae. Selama makan., lipatan-lipatan itu
mengecil dan mendatar pada saat lambung sedikit demi sedikit melemas karena
terisi. Relaksasi lambung sewaktu menerima makanan ini disebut dengan
relaksasi reseptif, relaksasi ini mengingkatkan kemampuan lambung untuk
mengakomodasi volume makanan tambahan dengan hanya sedikit mengalami
peningkatan tekanan.
2. Penyimpanan lambung, terjadi karena adnaya gerakan peristaltic dari esophagus
yang menyapu makanan ke lambung. Karena lapisan otot di fundus dan corpus
tipis, kontraksi peristaltic di kedua daerh tersebut lebih lemah. Pada saat
mencapai antrum, gelombang menjadi lebih kuat disebabkan oleh lapisan otot di
antrum yang jauh lebih tebal. Karena di fundus dan corpus gerakan mencampur
yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk ke lambung dari esophagus
tersimpan relative tenang tanpa mengalami pencampuran. Daerah fundus
biasanya tidak menyimpan makanan, tetapi hanya berisi sejumlah gas. Makanan
secara bertahap disalurkan dari korpus ke antrum, tempat berlangsungnya
pertukaran makanan.
3. Pencampuran lambung, kontraksi peristaltic lambung yang kuat merupakan
penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan
kimus. Setiap gelombang peristaltic antrum mendorong kimus ke arah depan
4
sfingter pylorus. sebelum lebih banyak kimus yang diserap keluar makan
gelombang peristaltic sudah mencapai sfingter pylorus dan menyebabkan
sfingter tersebut berkontraksi lebih kuat, menutup pintu keluar dan menghambat
aliran kimus lebih lanjut ke duodenum. Bagian terbesar kimus terdorong ke
depan, tetapi tidak dapat di dorong ke dalam duodenum dengan tiba-tiba
berhenti pada sfingter yang tertutup dan tertolak kembali ke dalam antrum,
hanya untuk didorong ke depan dan tertolak kembali pada saat gelombang
peristaltic yang baru datang. Gerakan maju mundur tersebut dinamakan
retropulsi, yang menyebabkan kimus bercampur secara merata di antrum.
4. Pengosongan lambung, kontraksi peristaltic antrum selain menyebabkan
pencampuran lambung, juga menghasilkan gaya pendorong untuk
mengosongkan lambung. Semakin tinggi eksitabilitasm semakin sering BER
(Basic Electrical Rhytm) meghasilkan potensial aksi, semakin besar aktivitas
peristaltic di antrum, dan semakin cepat pengosongan lambung.
Cairan lambung jumlahnya bervariasi antara 500-1500 mL/hari mengandung
lendir, pepsinogen, faktor intrinsic dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi
basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang
kompleks tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas tiga fase perangsangan
yaitu fase sefalik, fase gastric, dan fase intestinal yang saling mempengaruhi dan
berhubungan.
Fase Sefalik, rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan,
bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui
aktivasi nervus vagus.
Fase Gastrik, distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia
seperti kalsium, asam amino, dan peptide dalam makanan akan merangsang
produksi gastrin, refleks vagus, dan refleks kolinergik intramural. Semua itu
akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam lambung.
Fase intestinal, hormone enterooksitin merangsang produksi asma lambung
setelah makanan sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam
tubuh, cairan lambung bertindak sebagai penghambat seksresinya sendiri
5
berdasarkan prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi dibdaerah antrum
akan menghambat produksi gastrin oleh sel G sehingga fase gastric akan
berkurang.
6
BAB III
TUMOR GASTER
3.1 Epidemiologi
Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih
jarang daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara
0,2 - 0,4 % dan jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas
didapatkan 10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak
adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor saluran cerna
di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas.3
Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun),
Perbandingan laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun)
tumornya lebih agresif dengan prognosis lebih buruk. Diagnosa kanker lambung
dini sangat jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik). Pada umumnya,
penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan. 4
3.2 Faktor Resiko
Faktor resiko kanker gaster antara lain infeksi Helicobakter pilori, diet
tinggi nitrat (nitrosamine) sebagai pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan,
perokok, atrofi lambung. Di samping itu ada juga factor-faktor resiko yang
mempermudah :3
1. Seks, kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.
2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah
umur 40 tahun.
3. Alkohol
4. Operasi lambung sebelumnya.
5. Polip lambung
7
6. Sindrom Kanker familial
3.3 Klasifikasi
Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 kelompok :
a. Tumor jinak
Dapat dibagi atas :
1. Tumor jinak epitel
2. Tumor jinak non epitel
1. Tumor jinak epitel
Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :
a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.
b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.
c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma.3
1. Adenoma
Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan
bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari
pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan
pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan
permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter. umumnya tanpa keluhan,
kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat menyebabkan anemia. Lokasi tumor
yang tersering daerah pylorus dan antrum (50%), fundus (20%), kurvatura minor
(20%) dan kardia (10%).3
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan
bertangkai. Pemeriksaan Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan
lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan
jinak perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa
keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya
komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi.3
8
Adenoma Hiperplastik pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan
alveolar, berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau
discrete.3
2. Adenoma Heterotropik 3
2.1. Anomali pancreas paling sering didapatkan.
Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-
55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya pankreas aberan ini
kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu
diagnosis.
2.2. Bruninoma
Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan radiologis
didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah pylorus dan antrum.
2. Tumor Jinak Non Epitel3
Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan
komplikasi berupa ulserasi dan perdarahan.
1. Tumor Neurogenik.
Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan
menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm,
dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan.
2. Leiomioma.
Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal
dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan
hipertrofi pylorus stenosis.
3. Fibroma.
Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma,
lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada
schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.
4. Lipoma
9
Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di
dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada
perdarahan.
b. Tumor Ganas
1. Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)
Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam
lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC
dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam
meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus
(multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan
Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan
radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 3
1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas
pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya
ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.
2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:
a. Elevated type :
Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat
sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar.
b. Flat type:
Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat
perubahan pada warna mukosa.
c. Depressed type:
Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata
(ireguler) hiperemis/ pendarahan
3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas
lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan
IIa + IIc.
10
2. Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)
Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan
mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan
serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau
organ lainnya.
Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 3
1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga
disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan
ireguler
2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan
tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular.
Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan
merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis
3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya
mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus
4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas
tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.
3.4 Patogenesis
Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas
gaster juga belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya
tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti
gastritis atrofi, polip digaster dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh
keadaan lingkungan mungkin memegang peranan penting terutama pada penyakit
gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan Skandinavia.
Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang, frekuensi tumor
ganas gaster lebih rendah.3
Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting,
makanan panas dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas seperti juga
makanan yang diasap dan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor
11
ganas gaster. Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi adalah faktor herediter,
golongan darah terutama golongan darah A dan faktor infeksi Helicobacter pylori.
3.5 Patologi
Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 – 99%), yang lain
limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi tumor
pada daerah atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura mayor.
Karsinoma gaster berasal berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa
gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster
didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter.3
Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk: 3
1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke
lumen sebagai massa.
2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi
3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.
4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan
(8%)
5. Berbentuk linitisplastika (10 – 15%)
6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.
3.6 Gejala Klinis
Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%),
nyeri epigastrium (63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia
(28%), keluhan umum (25%), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%),
sendawa (10%), hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5%).3
12
Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya
menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan
pasien dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut.5 Pasien dapat
mempunyai kombinasi gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia,
fatigue, atau nyeri epigastrium namun karena tidak terlalu berat seringkali
diacuhkan. Penemuan penurunan berat badan secara klinis tidak dapat diremehkan.
Dewys et al menunjukkan bahwa pada 179 pasien kanker gaster stadium lanjut,
lebih dari 80% pasien memiliki penurunan berat badan lebih dari 10%. Pasien yang
memiliki gejala penurunan berat badan memiliki tingkat survival yang lebih rendah
bila dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki penurunan berat badan.3
Gejala lainnya yaitu mual, muntah, Perdarahan gastrointestinal jarang terjadi (5%),
namun kehilangan darah kronik (chronic occult blood loss) sering terjadi dan
bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi.
3.7 Klasifikasi Tnm Karsinoma Gaster3
Tumor Primer
Tis: Carcinoma insitu
T1: Invasi ke lamina propria atau submukosa
T2: Invasi ke muskularis propria
T3: Penetrasi ke serosa
T4: Invasi ke organ sekitar
Metastasis Kelenjar Limfe Regional
N0: None
N1: Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer
N2: Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor
primer (sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)
Metastasis Jauh
M0 : None
13
M1 : Metastasis jauh
Staging :
0 Tis N0 M0
I T1 N0-1 M0
T2 N0 M0
II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
III T2 N2 M0
T3 N1-2 M0
T4 N0-1 M0
IV T4 N2 M0
T1-4 N1-2 M1
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.
Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites),
ikterus obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula
berupa ileus obstruktif.3
3.8 Diagnosis
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan
menurun dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu
massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler
dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba.3
14
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
OMD (Oesophagus, Maag, Duodenum/Barium Meal/ BNO).
Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien
harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu
oleh sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan
fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung,
kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang
(supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan
untuk menilai adanya ulkus di gaster.6
Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam
keadaan puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik,
dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau
pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi
bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat.
Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang
paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet
nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam
lambung, kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak
jumlah suspense yang diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan
demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput
lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan
transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang
adalah area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk
selaput lendir tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi
dengan cara ini; demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih
kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini
sangat penting khususnya di negara-negara yang banyak dihantui oleh
kanker, seperti Jepang dan beberapa negara lain. Terutama di Jepang,
cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-besaran agar
15
sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha nasionalnya
menekan insidensi kanker lambung.6
Tumor secara radiologik adalah merupakan sebuah lesi yang
menyita ruangan (pace occupying lesion = SOL). Bila ada tumor
lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya,
sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat
yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Ulkus
dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja dalam lambung.
Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk ulkus
maupun karsinoma.6
Gambar 2 : Radiologi tumor gaster
Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur
diagnostic paling sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan
epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda membantu untuk
mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. Lambung
sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan
radiografik karena densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-
satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative difus.2
Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras
ganda dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang
disertai dengan kompresi. Foto kontras ganda lambung memberikan
kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya keganasan bila
ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen.4
16
Kanker Lambung Stadium Awal
Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas
adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang Nampak di
mukosa dan submukosa diklasifikasikan menjadi 3 tipe:5
a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm
b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb), atau
tertekan (IIc).
c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler
dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.
Kanker Lambung Stadium Lanjut
Kanker lambung kadang-kadang tampak dalam foto polos abdomen
sebagai gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa
soft tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang
diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsifikasi.4
Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi.
Nodul tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa; lipatan mukosa yang
berkumpul di tepi ulkus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan
infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur
abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika
didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi
dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hamper
semua kasus ulkus gaster.4
Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan
nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan
penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau
gambaran “leather bottle”. Meski lesi berlobul ditemukan di fundus atau corpus,
kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler dan nodularitas
tanpa penyempitan yang signifikan.4
17
Gambar 3: UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan
kontour yang abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif
(linitis plastica).
3. Pemeriksaan CT-Scan
Pemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk
membedakan stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil
dari pemeriksaan ini sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi
paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini
juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.5 Deteksi karsinoma gaster
ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor
CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan
akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster.
Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal
negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal
gaster.4
18
Gambar 4: CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang
memperlihatkan gaster regio cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body
proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri splenic.
4. Pemeriksaan MRI (Magneting Resonance Imaging)
Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada stadium T,
akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada stadium N
akurasi MRI adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.
5. PemeriksaanUltrasonography
Tujuan utama pemerikssaan ultrasonography transabdominal adalah untuk
mendeteksi metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai
gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT
scan dan endoskopik USG saling melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat
stadium karsinoma; jika tidak ada metastase ke organ lain, EUS digunakan
untuk melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila
diperiksa dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan EUS.
Karsinoma gaster ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.4
EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster.
Kegunaannya adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus
perigastrik. Tidak seperti CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan
lapisan-lapisan dinding gaster melalui endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm
dari probe. Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh atau nodus yang
letaknya lebih dari 5 cm dari probe.5
19
Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:
Mukosa – echogenic
Mukosa muskularis – hypoechoic
Submukosa – echogenic
Propria muskularis – hypoechoic
Serosa – echogenic
Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic
dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan
penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan
nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi
metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85%.5 Akurasi pada pemeriksaan
stadium T dengan EUS adalah 89 – 92%, sedangkan CT scan mencapai 43 –
65%; pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 – 85% dan CT 48 – 70%.
Penggunaan EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya
lemah 53 – 80%. Ultrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi
81% pada stadium T dan 93% pada stadium N.
6. Gastroskopi dan Biopsi
Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat
adanya tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan
94% pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya
didapatkan 50% .4
7. Endoskopi Ultrasound
Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub
mukosa, muskularis mukosa dan sub serosa.3
8. Pemeriksaan Darah & Tinja
Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult
blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.3
20
9. Sitologi
Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor
ganas lambung dengan hasil 80 – 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi
dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.3
3.9 Komplikasi
1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis
2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor
ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia
3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang
disertai keluhan muntah-muntah
4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan
infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut
5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon.
Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe,
metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local,
lymphatic atau hematogenous.
3.10 Penatalaksanaan
Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya
ditetapkan apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis
semakain baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah: 3
1. Pembedahan
Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik
adalah pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan
masih dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila
tidak ada tanda metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan
lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar
limpa secukupnya.
21
3. Kemoterapi
Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau
kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU,
trimetrexote, mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan
hasil 18% - 30%.
4. Kombinasi terapi
Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%.
Regimen FAM (5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang
sering digunakan. Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid,
doksorubisin, sisplatin).
5. Radiasi
Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.
a. Resectable dapt diberikan 40–50 g.
b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri
local dan perdarahan dengan dosis kurang dari 40g.
3.11 Prognosis
Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi,
prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. Faktor yang menentukan prognosis
adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe,
metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik berhubungan
dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek
bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian
melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pankreas dan hilus
sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran
cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat
diagnosis:
80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada
peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis.
22
Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 5–
15% dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut,
sedangkan di Jepang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih
dini (90%).3
BAB IV
KESIMPULAN
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.
Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan secara
besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker lambung secara
dini. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah
70% dan pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%.
Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat
mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang
luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Pada studi barium, karsinoma
gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi infiltrate. Gambaran lipatan
mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan
meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk
mengkonfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus gaster. Karsinoma
infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi
23
mukosa. Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk
mendeteksi metastase ke hepar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wim de Jong.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC. 2010. P:643-645
2. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.II. Jakarta : EGC,
2001; p.551-552.
3. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI. 2009.
4. Andi W. Tumor gaster. 2005. Diunduh dari URL: www.emedicine.com
5. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 2000.
6. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI,
2009.
24
25